Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Feminac 35 darf aufgrund seiner Risiken (siehe insbesondere die Abschnitte «Risiko für venöse Thromboembolien» und «Risiko für arterielle Thromboembolien») nur für die Behandlung der mässig schweren bis schweren Akne eingesetzt werden.
Feminac 35 enthält das Gestagen Cyproteronacetat und das Östrogen Ethinylestradiol und wird während 21 Tagen des weiblichen Zyklus eingenommen. Obwohl Feminac 35 eine ähnliche Zusammensetzung aufweist wie ein kombiniertes hormonales Kontrazeptivum (CHC), ist eine Verwendung ausschliesslich zur Kontrazeption nicht indiziert. Es gelten jedoch dieselben Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen wie bei CHC, welche nachfolgend beschrieben werden.
Die Einnahme von Feminac 35 erhöht das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) und für arterielle Thromboembolien (ATE) im Vergleich zur Nichtanwendung. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen, welche nachfolgend beschrieben werden, müssen vor jeder Verschreibung berücksichtigt werden (vgl. «Risiko für venöse Thromboembolien [VTE]» und «Risiko für arterielle Thromboembolien [ATE]»). Es ist wichtig, die Patientin auf die Informationen zu venösen und arteriellen thromboembolischen Ereignissen hinzuweisen, insbesondere auf die möglichen Symptome von VTE und ATE und die bekannten vaskulären Risikofaktoren sowie darauf, was im Falle einer vermuteten Thrombose zu tun ist (vgl. «Symptome einer VTE [tiefe Venenthrombose und Lungenembolie]» und «Symptome einer ATE»).
Der Nutzen einer Einnahme von Feminac 35 sollte gegen die nachfolgend aufgeführten Erkrankungen/Risiken - unter Berücksichtigung des Schweregrades jedes einzelnen oder dem Aufeinandertreffen mehrerer Faktoren - abgewogen und mit jeder Patientin besprochen werden, bevor man sich zur Einnahme von Feminac 35 entschliesst (siehe auch «Kontraindikationen»). Die Patientin ist zudem anzuweisen, die Packungsbeilage sorgfältig zu lesen und die darin gegebenen Ratschläge zu befolgen.
Vor Beginn der Einnahme oder erneuter Einnahme von Feminac 35 soll eine sorgfältige Eigen- und Familienanamnese erhoben sowie unter Beachtung der Kontraindikationen und Warnhinweise/Vorsichtsmassnahmen eine gründliche allgemeine und gynäkologische Untersuchung durchgeführt werden, um behandlungsbedürftige Krankheiten sowie Risikozustände feststellen und eine Schwangerschaft ausschliessen zu können. Während der Einnahme empfehlen sich Kontrollen in etwa halbjährlichen bis jährlichen Abständen, wobei die Kontraindikationen (z.B. eine transitorische ischämische Attacke) oder Risikofaktoren (z.B. Familienanamnese venöser (VTE) oder arterieller Thrombosen (ATE), vgl. «Risikofaktoren für VTE» und «Risikofaktoren für ATE») erneut überprüft werden sollten, da diese während der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums zum ersten Mal auftreten können.
Diese Untersuchungen schliessen im Allgemeinen Blutdruck, Mammae, Abdomen und Beckenorgane (inkl. Zervixzytologie) sowie relevante Laboruntersuchungen ein.
Die Häufigkeit und Art der Untersuchungen sollten sich dabei an etablierten Richtlinien orientieren und individuell abgestimmt werden.
Gründe für das sofortige Absetzen
Die Anwenderin muss darüber informiert werden, dass sie bei Auftreten einer der oben genannten Kontraindikationen sowie bei Eintreten einer der nachfolgenden Situationen schnellstmöglich einen Arzt/eine Ärztin konsultieren muss, der/die dann über die weitere Einnahme von Feminac 35 entscheiden wird:
·erstmaliges Auftreten oder Exazerbation migräneartiger oder häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen;
·plötzliche Seh-, Hör-, Sprach- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen;
·erste Anzeichen von thromboembolischen Ereignissen (vgl. «Symptome einer VTE (tiefe Venenthrombose und Lungenembolie)» und «Symptome einer ATE)»);
·mindestens 4 Wochen vor geplanten Operationen und während einer Immobilisation (z.B. nach Unfall oder Operation);
·klinisch relevanter Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung);
·Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus;
·starke Oberbauchschmerzen oder Lebervergrösserung;
·schwere depressive Zustände;
·Schwangerschaft oder Verdacht auf Schwangerschaft.
