AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Citalopramum (ut Citaloprami hydrobromidum).
Hilfsstoffe: Excipiens pro compresso obducto.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Filmtabletten (teilbar) zu 20 mg Citalopramum (ut Citaloprami hydrobromidum).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Erkrankungen des depressiven Formenkreises (endogene und nicht-endogene Depressionen).
Prophylaxe neuer Episoden einer unipolaren Depression.
Panik-Erkrankungen mit oder ohne Agoraphobie.
Zwangsstörungen.

Dosierung/Anwendung

Der Dosierungsmodus ist individuell zu bestimmen und dem Krankheitsbild sowie dem einzelnen Patienten anzupassen.

a) Depressiver Formenkreis
Citalopram Pfizer Filmtabletten werden 1× täglich verabreicht.
Citalopram Pfizer kann mit oder ohne Essen eingenommen werden.
Die Anfangsdosis für Erwachsene beträgt 20 mg pro Tag und kann, je nach klinischem Zustandsbild, auf 40 mg pro Tag erhöht werden, in Intervallen von 2 Wochen. Die Dosis von 40 mg darf nicht überschritten werden.

b) Panik-Erkrankungen
Initial 10 mg täglich, nach einer Woche Steigerung auf 20 mg täglich. Die optimale Dosis beträgt normalerweise 20–30 mg täglich. Bei schlechtem Ansprechen kann die Dosis bis auf 40 mg täglich gesteigert werden.

c) Zwangsstörungen
Als Anfangsdosis wird 20 mg täglich empfohlen. Diese Dosis kann bei Bedarf bis auf 40 mg erhöht werden.
Der Wirkungseintritt bei der Behandlung von Zwangsstörungen erfolgt nach 2–4 Wochen. Der Behandlungserfolg nimmt bei längerer Behandlung zu.

Therapiedauer
Die antidepressive Wirkung setzt im Allgemeinen nach 2–4 Wochen ein. Die Behandlung mit Antidepressiva ist symptomatisch und muss deshalb während einer angemessenen Zeitdauer weitergeführt werden, normalerweise bis zu 6 Monaten nach der Genesung, um Rückfälle zu vermeiden. Bei Patienten mit wiederkehrender Depression (unipolar) kann eine antidepressive Erhaltungstherapie während mehrerer Jahre notwendig sein, um die Frequenz neuer unipolarer Depressionen zu verringern. Bei Beendigung der Behandlung sollte Citalopram Pfizer über einige Wochen (maximal 10 mg pro 1–2 Wochen) ausgeschlichen werden.

Spezielle Dosierungsanweisungen
Patienten über 65 Jahre sollten ca. die Hälfte der üblichen Dosis erhalten, also 10–20 mg pro Tag.

Kinder und Jugendliche (<18 Jahre)
Da der Nachweis einer Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen mit Depression in Placebo-kontrollierten Studien ausblieb, wird Citalopram Pfizer in dieser Altersklasse nicht empfohlen. Auch in den Indikationen Panikstörungen und Zwangsstörungen wird die Anwendung von Citalo­pram Pfizer in dieser Altersklasse nicht empfohlen, da die Wirksamkeit und Sicherheit in diesen Indikationen nicht untersucht wurde.

Leber-/Nierenkrankheiten
Bei Patienten mit reduzierter Leberfunktion ist die Elimination von Citalopram verlangsamt, was mit einem Anstieg des Plasmaspiegels von Citalopram um bis 100% verbunden ist. Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen darf demzufolge der Dosisbereich von 10–20 mg Citalopram Pfizer/Tag nicht überschritten werden. Bei Patienten mit geringen bis mässigen Nierenfunktionsstörungen ist die Elimination von Citalopram geringfügig verlangsamt und eine Dosisanpassung dieser Patienten ist im Allgemeinen nicht notwendig.
Erfahrungen bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen (Creatinin-Clearance <30 ml/min) sind nicht vorhanden.

Absetzen der Behandlung
Nach längerer Behandlung mit Citalopram Pfizer kann abruptes Absetzen bei einigen Patienten Entzugssymptome wie Schwindel, Kopfschmerzen, Nausea, Parästhesien, Tremor, Angst, Palpitationen, vermehrtes Schwitzen, Nervosität und Schlafstörungen hervorrufen. Die beschriebenen Entzugsreaktionen waren von leichter Natur und selbstlimitierend. Um dies zu vermeiden, wird ein Ausschleichen der Therapie während ein bis zwei Wochen empfohlen.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber Citalopram oder einen in Citalopram Pfizer enthaltenen Hilfsstoff.

