ZusammensetzungWirkstoff: Pilocarpini hydrochloridum
Hilfsstoffe: Excipiens pro compresso obducto
Galenische Form und Wirkstoffmenge pro EinheitFilmtabletten à 5 mg
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten-Behandlung der schweren Xerostomie nach Strahlentherapie von Tumoren im ORL-Bereich.
-Behandlung der Symptome einer Xerostomie bei Patienten mit Sjögren-Syndrom.
Dosierung/AnwendungÜbliche Dosierung
Die Filmtabletten sind während oder unmittelbar nach den Mahlzeiten mit einem Glas Wasser einzunehmen.
Bei Patienten mit strahleninduzierter Xerostomie
Erwachsene: 5 mg (1 Filmtablette) 3-mal täglich.
Eine maximale therapeutische Wirkung wird üblicherweise nach einer 4- bis 8-wöchigen Behandlungsdauer erreicht. Bei Patienten, bei denen sich nach 4 Wochen noch keine ausreichende Wirkung eingestellt hat und die eine Dosis von 5 mg dreimal täglich gut vertragen, kann eine Dosiserhöhung bis zu maximal 30 mg täglich erwogen werden. Höhere tägliche Dosierungen gehen wahrscheinlich mit vermehrten medikamentbedingten Nebenwirkungen einher. Sollte sich nach einer Behandlungsdauer von 2-3 Monaten keine Verbesserung der Xerostomie zeigen, ist die Behandlung abzubrechen.
Bei Patienten mit Xerostomie infolge Sjögren-Syndrom
Erwachsene: 5 mg (1 Filmtablette) 4-mal täglich.
Bis zur Ausbildung der vollen Wirkung ist eine sechswöchige Einnahme notwendig. Sollte sich nach 2-3 Monaten keine Verbesserung der Xerostomie zeigen, ist die Behandlung abzubrechen. Erfahrungen in klinischen Studien zur Behandlung länger als 12 Wochen liegen nicht vor.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Anwendung bei älteren Patienten
Bei älteren Patienten ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Arzneimittels bei Kindern und Jugendlichen wurden nicht nachgewiesen.
Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
Klinische Erfahrungen bei Patienten mit Leberinsuffizienz liegen nicht vor. Bei Patienten mit mässiger oder schwerer Zirrhose sollte anfänglich die Tagesdosis auf die Hälfte reduziert werden. Abhängig von der Sicherheit und Verträglichkeit kann die Dosierung dann stufenweise auf die normale Tagesdosis erhöht werden.
Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Bei Patienten mit leicht bis mässig eingeschränkter Nierenfunktion sind keine Dosisanpassungen erforderlich. Daten bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <10 ml/min.) liegen nicht vor (siehe «Kontraindikationen» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Vergessene Einnahme
Falls die vergessene Einnahme innerhalb von 6 Stunden bemerkt wird, muss sie so bald wie möglich mit einer Mahlzeit nachgeholt werden. Die nächste Einnahme erfolgt dann mind. 3-4 Stunden später.
Falls die vergessene Einnahme erst nach mehr als 6 Stunden bemerkt wird und die nächste Filmtablette eingenommen werden sollte, wird nur eine Dosis verabreicht. Auf keinen Fall sollen zwei Einnahmen gleichzeitig erfolgen, um die vergessene Filmtablette nachzuholen.
KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe.
-Unkontrollierte kardiovaskuläre oder renale Erkrankungen, unkontrolliertes Asthma oder andere chronischen Krankheiten, bei denen cholinergische Agonisten ein Risiko darstellen (chronische Emphysembronchitis, Pankreatitis, Magen- und Duodenalulcera, entzündliche Darmerkrankungen, Colostomie/Ileostomie).
-Wenn eine Miosis unerwünscht ist, wie z.B. bei einer akuten Iritis, oder Ziliarblockglaukom.
-Dialysepflichtige Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <10 ml/Min.).