Risiko für venöse Thromboembolien (VTE)
Die Einnahme von Feminac 35 erhöht das Risiko für VTE im Vergleich zur Nichtanwendung. Die Entscheidung, das Arzneimittel einzunehmen, sollte nur nach einem Gespräch mit der Patientin getroffen werden, bei dem sicherzustellen ist, dass sie Folgendes versteht:
·Das Risiko für eine VTE bei Einnahme von Feminac 35.
·Wie beeinflussen ihre vorbestehenden individuellen Risikofaktoren dieses Risiko?
·Stärkste Risikoerhöhung für VTE im allerersten Einnahmejahr (insbesondere während der ersten 3 Monate).
·Es gibt zudem Hinweise, dass das Risiko für VTE erhöht ist, wenn die Einnahme von Feminac 35 nach einer Unterbrechung von 4 oder mehr Wochen wieder aufgenommen wird.
·Im Falle eines Unfalls oder eines operativen Eingriffs muss die Anwenderin die behandelnden Ärzte darüber informieren, dass sie Feminac 35 einnimmt.
Ungefähr 2 von 10'000 Frauen, die kein CHC anwenden und nicht schwanger sind, erleiden im Verlauf eines Jahres eine VTE. Bei einer einzelnen Frau kann das Risiko jedoch in Abhängigkeit von ihren zugrunde liegenden Risikofaktoren bedeutend höher sein (siehe unten).
Epidemiologische Studien an Frauen, die niedrig dosierte (<50 µg Ethinylestradiol) CHC anwenden, ergaben, dass im Verlauf eines Jahres bei ca. 5 bis 12 von 10'000 Frauen eine VTE auftritt.
Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz von VTE bei Anwenderinnen der Cyproteronacetat/Ethinylestradiol-Kombination, wie sie in Feminac 35 enthalten ist, 1.5 bis 2-mal so gross ist wie bei Anwenderinnen von Levonorgestrel-haltigen CHC, und möglicherweise ähnlich dem Risiko für Desogestrel/Gestoden/Drospirenon-haltige CHC.
Eine venöse Thromboembolie kann in 1-2% der Fälle letal verlaufen.
Äusserst selten wurde bei Anwenderinnen der Cyproteronacetat/Ethinylestradiol-Kombination, wie sie in Feminac 35 enthalten ist, auch über venöse Thrombosen ausserhalb der Extremitäten berichtet, z.B. Sinusvenenthrombosen oder Thrombosen in hepatischen, mesenterialen, renalen oder retinalen Venen.
Risikofaktoren für VTE
Das Risiko für venöse thromboembolische Komplikationen bei Anwenderinnen von Feminac 35 kann deutlich ansteigen, wenn bei der Patientin zusätzliche Risikofaktoren bestehen, vor allem wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen (siehe Tabelle). Insbesondere muss bei der Nutzen-Risiko-Abwägung beachtet werden, dass das Risiko venöser thromboembolischer Ereignisse überadditiv erhöht sein kann, wenn eine Kombination von Risikofaktoren vorliegt. In diesem Fall muss das Gesamtrisiko für eine VTE in Betracht gezogen werden. Feminac 35 ist kontraindiziert, wenn bei einer Patientin mehrere Risikofaktoren gleichzeitig bestehen, die sie insgesamt einem hohen Risiko für eine Venenthrombose aussetzen.
Tabelle: Risikofaktoren für VTE

Hinweis: Eine vorübergehende Immobilisierung wie beispielsweise eine Flugreise von >4 Stunden Dauer, kann ebenfalls einen Risikofaktor für eine VTE darstellen, insbesondere bei Patientinnen mit weiteren Risikofaktoren.
