Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Inhibitoren des Rezeptors von Angiotensin und Neprilysin (ARNI): Die gleichzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers mit Sacubitril/Valsartan ist aufgrund eines erhöhten Risikos für Angioödeme kontraindiziert. Die Behandlung mit Co-Ramipril Sandoz muss eingeleitet werden, nachdem der Organismus das Sacubitril/Valsartan ausgeschieden hat (frühestens 36 Stunden nach der letzten Einnahme). Umgekehrt muss beim Wechsel von Co-Ramipril Sandoz zu Sacubitril/Valsartan Co-Ramipril Sandoz aus dem Organismus ausgeschieden werden, bevor die Behandlung mit Sacubitril/Valsartan eingeleitet wird (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Co-Ramipril Sandoz stellt keine First-line-Therapie des primären Hyperaldosteronismus dar.
Von der Doppelblockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) durch die Kombination von Co-Ramipril Sandoz mit einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARA-II) oder mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln wird abgeraten, da hierdurch das Risiko für Hypotonie, Synkopen, Hyperkaliämie sowie für Veränderungen der Nierenfunktion (bis hin zu akuter Niereninsuffizienz) im Vergleich zu einer Monotherapie steigt; besonders bei Patienten, die mit einer Behandlung beginnen, und deren Blutdruck normal bis erhöht ist. Wenn die Therapie mit einer Doppelblockade jedoch als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.
Die Anwendung von Co-Ramipril Sandoz in Kombination mit Aliskiren ist kontraindiziert bei Patienten, die an Diabetes (Typ 1 oder 2) oder Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <60 ml/min/1,73 m2) leiden (siehe Rubriken «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Hyperstimuliertes Renin-Angiotensin-System
Bei der Behandlung von Patienten mit hyperstimuliertem Renin-Angiotensin-System ist besondere Vorsicht angezeigt. Es besteht ein erhöhtes Risiko eines akuten Blutdruckabfalls und einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion infolge der ACE-Hemmung. Eine erste Dosisverabreichung bzw. -erhöhung muss durch eine Blutdrucküberwachung so lange begleitet werden, bis keine weitere akute Blutdrucksenkung mehr zu erwarten ist. Eine signifikante Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems kann bei folgenden Patienten erwartet werden:
·Patienten mit schwerer, insbesondere aber maligner Hypertonie;
·Patienten, die einen Flüssigkeits- oder Salzmangel aufweisen bzw. entwickeln könnten (z.B. infolge unzureichender Flüssigkeits- oder Kochsalzzufuhr, Diarrhö, Erbrechens oder bei übermässigem Schwitzen, wenn Salz und Flüssigkeit nicht ausreichend ersetzt werden);
·Patienten mit vorbestehender Diuretikatherapie;
·Patienten mit begleitender, insbesondere aber schwerer Herzinsuffizienz;
·Patienten mit hämodynamisch relevanter linksventrikulärer Ein- oder Ausflussbehinderung (z.B. Mitralklappen- oder Aortenklappenstenose);
·Patienten mit hämodynamisch relevanter Nierenarterienstenose (ein Abbruch einer Diuretikatherapie kann erforderlich sein).
Dehydratation, Hypovolämie oder Salzmangel sollten vor Beginn der Behandlung ausgeglichen werden. Bei Patienten mit begleitender Herzinsuffizienz muss dies allerdings sorgfältig gegen das Risiko einer Volumenüberlastung abgewogen werden. Vor Behandlungsbeginn ist eine eventuelle Dehydratation, Hypovolämie oder Natriumdepletion zu korrigieren. Ist ein solcher Zustand klinisch relevant, darf die Behandlung mit Co-Ramipril Sandoz nur begonnen oder fortgesetzt werden, wenn gleichzeitig angemessene Vorkehrungen zur Verhinderung einer übermässigen Hypotonie und einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion getroffen werden.
Patienten mit erhöhtem Risiko bei ausgeprägtem Blutdruckabfall
Eine besonders sorgfältige Überwachung zu Beginn ist auch erforderlich bei Patienten, die durch einen unerwünschten Blutdruckabfall besonders gefährdet wären (z.B. bei hämodynamisch relevanten Koronarstenosen oder zerebrovaskulären Stenosen).
Um das Ausmass einer akuten Blutdrucksenkung erfassen und nötigenfalls Gegenmassnahmen treffen zu können, muss grundsätzlich nach Einnahme der ersten Dosis und nach jeder ersten Dosiserhöhung der Blutdruck solange kontrolliert werden, bis keine weitere signifikante akute Hypotonie mehr zu erwarten ist.