MAO-Hemmer
Es konnten schwere und manchmal fatale Reaktionen beobachtet werden bei Patienten, welche gleichzeitig SSRIs und MAO-Hemmer, einschliesslich dem selektiven MAO-B-Hemmer Selegilin und dem reversiblen MAO-Hemmer Moclobemid, eingenommen hatten. Solche Reaktionen wurden ebenfalls bei Patienten beobachtet, welche nach Beendigung einer Therapie mit SSRIs umgehend eine Therapie mit MAO-Hemmern begonnen hatten. Einige Patienten zeigten Symptome, die an einen hyperserotoninergen Zustand (Serotonin-Syndrom) erinnern. Citalopram sollte nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern, einschliesslich Selegilin in Dosen über 10 mg pro Tag, verabreicht werden.
Die Behandlung mit Citalopram Pfizer darf erst 14 Tage nach Abschluss einer Behandlung mit nicht-selektiven MAO-Hemmern und frühestens einen Tag nach Abschluss der Behandlung mit Moclobemid begonnen werden.
Eine Behandlung mit anderen MAO-Hemmern als Selegilin soll erst 7 Tage nach Absetzen von Citalopram Pfizer begonnen werden (siehe «Interaktionen»).
Die Anwendung von Citalopram Pfizer mit Arzneimitteln, die bekanntermassen das QT-Intervall verlängern, ist kon­traindiziert (siehe «Interaktionen»).
Citalopram ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Verlängerung des QT-Intervalls oder angeborenem Long-QT-Syndrom.
Die gleichzeitige Verabreichung mit Pimozid ist kontraindiziert (siehe «Interaktionen»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Vorsicht bei älteren Patienten und Patienten mit Leber- und Niereninsuffizienz (siehe «Dosierung/Anwendung»).

Paradoxe Angstreaktionen
Bei Patienten mit Panik-Erkrankung kann sich die Angst zu Beginn der Behandlung mit Antidepressiva verstärken. Dieser paradoxe initiale Effekt ist am ausgeprägtesten während der ersten Behandlungstage; er verschwindet innerhalb von zwei Wochen.
Um die Wahrscheinlichkeit einer paradoxen Reaktion zu vermindern, wird deshalb eine niedrige Anfangsdosis empfohlen (siehe «Dosierung/Anwendung»).

Hyponatriämie
Über Hyponatriämie, wahrscheinlich aufgrund inadäquater Sekretion von antidiuretischem Hormon, wurde als seltene unerwünschte Wirkung im Zusammenhang mit der Verwendung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern berichtet. Das Risiko einer Hyponatriämie steigt mit zunehmendem Alter, vor allem beim weiblichen Geschlecht.

Entzugserscheinungen
Beim Absetzen der Therapie mit Citalopram Pfizer muss die Dosis stufenweise über eine Zeitspanne von 1–2 Wochen reduziert werden, um Entzugserscheinungen zu vermeiden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).

Kinder und Jugendliche
Citalopram Pfizer sollte nicht in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren eingesetzt werden. Eine Zunahme des Suizidverhaltens (Suizidversuche und Suizidgedanken) sowie feindseliges Verhalten (vor allem aggressives und oppositionelles Verhalten sowie Wut­anfälle) sind in klinischen Studien mit Kindern und Jugendlichen häufiger unter Antidepressiva als unter Placebo beobachtet worden. Wenn eine antidepressive Behandlung als klinisch notwendig erachtet wird, sollte der Patient/die Patientin sorgfältig überwacht werden bezüglich suizidaler Symptome.

Suizidrisiko
Depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbst schädigendem Verhalten und Suizid (suizidbezogene Ereignisse) verbunden. Dieses erhöhte Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt. Da diese nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann.
Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Citalopram Pfizer verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für suizidbezogene Ereignisse einhergehen. Zudem können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkrankung auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmassnahmen eingehalten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen.
Bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden.
Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.
Die Arzneimitteltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten, vor allem der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen einhergehen. Patienten und deren Betreuer sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hinzuweisen. Sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten.
Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Arzneimittel in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.
Auch nach Abbruch der Behandlung müssen die Patienten gut überwacht werden wegen des Risikos eines Depressionsrückfalls (mit erneutem Potential für suizidales Verhalten) oder Entzugssymptomen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Obwohl ein kausaler Zusammenhang zwischen Unruhe-Symptomen inkl. Akathisie (innere Unruhe, psychomotorische Agitiertheit) und Suizidalität nicht klar feststeht, sollten Patienten engmaschig bezüglich solcher Symptome während der antidepressiven Therapie überwacht werden.

