Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Anwendung von Moxifloxacin sollte bei Patienten vermieden werden, bei denen in der Vergangenheit schwerwiegende Nebenwirkungen bei der Anwendung von chinolon- oder fluorchinolonhaltigen Arzneimitteln auftraten (vgl. Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Die Behandlung dieser Patienten mit Moxifloxacin sollte nur dann begonnen werden, wenn keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen und eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgt ist (vgl. Rubrik «Kontraindikationen»).

Moxifloxacin verursacht bei einigen Patienten im EKG eine Verlängerung des QTc-Intervalls. Die Analyse der im Rahmen des klinischen Prüfprogramms aufgezeichneten EKGs zeigte unter Moxifloxacin eine QTc-Verlängerung von 6 msec ± 26 msec, 1,4% des Ausgangswertes. Bei Patienten, die mit Arzneimitteln behandelt werden, die den Kaliumspiegel vermindern können, sollte Moxifloxacin mit Vorsicht angewandt werden. Da Frauen im Vergleich zu Männern zu einem verlängerten QTc-Ausgangswert neigen, reagieren sie möglicherweise empfindlicher auf QTc-verlängernde Begleitmedikationen. Ebenso können ältere Patienten empfindlicher für Arzneimittel-assoziierte Einflüsse auf das QT-Intervall sein. Bei Patienten, die mit Arzneimitteln behandelt werden, welche eine klinisch relevante Bradykardie verursachen können, sollte Moxifloxacin mit Vorsicht angewandt werden. Wegen der begrenzten klinischen Erfahrung sollte Moxifloxacin mit Vorsicht eingesetzt werden bei Patienten mit Prädisposition zu Arrhythmien (insbesondere Frauen und ältere Patienten) wie z.B. mit akuter Myokardischämie. Eine QT-Verlängerung kann zu einem gesteigerten Risiko ventrikulärer Arrhythmien (einschliesslich Torsade de pointes) und Herzstillstand führen. Das Ausmass der QT-Verlängerung kann dosisabhängig ansteigen. Daher sollte die empfohlene Dosis nicht überschritten werden und bei der Infusionslösung die empfohlene Infusionsdauer nicht unterschritten werden. Vor allem bei weniger schweren Infektionen ist der Nutzen einer Moxifloxacin-Behandlung gegen den Inhalt des Abschnitts «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» abzuwägen. Wenn unter der Behandlung mit Moxifloxacin Anzeichen kardialer Arrhythmien auftreten, sollte die Behandlung abgebrochen und ein EKG abgeleitet werden.
Fluorchinolone, einschliesslich Avalox, können zu schwerwiegenden, potenziell irreversiblen, unerwünschten Wirkungen verschiedener Organsysteme führen, die zusammen bei einem Patienten auftreten können. Diese unerwünschten Wirkungen sind Tendinitis und Sehnenrupturen, Arthralgien, Effekte auf das periphere sowie zentrale Nervensystem. Diese unerwünschten Wirkungen können innerhalb von Stunden bis Wochen nach Anwendung von Avalox und bei Patienten jeden Alters sowie bei Patienten ohne bereits bestehende Risikofaktoren auftreten.
Bei ersten Anzeichen oder Symptomen einer schwerwiegenden unerwünschten Wirkung sollte Avalox sofort abgesetzt werden. Die Anwendung von Avalox bei Patienten, die unter Fluorchinolonen schwerwiegende unerwünschte Wirkungen hatten, ist zu vermeiden.
Tendinitis und Sehnenrupturen
Beidseitige Sehnenentzündungen und Sehnenrupturen – vorwiegend bei der Achillessehne – können unter der Behandlung mit Fluorchinolonen einschliesslich Moxifloxacin auftreten. Diese unerwünschten Wirkungen können innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Behandlung auftreten, möglicherweise auch noch mehrere Monate nach Ende der Behandlung. Das Risiko einer Tendinitis oder einer Sehnenruptur ist bei Patienten über 60 Jahre, Patienten mit Nierenfunktionsstörung, Patienten nach Transplantation solider Organe, Patienten, die gleichzeitig mit Kortikosteroiden behandelt werden, sowie bei anstrengender körperlicher Aktivität erhöht.
