Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Tobramycin sollte bei Patienten mit bekannter oder vermuteter renaler, auditorischer, vestibulärer oder neuromuskulärer Dysfunktion oder mit aktiver, schwerer Hämoptoe mit Vorsicht eingesetzt werden.
Nieren-und Hirnnervenfunktion sollten bei Patienten mit bekannter Nierenfunktionsstörung oder Verdacht auf eine solche Störung engmaschig überwacht werden. Das gilt auch für Patienten, deren Nierenfunktion anfangs unauffällig ist, die aber unter der Therapie Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung entwickeln. Das Vorliegen einer Beeinträchtigung der renalen, vestibulären und/oder auditorischen Funktion erfordert das Absetzen des Arzneimittels oder eine Dosisanpassung.
Die Tobramycin-Konzentration im Serum sollte nur aus Blutproben, die durch Venenpunktion und nicht durch Einstechen der Fingerkuppe gewonnen wurden, überwacht werden. Es wurde festgestellt, dass die Kontamination der Haut an den Fingern durch die Handhabung und Verneblung von Tobramycin zu fälschlich erhöhten Serumspiegeln des Wirkstoffs geführt haben. Diese Kontamination lässt sich auch durch Händewaschen vor dem Test nicht völlig vermeiden.
Bronchospasmus
Nach der Inhalation von Arzneimitteln können Bronchospasmen auftreten, dies wurde auch für vernebeltes Tobramycin berichtet. Die erste Dosis Tobramycin sollte unter ärztlicher Aufsicht gegeben werden, und zwar mit einem Bronchodilatator vor der Inhalation, wenn dies bereits Teil des derzeitigen Behandlungsplans des Patienten ist. Vor und nach Verneblung ist die FEV1 (forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität) zu messen. Stellt sich heraus, dass bei einem Patienten, der keinen Bronchodilatator erhält, ein therapieindizierter Bronchospasmus auftritt, sollte die Behandlung zu einem anderen Zeitpunkt wiederholt werden, diesmal unter Anwendung eines Bronchodilatators. Tritt ein Bronchospasmus unter gleichzeitiger Bronchodilator-Therapie auf, kann dies ein Hinweis auf eine allergische Reaktion sein. Bei Verdacht auf eine allergische Reaktion sollte Tobramycin abgesetzt werden. Der Bronchospasmus ist mit klinisch angemessenen Massnahmen zu behandeln.
Neuromuskuläre Störungen
Tobramycin sollte bei Patienten mit neuromuskulären Störungen, wie z.B. der Parkinson-Krankheit oder anderen Erkrankungen mit Muskelschwäche einschliesslich Myasthenia gravis, mit grosser Vorsicht angewendet werden. Aufgrund ihrer curareähnlichen Wirkungen auf die neuromuskuläre Funktion können Aminoglykoside eine Muskelschwäche verschlimmern.
Nephrotoxizität
Obwohl die parenterale Aminoglykosid-Therpie mit einer Nephrotoxizität assoziiert ist, wurden im Rahmen klinischer Studien mit Tobramycin keine Hinweise auf Nephrotoxizität gefunden.
Bei Patienten mit bekannter Nierenfunktionsstörung oder Verdacht auf eine solche Störung ist das Arzneimittel mit Vorsicht anzuwenden, und die Tobramycin-Konzentrationen im Serum sollten überwacht werden: z.B. sollten Bestimmungen der Serumspiegel nach zwei oder drei Dosierungen durchgeführt werden, so dass die Dosierung wenn notwendig angepasst werden kann, und ausserdem in 3- oder 4-Tages-Intervallen während der Therapie. Im Falle einer Veränderung der Nierenfunktion sollten die Serumspiegel häufiger bestimmt werden, und eine Anpassung der Dosis oder der Dosisintervalle erfolgen.
Für Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung, d.h. einem Serumkreatininwert >2 mg/dl (176,8 µmol/l) liegen keine Daten aus klinischen Studien vor.