Manie
Bei manisch-depressiven Patienten könnte eine Veränderung in Richtung einer manischen Phase auftreten. Beim Eintreten einer manischen Phase sollte die Behandlung mit Citalopram abgebrochen werden.

Krampfanfälle
Citalopram Pfizer sollte, wenn auch Tierstudien kein epileptogenes Potential für Citalopram gezeigt haben, bei Patienten mit Krampfanfällen in der Anamnese nur mit Vorsicht verwendet werden.

Diabetes
Citalopram kann, wie andere psychotrope Substanzen, die Insulin- und Glucose-Toleranz verändern, so dass bei Diabetikern evtl. eine Anpassung der antidiabetischen Therapie notwendig ist. Die Depression selbst kann die Glucose-Toleranz ebenfalls beeinflussen.

Serotonin-Syndrom
In seltenen Fällen wurde unter der Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern über das Auftreten eines «Serotonin-Syndroms» berichtet. Eine Kombination von Symptomen, die wahrscheinlich folgende Erscheinungen einschliesst, kann die Entwicklung dieses Zustandes anzeigen: Unruhe, Verwirrtheit, Tremor, Myoklonus und Hyperthermie (siehe «Interaktionen»).
Vorsicht ist geboten, wenn Citalopram Pfizer gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln mit serotoninerger Wirkung (z.B. Sumatriptan oder andere Triptane, Tramadol und Tryptophan) verabreicht wird.

Hämorrhagie
Im Zusammenhang mit der Einnahme von SSRIs kam es selten zu verlängerter Blutungszeit und/oder hämorrhagischen Manifestationen (z.B. Ekchymosen, gynäkologischen Hämorrhagien, gastrointestinalen Blutungen und anderen Haut- oder Schleimhautblutungen). Vorsicht ist geboten bei Patienten mit anamnestisch bekannten Blu­tungsanomalien und während der gleichzeitigen Anwendung von Arzneimitteln, die das Blutungsrisiko erhöhen können, wie insbesondere Antikoagulantien und Arzneimittel mit Wirkung auf die Thrombozytenfunktion (z.B. Acetylsalicylsäure und nicht­steroidale Entzündungshemmer, Ticlopidin und Dipyridamol) (siehe «Interaktionen»).

Verlängerung des QT-Intervalls
Es wurde gezeigt, dass Citalopram eine dosisabhängige Verlängerung des QT-Intervalls verursachen kann. Seit der Markteinführung wurden Fälle von Verlängerung des QT-Intervalls und ventrikulären Arrhythmien, einschliesslich Torsade de Pointes, berichtet, und zwar überwiegend bei weiblichen Patienten, bei Patienten mit Hypokaliämie, vorbestehender QT-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen (siehe «Kontraindikationen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit ausgeprägter Bradykardie oder bei Patienten mit kurz zurückliegendem akutem Myokardinfarkt oder nicht kompensierter Herzinsuffizienz.
Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie und Hypomagnesi­ämie erhöhen das Risiko für maligne Arrhythmien und müssen korrigiert werden, bevor die Behandlung mit Citalopram begonnen wird.
Wenn Patienten mit klinisch stabilen Herzerkrankungen behandelt werden, sollte eine Überprüfung des EKGs in Erwägung gezogen werden, bevor mit der Behandlung begonnen wird.
Wenn während der Behandlung mit Citalopram Anzeichen von Herzrhythmusstörungen auftreten, ist Citalopram abzusetzen und ein EKG durchzuführen.

Interaktionen

Die Biotransformation von Citalopram zu Desmethylcitalopram wird durch CYP2C19 (ca. 38%), CYP3A4 (ca. 31%) und CYP2D6 (ca. 31%) katalysiert.
Citalopram und sein Metabolit Desmethylcitalopram sind vernachlässigbare Inhibitoren von CYP2C9, CYP2E1 und CYP3A4, sowie, im Vergleich zu anderen SSRIs, nur schwache Inhibitoren von CYP1A2, CYP2C19 und CYP2D6.