Die gleichzeitige Anwendung von Kortikosteroiden sollte daher vermieden werden.
Bei Verdacht auf Tendinitis ist die Behandlung mit Moxifloxacin unverzüglich abzubrechen und eine entsprechende Therapie (z.B. Immobilisation) der betroffenen Sehne(n) einzuleiten.
Bei Anzeichen einer Tendinopathie sollten Kortikosteroide nicht angewendet werden.
Periphere Neuropathie
Bei Patienten, die mit Fluorchinolonen einschliesslich Moxifloxacin behandelt wurden, wurden Fälle sensorischer oder sensorimetrischer Polyneuropathien berichtet, die mit Parästhesie, Hypästhesie, Dysästhesie oder Schwächegefühl einhergehen können. Derartige Neuropathien können sich rasch manifestieren. Patienten, die mit Moxifloxacin behandelt werden, sollten instruiert werden, beim Auftreten von neuropathischen Symptomen wie Schmerzen, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Schwächegefühl die Behandlung abzubrechen und sich an ihren Arzt bzw. ihre Ärztin zu wenden. Dadurch kann das mögliche Risiko für die Herausbildung eines irreversiblen Nervenschadens verringert werden.
Zentrales Nervensystem (ZNS)
Bei Patienten die mit Fluorchinolonen einschliesslich Moxifloxacin behandelt wurden, wurde ein erhöhtes Risiko zentralnervöser unerwünschter Wirkungen, welche bereits nach der ersten Gabe auftreten können, beobachtet wie Krampfanfälle, erhöhter Hirndruck (einschliesslich Pseudotumor cerebri), Tremor, toxische Psychose.
Fluorchinolone wie Moxifloxacin können Krampfanfälle auslösen oder die Krampfschwelle herabsetzen. Falls Krampfanfälle auftreten sollte die Behandlung mit Avalox unterbrochen werden. Bei Epileptikern und Patienten mit anderer Vorschädigung des ZNS (z.B. erniedrigte Krampfschwelle, Krampfanfälle in der Vorgeschichte, verringerte Hirndurchblutung, Veränderung in der Gehirnstruktur oder Schlaganfall) ist Avalox nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung anzuwenden, da diese Patienten wegen möglicher zentralnervöser Nebenwirkungen gefährdet sind.
Bereits nach der ersten Gabe von Fluorchinolonen wie Moxifloxacin können auch psychiatrische Reaktionen auftreten (Nervosität, Agitation, Schlaflosigkeit, Angstzuständen, Albträumen, paranoiden Gendanken, Verwirrtheit, Tremor, Halluzinationen und Depressionen).
In sehr seltenen Fällen wurde beobachtet, dass sich eine Depression oder psychotische Reaktionen gesteigert haben, so dass es zu Suizidgedanken oder selbstgefährdendem Verhalten wie Suizidversuchen kam (vgl. Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Bei Auftreten solcher Reaktionen muss Avalox abgesetzt werden und es sind angemessene Massnahmen zu ergreifen. Beim Einsatz von Avalox bei psychotischen Patienten oder bei Patienten mit einer Historie psychiatrischer Erkrankungen ist Vorsicht angeraten.
Aortenaneurysma und Aortendissektion, und Herzklappenregurgitationen/-insuffizienz
In epidemiologischen Studien wurde von einem erhöhten Risiko für Aortenaneurysma und Aortendissektion, insbesondere bei älteren Menschen, und von Aorten- und Mitralklappenregurgitation nach der Anwendung von Fluorchinolonen berichtet. Es wurden Fälle von Aortenaneurysma und Aortendissektion, manchmal durch Rupturen kompliziert (einschliesslich tödlicher Fälle), sowie Regurgitation/lnsuffizienz einer der Herzklappen bei Patienten berichtet, die Fluorchinolone erhielten (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»).