Warnhinweise und VorsichtsmassnahmenAllgemein
Pilocarpin stimuliert die Sekretion exokriner Drüsen. Bei oraler Gabe ist Schwitzen die häufigste Nebenwirkung. Patienten, die zu übermässigem Schwitzen neigen und die nicht ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen können, können eine Dehydration entwickeln. Deshalb sollte die Flüssigkeitsbilanz sorgfältig überwacht werden.
Auge
Pilocarpin kann das Gesichtsfeld einschränken und verschwommenes Sehen verursachen. Letzteres kann besonders nachts und bei Patienten mit zentralen Linsenveränderungen zu einer verminderten Sehschärfe führen. Retinopathie, Retinaablösung, Uveitis, Skleritis, retrobulbäre Neuritis und Katarakt sind beobachtet worden. Vor und während der Behandlung mit Salagen sollte dies kontrolliert werden, da dadurch die Fahrtüchtigkeit und die Durchführung von gefahrvollen Aktivitäten besonders bei Nacht bzw. bei reduziertem Licht, beeinträchtigt werden können.
Pulmonale Erkrankungen
Pilocarpin kann bei asthmatischen Patienten den Luftwegwiderstand erhöhen. Überwiegt der Nutzen das Risiko bei Patienten mit behandeltem Asthma, soll die Einnahme von Salagen mit Vorsicht und unter enger medizinischer Überwachung erfolgen.
Patienten mit chronischer Bronchitis und/oder chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung haben hyperaktive Luftwege, so dass die Einnahme bei ihnen eine Steigerung des glatten bronchialen Muskeltonus oder ein vermehrtes Ausscheiden von Bronchialsekret zur Folge haben kann.
Deshalb soll Salagen bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung nur mit Vorsicht angewendet werden.
Gallentrakt
Salagen soll nur mit Vorsicht bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Cholelithiasis oder Erkrankung des Gallentrakts angewendet werden. Durch Pilocarpin verursachte Kontraktionen der Gallenblase oder des glatten biliären Muskels können zu Komplikationen einschliesslich Cholecystitis, Cholangitis und Gallengangverlegung führen.
Zentrales Nervensystem
Cholinerge Agonisten wie Pilocarpinhydrochlorid können dosisabhängige Wirkungen auf das zentrale Nervensystem ausüben. Dies sollte bei der Behandlung von Patienten mit zugrundeliegenden kognitiven oder psychischen Störungen berücksichtigt werden. Salagen sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Morbus Alzheimer angewendet werden.
Urogenitaltrakt
Pilocarpin kann den Tonus des glatten Ureter-Muskels erhöhen und kann theoretisch besonders bei Patienten mit Nephrolithiasis eine Nierenkolik (oder «Ureter-Rückfluss») auslösen. Vorsicht ist auch bei Patienten mit Prostatahypertrophie geboten.
Niereninsuffizienz
Salagen soll mit Vorsicht bei Patienten mit leichter bis mässiger Niereninsuffizienz angewendet werden.
Fertilität
Salagen Filmtabletten sollten an Männer und Frauen die versuchen ein Kind zu zeugen nur verabreicht werden, wenn der erwartete Nutzen die mögliche Beeinträchtigung der Fertilität rechtfertigt.
InteraktionenBei Patienten, die beta-adrenergische Antagonisten einnehmen, ist Salagen aufgrund möglicher Überleitungsstörungen (additive Wirkung auf die Herzfunktion) nur mit Vorsicht anzuwenden.
Bei gleichzeitiger Einnahme von Salagen und anderen Arzneimitteln mit parasympathomimetischer Wirkung sind additive pharmakologische Wirkungen zu erwarten.
Pilocarpin kann die anticholinergen Wirkungen anderer gleichzeitig eingenommener Arzneimittel antagonisieren.
Aus in vitro-Untersuchungen ist bekannt, dass Pilocarpin ein Inhibitor von CYP2A6 ist. Daher kann eine in vivo-Interaktion mit Substraten von CYP2A6 (z.B. Cumarin) nicht ausgeschlossen werden.