Co-Administrationen, welche kontraindiziert sind
MAO-Hemmer (nicht-selektive wie auch selektive MAO-A-Hemmer [Moclobemid]) sind wegen dem Risiko eines «Serotonin-Syndroms» kontraindiziert (siehe «Kontraindikationen»).

Pimozid
Die gleichzeitige Verabreichung einer Einzeldosis von 2 mg Pimozid an Personen, welche während 11 Tagen mit 40 mg racemischem Citalopram pro Tag behandelt wurden, führte zu einem Anstieg der AUC und Cmax von Pimozid; dieser Anstieg wurde nicht durchgehend beobachtet. Bei gleichzeitiger Verabreichung von Pimozid und Citalopram wurde eine mittlere Verlängerung des QTc-Intervalls um ca. 10 msec beobachtet. Da die Interaktion bereits bei einer niedrigen Dosierung von Pimozid beobachtet wurde, ist die gleichzeitige Verabreichung von Citalo­pram und Pimozid kontraindiziert.

Wirkungen von anderen Arzneimitteln auf Citalopram
Cimetidin: Die gleichzeitige Gabe von Citalopram und Cimetidin (potenter CYP2D6-, 3A4- und 1A2-Hemmer) führte zu erhöhten Steady State Plasmaspiegeln von Citalopram. Im oberen Dosierungsbereich von Citalopram ist bei gleichzeitiger Gabe von hohen Cimetidin-Dosen Vorsicht geboten. Während der Co-Administration mit Cimetidin kann eine Wirkungsverstärkung auftreten. Die Dosis von Citalopram ist daher eventuell anzupassen.
Lithium: In einer Pharmakokinetik-Interaktionsstudie mit Lithium und Citalopram wurde keine Beeinflussung der Lithiumpharmakokinetik gefunden. In klinischen Studien, in welchen Citalopram und Lithium gleichzeitig verabreicht wurden, konnten keine pharmakodynamischen Interaktionen beobachtet werden. Es wurde aber über eine Wirkungsverstärkung der SSRIs berichtet, nachdem diese gleichzeitig mit Lithium verabreicht wurden. Die gleichzeitige Einnahme hat deshalb mit Vorsicht zu erfolgen.
Tryptophan: Über eine eventuelle Interaktion zwischen Citalopram und Tryptophan liegen keine Daten vor.

Elektrokrampf-Therapie
Es liegen dazu keine Daten vor.

Wirkungen von Citalopram auf andere Arzneimittel
Die gleichzeitige Gabe von Metoprolol (ein CYP2D6-Substrat) und Citalopram führte zu einer Verdoppelung der Plasmaspiegel von Metoprolol. Die Kombination führte jedoch nicht zu klinisch signifikanten Veränderungen von Blutdruck und Herzfrequenz.

Gegenseitige Effekte
Serotoninerge Substanzen: Die gleichzeitige Gabe von serotoninergen Substanzen (z.B. Tramadol, Sumatriptan) kann zu einer Verstärkung der 5-HT-assoziierten Wirkungen führen.

Hypericum
Zwischen SSRIs und Johanniskraut-Präparaten (Hype­ricum perforatum) können Interaktionen auftreten, welche sich in einer Zunahme der unerwünschten Wirkungen äussern. Die gleichzeitige Einnahme sollte mit Vorsicht erfolgen.

Hämorrhagie
Im Zusammenhang mit der Einnahme von SSRIs kam es selten zu verlängerter Blutungszeit und/oder hämorrhagischen Manifestationen (z.B. Ekchymosen, gynäkologischen Hämorrhagien, gastrointestinalen Blutungen und anderen Haut- oder Schleimhautblutungen). Vorsicht ist geboten bei Patienten mit anamnestisch bekannten Blu­tungsanomalien und während der gleichzeitigen Anwendung von Arzneimitteln, die das Blutungsrisiko erhöhen können, wie insbesondere Antikoagulantien und Arzneimittel mit Wirkung auf die Thrombozytenfunktion (z.B. Acetylsalicylsäure und nicht­steroidale Entzündungshemmer, Ticlopidin und Dipyridamol) (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Weiterhin zu beachten
Pharmakokinetische Interaktionsstudien zeigten, dass sowohl der Spartein- als auch der Mephenytoin-Polymorphismus zur Variabilität der Citalopram-Pharmakokinetik beiträgt.
Selegilin: Während einer Pharmakokinetik/Pharmakodynamik Interaktionsstudie bei 18 jungen, gesunden Probanden zeigte die gleichzeitige Verabreichung von Citalopram (20 mg täglich) und Selegilin (10 mg täglich) (ein selektiver MAO-B-Hemmer) keine klinisch relevanten Interaktionen.
Es liegen keine Langzeiterfahrungen über die gleichzeitige Verabreichung von Citalopram und Selegilin bei Parkinson-Patienten vor.

