Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Hypotonie und Elektrolyt-/Flüssigkeitsgleichgewicht
Eine symptomatische Hypotonie kann wie bei jeder antihypertensiven Therapie bei bestimmten Patienten auftreten. Diese kann jederzeit während der Behandlung auftreten. Die Patienten müssen auf die klinischen Zeichen von Störungen des Flüssigkeits- oder Elektrolytgleichgewichts, d.h. Volumenmangel, Hyponatriämie, hypochlorämische Alkalose, Hypomagnesiämie oder Hypokaliämie hin beobachtet werden; diese können bei hinzukommendem Durchfall oder Erbrechen auftreten. In solchen Situationen ist eine Hypotonie möglich. Bei diesen Patienten sollten periodisch die Serumelektrolyte bestimmt werden.
Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder cerebrovaskulärer Erkrankung sollen bei einer Behandlung besonders vorsichtig betreut werden, da ein übermässiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder zu einem cerebrovaskulären Vorfall führen kann.
Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient liegend gelagert werden. Eventuell ist eine Volumenauffüllung mit Flüssigkeit per os oder mit physiologischer Kochsalzlösung intravenös erforderlich. Eine vorübergehende hypotone Reaktion stellt keine Kontraindikation zu einer zukünftigen Behandlung dar. Die Therapie kann nach der Wiederherstellung eines ausreichenden Blutvolumens und Blutdrucks bei erniedrigter Dosierung wieder aufgenommen werden oder eine der Einzelkomponenten kann allein eingesetzt werden.
Aortastenose/Hypertrophische Kardiomyopathie
Wie alle Vasodilatatoren, sollten ACE-Hemmer Patienten mit Obstruktion im Ausflusstrakt des linken Ventrikels mit Vorsicht verabreicht werden.
Niereninsuffizienz
Siehe unter «Dosierung bei Niereninsuffizienz».
«Duale Blockade» des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
Siehe «Interaktionen».
Renale Wirkungen
Einige Hypertoniker ohne Zeichen eines vorbestehenden Nierenleidens wiesen unter einer Kombinationstherapie mit Enalapril und einem Diuretikum geringe und gewöhnlich vorübergehende Erhöhungen von Blutharnstoff und Serumkreatinin auf. Falls dies während der Therapie mit Co-Epril auftritt, so sollte die Verabreichung der Kombination unterbrochen werden.
Die Therapie kann eventuell mit einer reduzierten Dosis wieder aufgenommen werden oder die Einzelsubstanzen können in angemessener Dosierung allein verwendet werden.
Bei gewissen Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose der Arterie einer Einzelniere wurden erhöhte Blutharnstoff- und Serumkreatininwerte während der Behandlung mit ACE-Hemmern beobachtet. Diese Veränderungen erwiesen sich bei Abbruch der Behandlung üblicherweise als reversibel.
Leberleiden
Thiazide sollten bei Patienten mit beeinträchtigter Leberfunktion oder progressiver Lebererkrankung mit Vorsicht angewendet werden, da schon geringe Veränderungen des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts ein Leberkoma auslösen können.
Chirurgie/Anästhesie
Bei Patienten, bei denen grössere chirurgische Eingriffe ausgeführt werden oder während einer Anästhesie mit hypotensiv wirkenden Narkosemitteln kann Enalaprilat die Angiotensin-II-Bildung, die infolge der kompensatorischen Reninfreisetzung sekundär erfolgt, blockieren. Wenn eine Hypotonie auftritt, welche diesem Mechanismus zugeschrieben wird, so kann sie durch eine Volumenexpansion korrigiert werden.
Metabolische und endokrine Wirkungen von Hydrochlorothiazid
Eine Behandlung mit Thiaziden kann die Glukosetoleranz beeinträchtigen. Die Dosierung von antidiabetischen Arzneimitteln - inkl. Insulin - muss eventuell angepasst werden.
Thiazide können die Kalziumexkretion im Urin erniedrigen. Thiazide können eine leichte und vorübergehende Erhöhung des Serumkalziums bewirken. Eine ausgeprägte Hyperkalziämie kann auf einen versteckten Hyperparathyreoidismus hinweisen. Thiazide sollten vor einer Untersuchung der Parathyreoideafunktion abgesetzt werden.