Pilocarpin besitzt eine schwache Affinität zu CYP 3A4. Klinische Erfahrungen bei gleichzeitiger Verabreichung mit anderen Arzneimitteln sind limitiert und spezifische Interaktionsstudien wurden nicht durchgeführt.
Schwangerschaft, StillzeitSchwangerschaft
In tierexperimentellen Studien fand sich eine Reproduktionstoxizität. Es existieren keine kontrollierten Humanstudien. Während der Schwangerschaft sollte Salagen nur angewendet werden, wenn der erwartete Nutzen die möglichen Risiken für den Föten überwiegt.
Stillzeit
Tierstudien haben gezeigt, dass Pilocarpin in die Milch ausgeschieden wird und zwar in der gleichen Konzentration wie in das Blutplasma. Es ist jedoch nicht bekannt, ob Pilocarpin in die humane Muttermilch ausgeschieden wird. Die Entscheidung, ob auf das Stillen oder auf die Behandlung mit Salagen verzichtet werden soll, muss unter Berücksichtigung des Nutzens des Stillens für das Kind und des Nutzens der Therapie für die Mutter getroffen werden.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von MaschinenEs wurden keine entsprechenden Studien durchgeführt.
Falls während der Behandlung mit Salagen Schwindel oder Sehstörungen auftreten, soll der Patient angewiesen werden, kein Fahrzeug zu lenken und keine Maschinen zu bedienen.
Da Pilocarpin eine Minderung der Tiefenwahrnehmung und Sehtrübung verursachen kann, kann es insbesondere in der Nacht und bei Patienten mit Kern-Katarakt zur Abnahme der Sehschärfe kommen. Falls dies auftritt, soll der Patient bzw. die Patientin angewiesen werden, kein Fahrzeug zu lenken und keine Maschinen zu bedienen.
Unerwünschte WirkungenDie meisten bei der Behandlung mit Salagen beobachteten unerwünschten Wirkungen sind die Folge einer gesteigerten parasympathomimetischen Stimulation. Diese Nebenwirkungen sind dosisabhängig und leicht oder mittelmässig. Schwere Nebenwirkungen können aber gelegentlich auftreten, deshalb wird eine sorgfältige medizinische Überwachung des Patienten empfohlen.
Im Rahmen von klinischen Studien wurden 513 Patienten mit Bestrahlung im Kopf- und Nackenbereich sowie 255 Patienten mit Sjögren-Syndrom mit Salagen behandelt. Basierend auf diesen Daten ist die häufigste Nebenwirkung Schwitzen und wird bei ca. 50% beobachtet. In einzelnen Fällen wurde deshalb die Behandlung abgebrochen.
Häufigkeiten: sehr häufig (>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (≥1/1'000 bis <1/100), selten (≥1/10'000 bis <1/1'000), sehr selten (<1/10'000), unbekannt (kann aufgrund der vorliegenden Daten nicht abgeschätzt werden). Die unerwünschten Wirkungen sind nach MedDRA-Systemorganklassen aufgeführt. Innerhalb jeder Systemorganklasse sind die unerwünschten Wirkungen nach abnehmendem Schweregrad geordnet.
Immunsystem
Häufig: Überempfindlichkeit
Nervensystem
Sehr häufig: Kopfschmerzen (12%)
Häufig: Schwindel
Augen
Häufig: erhöhter Tränenfluss, verschwommenes Sehen, Beeinträchtigung des Sehvermögens, Konjunktivitis, Augenschmerzen
Herz
Häufig: Herzklopfen
Gefässe
Häufig: Vasodilatation (Gesichtsröte), Bluthochdruck
Atmungsorgane
Sehr häufig: Rhinitis (12%)
Gastrointestinale Störungen
Häufig: Dyspepsie, Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen, Erbrechen, Verstopfung, Blähungen, übermässige Speichelsekretion
Gelegentlich: Flatulenz
Haut
Sehr häufig: leichtes oder mittelmässiges Schwitzen (bis zu ca. 50%).