CYP2D6-Substrate (siehe auch Abschnitt «Verlängerung des QT-Intervalls»)
Citalopram ist ein Inhibitor von CYP2D6. Vorsicht ist deshalb angebracht bei gleichzeitiger Verabreichung mit Arzneimitteln, die hauptsächlich durch dieses Enzym metabolisiert werden und über einen schmalen therapeutischen Index verfügen, wie Flecainid, Propafenon und Metoprolol (wenn bei Herzversagen eingesetzt). Eine Dosisanpassung kann notwendig sein.
Die gleichzeitige Gabe von Citalopram mit Metoprolol oder mit Desipramin führte in beiden Fällen zu einer Verdoppelung der Plasmaspiegel der beiden CYP2D6-Substrate.
Warfarin: Eine Interaktionsstudie mit Warfarin (CYP3A4- und CYP2C9-Substrat) und Citalopram zeigte, dass ein Einfluss von Citalopram auf die Pharmakokinetik oder ein klinisch relevanter Effekt auf die Pharmakodynamik von Warfarin unwahrscheinlich ist.
Digoxin: In einer pharmakokinetischen Interaktionsstudie verursachte Citalopram keine Veränderung der Pharmakokinetik von Digoxin.
Carbamazepin: Eine Interaktionsstudie mit wiederholten Dosen von Carbamazepin (CYP3A4-Substrat) und Citalopram zeigte, dass ein Einfluss von Citalopram auf die Pharmakokinetik von Carbamazepin und seinem Metaboliten (Epoxid) unwahrscheinlich ist.
Clozapin: Während einer Co-Administration beeinflusste Citalopram die Plasmaspiegel von Clozapin (CYP1A2-Substrat) nicht.
Ketoconazol: Die Co-Administration von Citalopram und Ketoconazol (starker CYP3A4-Hemmer) beeinflusste die Pharmakokinetik von Citalopram nicht.
Theophyllin: In einer Pharmakokinetik-Interaktionsstudie beeinflusste Citalopram die Pharmakokinetik von Theophyllin nicht. Theophyllin wird durch CYP1A2 und in etwas geringerem Ausmass von CYP2E1 metabolisiert.
Triazolam: Zwischen Citalopram und dem CYP3A4-Substrat Triazolam konnte keine pharmakokinetische Interaktion beobachtet werden.
Alkohol: In einer Studie mit 12 Probanden führte Citalo­pram weder zu pharmakokinetischen noch zu pharmakodynamischen Interaktionen mit einer geringen Menge Alkohol.

Verlängerung des QT-Intervalls
Es wurden keine pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Studien zur Anwendung von Citalopram zusammen mit anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, durchgeführt. Ein additiver Effekt von Citalo­pram und diesen Arzneimitteln kann nicht ausgeschlossen werden. Daher ist die Gabe von Citalopram zusammen mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, wie z.B. Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Antipsychotika (z.B. Phenothiazin-Derivate, Pimozid, Haloperidol), trizyklischen Antidepressiva, bestimmten antimikrobiellen Wirk­stoffen (z.B. Moxifloxacin, Erythromycin IV, Pentamidin, Antimalaria-Mittel, insbesondere Halofantrin), bestimmten Antihistaminika (Mizolastin) usw., kontraindiziert.

