Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Symptomatische Hypotonie
Namentlich nach der ersten Dosis von Tarka kann es gelegentlich zu einer Hypotonie kommen, insbesondere bei Patienten mit einem aktivierten RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) z.B. infolge Volumenmangels oder Salzverlustes nach Diuretikaeinnahme (insbesondere wenn diese Behandlung erst vor Kurzem eingeleitet wurde; der Blutdruckabfall kann übermässig stark sein), natriumarmer Diät, Diarrhö, Erbrechen, Herzinsuffizienz, renovaskulärer Hypertonie.
Bei diesen Patienten sollte vorab der Volumen- und Salzhaushalt reguliert werden. Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient flach gelagert werden. Der Volumenmangel oder das Salzdefizit sollten oral oder parenteral behoben werden. Bei vorangehender Diuretikatherapie soll das Diuretikum 3 Tage vor Behandlungsbeginn mit Tarka abgesetzt werden.
Bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung, bei denen ein übermässiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder einem zerebrovaskulären Ereignis führen kann, ist eine engmaschige Kontrolle während Behandlungsbeginn und bei Dosisanpassung erforderlich.
Nierenfunktionsstörungen
Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Creatinin-Clearance 10-30 ml/Min.) kann eine freie Kombination aus Gopten 0,5 mg und Isoptin retard (120 mg) eingesetzt werden.
Tarka kann bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eine Hyperkaliämie verursachen.
Bei bestehender Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, renovaskulärer Hypertonie kann unter Tarka ein akutes Nierenversagen auftreten. Gleichzeitige Diuretikatherapie kann dazu beitragen. Gewöhnlich ist die Verminderung der Nierenfunktion nach Absetzen von Tarka reversibel. Die Nierenfunktion ist deswegen regelmässig - auch nach Einstellung der individuellen Dosis - zu überprüfen. Es ist auch zu bedenken, dass bei Patienten mit zwei funktionierenden Nieren eine einseitige renale Arterienstenose mit reversiblem Funktionsverlust auftreten kann, ohne dass eine Verschlechterung der Nierenfunktion bemerkt wird. In diesem Fall ist eine Renographie angezeigt, sofern nicht ein chirurgischer Eingriff innerhalb eines Monats vorgesehen ist.
Die Anwendung von Tarka bei Patienten mit einer mässig eingeschränkten Nierenfunktion sollte sehr vorsichtig erfolgen und die Nierenfunktion muss regelmässig kontrolliert werden (siehe auch «Kontraindikationen»). Verapamil kann durch eine Hämodialyse nicht entfernt werden (siehe auch «Kontraindikationen»).
Renovaskuläre Hypertonie
ACE-Hemmer können von Nutzen sein bis eine kurative Behandlung der renovaskulären Hypertonie durchgeführt werden kann. Das Risiko einer schweren arteriellen Hypotonie und Niereninsuffizienz ist erhöht, wenn Patienten mit früherer unilateraler oder bilateraler Nierenarterienstenose mit ACE-Hemmern behandelt werden. Diuretika können das Risiko weiter erhöhen. Der Verlust der Nierenfunktion kann bei lediglich kleinen Änderungen des Serum-Creatinins auftreten, selbst bei Patienten mit unilateraler Nierenarterienstenose. Bei diesen Patienten sollte die Behandlung im Spital unter strenger medizinischer Überwachung initiiert werden, mit tiefen Dosen und vorsichtiger Dosisanpassung. Die Behandlung mit dem Diuretikum sollte gestoppt werden. Die Nierenfunktion sowie das Serum-Kalium sollten während den ersten Behandlungswochen überwacht werden.