Ob ein möglicher Zusammenhang zwischen Varikose bzw. spontan auftretender oberflächlicher Thrombophlebitis und tiefer Venenthrombose bestehen könnte, ist unklar.
Das im Wochenbett erhöhte VTE Risiko muss insbesondere dann berücksichtigt werden, wenn nach einer Entbindung (wieder) mit der Einnahme von Feminac 35 begonnen werden soll (vgl. «Schwangerschaft/Stillzeit»). Neuere Daten deuten darauf hin, dass das Risiko bis 12 Wochen postpartal erhöht sein kann.
Symptome einer VTE (tiefe Venenthrombose und Lungenembolie)
Der Patientin ist anzuraten, beim Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Symptome, unverzüglich einen Arzt/eine Ärztin zu kontaktieren und das medizinische Fachpersonal darüber zu informieren, dass sie Feminac 35 einnimmt.
·Symptome einer Beinvenenthrombose können sein:
·unilaterale Schwellung in einem Bein und/oder Fuss oder entlang einer Vene im Bein;
·Spannungsgefühl oder Schmerzen in einem Bein, auch wenn sie nur beim Stehen oder Gehen spürbar sind;
·Überwärmung, Rötung oder Verfärbung der Haut am betroffenen Bein.
·Symptome einer Lungenembolie können sein:
·plötzliche unerklärliche Kurzatmigkeit, schnelles Atmen oder Atemnot, Anstrengungsintoleranz;
·plötzliches Auftreten von Husten, ev. mit blutigem Sputum;
·plötzlicher starker Schmerz im Brustkorb, welcher sich bei tiefer Atmung verstärken kann;
·starke Benommenheit, Schwindel, oder Angstgefühl;
·Tachykardie oder Arrhythmien.
Einige dieser Symptome (z.B. Kurzatmigkeit oder Husten) sind nicht spezifisch und können als Zeichen häufiger oder weniger schwerer Erkrankungen (z.B. Atemwegsinfektionen) missdeutet werden.
Risiko für arterielle Thromboembolien (ATE)
Epidemiologische Studien haben ausserdem die Einnahme der Cyproteronacetat/Ethinylestradiol-Kombination, wie sie in Feminac 35 enthalten ist, mit einem erhöhten Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse (wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacken) in Verbindung gebracht. Bevor die Entscheidung getroffen wird, Feminac 35 zu verordnen, ist die Patientin über dieses Risiko sowie insbesondere auch darüber aufzuklären, wie eventuell vorbestehende individuelle Risikofaktoren dieses Risiko zusätzlich erhöhen können.
Äusserst selten wurde bei Anwenderinnen der Cyproteronacetat/Ethinylestradiol-Kombination, wie sie in Feminac 35 enthalten ist, auch über arterielle Thrombosen in anderen Blutgefässen (wie z.B. hepatischen, mesenterialen, renalen oder retinalen Arterien) berichtet.
Risikofaktoren für ATE
Ein erhöhtes Risiko für einen zerebrovaskulären Insult oder andere arterielle thromboembolische Komplikationen bei Anwenderinnen von Feminac 35 besteht v.a. bei Patientinnen, die bereits Risikofaktoren für solche Erkrankungen aufweisen (siehe Tabelle). Insbesondere muss bei der Nutzen-Risiko-Abwägung beachtet werden, dass das Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse überadditiv erhöht sein kann, wenn eine Kombination von Risikofaktoren vorliegt. In diesem Fall muss das Gesamtrisiko für eine ATE betrachtet werden. Bei Patientinnen, die aufgrund eines schwerwiegenden oder des Vorliegens mehrerer Risikofaktoren ein hohes Risiko für eine ATE haben, ist Feminac 35 kontraindiziert
Tabelle: Risikofaktoren für ATE

Symptome einer ATE
Der Patientin ist anzuraten, beim Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Symptome, unverzüglich einen Arzt / eine Ärztin zu kontaktieren und das medizinische Fachpersonal darüber zu informieren, dass sie Feminac 35 einnimmt.