Schwangerschaft/Stillzeit

Tierexperimentelle Studien ergaben eine leichte Embryotoxizität (Entwicklungsverzögerung). Kontrollierte klinische Studien liegen keine vor. Deshalb sollte Citalopram Pfizer während der Schwangerschaft nur verabreicht werden, wenn es zwingend erforderlich ist.
Nach Einnahme von Citalopram bzw. anderen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) am Ende der Schwangerschaft traten bei einigen Neugeborenen folgende Absetzsymptome auf: Ess- und Schlafstörungen, Atmungsschwierigkeiten, Krampfanfälle, Temperaturschwankungen, Hypoglykämie, Tremor, abnormaler Muskeltonus, Hyperreflexie, Emesis, abnormale Irritabilität und anhaltendes Weinen.
In einer Epidemiologiestudie wurde die Anwendung von SSRIs nach den ersten 20 Wochen der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für eine persistente pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen (PPHN) in Zusammenhang gebracht. Dabei belief sich der Meldung zufolge das absolute Risiko bei den Frauen, welche SSRIs in der Spätphase der Schwangerschaft einnahmen, auf ungefähr 6 bis 12 Fälle pro 1000 Frauen im Vergleich zu 1 bis 2 Fällen pro 1000 Frauen in der allgemeinen Bevölkerung. Zurzeit liegen keine erhärteten Daten bezüglich des Risikos für PPHN nach Einnahme von SSRIs in der Schwangerschaft vor; dies ist die erste Studie, welche das potentielle Risiko untersucht hat. Die Studie umfasste jedoch nicht genügend Fälle von Einnahme einzelner SSRIs um festzustellen, ob alle SSRIs das gleiche Risiko für PPHN darstellen.

Stillzeit
Citalopram tritt in die Muttermilch über. Es wird angenommen, dass das gestillte Kind ca. 5% der täglichen Dosis der Mutter erhält. Falls eine Behandlung mit Citalopram Pfizer notwendig ist, soll abgestillt werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Citalopram beeinträchtigt das psychomotorische Verhalten nur geringfügig. Patienten, welche psychoaktive Arzneimittel einnehmen, können aber eine verminderte Reaktionsfähigkeit zeigen. Beim Führen eines Fahrzeuges und beim Bedienen von Maschinen ist deshalb Vorsicht geboten.

Unerwünschte Wirkungen

Die Nebenwirkungen von Citalopram sind am häufigsten in den ersten ein oder zwei Behandlungswochen und werden dann in der Regel schwächer.
Die nachfolgenden Nebenwirkungen, welche in den doppelblinden Placebo-kontrollierten Studien beobachtet wurden, sind in folgenden Häufigkeitskategorien aufgeführt:
Sehr häufig (≥1/10).
Häufig (≥1/100, <1/10).
Gelegentlich (≥1/1000, <1/100).
Selten (≥1/10’000, <1/1000).
Sehr selten (<1/10’000 oder unbekannt).

Störungen des Immunsystems
Gelegentlich: Allergische Reaktionen.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Häufig: Verminderter Appetit NOS.
Gelegentlich: Gesteigerter Appetit.

Psychiatrische Störungen
Häufig: Agitation, Libidoverminderung, Verwirrtheit, verändertes Träumen, Nervosität, Ängstlichkeit, Konzentrationsstörungen, weibliche Anorgasmie.
Gelegentlich: Euphorie.

Störungen des Nervensystems
Sehr häufig: Somnolenz (14%), Schlaflosigkeit (15%).
Häufig: Kopfschmerzen, Tremor, Parästhesie.
Gelegentlich: Synkope.

Augen
Gelegentlich: Mydriasis.

Funktionsstörungen des Ohrs und des Innenohrs
Gelegentlich: Tinnitus.

Funktionsstörungen des Herzens
Häufig: Tachykardie.
Gelegentlich: Bradykardie.

Gefässe
Gelegentlich: Orthostatische Hypotonie.

Atmungsorgane
Häufig: Gähnen, Rhinitis.
Gelegentlich: Husten, Atemnot.

Gastrointestinale Störungen
Sehr häufig: Mundtrockenheit (16%), Nausea (19%).
Häufig: Diarrhö, Erbrechen, Verdauungsstörungen, vermehrter Speichelfluss, Abdominalschmerzen.

Leber und Galle
Selten: Hepatitis.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Sehr häufig: Vermehrtes Schwitzen (10%).
Häufig: Juckreiz, Hautausschlag.
Gelegentlich: Photosensibilität, Alopezie, Urtikaria.

Muskelskelettsystem
Häufig: Myalgie.

Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege
Häufig: Harnretention.

Funktionsstörungen des Reproduktionssystems und der Brust
Häufig: Impotenz, Ejakulationsstörungen, Ausbleiben einer Ejakulation, Menorrhagie, Metrorrhagie.

Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle
Häufig: Asthenie, Erschöpfung, Müdigkeit, Apathie.
Gelegentlich: Ödeme.

