Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Warnhinweise
Mangelnder Nutzen hinsichtlich Morbimortalität in chronischer stabiler Angina pectoris
Ivabradin ist nur zur symptomatischen Behandlung der chronischen stabilen Angina pectoris indiziert, da Ivabradin keinen Nutzen im Hinblick auf eine Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen aufweist (z.B. Herzinfarkt oder kardiovaskulärer Tod) (siehe Kapitel «Eigenschaften/Wirkungen»).
Messung der Herzfrequenz
Da die Herzfrequenz im Laufe der Zeit erheblich schwanken kann, sollten wiederholte Messungen der Herzfrequenz, EKG oder eine ambulante 24-Stunden-Überwachung für die Ermittlung der Herzfrequenz in Ruhe sowohl
vor der Behandlung mit Ivabradin, als auch
·bei bereits behandelten Patienten,
·bei denen eine Dosistitration beabsichtigt ist,
in Betracht gezogen werden. Dies trifft auch auf Patienten mit einer niedrigen Herzfrequenz zu, insbesondere wenn die Herzfrequenz unter 50 bpm sinkt oder nach einer Dosisreduktion (siehe Kapitel «Dosierung/Anwendung»).
Herzrhythmusstörungen
Ivabradin ist nicht wirksam bei der Behandlung oder Vorbeugung von Herzrhythmusstörungen und verliert wahrscheinlich seine Wirksamkeit bei Auftreten einer Tachyarrhythmie (z.B.: ventrikuläre oder supraventrikuläre Tachykardie). Ivabradin wird daher nicht empfohlen bei Patienten mit Vorhofflimmern oder anderen Herzrhythmusstörungen, die die Funktion des Sinusknotens störend beeinflussen.
Bei Patienten, die mit Ivabradin behandelt werden, ist das Risiko Vorhofflimmern zu entwickeln erhöht (siehe Kapitel «Unerwünschte Wirkungen»). Vorhofflimmern trat bei Patienten, die gleichzeitig Amiodaron oder potente Klasse I-Antiarrhythmika einnahmen, häufiger auf.
Es wird empfohlen, mit Ivabradin behandelte Patienten regelmässig hinsichtlich des Auftretens von Vorhofflimmern (anhaltend oder paroxysmal) klinisch zu überwachen. Eine solche Überwachung sollte bei gewissen klinischen Anzeichen, wie beispielsweise einer zunehmenden Angina, Palpitationen oder unregelmässigem Puls, eine EKG-Kontrolle beinhalten.
Patienten sollen über Anzeichen und Symptome von Vorhofflimmern aufgeklärt und darauf hingewiesen werden, ihren Arzt zu kontaktieren, wenn diese auftreten.
Falls während der Behandlung Vorhofflimmern auftritt, sollte das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer fortgesetzten Behandlung mit Ivabradin sorgfältig überdacht werden.
Chronische Herzinsuffizienzpatienten mit intraventrikulärer Erregungsleitungsstörung (Linksschenkelblock, Rechtsschenkelblock) und ventrikulärer Dyssynchronie sollten engmaschig überwacht werden.
Anwendung bei Patienten mit AV-Block zweiten Grades
Ivabradin wird nicht empfohlen bei Patienten mit AV-Block zweiten Grades (AVB II).
Verwendung bei Bradykardie-Patienten
Ivabradin darf nicht eingesetzt werden bei Patienten, die vor dem Beginn der Behandlung eine Herzfrequenz von unter 70 bpm in Ruhestellung haben (siehe Kapitel «Kontraindikationen»).
Falls die Herzfrequenz in Ruhestellung während der Behandlung unter 50 Herzschläge pro Minute sinkt oder der Patient unter bradykarden Symptomen wie z.B. Schwindel, Müdigkeit oder Hypotonie leidet, muss die Dosis reduziert werden. Die Behandlung muss abgebrochen werden, wenn die Herzfrequenz dauerhaft bei unter 50 Schlägen pro Minute bleibt oder die bradykarden Symptome anhalten (siehe Kapitel «Dosierung/Anwendung»).
Kombination mit Calcium-Antagonisten
Die kombinierte Verwendung von Ivabradin mit herzfrequenzsenkenden Calcium-Antagonisten wie Verapamil oder Diltiazem ist kontraindiziert (siehe Kapitel «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Bei der Kombination von Ivabradin mit Nitratderivaten und Calcium-Antagonisten vom Dihydropyridin-Typ wie Amlodipin wurden keine Verträglichkeitsprobleme beobachtet.