Erhöhungen von Cholesterin- und Triglyzeridwerten können unter Umständen mit der Thiazidtherapie zusammenhängen; bei einer Dosis von 12,5 mg Thiazid, wie es Co-Epril enthält, wurden jedoch keine oder minimale Effekte beobachtet.
Bei gewissen Patienten kann unter einer Thiazidtherapie eine Hyperurikämie auftreten und/oder ein akuter Gichtanfall ausgelöst werden. Enalapril Maleat kann allerdings die Harnsäure im Urin erhöhen und so die hyperurikämische Wirkung von Hydrochlorothiazid abschwächen.
Aderhauterguss (chorioidale Effusion), akute Myopie und sekundäres Winkelverschlussglaukom
Sulfonamide sowie Sulfonamid-Derivate können eine idiosynkratische Reaktion auslösen, die zu chorioidaler Effusion mit Gesichtsfeldausfall, vorübergehender Myopie und akutem Winkelverschlussglaukom führen kann. Die Symptome schliessen akut auftretenden Visusverlust oder Augenschmerzen ein und treten typischerweise innerhalb von Stunden bis Wochen nach Therapiebeginn auf. Das unbehandelte Winkelverschlussglaukom kann zu permanentem Visusverlust führen. Die primäre Therapie besteht im unverzüglichen Absetzen des Arzneimittels. Falls der intraokuläre Druck erhöht bleibt, muss eine sofortige medizinische Behandlung oder ein operativer Eingriff erwogen werden. Risikofaktoren für die Entwicklung eines Winkelblockglaukoms können die Anamnese einer Sulfonamid- oder Penicillinallergie sein.
Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern - Enalapril Maleat eingeschlossen - behandelt wurden, sind selten angioneurotische Ödeme des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx beobachtet worden. Enalapril Maleat sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt werden und der Patient sorgfältig überwacht und nicht entlassen werden, bis die Schwellung verschwunden ist. Sogar Patienten, bei denen die Schwellungen nur die Zunge involviert, ohne Atemnot, benötigen unter Umständen eine verlängerte Beobachtung, da die Behandlung mit Antihistaminen und Kortikosteroiden ungenügend sein kann.
Sehr selten wurde über Todesfälle beim angioneurotischen Ödem im Zusammenhang mit Larynxödem und Zungenödem berichtet. Bei Patienten, bei denen Zunge, Glottis oder Larynx betroffen sind, ist es gut möglich, dass die Atemwege blockiert werden, insbesondere bei denjenigen Patienten, die eine Atemwegs-Operation hatten. Sind Zunge, Larynx oder Glottis betroffen, so sollten sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden, welche die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zur Sicherstellung eines offenen Atemwegs einschliessen können. Der Patient sollte medizinisch streng überwacht werden.
Bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe, die ACE-Hemmer erhielten, wurde über eine höhere Inzidenz von Angioödem im Vergleich zu nicht-schwarzen Patienten berichtet.
Patienten, welche ein Angioödem ohne Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Therapie (z.B. im Rahmen einer Therapie mit Angiotensin-II-Rezeptor Antagonisten) in ihrer Anamnese aufweisen, könnten einem höheren Risiko ausgesetzt sein, dass durch die Therapie mit einem ACE-Hemmer ein Angioödem ausgelöst würde (siehe auch «Kontraindikationen»).
Bei gleichzeitiger Verabreichung von ACE-Hemmern und mTOR-Hemmern (mammalian target of rapamycin; z.B. Temsirolimus, Sirolimus, Everolimus) oder Hemmern der Dipeptidylpeptidase IV (DPP-IV-Hemmer) könnten Patienten durch diese Therapie einem höheren Angioödem-Risiko ausgesetzt sein.
ACE-Inhibitoren, inkl. Co-Epril, dürfen aufgrund eines Angioödem-Risikos nicht zusammen mit Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril verabreicht werden. Bei Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan erhalten, kann ein erhöhtes Risiko von Angioödemen bestehen.
Eine Behandlung mit Co-Epril darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis von Sacubitril/Valsartan eingeleitet werden. Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis einer Co-Epril-Therapie eingeleitet werden (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Bei Patienten, die Thiazide erhalten, können Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten mit oder ohne Allergien oder Bronchialasthma in der Anamnese.
Unter Thiazidbehandlung wurde eine Verschlimmerung oder Aktivierung des systemischen Lupus erythematodes beobachtet.