Ein zu starker Blutdruckabfall kann eine Flachlagerung des Patienten mit Anheben der Beine, Flüssigkeits- oder Volumenersatz sowie weitere Massnahmen erfordern.
Nierenfunktion
Thiazide können bei Patienten mit Niereninsuffizienz als Diuretika nicht geeignet sein, und bei einer Kreatininclearance von 30 ml/min und darunter sind sie unwirksam.
Patienten mit Kreatininclearance-Werten zwischen 30 und 80 ml/min sollten nur dann mit Co-Ramipril Sandoz behandelt werden, wenn die Gabe von entsprechenden Dosen der einzelnen Wirkstoffe gezeigt hat, dass die Dosierungen der Kombination angezeigt sind.
Es wird empfohlen, besonders in den Anfangswochen der Behandlung die Nierenfunktion zu überwachen. Eine besonders engmaschige Überwachung ist erforderlich bei Patienten mit Herzinsuffizienz, renovaskulärer Erkrankung (z.B. hämodynamisch noch unwirksamer Nierenarterienstenose oder einseitiger, hämodynamisch relevanter Nierenarterienstenose); bei Patienten mit einer vorbestehenden Nierenfunktionsstörung und bei nierentransplantierten Patienten.
Laborwerte
Eine Monotherapie mit ACE-Hemmern kann eine Hyperkaliämie nach sich ziehen. Hypokaliämie ist eine häufige Nebenwirkung der Thiazide. Kontrollierte Studien mit Ramipril/Hydrochlorothiazid haben gezeigt, dass Ramipril die kaliuretische Wirkung von Hydrochlorothiazid reduziert.
Die natriuretische Wirkung von Hydrochlorothiazid wird durch Ramipril verstärkt.
Es wird empfohlen, Serum-Natrium, -Kalium, -Kalzium, -Harnsäure, -Kreatinin und Blutglukose regelmässig zu überwachen.
Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen sind häufigere, bei gleichzeitiger Behandlung mit kaliumretinierenden Diuretika (wie z.B. Spironolacton) sowie mit Kalium-Zusätzen sind besonders häufige Kalium-Kontrollen erforderlich.
Bei einigen Hypertoniepatienten ohne Niereninsuffizienz kann während der Behandlung mit Ramipril, insbesondere in Kombination mit Diuretika, ein geringfügiger und für gewöhnlich vorübergehender Anstieg des Harnstoffs im Blut und des Serumkreatinins auftreten. In diesen Fällen sollte Co-Ramipril Sandoz abgesetzt werden. Nach Wiederherstellung der normalen Werte kann die Behandlung mit niedrigerer Dosierung wieder aufgenommen oder einer der Wirkstoffe alleine verabreicht werden.
Eine ausgeprägte Hyperkalzämie kann auf einen verborgenen Hyperparathyreoidismus hindeuten. Vor der Durchführung von Tests zur Funktion der Nebenschilddrüsen sollten Thiazide abgesetzt werden.
Lebererkrankungen
Co-Ramipril Sandoz sollte mit Vorsicht angewendet werden, da schon geringfügige Veränderungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts zum Coma hepaticum führen können. Die Umwandlung von Ramipril in seinen wirksamen Metaboliten Ramiprilat in der Leber kann verzögert sein, was zu erhöhten Ramipril-Plasmaspiegeln führen kann. Zudem kann die Elimination von Ramiprilat verzögert sein.
Operativer Eingriff/Anästhesie
Bei Patienten, an denen grössere operative Interventionen vorgenommen werden, oder bei Anästhesie mit Arzneimitteln, die eine Blutdrucksenkung hervorrufen, kann Ramipril die Bildung von Angiotensin II nach kompensatorischer Freisetzung von Renin blockieren. Ein Blutdruckabfall, bei dem dieser Mechanismus als Ursache angenommen wird, kann durch Volumenzufuhr ausgeglichen werden.
Leukopenie/Thrombozytopenie
Das Differentialblutbild der Leukozyten muss kontrolliert werden, wobei diese Kontrollen zu Beginn der Behandlung sowie bei den unter «Unerwünschte Wirkungen» genannten Risikogruppen besonders häufig zu erfolgen haben. Treten Anzeichen für einen Immundefekt im Zusammenhang mit Leukopenie oder eine Thrombozytopenie-bedingte Blutungsneigung auf, so muss das Blutbild kontrolliert werden.