Serumkalium
ACE-Hemmer können eine Hyperkaliämie bewirken, da sie die Freisetzung von Aldosteron verhindern. Die Wirkung ist im Allgemeinen bei Patienten mit normaler Nierenfunktion nicht bedeutsam. Allerdings kann es bei Patienten mit einer beeinträchtigten Nierenfunktion und/oder bei Patienten, die Kalium-Ergänzungsmittel (einschliesslich Salzersatzmittel), kaliumsparende Diuretika, Trimethoprim oder Cotrimoxazol (auch als Trimethoprim/Sulfamethoxazol bekannt) und insbesondere Aldosteron-Antagonisten oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker einnehmen, zu einer Hyperkaliämie kommen. Kaliumsparende Diuretika und Angiotensin-Rezeptor-Blocker sollten bei Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, mit Vorsicht angewendet werden. Serumkalium und Nierenfunktion sind zu überwachen (siehe «Interaktionen»).
Proteinurie
Proteinurie kann besonders bei bestehender Einschränkung der Nierenfunktion oder bei Patienten auftreten, die mit relativ hohen Dosen eines ACE-Hemmers behandelt werden.
Leberfunktionsstörungen
Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion kann eine freie Kombination aus Gopten 0,5 mg und Isoptin retard (120 mg) eingesetzt werden. Tarka sollte mit Vorsicht bei Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion angewendet werden (siehe «Dosierung/Anwendung, Patienten mit Leberfunktionsstörungen»).
Tarka ist kontraindiziert bei Leberzirrhose mit Aszites (siehe «Kontraindikationen»).
Sehr selten ist eine Behandlung mit einem ACE-Hemmer mit einem Syndrom verbunden, das mit cholestatischer Gelbsucht oder Hepatitis beginnt, zu einer fulminanten Nekrose fortschreitet und manchmal zum Tode führt. Der Mechanismus dieses Syndroms ist unbekannt. Bei Patienten, die Tarka einnehmen und eine Gelbsucht oder eine deutliche Erhöhung der Leberenzyme entwickeln, sollte Tarka abgesetzt werden und eine medizinische Nachbeobachtung erfolgen.
Diabetiker
In seltenen Fällen kann bei Diabetikern, die mit Insulin oder oralen Antidiabetika behandelt werden, eine Hypoglykämie bei gleichzeitiger ACE-Hemmer-Behandlung auftreten. Diabetiker sollten daher auf das Auftreten hypoglykämischer Reaktionen hingewiesen und entsprechend überwacht werden.
Neutropenie
Es liegen vereinzelte Berichte von Neutropenien vor, wobei ein kausaler Zusammenhang nicht aufgezeigt werden konnte. Das Risiko einer Neutropenie scheint dosis- und typ-bezogen zu sein und hängt vom klinischen Status des Patienten ab. Trotzdem wird wie bei allen ACE-Hemmern empfohlen, das Blutbild regelmässig zu untersuchen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit einer Kollagenose mit oder ohne Nierenbeteiligung. Die Neutropenie ist nach Absetzen des ACE-Hemmers reversibel.
Chirurgische Eingriffe
Patienten, die eine Anästhesie erhalten, können unter Tarka eine Hypotonie entwickeln. Diese kann durch Gabe eines Plasmaexpanders korrigiert werden.
Ältere Patienten
Tarka ist nur an einer begrenzten Anzahl älterer Hypertoniker geprüft worden. Die vorliegenden pharmakokinetischen Daten zeigen, dass die systemische Verfügbarkeit von Tarka bei älteren Hypertonikern höher ist als bei jüngeren. Bei einigen älteren Patienten kann die blutdrucksenkende Wirkung ausgeprägter sein als bei anderen. Zu Beginn der Behandlung wird eine Überprüfung der Nierenfunktion empfohlen.
Husten
Während der Behandlung mit einem ACE-Hemmer kann ein trockener und unproduktiver Husten auftreten, der nach Absetzen des Arzneimittels verschwindet.
ACE-Hemmer und Hämodialyse-Membranen
Bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Hemmern und bestimmten Hämodialyse-Membranen (z.B. Polyacrylnitrat-methallylsulfonat-Membranen) wurden im Rahmen der Dialyse Überempfindlichkeitsreaktionen (anaphylaktoide Reaktionen) beschrieben.