Untersuchungen
Gelegentlich: Erhöhte Leberenzymwerte.
NOS = nicht weiter definiert.
NEC = nicht weiter klassifiziert.
In doppelblinden Vergleichsstudien mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva lag für Citalopram die Häufigkeit von Nausea und Ejakulationsstörungen signifikant höher, während Mundtrockenheit, vermehrtes Schwitzen, Verstopfung, Tremor, Schwindel, Somnolenz, Akkommodationsstörungen, orthostatische Hypotension, Palpitationen sowie veränderter Geschmack signifikant seltener waren.

Post-marketing-Erfahrungen
Die folgenden Nebenwirkungen stammen aus Post-marketing-Erfahrungen (MedDRA Terminologie):

Störungen des Immunsystems
Anaphylaktische Reaktionen.

Endokrine Störungen
Inadäquate Sekretion des antidiuretischen Hormons (vermehrt bei älteren Patientinnen).

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Hyponatriämie (vermehrt bei älteren Patientinnen).

Psychiatrische Störungen
Angst, Depersonalisationsgefühl, Panikattacken, Manie, Halluzinationen, Ruhelosigkeit.

Störungen des Nervensystems
Extrapyramidale Störungen NEC, Krampfanfälle, Konvulsionen NOS, Grand-mal-Konvulsionen, Serotonin-Syndrom.

Funktionsstörungen des Herzens
QT-Verlängerung, ventrikuläre Arrhythmien einschliesslich Torsade de Pointes.
Seit der Markteinführung wurden Fälle von QT-Verlängerung und ventrikulären Arrhythmien, einschliesslich Torsade de Pointes, berichtet, und zwar überwiegend bei weiblichen Patienten, bei Patienten mit Hypokaliämie, vorbestehender QT-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen (siehe «Kontraindikationen», «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen», «Interaktionen», «Überdosierung», Eigenschaften/Wirkungen»).

Augenleiden
Sehstörung.

Atmungsorgane
Epistaxis.

Gastrointestinale Störungen
Gastrointestinale Blutungen.

Leber und Galle
Pankreatitis.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Hypersensibilitätsreaktionen NOS, Ekchymosis und Purpura NOS, Angioödem.

Muskelskelettsystem
Arthralgie.

Funktionsstörungen des Reproduktionssystems und der Brust
Galaktorrhö, Priapismus.
Absetzbeschwerden: Schwindel, Kopfschmerzen, Nausea, Parästhesien, Tremor, Angst, Palpitationen, vermehrtes Schwitzen, Nervosität und Schlafstörungen (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Klasseneffekt
In epidemiologischen Studien, welche hauptsächlich bei Patienten im Alter von 50 Jahren oder älter durchgeführt wurden, zeigte sich unter der Einnahme von SSRIs (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) und TCAs (trizyklische Antidepressiva) ein erhöhtes Risiko von Knochenfrakturen. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt.

Überdosierung

Die folgenden Symptome wurden nach einer Überdosierung von Citalopram berichtet: Krampfanfälle, Tachykardie, Somnolenz, QT-Intervall Verlängerung, Koma, Erbrechen, Tremor, Hypotonie, Herzstillstand, Übelkeit, Serotonin-Syndrom, Agitiertheit, Bradykardie, Schwindel, Schenkelblock, QRS-Verlängerung, Hypertonie, Mydriasis, Torsade de pointes, Stupor, Zyanose, Schwitzen, Hyperventilation, Vorhof- und Kammerarrhythmien.

Behandlung
Es gibt kein spezifisches Antidot zu Citalopram, die Behandlung erfolgt symptomatisch und unterstützend.
– So rasch wie möglich Magenentleerung,
– sonstige Behandlung symptomatisch.
Eine EKG-Überwachung wird empfohlen im Falle von Überdosierung, insbesondere bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz/Bradyarrhythmie, bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall verlängern, oder bei Patienten mit verändertem Stoffwechsel, z.B. Leberinsuffizienz.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N06AB04
Citalopram ist ein bizyklisches Phtalan-Derivat mit antidepressiven Eigenschaften. Sein Wirkungsmechanismus beruht auf einer selektiven Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme.
Eine Gewöhnung an die Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme tritt bei einer Langzeitbehandlung mit Citalo­pram nicht auf.
Citalopram beeinflusst die Wiederaufnahme von Noradrenalin (NA), Dopamin (DA) und Gammaaminobuttersäure (GABA) nicht oder nur in geringem Mass. Im Gegensatz zu vielen trizyklischen Antidepressiva und einigen neueren Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) zeigt Citalo­pram keine oder nur geringe Affinität zu einer Reihe von Rezeptoren wie 5-HT1A - und 5-HT2 -Rezeptoren, DA D1-und D2-Rezeptoren, α1 -, α2 - und β-Adrenorezeptoren, Histamin H1 -Rezeptoren, muskarinische cholinerge Rezeptoren sowie Benzodiazepin- und Opioid-Rezeptoren. Diese Abwesenheit einer Rezeptoraffinität wurde durch eine Reihe von funktionellen in vitro Studien an isolierten Organen sowie in funktionellen in vivo Studien bestätigt.