·Symptome eines zerebrovaskulären Insults können sein:
·plötzliche Taubheit oder Kraftlosigkeit des Gesichtes, eines Armes oder Beines, vor allem einer Körperhälfte;
·plötzliche Verwirrtheit;
·Verständnisprobleme oder undeutliche Aussprache (bis hin zur Aphasie);
·plötzliche Sehstörungen in einem oder beiden Augen (z.B. Doppelbilder);
·plötzliche Gehstörungen;
·Schwindel;
·Gleichgewichts- oder Koordinationsstörungen;
·plötzliche schwere oder länger anhaltende Kopfschmerzen unbekannter Ursache;
·Bewusstseinsverlust oder Ohnmacht mit oder ohne Krampfanfall.
·Symptome eines Myokardinfarktes können sein:
·Schmerzen, Unwohlsein, Druckgefühl, Schweregefühl, Enge- oder Spannungsgefühl in der Brust, im Arm oder hinter dem Brustbein;
·Beschwerden, welche in Rücken, Kiefer, Hals, Arm oder Magen ausstrahlen;
·Völlegefühl, Magenbeschwerden oder Würgereiz;
·Schwitzen, Nausea, Erbrechen oder Schwindel;
·extremes Schwäche-, oder Angstgefühl oder Kurzatmigkeit;
·Tachykardie oder Arrhythmien.
·Andere Symptome eines vaskulären Verschlusses können sein:
·plötzlicher Schmerz, Schwellung oder leichte Zyanose einer Extremität;
·akutes Abdomen.
Verdacht auf hereditäre oder erworbene Prädisposition für thromboembolische Komplikationen
Bei Verdacht auf eine hereditäre oder erworbene Prädisposition für thromboembolische Komplikationen ist eine gerinnungsphysiologische Abklärung durch einen Spezialisten angezeigt, welcher ggf. eine Bestimmung bestimmter hämostatischer Parameter veranlassen wird.
Sonstige Hinweise zu VTE- und ATE-Risiken
Es ist zu beachten, dass die Patientenpopulation, in welcher eine Indikation für die Einnahme von Feminac 35 besteht, vermutlich auch Patientinnen enthält, welche z.B. aufgrund eines polyzystischen Ovarialsyndroms bereits ein angeborenes erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufweisen.
Tumorerkrankungen
Einige epidemiologische Untersuchungen deuten auf ein erhöhtes Zervixkarzinom-Risiko unter Langzeitanwendung von CHC hin.
Der stärkste Risikofaktor für ein Zervixkarzinom ist die persistierende Humanpapillomaviren (HPV)-Infektion. Einige epidemiologische Studien ergaben Hinweise, dass die Langzeitanwendung von CHC zu diesem erhöhten Risiko beitragen könnte. Es ist jedoch nicht bekannt, in wie weit auch andere Faktoren zu diesem erhöhten Risiko beitragen wie z.B. Zervix-Screening und Sexualverhalten inklusive des Gebrauchs von Barriere-Kontrazeptiva.
Eine Metaanalyse von 54 epidemiologischen Studien hat ergeben, dass das relative Risiko (RR) der Diagnosestellung eines Mammakarzinoms bei Frauen, die CHC anwenden, geringfügig erhöht ist (RR = 1.24). Nach Absetzen der CHC sinkt das erhöhte Risiko kontinuierlich ab und ist nach 10 Jahren nicht mehr nachweisbar. Da Mammakarzinome vor dem 40. Lebensjahr selten sind, ist bei Frauen, die ein CHC anwenden oder bis vor kurzem angewendet haben, die zusätzlich diagnostizierte Anzahl an Mammakarzinomen im Verhältnis zum Mammakarzinom-Gesamtrisiko gering. Diese Studien liefern keine Hinweise auf eine Kausalität. Die beobachtete Risikoerhöhung kann sowohl auf eine bei Anwenderinnen von CHC frühzeitigere Erkennung, als auch auf biologische Wirkungen von CHC oder auf beide Faktoren gemeinsam zurückzuführen sein. Mammakarzinome bei Frauen, die ein CHC angewendet haben, waren zum Zeitpunkt der Diagnosestellung tendenziell weniger weit fortgeschritten als bei Frauen, die nie ein CHC angewendet haben.