LDL-Apherese
Lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen wurden bei Patienten bei gleichzeitiger LDL-Apherese und Behandlung mit ACE-Hemmern beobachtet.
Die Untersuchung der Patienten sollte eine Überprüfung der Nierenfunktion vor und eine engmaschige Kontrolle während der Behandlung beinhalten.
Akuter Myokardinfarkt
Wegen der Verapamil-Komponente in Tarka ist grosse Vorsicht geboten bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und begleitenden Komplikationen, wie Bradykardie, ausgeprägter Hypotonie oder linksventrikulärer Dysfunktion (siehe auch «Kontraindikationen»).
Desensibilisierung
Zu anaphylaktischen Reaktionen (in einzelnen Fällen lebensbedrohlich) kann es bei Patienten kommen, die während der Behandlung mit einem ACE-Hemmer eine Therapie zur Desensibilisierung gegen Tiergifte (z.B. Wespen- oder Bienengift) erhalten. Tarka muss daher abgesetzt werden, bevor mit der Desensibilisierungstherapie begonnen wird. In solchen Fällen darf Tarka überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es auch nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Angioneurotisches (Quincke-)Ödem
In seltenen Fällen wurden bei Patienten unter ACE-Hemmern, inkl. Trandolapril, Schwellungen im Bereich von Gesicht, Extremitäten, Lippen, Zunge, Glottis und/oder Kehlkopf beobachtet. In einem solchen Fall ist Tarka abzusetzen und der Patient ist bis zum Abklingen des Ödems zu überwachen. Beschränken sich die Ödeme auf das Gesicht, heilen sie in der Regel ohne Behandlung ab. Ein angioneurotisches Ödem mit Beteiligung des Kehlkopfes kann lebensbedrohlich sein, wegen des Risikos einer Atemwegsobstruktion. Erstreckt sich das Ödem auf Zunge, Glottis oder Kehlkopf, wird eine sofortige subkutane Gabe von 0,3-0,5 ml Adrenalin-Lösung 1:1000 empfohlen. Weitere geeignete Therapiemassnahmen sind einzuleiten.
Bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe wurde im Vergleich zu Patienten mit nicht-schwarzer Hautfarbe unter der Behandlung mit ACE-Hemmern eine höhere Inzidenz von Angioödemen beobachtet.
Eine gleichzeitige Gabe von ACE-Hemmern und Racecadotril, mTOR-Inhibitoren (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Vildagliptin kann zu einem erhöhten Risiko eines Angioödems führen (z.B. Schwellung der Atemwege oder der Zunge mit oder ohne Atembeschwerden) (siehe «Interaktionen»). Vorsicht ist geboten, wenn die Behandlung mit Racecadotril, mTOR-Inhibitoren (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Vildagliptin bei Patienten begonnen wird, die bereits einen ACE-Hemmer einnehmen. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit idiopathischem angioneurotischem Ödem in der Anamnese. Tarka ist kontraindiziert, wenn ein angioneurotisches Ödem bereits als Nebenwirkung eines ACE-Hemmers aufgetreten ist (siehe auch «Kontraindikationen»).
Eine gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern und Sacubitril/Valsartan ist wegen des erhöhten Risikos eines Angioödems kontraindiziert. Eine Behandlung mit Tarka darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis von Sacubitril/Valsartan begonnen werden. Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis Tarka begonnen werden. (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Intestinale Angioödeme
Bei Patienten unter Behandlung mit ACE-Hemmern wurden auch intestinale Angioödeme berichtet. Dies sollte beachtet werden, wenn sich Patienten unter Trandolapril mit abdominalen Schmerzen (mit oder ohne Übelkeit oder Erbrechen) melden.
Erkrankungen mit Störung der neuromuskulären Übertragung
Bei Krankheiten mit Störung der neuromuskulären Übertragung (Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Syndrom, fortgeschrittene Muskeldystrophie vom Duchenne-Typ) ist Tarka wegen des Wirkstoffes Verapamil mit Vorsicht anzuwenden.