Häufig: allergische Reaktionen einschliesslich Urtikaria, Hautausschlag, Pruritus
Nieren und Harnwege
Sehr häufig: Pollakisurie (11%)
Häufig: Harndrang
Allgemeine Störungen
Sehr häufig: Grippesyndrom (14%)
Häufig: Kältegefühl, Asthenie
In Bezug auf die gemeldeten Nebenwirkungen gibt es keine Hinweise über einen Unterschied zwischen älteren und jüngeren Patienten. Ausgenommen hiervon sind Schwindelgefühle, die bei Patienten über 65 Jahren signifikant häufiger beobachtet wurden.
Aufgrund der Pharmakologie von Pilocarpin sind weitere Nebenwirkungen möglich: Atemnot, Krämpfe im Magen-Darm-Bereich, atrioventrikulärer Block, Tachykardie, Bradykardie, Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, Schock, Zittern, Veränderung des geistigen Zustands (Amnesie, Halluzinationen, Affektlabilität, Verwirrung, Aufregung).
ÜberdosierungBei einer Überdosierung können zentrale und periphere muskarinische Effekte auftreten. Schwere neurologische (z.B. Erregung, Krämpfe), kardiovaskuläre (z.B. Bradykardie, Hypotonie, Schock) und respiratorische Störungen (Bronchospasmen) wurden beschrieben. Es liegen keine Sicherheitsdaten für Dosierungen über 10 mg 3-mal täglich vor. Eine Überdosierung ist mit einer parenteralen Verabreichung von Atropin und adäquaten Massnahmen zur Aufrechterhaltung von Atmung und Kreislauf sowie Vorbeugung von Lungenödem zu behandeln. Es ist nicht bekannt, ob Pilocarpin dialysierbar ist.
Eigenschaften/WirkungenATC-Code: N07AX01
Wirkungsmechanismus / Pharmakodynamik
Pilocarpin ist ein Parasympathomimetikum, das ein breites Spektrum an pharmakologischen Wirkungen mit überwiegender Muskarinwirkung besitzt. In geeigneter Dosierung erhöht Pilocarpin die Sekretion der Schweiss-, Speichel-, Tränendrüsen und der exokrinen Drüsen von Magen, Darm und Pankreas sowie die Funktion der Schleimzellen des Atmungstraktes.
Pilocarpin stimuliert dosisabhängig die glatte Muskulatur des Darmtrakts und erhöht den Tonus der Bronchialmuskulatur sowie den Tonus und die Motilität des Urintraktes, der Gallenblase und des Ductus choledochus.
Pilocarpin kann paradoxe Wirkungen auf das kardiovaskuläre System ausüben. Die zu erwartende Wirkung des muskarinen Agonisten ist die Vasodepression; die Einnahme von Pilocarpin kann aber nach einer kurzen Hypotonieepisode zu Bluthochdruck führen. Bei der Einnahme von Pilocarpin wurde sowohl über Bradykardie als auch über Tachykardie berichtet.
Im Auge bewirkt Pilocarpin eine Kontraktion des Sphinktermuskels der Iris. Dadurch wird einerseits die Pupille verengt, andererseits der intraokulare Druck durch Erweiterung der Abflusswege des Kammerwassers gesenkt. Die Kontraktion des Ziliarmuskels durch Pilocarpin führt zur Nahakkommodation.
Bei männlichen Freiwilligen wurde 20 Minuten nach einmaliger Einnahme von 5 mg und 10 mg Salagen ein erhöhter Speichelfluss festgestellt, der für 3 bis 5 Stunden anhielt und bei 1 Stunde einen maximalen Wert aufwies.
Klinische Wirksamkeit
Bei Patienten mit Xerostomie länger als 4 Monate nach Bestrahlung von Kopf- und Halstumoren mit 40-70 Gy wurden zwei klinische Studien durchgeführt. Die Symptome der Mundtrockenheit wurden durch die Behandlung mit Salagen in einer Studie signifikant, in der zweiten Studie trendmässig gebessert. Die Auswirkung auf den Speichelfluss war nur in der zweiten Studie signifikant besser als bei Placebo. Die Verwendung von künstlichem Speichel und andere Massnahmen wurden reduziert.
