Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Antiepileptika, einschliesslich Topiramat-Mepha, sollten stufenweise abgesetzt werden, um das Risiko für das Auftreten von Anfällen und den Anstieg der Anfallsfrequenz zu vermeiden. In klinischen Studien wurde die tägliche Dosis bei Erwachsenen mit Epilepsie in wöchentlichen Intervallen jeweils um 50–100 mg/Tag reduziert. Die Reduktion betrug 25–50 mg bei Erwachsenen, welche Topiramat in Dosen bis zu 100 mg/Tag zur Migräneprophylaxe erhielten. In klinischen Studien mit Kindern wurde Topiramat schrittweise über einen Zeitraum von 2–8 Wochen abgesetzt. Ist aus medizinischen Gründen ein schnelles Absetzen von Topiramat-Mepha notwendig, wird eine angemessene Überwachung empfohlen.
Nephrolithiasis
Bei manchen Patienten, vor allem bei solchen mit einer Prädisposition zu Nephrolithiasis, besteht ein erhöhtes Risiko der Entstehung von Nierensteinen und des Auftretens damit verbundener Symptome wie Nierenkolik, Nieren- und Lendenschmerzen. Eine adäquate Hydrierung wird empfohlen, um diese Gefahr einzuschränken.
Risikofaktoren für Nephrolithiasis sind eine vorangegangene Nierensteinbildung, bekannte Fälle von Nierensteinen in der Familie und Hyperkalzurie. Keiner dieser Risikofaktoren erlaubt aber eine zuverlässige Prognose darüber, ob während der Behandlung mit Topiramat auch tatsächlich Nierensteine entstehen. Bei Patienten, die noch andere mit Nephrolithiasis in Zusammenhang zu bringende Arzneimittel einnehmen, kann das Risiko noch grösser sein.
Leberfunktionsstörungen
Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen ist Topiramat-Mepha mit Vorsicht anzuwenden, da in diesen Fällen die Plasmaclearance vermindert sein kann.
Akute Myopie und sekundäres Winkelblockglaukom
Bei Patienten, die mit Topiramat behandelt wurden, beobachtete man das Syndrom einer akuten Myopie verbunden mit einem sekundären Winkelblockglaukom. Es zeigten sich Symptome wie plötzliche Verschlechterung der Sehschärfe und/oder Augenschmerzen. Ophthalmologische Befunde können Myopie, Abflachung der Vorderkammer, Hyperämie am Auge (Rötung) und erhöhten in­traokulären Druck zeigen. Mydriasis kann dabei vorkommen, muss aber nicht. Das Syndrom kann assoziiert sein mit einer Schwellung des Ziliarkörpers, wodurch Linse und Iris nach vorne verschoben werden und ein sekundäres Winkelblockglaukom resultiert. Diese Symptome entwickeln sich typischerweise innerhalb eines Monates nach Beginn der Topiramat-Therapie. Im Gegensatz zum primären Engwinkelglaukom, das selten im Alter unter 40 Jahren auftritt, wurde das mit Topiramat assoziierte sekundäre Winkelblockglaukom bei Kindern und Erwachsenen beobachtet. In den meisten Fällen ist ein reversibler Verlauf dokumentiert. Die Behandlung beinhaltet das Absetzen von Topiramat-Mepha, so schnell wie es gemäss der Beurteilung des Arztes möglich ist, und angemessene Massnahmen, um den intraokulären Druck zu verringern. Durch diese Massnahmen lässt sich der intraokuläre Druck im Allgemeinen vermindern.
Metabolische Azidose
Unter der Behandlung mit Topiramat wurde eine hyperchlorämische metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke (d.h. Absinken des Serum-Bicarbonatspiegels auf Werte unterhalb des Normbereichs ohne Vorliegen einer respiratorischen Alkalose) beobachtet. Dieser Abfall des Serum-Bicarbonatspiegels wird durch die hemmende Wirkung von Topiramat auf die renale Carboanhydrase hervorgerufen. Im Allgemeinen tritt der Abfall des Bicarbonatspiegels zu Beginn einer Topiramat-Therapie ein; ein Auftreten ist jedoch zu jedem Behandlungszeitpunkt möglich. Der Abfall des Bicarbonatspiegels ist in der Regel gering bis moderat mit einem durchschnittlichen Rückgang der Werte um 4 mmol/l bei Tagesdosen von 100 mg oder darüber bei Erwachsenen bzw. ca. 6 mg/kg bei Kindern. Ein Abfallen der Werte unter 10 mmol/l wurde selten beobachtet. Beschwerden oder Therapien, die die Ausbildung einer Azidose begünstigen (z.B. Nierenerkrankungen, schwere Erkrankungen des respiratorischen Systems, Status epilepticus, Diarrhö, chirurgische Eingriffe, ketogene Diät oder bestimmte Arzneimittel) können die bicarbonatsenkende Wirkung von Topiramat verstärken.
Symptome einer akuten oder chronischen, metabolischen Azidose können Hyperventilation, unspezifische Symptome wie Müdigkeit oder Anorexie, oder solche mit ernsteren Folgen wie Herzrhythmusstörungen oder Stupor umfassen. Chronische, unbehandelte metabolische Azidose kann das Risiko für Nephrolithiasis oder Nephrokalzinose erhöhen und kann zu Osteomalazie oder Osteoporose mit einem erhöhten Risiko von Frakturen führen.