Überleitungsstörungen/Bradykardie/Asystolie
Bei AV-Block I. Grades, Bradykardie (<50/Min.), Hypotonie (<90 mm Hg syst.), Vorhofflattern bei gleichzeitigem Vorliegen eines Präexzitationssyndroms, wie z.B. Wolff-Parkinson-White-(WPW)-Syndrom, besteht das Risiko, eine Kammertachykardie auszulösen. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz muss diese vor der Gabe von Tarka mit Herzglykosiden kompensiert werden.
Verapamil beeinflusst den AV- und den Sinusknoten und verlängert die AV-Überleitungszeit. Es ist bei dieser Patientengruppe mit Vorsicht anzuwenden, da bei Entwicklung eines AV-Blocks II. oder III. Grades (Kontraindikation) oder eines uni-, bi- oder trifaszikulären Schenkelblocks nachfolgende Dosen oder die Behandlung mit Verapamilhydrochlorid abgesetzt werden müssen und bei Bedarf eine geeignete Therapie eingeleitet werden muss.
Verapamilhydrochlorid beeinflusst den AV- und den Sinusknoten und kann in seltenen Fällen einen AV-Block II. oder III. Grades, Bradykardie oder, in extremen Fällen, Asystolie hervorrufen. Dies tritt mit höherer Wahrscheinlichkeit bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom (Sinusknotenerkrankung) auf, die bei älteren Patienten häufiger vorkommt. Bei Patienten mit Bradykardie sollte Tarka mit Vorsicht eingesetzt werden.
Asystolie ist bei Patienten ohne Sick-Sinus-Syndrom in der Regel von kurzer Dauer (einige Sekunden oder weniger), mit spontaner Rückkehr zum AV-Knoten- oder normalen Sinusrhythmus. Wenn dies nicht sofort eintritt, ist unverzüglich eine entsprechende Behandlung einzuleiten (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Herzinsuffizienz
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz (LVEF ≤35%) ist Tarka kontraindiziert (siehe auch «Kontraindikationen»).
Wegen der Verapamil-Komponente ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (LVEF > 35%) eine sorgfältige Nutzen-Risiko Abwägung vor Beginn der Behandlung mit Tarka erforderlich. Wenn der medikamentöse Einsatz von Tarka erforderlich ist, muss eine adäquate Therapie der Herzinsuffizienz vor dem Einsatz und für die gesamte Dauer der Tarka Behandlung gewährleistet sein.
Digoxin und Digitoxin
Bei gleichzeitiger Gabe von Digoxin und Verapamil wurde über eine 50-75-prozentige Erhöhung der Digoxinkonzentration im Plasma berichtet, die dann eine Reduzierung der Digoxin- und Digitoxindosis erforderlich machen. Verapamil führt ausserdem zu einer Reduzierung der Gesamtkörperclearance und extrarenalen Clearance von Digitoxin um 27% bzw. 29% (siehe «Interaktionen»).
HMG-CoA-Reduktasehemmer («Statine»)
Bei gleichzeitiger Anwendung von Verapamil wurde über eine Erhöhung des Plasmaspiegels von Simvastatin (metabolisiert über CYP3A4) berichtet.
Über ein erhöhtes Myopathie-/Rhabdomyolyse-Risiko wurde bei der gleichzeitigen Anwendung von Verapamil und hohen Dosen von Simvastatin berichtet. Die Simvastatindosis (und anderer Statine, wie Atorvastatin und Lovastatin, die über CYP3A4 metabolisiert werden) sollte entsprechend angepasst werden (siehe «Interaktionen»).
Lactose
Patienten mit der seltenen, hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält 28 mg Natrium pro Tablette, entsprechend 1,4% der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.
Lithium
Die Kombination von Lithium und Tarka wird nicht empfohlen (siehe «Interaktionen»).
«Duale Blockade» des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
Siehe Rubrik «Interaktionen».