Es wurden zwei 12-wöchige, randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte klinische Studien mit Patienten durchgeführt, bei denen ein primäres oder sekundäres Sjögren-Syndrom diagnostiziert worden war. In beiden Studien entsprach die Mehrheit der Patienten den europäischen Kriterien eines primären Sjögren-Syndroms. Im Vergleich zu Placebo wurde eine Steigerung der produzierten Speichelmenge nach der ersten Dosierung festgestellt, die während der Versuchsdauer bei entsprechender Dosierung anhielt.
Nach einer 6- und 12-wöchigen Behandlungsdauer mit Salagen wurden die durch die Patienten bewerteten Symptome der Xerostomie signifikant verbessert.
PharmakokinetikAbsorption
In einer pharmakokinetischen Studie mit Mehrfachdosierung erhielten gesunde Probanden 5 mg oder 10 mg Pilocarpinhydrochlorid 3-mal täglich während 2 Tagen. Tmax betrug etwa 1 Stunde, die absolute Bioverfügbarkeit 100%.
Salagen Tabletten weisen im Dosisbereich zwischen 2,5 und 20 mg Dosisproportionalität hinsichtlich der Cmax und der AUC von Pilocarpin auf.
Bei Einnahme von Salagen Filmtabletten mit fettreicher Nahrung wird die Absorption von Pilocarpin verringert und verzögert. Bei gesunden Probanden betrug die mittlere Tmax postprandial 1,47 h und im Nüchternzustand 0,87 h; die mittlere Cmax betrug postprandial 51,8 ng/ml und im Nüchternzustand 59,2 ng/ml. Ähnlich wie bei der Cmax unterschieden sich auch die Werte der mittleren AUC im postprandialen und im Nüchternzustand nicht signifikant voneinander; die AUC betrug bei gesunden Probanden 174 ng×h/ml postprandial und 183 ng×h/ml im Nüchternzustand. Die Gesamtexposition gegenüber Pilocarpin wird durch Nahrung nicht beeinflusst.
Distribution
Pilocarpin wird nicht an Plasmaproteine gebunden. Das Verteilungsvolumen beträgt 2.1 l/kg. Untersuchungen beim Menschen zur Passage der Blut-Hirn-Schranke liegen nicht vor. Bei der Ratte ist aber eine Passage der Blut-Hirn-Schranke nachgewiesen.
Metabolismus/Elimination
Pilocarpin wird hauptsächlich via CYP2A6 metabolisiert und ungefähr 35% der Dosis wird als 3-Hydroxypilocarpin im Urin ausgeschieden. Daneben wird Pilocarpin rasch zu Pilocarpinsäure hydrolysiert (Ringöffnung). Ungefähr 20% der Dosis wird unverändert im Urin ausgeschieden. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt ca. 1 h.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Ältere Patienten
Die Pharmakokinetik bei älteren männlichen Freiwilligen war mit derjenigen bei jüngeren vergleichbar. Bei älteren weiblichen gesunden Freiwilligen waren die mittleren Werte von Cmax und AUC ungefähr doppelt so hoch wie bei älteren und jüngeren männlichen Freiwilligen.
Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz
Es liegen keine Daten zur Pharmakokinetik bei Patienten mit Leberinsuffizienz vor. Bei Patienten mit leichter bis schwerer Niereninsuffizienz sind keine relevanten Abweichungen in der Pharmakokinetik im Vergleich zu gesunden Probanden vorhanden. Daten bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <10 ml/min.) wurden nicht erhoben.