Angioödem
Ein Angioödem kann lebensbedrohlich sein und Notfallmassnahmen erfordern. Die Behandlung mit einem ACE-Hemmer muss unverzüglich abgebrochen werden. Ein Angioödem kann Gesicht, Zunge, Lippe, Stimmapparat und den Kehlkopf miteinbeziehen.
Auch intestinale Angioödeme sind unter ACE-Hemmern beobachtet worden.
Bei Patienten, die gleichzeitig mit einem mTOR-Hemmer (z.B. Temsirolimus), einem DPP-4-Hemmer (z.B. Vildagliptin) oder einem Neprilysin-Hemmer (z.B. Sacubitril oder Racecadotril) behandelt werden, kann es zu einem erhöhten Risiko des Auftretens von Angioödemen kommen. Bei Patienten, die schon mit einem ACE-Hemmer behandelt werden, ist daher nach Beginn einer Behandlung mit einem mTOR-Hemmer, einem DPP-4-Hemmer oder einem Neprilysin-Hemmer äusserste Vorsicht geboten (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Anaphylaktische Reaktionen während Hymenoptera-Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der Desensibilisierung gegenüber Insektengift aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In diesem Fall darf Ramipril überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. In seltenen Fällen kann es auch nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Choroidale Effusion, akutes sekundäres Engwinkelglaukom und/oder akute Myopie
Hydrochlorothiazid ist ein Sulfonamid. Sulfonamide oder Sulfonamidderivate können idiosynkratische Reaktionen hervorrufen, die zu einer choroidalen Effusion mit Gesichtsfeldstörungen, einem akuten sekundären Engwinkelglaukom und/oder akuter Myopie führen können. Zu den Symptomen zählen eine akut verminderte Sehschärfe oder Augenschmerz, die sich in der Regel in den Stunden oder Wochen nach Beginn der Medikamenteneinnahme manifestieren. Ein unbehandeltes akutes Engwinkelglaukom kann zu einem vollständigen Visusverlust führen. Die Initialtherapie besteht aus dem schnellstmöglichen Absetzen des Arzneimittels. Chirurgische und medizinische Behandlungen können in Betracht gezogen werden, wenn der intraokulare Druck nicht anderweitig unter Kontrolle gebracht werden kann. Eine vorbestehende Sulfonamid- oder Penicillin-Allergie könnte ein Risikofaktor für die Entstehung eines akuten Engwinkelglaukoms sein.
Nicht-melanozytärer Hautkrebs
In zwei epidemiologischen Studien basierend auf das dänische nationale Krebsregister wurde ein erhöhtes Risiko für nicht-melanozytären Hautkrebs (NMSC) in Form von Basalzell- und Plattenepithelkarzinomen (BCC und SCC) unter zunehmender kumulativer Hydrochlorothiazid (HCT)-Exposition beobachtet. Die photosensibilisierende Wirkung von HCT könnte als potenzieller Mechanismus an der NMSC-Entwicklung beteiligt sein.
Patienten, die HCT einnehmen, sind über das NMSC-Risiko aufzuklären und anzuweisen, ihre Haut regelmässig auf neue Läsionen zu kontrollieren und jegliche verdächtige Hautveränderungen umgehend zu melden. Den Patienten sind Präventivmassnahmen wie eine begrenzte Sonnenlicht-/UV-Exposition und ein angemessener Sonnenschutz bei Exposition zu empfehlen, um das Hautkrebsrisiko zu minimieren. Verdächtige Hautveränderungen sind umgehend zu untersuchen, gegebenenfalls mittels histologischer Analyse von Biopsien. Bei Patienten mit NMSC in der Vorgeschichte ist die Anwendung von HCT womöglich zu überdenken (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Akute Atemwegstoxizität
Nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid wurden sehr seltene schwere Fälle von akuter Atemwegstoxizität, insbesondere des akuten Atemnotsyndroms (ARDS), berichtet. Ein Lungenödem entwickelt sich typischerweise innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid. Zu den Initialsymptomen gehören Dyspnoe, Fieber, Verschlechterung der Lungenfunktion und Hypotonie. Bei Verdacht auf ARDS ist Co-Ramipril Sandoz abzusetzen und eine geeignete Behandlung einzuleiten. Hydrochlorothiazid darf nicht bei Patienten angewendet werden, bei denen nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid bereits einmal ein ARDS aufgetreten ist.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».