Chronische metabolische Azidose bei pädiatrischen Patienten kann das Wachstum verringern. Die Auswirkungen von Topiramat auf Wachstum und Knochen sind bei Kindern und Erwachsenen nicht systematisch untersucht worden.
Die gleichzeitige Anwendung von Topiramat-Mepha mit anderen Carboanhydrase-Hemmern wie Acetazolamid und Sultiam kann das Risiko einer Nierenstein-Bildung erhöhen und sollte daher vermieden werden.
Je nach vorbestehenden Beschwerden ist bei einer Therapie mit Topiramat eine angemessene Untersuchung, einschliesslich der Messung der Serum-Bicarbonatspiegel, empfohlen. Wenn sich eine metabolische Azidose entwickelt und fortbesteht, sollte eine Verringerung der Dosis oder die Beendigung der Behandlung mit Topiramat in Betracht gezogen werden (Dosis ausschleichen).
Falls die Topiramatbehandlung trotz des Vorliegens einer persistierenden Azidose weitergeführt werden soll, ist eine alkalisierende Therapie in Betracht zu ziehen.
Oligohidrosis (eingeschränkte Schweissbildung) und Hyperthermie
In seltenen Fällen (0,25% in klinischen Studien sowie einer Spontanreport-Rate von 35 pro 1 Million behandelter Patienten) wurde Oligohidrosis und Hyperthermie beobachtet. Die meisten Fälle betrafen Kinder, kombiniert mit erhöhter Umgebungstemperatur und körperlicher Aktivität. Eine gute Hydrierung vor und während Aktivitäten wie z.B. Sport oder Aufenthalt in hohen Temperaturen kann das Risiko hitze-bedingter Nebenwirkungen reduzieren.
Vorsicht ist geboten, wenn Topiramat mit Arzneimitteln kombiniert wird, welche die Regulation der Körpertemperatur über die Schweissbildung beeinflussen können, wie z.B. Carboanhydrase-Hemmer oder Anticholinergika.
Kalorische Ergänzung
Während der Therapie sollte bei Patienten mit Gewichtsverlust diätetische Massnahmen oder gesteigerte Nahrungsaufnahme in Betracht gezogen werden.
Stimmungsstörungen/Depression
In Placebo-kontrollierten Studien war die Inzidenz an Stimmungsstörungen und Depressionen unter Topiramat mit 11% (793/7161) höher als unter Placebo mit 6% (170/2661). Daher ist Vorsicht besonders bei Anwendung von Topiramat-Mepha bei Patienten mit vorbestehender depressiver Verstimmung geboten.
Suizid/Suizidgedanken
Antiepileptika einschliesslich Topiramat-Mepha erhöhen bei Patienten, die diese Arzneimittel für irgendeine Indikation einnehmen, das Risiko für Suizidgedanken oder suizidales Verhalten. Eine Metaanalyse randomisierter Placebo-kontrollierter Studien mit Antiepileptika zeigte ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken und suizidales Verhalten (0,43% unter Antiepileptika versus 0,24% unter Placebo). Der Mechanismus dieses Risikos ist nicht bekannt.
In doppelblinden klinischen Studien traten bei mit Topiramat behandelten Patienten suizidbezogene Ereignisse (Suizidgedanken, Suizidversuche und Suizid) mit einer Häufigkeit von 0,5% (46 von 8652 behandelten Patienten) im Vergleich zu 0,2% bei mit Placebo behandelten Patienten (8 von 4045 behandelten Patienten) auf. Ein vollzogener Suizid eines Patienten unter Topiramat wurde in einer doppelblinden Studie zu bipolaren Störungen gemeldet.
Patienten sollten deshalb auf Anzeichen für Suizidgedanken und suizidales Verhalten, Auftreten oder Verschlechterung einer Depression sowie ungewöhnliche Stimmungsschwankungen überwacht werden, und eine entsprechende Behandlung sollte erwogen werden. Patienten (und deren Betreuungspersonen) sollten angewiesen werden, bei Auftreten von Anzeichen für Suizidgedanken oder suizidales Verhalten unverzüglich ärztlichen Rat einzuholen.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter
Topiramat ist bei Frauen kontraindiziert, die keine sichere Verhütungsmethode anwenden.
Vor dem Beginn einer Behandlung mit Topiramat müssen Frauen darüber informiert werden, dass ein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen und insbesondere für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten besteht, wenn während der Behandlung eine Schwangerschaft eintritt.
Der Arzt muss vor der Verschreibung von Topiramat eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Analyse vornehmen, mögliche Alternativbehandlungen in Erwägung ziehen und mit der Patientin besprechen.
Während einer Behandlung mit Topiramat muss eine zuverlässige Kontrazeption angewendet werden. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Wirksamkeit von kombinierten, östrogenhaltigen Kontrazeptiva aufgrund pharmakokinetischer Interaktionen mit Topiramat vermindert sein kann (Induktion von CYP3A4).
Falls eine Frau während der Therapie mit Topiramat schwanger werden möchte, muss sie dies sofort ihrem Arzt mitteilen, um Behandlungsalternativen zu erheben und die Umstellung zu veranlassen. Die Behandlung soll nur in Absprache mit dem Arzt abgesetzt werden.
Für weitere Details siehe «Schwangerschaft/Stillzeit».