In seltenen Fällen wurden nach Anwendung hormonaler Wirkstoffe, wie sie Feminac 35 enthält, gutartige, noch seltener bösartige Lebertumore beobachtet, die vereinzelt zu lebensgefährlichen intraabdominalen Blutungen geführt haben. Wenn starke Oberbauchbeschwerden, eine Lebervergrösserung oder Anzeichen einer intraabdominalen Blutung auftreten, sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen und gegebenenfalls das Präparat abgesetzt und eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Depressive Störungen
Depressionen bzw. depressive Verstimmungen sind als mögliche unerwünschte Wirkungen bei der Anwendung von Sexualhormonen, einschliesslich hormonaler Kontrazeptiva, bekannt (s. a. Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Solche Störungen können bereits kurz nach Beginn der Behandlung auftreten. Eine Depression kann schwerwiegend verlaufen und stellt einen Risikofaktor für Suizide bzw. suizidales Verhalten dar. Anwenderinnen hormonaler Kontrazeptiva sollen daher über mögliche Symptome depressiver Störungen informiert werden. Der Anwenderin soll dringend geraten werden, sich umgehend an einen Arzt/eine Ärztin zu wenden, falls sie unter der Anwendung des Kontrazeptivums Stimmungsschwankungen oder andere Symptome einer Depression bemerkt.
Anwenderinnen mit einer schweren Depression in der Anamnese sollen sorgfältig überwacht werden. Falls es unter der Anwendung von Feminac 35 erneut zu schweren depressiven Zuständen kommt, muss das Arzneimittel abgesetzt werden.
Meningeom
Das Auftreten von Meningeomen (einzeln und multipel) wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von Cyproteronacetat berichtet, insbesondere bei hohen Dosen von 25 mg pro Tag und darüber sowie bei längerer Anwendung (siehe Rubrik «Eigenschaften/Wirkungen»).
Wenn bei einem Patienten die Diagnose Meningeom gestellt wird, muss jedes cyproteronacetathaltige Arzneimittel, einschliesslich Feminac 35, vorsichtshalber abgesetzt werden.
Sonstige Vorsichtsmassnahmen
Patientinnen, die Feminac 35 einnehmen, sollen nicht gleichzeitig mit Johanniskrautpräparaten (Hypericum) behandelt werden, da die Wirksamkeit beeinträchtigt sein kann. Über Zwischenblutungen und Einzelfälle unerwünschter Schwangerschaften wurde berichtet (vgl. auch «Interaktionen»).
Bei Patientinnen mit bestehender oder familiärer Hypertriglyzeridämie ist unter der Einnahme von Feminac 35 möglicherweise mit einem erhöhten Pankreatitis-Risiko zu rechnen.
Obwohl unter der Anwendung von CHC relativ häufig über geringfügige Blutdruckanstiege berichtet wird, sind klinisch relevant erhöhte Blutdruckwerte selten. Kommt es unter Einnahme von Feminac 35 zu einer klinisch relevanten Blutdruckerhöhung (nach wiederholter Messung), sollte dieses abgesetzt werden. Wo es angezeigt erscheint, kann die erneute Einnahme von Feminac 35 erwogen werden, wenn sich die Blutdruckwerte (unter Behandlung) normalisiert haben.
Unter Anwendung von CHC wurde über eine reduzierte Glukosetoleranz berichtet. Diabetikerinnen sowie Frauen mit reduzierter Glukosetoleranz sollten daher während der Einnahme von Feminac 35 sorgfältig überwacht werden. Eine Anpassung der antidiabetischen Therapie ist jedoch im Allgemeinen nicht erforderlich.
Akute oder chronische Leberfunktionsstörungen machen die Unterbrechung der Einnahme von Feminac 35 notwendig, bis sich die Leberfunktionswerte normalisiert haben (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Kontraindikationen»).
