Interaktionen

Pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen
Midazolam wird fast ausschliesslich durch das Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) metabolisiert. CYP3A-Hemmer und -Induktoren können die Plasmakonzentrationen und folglich die pharmakodynamischen Effekte von Midazolam erhöhen oder verringern. Ausser der Modulation der CYP3A-Aktivität ist kein anderer Mechanismus nachgewiesen worden, der klinisch relevante pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen mit Midazolam verursachen kann. Eine akute Verdrängung von Plasmaproteinen (Albumin) kann jedoch zumindest theoretisch Arzneimittelinteraktionen mit Arzneimitteln, die hohe Serumkonzentrationen erreichen, verursachen, wie dies beispielsweise für Valproinsäure vermutet worden ist (siehe unten). Eine Veränderung der Pharmakokinetik anderer Arzneimittel durch Midazolam ist nicht bekannt.
Es wird empfohlen, die klinische Wirkung und die Vitalfunktionen während der Anwendung von Midazolam engmaschig zu überwachen und zu berücksichtigen, dass die klinische Wirkung von Midazolam stärker ausfallen und länger dauern kann, wenn gleichzeitig ein CYP3A-Hemmer verabreicht wird. Je nach Ausmass der CYP3A-hemmenden Wirkung kann die Dosis von Midazolam mitunter stark reduziert werden. Umgekehrt kann es bei Verabreichung eines CYP3A-Induktors nötig sein, die Dosis von Midazolam zu erhöhen, um die gewünschte Wirkung zu erzielen.
Im Falle einer CYP3A-Induktion und irreversiblen Hemmung (so genannte «mechanism-based inhibition») kann die Auswirkung auf die Pharmakokinetik von Midazolam nach Verabreichung des CYP3A-Hemmers mehrere Tage bis einige Wochen lang bestehen bleiben. Zu den Arzneimitteln, die eine «mechanism-based inhibition» von CYP3A bewirken können, gehören antibakterielle Präparate (z.B. Clarithromycin, Erythromycin, Isoniazid), Anti-HIV-Medikamente (z.B. HIV-Proteasehemmer), Antihypertensiva (z.B. Verapamil, Diltiazem), steroidale Sexualhormone und ihre Rezeptor-Modulatoren (z.B. Gestoden, Raloxifen) sowie verschiedene pflanzliche Bestandteile (z.B. das in Grapefruit enthaltene Bergamottin). Im Gegensatz zu den anderen Substanzen, die eine «mechanism-based inhibition» bewirken (siehe unten stehende Aufzählung), bewirkte die Anwendung von Ethinylestradiol/Norgestrel zur oralen Kontrazeption und von Grapefruitsaft (200 ml) keine nennenswerte Veränderung der Plasmakonzentration von Midazolam nach i.v. Verabreichung.
Die Intensität der CYP3A-Hemmung bzw. -Induktion durch Arzneimittel variiert stark. Das Antimykotikum Ketoconazol – ein sehr starker CYP3A-Hemmer – bewirkte eine Erhöhung der Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um zirka das Fünffache. Das Tuberkulostatikum Rifampicin gehört zu den stärksten CYP3A-Induktoren, und bei gleichzeitiger Verabreichung mit Midazolam nahm die Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um zirka 60% ab.
Die Anwendungsart von Midazolam hat ebenfalls einen Einfluss darauf, wie stark sich seine Pharmakokinetik aufgrund der CYP3A-Modulation verändert:
a.Die Veränderung der Plasmakonzentration sollte bei intravenöser Verabreichung von Midazolam geringer sein als bei oraler Gabe, da die CYP3A-Modulation nicht nur die systemische Clearance, sondern auch die Bioverfügbarkeit von oral verabreichtem Midazolam beeinflusst.
b.Es liegen keine Studien über die Auswirkungen der CYP3A-Modulation auf die Pharmakokinetik von rektal bzw. intramuskulär verabreichtem Midazolam vor. Da das Arzneimittel bei rektaler Anwendung die Leber teilweise umgeht und die CYP3A-Expression im Kolon geringer ist als im oberen Gastrointestinaltrakt, ist zu erwarten, dass die Veränderung der Plasmakonzentration von Midazolam infolge CYP3A-Modulation bei rektaler Applikation geringer ausfällt als bei oraler Verabreichung. Da das Arzneimittel nach intramuskulärer Injektion direkt in den Körperkreislauf gelangt, wird erwartet, dass sich die CYP3A-Modulation ähnlich auswirkt wie nach intravenöser Verabreichung von Midazolam.
c.In Übereinstimmung mit pharmakokinetischen Grundsätzen haben klinische Studien ergeben, dass nach Verabreichung einer i.v. Einzeldosis von Midazolam die Veränderung der maximalen klinischen Wirkung infolge CYP3A-Modulation geringer ausfällt, während die Wirkungsdauer verlängert sein kann. Nach länger dauernder Verabreichung von Midazolam sind jedoch bei Vorliegen einer CYP3A-Hemmung sowohl das Ausmass als auch die Dauer der Wirkung erhöht.