Daher sollten Fluorchinolone nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung und nach Abwägung anderer Therapieoptionen bei Patienten mit positiver Familienanamnese in Bezug auf Aneurysma oder angeborenen Herzklappenfehlern oder bei Patienten mit diagnostiziertem Aortenaneurysma und/oder diagnostizierter Aortendissektion oder einem diagnostizierten Herzklappenfehler oder bei Vorliegen anderer Risikofaktoren oder prädisponierender Bedingungen
·sowohl für Aortenaneurysma und Aortendissektion und Herzklappenregurgitationen /-insuffizienz (z.B. Bindegewebserkrankungen wie das Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Turner-Syndrom, Morbus Behçet, Hypertonie, rheumatoide Arthritis) oder zusätzlich
·für Aortenaneurysma und Aortendissektion (z.B. Gefässerkrankungen wie Takayasu-Arteriitis oder Riesenzellarteriitis oder bekannte Atherosklerose oder Sjögren-Syndrom), oder zusätzlich
·für Herzklappenregurgitation/-insuffizienz (z.B. infektiöse Endokarditis)
angewendet werden.
Das Risiko von Aortenaneurysmen und Aortendissektionen sowie ihrer Ruptur kann auch bei Patienten erhöht sein, die gleichzeitig mit systemischen Kortikosteroiden behandelt werden.
Bei plötzlichen Bauch-, Brust- oder Rückenschmerzen sollten die Patienten angewiesen werden, sofort einen Arzt, eine Ärztin in der Notaufnahme aufzusuchen.
Patienten sollten unverzüglich medizinische Hilfe aufsuchen, im Fall von akuter Atemnot, neu auftretendem Herzklopfen oder der Entwicklung von Ödemen am Bauch oder den unteren Extremitäten.
Sehorgan
Bei einer Beeinträchtigung des Sehens oder Sehorgans ist umgehend ein Augenarzt, eine Augenärztin zu konsultieren.
Hepatitis
Fälle von fulminanter Hepatitis, möglicherweise bis hin zum Leberversagen (einschliesslich Todesfälle), sind im Zusammenhang mit Moxifloxacin berichtet worden (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Patienten sind darauf hinzuweisen, sich umgehend ärztlichen Rat einzuholen, wenn sich Anzeichen und Symptome einer fulminanten Lebererkrankung wie schnell entwickelnde Asthenie begleitet von Ikterus, Dunkelfärbung des Urins, Blutungsneigung oder hepatische Enzephalopathie entwickeln. Die Leberfunktion sollte bei Anzeichen einer Funktionsstörung überprüft werden.
Schwere arzneimittelinduzierte Hautreaktionen
Schwere arzneimittelinduzierte Hautreaktionen, einschliesslich toxisch-epidermaler Nekrolyse (TEN: auch bekannt als Lyell-Syndrom), Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), Akuter Generalisierter Exanthematischer Pustulose (AGEP) und Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), die lebensbedrohlich oder tödlich sein können, wurden im Zusammenhang mit Moxifloxacin berichtet (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Patienten sollten zum Zeitpunkt der Verschreibung auf Anzeichen und Symptome schwerer Hautreaktionen hingewiesen und engmaschig überwacht werden. Wenn Anzeichen und Symptome auftreten, die diese Reaktionen vermuten lassen, sollte Moxifloxacin sofort abgesetzt und eine alternative Behandlung in Betracht gezogen werden. Hat der Patient eine schwerwiegende Reaktion wie SJS, TEN, AGEP oder DRESS bei Anwendung von Moxifloxacin entwickelt, darf eine Behandlung mit Moxifloxacin bei diesem Patienten zu keiner Zeit erneut begonnen werden.
Photosensitivitätsreaktionen
Fluorchinolone können Photosensitivitätsreaktionen hervorrufen. Moxifloxacin zeigte jedoch in Studien ein geringes Risiko zur Auslösung von Photosensitivität. Trotzdem sollte den Patienten geraten werden, während der Behandlung mit Moxifloxacin UV-Bestrahlung zu vermeiden und sich nicht übermässig dem Sonnenlicht auszusetzen.