Die derzeitige klinische Praxis empfiehlt eine Beurteilung der Baseline-Nierenfunktion. Ausserdem sollte die Nierenfunktion in regelmässigen Abständen erneut untersucht werden, indem Harnstoff-und Kreatininspiegel regelmässig, mindestens jedoch alle 6 komplette Zyklen der Tobramycin-Therapie (180 Tage Behandlung mit vernebeltem Tobramycin), bestimmt werden. Wird eine Nephrotoxizität festgestellt, so muss die Tobramycin-Behandlung abgesetzt werden, bis die Wirkstoffkonzentration im Serum mindestens unter 2 µg/ml abgefallen ist.
Patienten, die eine parenterale Begleittherapie mit Aminoglykosiden erhalten, sind wegen der Gefahr einer kumulierenden Toxizität engmaschig zu überwachen.
Eine Überwachung der Nierenfunktion ist vor allem bei älteren Patienten wichtig, bei denen eine reduzierte Nierenfunktion sich möglicherweise nicht in den Ergebnissen der Routine-Screeningtests, wie z.B. Harnstoff oder Serumkreatinin, zeigt. Eine Bestimmung der Kreatinin-Clearance ist möglicherweise sinnvoller.
Der Urin sollte auf erhöhte Aussscheidung von Protein, Zellen und Zylindern untersucht werden. In regelmässigen Abständen ist das Serumkreatinin oder die Kreatinin-Clearance (geeigneter als Serum-Harnstoff) zu bestimmen.
Ototoxizität
Im Rahmen der Anwendung von Aminoglykosiden wurde über Ototoxizität, die sich sowohl als auditorische (Hörminderung oder Auffällligkeiten bei der Hörprüfung) und vestibuläre Toxizität (Vertigo, Ataxie oder Benommenheit) äussert, berichtet.
Während kontrollierter klinischer Studien mit Bramitob wurden mittelschwere Hörminderung und Vertigo beobachtet.
In offenen Studien und in Anwendungsbeobachtungen wurde bei einigen Patienten mit anamnestisch bekannter, länger vorangegangener oder gleichzeitiger intravenöser Anwendung von Aminoglykosiden ein Hörverlust beobachtet. Der Arzt sollte an die Möglichkeit denken, dass Aminoglykoside vestibuläre und cochleäre Schäden verursachen können, und deshalb die Hörfunktion während der andauernden Tobramycin-Behandlung regelmässig prüfen.
Bei Patienten mit vorbestehendem Risiko aufgrund vorheriger längerer systemischer Behandlung mit Aminoglykosiden kann es erforderlich sein, vor Beginn der Tobramycin-Behandlung eine Hörprüfung durchzuführen.
Beim Auftreten eines Tinnitus sollte mit Vorsicht behandelt werden, da er ein ototoxisches Symptom darstellen kann. Wenn der Patient während der Aminoglykosidtherpaie über Tinnitus oder Schwerhörigkeit klagt, sollte der Arzt Hörprüfungen erwägen. Es wird empfohlen, möglichst Audiogrammserien bei Patienten, die alt genug für solche Tests sind, durchzuführen; dies gilt vor allem für Risikopatienten, beispielsweise Patienten in Dauerbehandlung.
Patienten, die eine parenterale Begleittherapie mit Aminoglykosiden erhalten, sollten klinisch gemessen überwacht werden, wobei das Risiko einer kumulativen Toxizität zu bedenken ist.
Hämoptoe
Die Inhalation von vernebelten Lösungen kann einen Hustenreflex auslösen. Vernebeltes Tobramycin sollte bei Patienten mit aktiver, schwerer Hämoptoe nur angewendet werden, wenn der Nutzen der Behandlung die Risiken, weitere Blutungen auszulösen, überwiegt.
Bakterienresistenz
In klinischen Studien wurde bei einigen Patienten, die mit vernebeltem Tobramycin behandelt wurden, eine Zunahme der minimalen Aminoglykosid-Hemmkonzentration für P. aeruginosa-Isolate festgestellt. Theoretisch besteht das Risiko, dass sich bei Patienten unter der Behandlung mit vernebeltem Tobramycin P. aeruginosa-Isolate entwickeln können, die resistent gegenüber intravenösem Tobramycin sind (siehe «Pharmakodynamik»). In klinischen Studien wurden keine Daten bei Patienten mit Burkholderia-cepacia-Infektionen erhoben.
Für Informationen zur Anwendung während der Schwangerschaft und Stillzeit siehe «Schwangerschaft/Stillzeit».