Beim Wiederauftreten eines cholestatischen Ikterus, der erstmalig während einer Schwangerschaft oder während einer früheren Anwendung von Sexualsteroiden aufgetreten ist, muss Feminac 35 abgesetzt werden.
Bei Patientinnen mit Hepatitis C, welche gleichzeitig ein Ethinylestradiol-haltiges CHC anwendeten, wurde unter Anwendung der Wirkstoffkombination Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir mit oder ohne Dasabuvir signifikant häufiger ein Anstieg der ALT (einschliesslich Fällen einer Erhöhung auf über das Fünffache, in Einzelfällen auf über das 20-Fache der Obergrenze des Normbereiches beobachtet als bei Patientinnen, welche ausschliesslich mit den antiviralen Wirkstoffen behandelt wurden (siehe «Interaktionen»). Ähnliche ALT-Erhöhungen wurden auch unter Anti-HCV-Arzneimitteln beobachtet, die Glecaprevir/Pibrentasvir oder Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir enthielten. Feminac 35 muss daher vor Beginn einer Therapie mit diesen Wirkstoffkombinationen abgesetzt werden. Unter der Voraussetzung, dass normale Leberwerte vorliegen, kann frühestens 2 Wochen, besser jedoch 4 Wochen nach dem Absetzen der Wirkstoffkombinationen Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir mit oder ohne Dasabuvir, Glecaprevir/Pibrentasvir oder Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir wieder mit der Einnahme von Feminac 35 begonnen werden. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass bei einem Intervall von weniger als 4 Wochen aufgrund der enzyminduzierenden Eigenschaften von Ritonavir der kontrazeptive Schutz von Feminac 35 noch beeinträchtigt sein kann und daher vorübergehend zusätzlich eine Barrieremethode angewendet werden muss, um einen ausreichenden Konzeptionsschutz sicherzustellen (siehe «Interaktionen/Enzyminduktoren»).
Östrogene können die Lithogenität der Galle erhöhen. Über eine Cholelithiasis und andere Erkrankungen der Gallenblase (z.B. Cholezystitis) wurde im Zusammenhang mit der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva berichtet.
Bei einigen Patientinnen kann es nach dem Absetzen von Feminac 35 zu Amenorrhö oder Oligomenorrhö kommen, insbesondere wenn dieser Zustand schon vor Beginn der Einnahme vorlag. Die Patientin sollte auf diese Möglichkeit hingewiesen werden.
Die folgenden Erkrankungen können sowohl während einer Schwangerschaft wie auch während der Anwendung eines CHC auftreten oder ungünstig beeinflusst werden, doch lassen die verfügbaren Daten keine eindeutigen Schlüsse auf einen Kausalzusammenhang mit der Anwendung von CHC zu:
Cholestatischer Ikterus und/oder Pruritus; Cholelithiasis; Porphyrie; systemischer Lupus erythematodes; hämolytisch-urämisches Syndrom; Chorea minor; Herpes gestationis; Otosklerose-bedingter Hörverlust. Die Anwendung von CHC wurde ausserdem auch mit dem Auftreten von Enteritis regionalis Crohn sowie Colitis ulcerosa assoziiert.
Bei Patientinnen mit hereditärem Angioödem können exogen zugeführte Estrogene Symptome eines Angioödems auslösen oder verschlimmern.
Bei prädisponierten Patientinnen kann die Einnahme von Feminac 35 gelegentlich ein Chloasma verursachen, das durch intensive Sonnenbestrahlung noch verstärkt wird. Patientinnen, die hierzu neigen, sollten sich deshalb nicht zu starker UV-Strahlung aussetzen.
Die Patientinnen sind darüber aufzuklären, dass hormonale Kontrazeptiva nicht vor HIV-Infektionen (AIDS) und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten schützen.
Feminac 35 enthält 41 mg Laktose pro Dragée. Patientinnen mit der seltenen hereditären Fructose/Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel, einer Glucose-Galactose-Malabsorption oder einer Sucrase-Isomaltase-Insuffizienz sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.