Die nachfolgende Aufzählung gibt klinische Beispiele pharmakokinetischer Arzneimittelinteraktionen mit Midazolam nach intravenöser Verabreichung. Es ist wichtig zu beachten, dass jedes Arzneimittel, das eine CYP3A-modulierende Wirkung in vitro oder in vivo besitzt, grundsätzlich die Plasmakonzentration und damit die Wirkung von Midazolam verändern kann. Die Aufzählung enthält Angaben aus klinischen Arzneimittelinteraktions-Studien für oral verabreichtes Midazolam, falls für ein gleichzeitig verabreichtes Arzneimittel keine Information über i.v. gegebenes Midazolam verfügbar ist. Wie oben erwähnt, sollte die Veränderung der Plasmakonzentration bei i.v. verabreichtem Midazolam geringer ausfallen als bei oraler Gabe.
Arzneimittel, die eine CYP3A-Hemmung bewirken
Azol-Antimykotika
·Ketoconazol bewirkte eine Erhöhung der Plasmakonzentration von intravenös verabreichtem Midazolam um das Fünffache, während die terminale Halbwertszeit um etwa das Dreifache zunahm.
·Parenterales Midazolam sollte zusammen mit dem starken CYP3A-Inhibitor Ketoconazol nur in einer Intensivpflegeabteilung (IPS) oder ähnlichen Umgebung verabreicht werden, damit die engmaschige klinische Überwachung im Falle einer Atemdepression und/oder verlängerten Sedation sichergestellt ist. Besonders wenn mehr als eine intravenöse Dosis Midazolam verabreicht wird, ist eine stufenweise Dosierung und Dosisanpassung in Betracht zu ziehen.
·Fluconazol und Itraconazol bewirkten beide eine Zunahme der Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um das Zwei- bis Dreifache und verlängerten die terminale Halbwertszeit um das 2.4-fache (Itraconazol) bzw. um das 1.5-fache (Fluconazol).
·Posaconazol bewirkte eine Erhöhung der Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um etwa das Doppelte.
Makrolidantibiotika
·Erythromycin bewirkte eine Zunahme der Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um etwa das 1.6–2-fache bei gleichzeitiger Verlängerung der terminalen Halbwertszeit von Midazolam um das 1.5–1.8-fache.
·Clarithromycin bewirkte eine Zunahme der Plasmakonzentration von Midazolam um bis zum 2.5-fachen, während sich die terminale Halbwertszeit um das 1.5–2-fache verlängerte.
Zusätzliche Information für oral verabreichtes Midazolam
·Roxithromycin: Roxithromycin beeinflusst die Pharmakokinetik von Midazolam weniger stark als Erythromycin und Clarithromycin. Nach oraler Verabreichung stieg die Plasmakonzentration von Midazolam um zirka 50% an, während Erythromycin und Clarithromycin eine Zunahme um das 4.4- bzw. 2.6-fache bewirkten. Die relativ geringfügige Verlängerung der terminalen Halbwertszeit von Midazolam um zirka 30% deutet darauf hin, dass Roxithromycin möglicherweise nur wenig Einfluss auf i.v. verabreichtes Midazolam hat.
HIV-Proteasehemmer
Saquinavir und andere HIV-Proteasehemmer: Bei gleichzeitiger Verabreichung mit Ritonavir verstärktem Lopinavir nahm die Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um das 5.4-fache zu, die terminale Halbwertszeit verlängerte sich in ähnlicher Weise.
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Midazolam mit HIV-Proteaseinhibitoren sollte die Behandlung gemäss der Beschreibung im oberen Abschnitt für Ketokonazol unter «Azol-Antimykotika» erfolgen.
Es sind keine In-vivo-Interaktionsstudien über intravenös verabreichtes Midazolam und andere Proteasehemmer verfügbar. Allerdings ist Saquinavir im Allgemeinen ein schwächerer CYP3A4-Hemmer als andere HIV-Proteasehemmer, und HIV-Proteasehemmer erhöhen nachweislich die Exposition von oral verabreichtem Midazolam und anderen CYP3A-Substraten.
Histaminrezeptorenblocker (H2-Blocker)
·Cimetidin erhöht die Plasmakonzentration von Midazolam im Fliessgleichgewicht um 26%.
Calciumantagonisten
·Diltiazem: Eine Einzeldosis Diltiazem erhöht die Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um zirka 25% und die terminale Halbwertszeit um zirka 43%.
Zusätzliche Information für oral verabreichtes Midazolam
·Verapamil und Diltiazem bewirkten eine Erhöhung der Plasmakonzentration von oral verabreichtem Midazolam um das 3- bzw. 4fache. Die terminale Halbwertszeit von Midazolam erhöhte sich um 41% bzw. 49%.
Verschiedene Arzneimittel/Phytopharmaka
·Atorvastatin bewirkte eine Erhöhung der Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um zirka das 1.4-fache gegenüber der Kontrollgruppe.
Zusätzliche Information für oral verabreichtes Midazolam
·Fluvoxamin führte zu einer leichten Erhöhung der Plasmakonzentration von oral verabreichtem Midazolam (28%) sowie zu einer Verdoppelung der terminalen Halbwertszeit.