Eine additive Wirksamkeit von Ivabradin in Kombination mit Calcium-Antagonisten vom Dihydropyridin-Typ wurde nicht belegt.
Chronische Herzinsuffizienz
Eine Herzinsuffizienz muss entsprechend eingestellt sein, bevor eine Behandlung mit Ivabradin in Betracht gezogen werden kann. Ivabradin sollte mit Vorsicht angewendet werden bei Patienten mit Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse IV aufgrund der begrenzten Anzahl an vorliegenden Daten.
Herzklappenanomalie, aktive Myokarditis, angeborene Herzfehler
Aufgrund fehlender Daten wird die Anwendung von Ivabradin bei schwerer Aorten- oder Mitralklappenstenose, schwere primäre Mitralklappeninsuffizienz, aktiver Myokarditis oder angeborenen Herzfehlern nicht empfohlen.
Schlaganfall
Die Anwendung von Ivabradin unmittelbar nach einem Schlaganfall wird nicht empfohlen, da für diese Situationen keine Daten zur Verfügung stehen.
Visuelle Funktion
Ivabradin beeinflusst die retinale Funktion. Es gibt keinen Nachweis eines toxischen Effektes der Langzeitbehandlung mit Ivabradin auf die Retina (siehe Kapitel «Eigenschaften/Wirkungen»). Ein Therapieabbruch sollte erwogen werden, falls eine unerwartete Verschlechterung der visuellen Funktion auftritt.
Die Verabreichung von Ivabradin bei Patienten mit Retinitis pigmentosa erfordert höchste Vorsicht.
Vorsichtsmassnahmen für die Anwendung
Patienten mit Hypotonie
Da für Patienten mit leichter bis mässiger Hypotonie nur begrenzt Studiendaten zur Verfügung stehen, sollte Ivabradin bei diesen Patienten mit Vorsicht angewendet werden.
Ivabradin ist kontraindiziert bei Patienten mit schwerer Hypotonie (Blutdruck <90/50 mmHg) (siehe Kapitel «Kontraindikationen»).
Vorhofflimmern - Herzrhythmusstörungen
Wenn bei Patienten, die mit Ivabradin behandelt werden, eine medikamentöse Kardioversion durchgeführt wird, besteht bei Rückkehr zum Sinusrhythmus kein nachweisliches Risiko einer (ausgeprägten) Bradykardie.
Da jedoch keine ausführlichen Studiendaten verfügbar sind, sollte eine nicht dringende elektrische Kardioversion erst 24 Std. nach der letzten Ivabradin Gabe in Betracht gezogen werden.
Anwendung bei Patienten mit angeborenem langem QT-Syndrom oder in Behandlung mit QT-verlängernden Arzneimitteln
Die Anwendung von Ivabradin bei Patienten mit angeborenem QT-Syndrom oder solchen, die mit QT-verlängernden Arzneimitteln behandelt werden, sollte vermieden werden (siehe Kapitel «Interaktionen»). Wenn die Kombination mit solchen Arzneimitteln dennoch notwendig erscheint, ist eine sorgfältige kardiale Überwachung erforderlich.
Eine Reduktion der Herzfrequenz durch Ivabradin kann eine QT-Verlängerung verstärken, was schwere Arrhythmien, insbesondere Torsade de pointes, zur Folge haben kann.
Hypertensive Patienten, die eine Änderung der Blutdruckbehandlung benötigen
In der SHIFT Studie traten bei Patienten während der Behandlung mit Ivabradin häufiger Episoden von erhöhtem Blutdruck (7,1%) auf, als bei Patienten unter Placebo (6,1%). Diese Episoden traten am häufigsten kurz nach einer Änderung der Blutdruckbehandlung auf, waren vorübergehend und beeinflussten den Effekt von Ivabradin nicht. Wird bei mit Ivabradin behandelten Herzinsuffizienzpatienten eine Änderung der Blutdruckbehandlung vorgenommen, sollte der Blutdruck in angemessenen Abständen kontrolliert werden (siehe Kapitel «Unerwünschte Wirkungen»).
Anwendung bei Patienten mit mässiger Leberinsuffizienz
Bei Patienten mit mässiger Leberinsuffizienz sollte Ivabradin mit Vorsicht angewendet werden (siehe Kapitel «Dosierung/Anwendung»).
Anwendung bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <15 ml/Min.) sollte Ivabradin mit Vorsicht angewendet werden (siehe Kapitel «Dosierung/Anwendung»).
Da die Tabletten Laktose enthalten, sollten Patienten mit angeborener Galaktosämie, Lapp-Laktase-Mangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption dieses Arzneimittel nicht verabreicht werden.