Präklinische DatenGenotoxizität und Karzinogenität
Pilocarpin zeigte in einer Reihe von in vitro und in vivo Genotoxizitätstudien kein genotoxisches Potential. In einer oralen Lebenszeitstudie zur Karzinogenität bei Mäusen verursachte Pilocarpin keine Zunahme der Tumorinzidenz. Bei einer ebensolchen Studie bei Ratten wurde eine erhöhte Inzidenz benigner Phäochromozytome beobachtet. Der Befund trat bei einer Aufnahme von etwa dem 5-fachen der maximal empfohlenen Tagesdosis beim Menschen auf. Aufgrund der nicht empfohlenen Langzeitgabe von Salagen Filmtabletten in der Tagesmaximaldosis von 30 mg (siehe «Dosierung/Anwendung») wird der Befund als von geringer Relevanz für die klinische Anwendung betrachtet. Auf der Basis der Gesamtheit der Studien zur Genotoxizität und zum karzinogen Potential haben sich keine Hinweise für eine besondere Schädigung des Menschen nach bestimmungsgemäss wiederholter oraler Gabe von Pilocarpinhydrochlorid ergeben.
Fertilität
Unter anderem aus der Tiermedizin gibt es eine Reihe von Hinweisen auf unerwünschte Wirkungen auf den männlichen Reproduktionstrakt von Säugetieren nach wiederholter Gabe von Pilocarpin. Eine verminderte Spermatogenese wurde in dezidierten Toxizitätsstudien bei Ratten und Hunden nach 28-tägiger bzw. 6-monatiger oraler Aufnahme beobachtet. Bei Mäusen, die Pilocarpin über einen Zeitraum von 2 Jahren erhielten, zeigten sich histopathologische Veränderungen in Hoden und Bulbourethraldrüsen.
Auf die Körperoberfläche bezogene Vergleiche [mg/m2] legen nahe, dass die niedrigste mit der Beeinträchtigung der Fertilität verbundene Dosis (3 mg/kg/Tag bei der Maus) etwa dem 0.4-fachen der Tagesmaximaldosis beim Menschen entspricht. Daher kann ein Risiko für den Menschen nicht ausgeschlossen werden. Eine Studie bei Ratten hat ausserdem Hinweise auf eine mögliche Beeinträchtigung der weiblichen Fertilität erbracht. Auch liegen Hinweise darauf vor, dass Pilocarpin bei verschiedenen Säugetierspezies Veränderungen im Status von Sexualhormonen hervorruft, mit unklarer Relevanz für den Menschen.
Reproduktionstoxizität
Studien an trächtigen Ratten zeigten unter dem 26-fachen der für einen Menschen mit einem Körpergewicht von 50 kg empfohlenen Höchstdosis (auf der Basis von Vergleichen der Körperoberfläche [mg/m2]) behandlungsbedingte Reduktionen des mittleren fötalen Körpergewichts und Zunahmen der Inzidenz skelettaler Variationen. Diese Wirkungen traten unter maternal toxischen Dosen auf. In den tierexperimentellen Studien fanden sich keine Hinweise auf eine teratogene Wirkung.
In peri- und postnatalen Entwicklungsstudien wurden behandlungsbedingte Zunahmen der Inzidenz von Totgeburten, verminderte neonatale Überlebensraten und eine Verringerung des mittleren Körpergewichts der Welpen beobachtet. Ein Sicherheitsbereich kann für diese Wirkungen nicht berechnet werden. Auf die Körperoberfläche bezogene Vergleiche [mg/m2] lassen jedoch darauf schliessen, dass diese Wirkungen bei etwa einer dem 5-fachen der für einen Menschen mit einem Köpergewicht von 50 kg empfohlenen Höchstdosis auftraten. Die klinische Relevanz dieser Beobachtungen ist nicht bekannt (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).
Sonstige HinweiseHaltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
Salagen Filmtabletten nicht über 25 °C und vor Licht geschützt in der Originalverpackung lagern.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren.
Zulassungsnummer55901 (Swissmedic)
PackungenSalagen Filmtabletten: Packungen zu 84 Filmtabletten. [B]
ZulassungsinhaberinNorgine AG, 6005 Luzern
Stand der InformationOktober 2013
| 