Pseudomembranöse Colitis
Pseudomembranöse Colitis ist unter der Anwendung von Antibiotika einschliesslich Moxifloxacin beschrieben worden. Dies ist differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen bei Patienten, die während oder nach einer Antibiotika-Anwendung eine schwere Diarrhö entwickeln. In dieser Situation sollten unverzüglich angemessene Therapiemassnahmen ergriffen werden. In diesem Fall sind Arzneimittel, welche die Darmtätigkeit hemmen, kontraindiziert.
Myasthenia gravis
Moxifloxacin sollte bei Patienten mit Myasthenia gravis mit Vorsicht angewendet werden, da sich die Symptome verschlimmern können.
Neisseria gonorrhoeae
Entzündliche Erkrankungen des Beckens können durch Fluorchinolon-resistente Neisseria gonorrhoeae hervorgerufen werden. Daher ist in solchen Fällen die empirische Moxifloxacin-Therapie um ein weiteres geeignetes Antibiotikum (z.B. ein Cephalosporin) zu ergänzen, es sei denn Moxifloxacin-resistente Neisseria gonorrhoeae können ausgeschlossen werden. Falls nach 3-tägiger Behandlung keine klinische Besserung erzielt wird, sollte die Therapie überdacht werden.
Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel
Patienten mit vorliegendem Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel oder Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel in der Familienanamnese können unter Behandlung mit Chinolonen hämolytische Reaktionen entwickeln. Daher sollte Moxifloxacin bei diesen Patienten mit Vorsicht angewandt werden.
Dysglykämie
Wie bei allen Fluorchinolonen sind auch bei Moxifloxacin Blutzuckerstörungen beschrieben worden, u.a. Hypoglykämie und Hyperglykämie. Bei Patienten, die mit Moxifloxacin behandelt wurden, trat Dysglykämie vorwiegend bei älteren Diabetikern auf, die gleichzeitig ein orales Antidiabetikum (z.B. Sulfonylharnstoff) oder Insulin erhielten. Bei Diabetikern wird eine sorgfältige Überwachung der Blutzuckerwerte empfohlen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Allergische Reaktionen
Gelegentlich wurden allergische Reaktionen (teilweise schon nach Erstanwendung) berichtet. In sehr seltenen Fällen können anaphylaktische Reaktionen bis zum lebensbedrohlichen Schock fortschreiten, in einigen Fällen bereits nach der ersten Anwendung. In diesen Fällen ist Moxifloxacin abzusetzen und eine geeignete Behandlung (z.B. Schocktherapie) einzuleiten.
Elektrolythaushalt
Bei Patienten, die auf den Natriumhaushalt achten müssen (Patienten mit verengten Koronargefässen, Niereninsuffizienz, nephrotischen Syndromen usw.) muss die in der Moxifloxacin-Infusionslösung enthaltene zusätzliche Natriummenge berücksichtigt werden. Die Infusionslösung enthält pro 250-ml-Einheit 34 mmol Natrium.
MRSA-Infektionen
Moxifloxacin wird nicht empfohlen zur Behandlung von Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA)-Infektionen. Bei vermuteter oder bestätigter Infektion mit MRSA sollte die Behandlung mit einem geeigneten Antiinfektivum eingeleitet werden.
Lactose-Gehalt der Filmtablette
Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.
Natrium-Gehalt der Filmtablette
Avalox Filmtabletten enthalten weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Filmtablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Natrium-Gehalt der Infusionslösung
Dieses Arzneimittel enthält 813 mg Natrium pro 250 ml, entsprechend 42% der von der WHO empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung.
Die maximale tägliche Dosis dieses Arzneimittels entspricht 42% der von der WHO empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme.
Avalox Infusionslösung gilt als natriumreich. Dies sollte insbesondere bei Patienten mit natriumarmer Diät berücksichtigt werden.