·Nefazodone bewirkte eine Erhöhung der Plasmakonzentration von oral verabreichtem Midazolam um das 4.6-fache und eine Verlängerung der terminalen Halbwertszeit um das 1.6-fache.
·Aprepitant bewirkte eine dosisabhängige Zunahme der Plasmakonzentration von oral verabreichtem Midazolam, die nach einer Dosis von 80 mg pro Tag etwa das 3.3-fache betrug; damit verbunden war eine Verlängerung der terminalen Halbwertszeit um zirka das Doppelte.
·Chlorzoxazon verringerte das Verhältnis zwischen dem CYP3A-generierten Metaboliten α-Hydroxymidazolam und Midazolam, was auf einen CYP3A-hemmenden Effekt von Chlorzoxazon hinweist.
·Bicalutamid hatte nur einen geringen Einfluss auf oral verabreichtes Midazolam (Erhöhung der Plasmakonzentration um 27%).
·Gelbwurzel verringerte das Verhältnis zwischen dem CYP3A-generierten Metaboliten α-Hydroxymidazolam und Midazolam um zirka 40%, was auf einen CYP3A-hemmenden Effekt hinweist.
Arzneimittel, die eine CYP3A-Induktion bewirken
·Rifampicin verringerte nach Verabreichung von 600 mg/Tag während 7 Tagen die Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um zirka 60%. Die terminale Halbwertszeit nahm um 50–60% ab.
Zusätzliche Information für oral verabreichtes Midazolam
·Carbamazepin/Phenytoin: Wiederholte Dosen von Carbamazepin oder Phenytoin bewirkten eine Abnahme der Plasmakonzentration von oral verabreichtem Midazolam um bis zu 90%; gleichzeitig verkürzte sich die terminale Halbwertszeit um zirka 60%.
·Efavirenz: Die Zunahme des Verhältnisses des CYP3A-generierten Metaboliten α-Hydroxymidazolam und Midazolam um das Fünffache bestätigt den CYP3A-induzierenden Effekt.
Kräuter und Nahrung
·Echinacea-purpurea-Wurzelextrakt verringerte die Plasmakonzentration von i.v. verabreichtem Midazolam um 20% und die Halbwertszeit um zirka 42%.
·Johanniskraut verminderte die Plasmakonzentration von Midazolam um 20–40%; damit verbunden war eine Verkürzung der terminalen Halbwertszeit um 15–17%.
Akute Verdrängung von Plasmaproteinen
·Valproinsäure: In einer Publikation wurde die Verdrängung von Midazolam von Plasmaproteinen durch Valproinsäure als möglicher Mechanismus für Arzneimittelinteraktionen diskutiert. Die klinische Bedeutung dieser Studie wird jedoch aus methodischen Erwägungen als sehr beschränkt eingestuft. Aufgrund der hohen therapeutischen Plasmakonzentration von Valproinsäure kann die Verdrängung von Midazolam von Plasmaproteinen bei Verabreichung von Akutdosen, die eine deutlichere klinische Wirkung von Midazolam zur Folge haben, jedoch nicht ausgeschlossen werden.
Pharmakodynamische Arzneimittelinteraktionen
Von der gleichzeitigen Anwendung von Midazolam mit anderen Sedativa oder Hypnotika – einschliesslich Alkohol – ist eine verstärkte sedierende bzw. schlafanstossende Wirkung zu erwarten. Beispiele von Substanzen: Opiate/Opioide (Anwendung als Analgetika, Antitussiva oder zur Substitutionstherapie), Neuroleptika, andere Benzodiazepine, die als Anxiolytika oder Hypnotika verwendet werden, Barbiturate, Propofol, Ketamin, Etomidat, sedierende Antidepressiva, Antihistaminika sowie zentral wirksame Antihypertensiva. Midazolam verringert die minimale alveoläre Konzentration von Inhalationsnarkotika.
Ein verstärkter Einfluss auf die Sedation, die Atmung und die Hämodynamik ist bei gleichzeitiger Verabreichung von Midazolam mit zentral wirksamen Depressiva einschliesslich Alkohol möglich. Deshalb sollte eine adäquate Überwachung der Vitalfunktionen vorgenommen werden. Nach der Verabreichung von Midazolam sollte auf Alkohol verzichtet werden (siehe «Überdosierung»).
Es ist aufgezeigt worden, dass eine Spinalanästhesie die sedierende Wirkung von i.v. verabreichtem Midazolam verstärken kann. Die Dosis von Midazolam kann in solchen Fällen reduziert werden. Auch bei der intramuskulären Verabreichung von Lidocain bzw. Bupivacain verringert sich die zur Sedierung erforderliche Dosis von i.v. verabreichtem Midazolam.
Arzneimittel, welche die Aufmerksamkeit und die Gedächtnisfunktion verstärken, wie der Acetylcholinesterase(AchE)-Hemmer Physostigmin, hoben die schlafanstossende Wirkung von Midazolam auf. Analog bewirkten auch 250 mg Koffein eine partielle Aufhebung der sedierenden Wirkung von Midazolam.