Anaphylaktische Reaktionen während Hymenoptera Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der Desensibilisierung mit Insektengift aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In solchen Fällen darf der ACE-Hemmer überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Anaphylaktische Reaktionen während LDL-Apherese
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der LDL-Apherese mit Dextran Sulfat aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der LDL-Apherese vorübergehend unterbrochen wurde.
Patienten unter Hämodialyse
Die Anwendung von Co-Epril ist nicht indiziert für Patienten, die wegen Niereninsuffizienz dialysiert werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Bei Patienten, die mit «High-flux»-Membranen (z.B. AN69®) dialysiert und gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer behandelt worden sind, wurden anaphylaktische Reaktionen beobachtet. Bei diesen Patienten sollten andere Membrantypen oder ein Antihypertonikum einer anderen Substanzklasse in Betracht gezogen werden.
Husten
Husten wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern beobachtet. Charakteristisch ist es ein unproduktiver, resistenter Husten, der nach Absetzen der Therapie reversibel ist. Bei der Differentialdiagnose des Hustens sollte die ACE-Hemmer-Therapie berücksichtigt werden.
Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden: ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit Co-Epril ausschleichend titriert werden (siehe Fachinformation des Betablockers).
Hyperkaliämie
Risikofaktoren für das Auftreten einer Hyperkaliämie sind Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und die gleichzeitige Verwendung von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumzusätzen, Kalium enthaltenden Salzen oder andere Arzneimittel, die das Serumkalium erhöhen können (z.B. Trimethoprim-haltige Arzneimittel).
Die Einnahme von Kaliumzusätzen, kaliumsparenden Wirkstoffen, Kalium enthaltenden Salzen oder andere Arzneimittel, die das Serumkalium erhöhen können, kann besonders bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion, zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen. Hyperkaliämie kann schwerwiegende, manchmal tödliche, Arrhythmien bewirken.
Falls die gleichzeitige Verwendung von Co-Epril und eine der oben erwähnten Wirksubstanzen angezeigt ist, so sollten diese mit Vorsicht verwendet werden und das Serumkalium sollte regelmässig kontrolliert werden (siehe auch «Interaktionen» – «Serumkalium»).
Hypoglykämie bei Diabetikern – siehe «Interaktionen».
Nicht-melanozytäre Malignome der Haut
In zwei epidemiologischen Studien auf Basis des dänischen nationalen Krebsregisters wurde ein erhöhtes Risiko für nicht-melanozytäre Malignome der Haut in Form von Basalzellkarzinom (BCC) und Plattenepithelkarzinomen (SCC) unter zunehmender kumulativer Hydrochlorothiazid-Exposition beobachtet. Die photosensibilisierende Wirkung von Hydrochlorothiazid könnte als potentieller Mechanismus an der Entwicklung von nicht-melanozytären Malignomen der Haut beteiligt sein.
Patienten, die Hydrochlorothiazid anwenden, sind über das Risiko für nicht-melanozytäre Malignome der Haut aufzuklären und anzuweisen, ihre Haut regelmässig auf neue Läsionen zu kontrollieren und jegliche verdächtige Hautveränderungen umgehend zu melden. Den Patienten sind Präventivmassnahmen wie eine begrenzte Sonnenlicht-/UV-Exposition und ein angemessener Sonnenschutz bei Exposition zu empfehlen, um das Hautkrebsrisiko zu minimieren. Verdächtige Hautveränderungen sind umgehend zu untersuchen, gegebenenfalls mittels histologischer Analyse von Biopsien. Bei Patienten mit nicht-melanozytären Malignomen der Haut in der Vorgeschichte ist die Anwendung von Hydrochlorothiazid möglicherweise zu überdenken (siehe auch Abschnitt «Unerwünschte Wirkungen»).
Akute Atemwegstoxizität
Es wurde über sehr seltene schwere Fälle von akuter Atemwegstoxizität, einschliesslich des akuten Atemnotsyndroms (ARDS), nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid berichtet. Ein Lungenödem entwickelt sich typischerweise innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid. Zu den Symptomen gehören zu Beginn Dyspnoe, Fieber, Verschlechterung der Lungenfunktion und Hypotonie. Bei Verdacht auf ARDS sollte Co-Epril abgesetzt und eine angemessene Behandlung eingeleitet werden. Co-Epril darf bei Patienten, bei denen nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid bereits einmal ein ARDS aufgetreten ist, nicht angewendet werden.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Lactose
Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.