Pharmakodynamik
Die Unterdrückung des REM-Schlafs (rapid eye movements) ist ein Anzeichen für eine antidepressive Wirkung. Citalopram unterdrückt wie trizyklische Antidepressiva, andere SSRIs und MAO-Hemmer den REM-Schlaf und erhöht den orthodoxen Schlaf.
Obwohl Citalopram nicht an Opioid-Rezeptoren bindet, verstärkt es die antinozizeptive Wirkung von Opioid-Analgetika bei Versuchstieren.
Beim Menschen beeinträchtigt Citalopram die kognitive (intellektuelle Funktion) und psychomotorische Leistung nur geringfügig.
Gleichzeitige Einnahme von geringen Mengen Alkohol führte in einer Studie mit 12 Probanden nicht zu einer additiven Beeinträchtigung der psychomotorischen Leistungsfähigkeit.
Die Wirkung tritt in der Regel nach 2 bis 4 Wochen ein.
In Studien an Probanden verminderte Citalopram nach einer Einzeldosis den Speichelfluss nicht. Bei Probanden zeigte Citalopram keinen klinisch signifikanten Einfluss auf kardiovaskuläre Parameter. Es zeigte keine Wirkung auf den Serumspiegel der Wachstumshormone. Citalo­pram kann, wie andere SSRIs, den Prolaktin-Plasmaspiegel erhöhen. Dieser Effekt beruht auf der Prolaktin-stimu­lierenden Wirkung von Serotonin und ist ohne klinische Bedeutung.
In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten EKG-Studie an gesunden Probanden betrug die QTc-Änderung gegenüber dem Ausgangswert (Fridericia-Korrektur) 7,5 (90% CI 5,9–9,1) ms bei einer Dosis von 20 mg/Tag und 16,7 (90% CI 15,0–18,4) ms bei einer Dosis von 60 mg/Tag (siehe «Kontraindikationen», «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen», «Interaktionen», «Unerwünschte Wirkungen» und «Überdosierung»).

Pharmakokinetik

Citalopram wird nach oraler Verabreichung rasch resorbiert; maximale Plasmakonzentrationen werden, unabhängig von der Magenfüllung, schon nach 2–4 Stunden erreicht (Tmax durchschnittlich 3 Stunden).
Die orale Bioverfügbarkeit von Citalopram beträgt etwa 80%.
Die Plasmakonzentrationen beim Menschen verhalten sich dosislinear. Im «steady state», welcher nach 1–2 Wochen erreicht wird, entspricht eine tägliche Dosis von 40 mg oral als Tabletten einem Plasmaspiegel von ungefähr 300 nM Citalopram (Bereich 165–405 nM) in Patienten unter 65 Jahren. Es konnte keine Beziehung zwischen Plasmakonzentration und klinischer Wirkung festgestellt werden. Ebenso scheinen auch die Nebenwirkungen mit den Plasmakonzentrationen nicht zu korrelieren.

Distribution
Das Verteilungsvolumen beträgt ungefähr 14 l/kg (Bereich 12–17 l/kg). Die Plasmaproteinbindung liegt unter 80%.

Metabolismus
Citalopram wird zu Desmethylcitalopram, Didesmethylcitalopram, Citalopram-N-Oxyd und dem deaminierten Propionsäurederivat metabolisiert. Während das Propionsäurederivat unwirksam ist, sind Desmethylcitalopram, Didesmethylcitalopram und Citalopram-N-Oxyd auch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, sie sind jedoch schwächer wirksam als Citalopram. Bei Patienten überwiegt unverändertes Citalopram im Plasma. Die Konzen­tration von Desmethyl- und Didesmethylcitalopram liegt normalerweise bei 30–50% resp. 5–10% der Citalopram-Konzentration. Die Biotransformation von Citalopram zu Desmethylcitalopram wird durch CYP2C19 (ca. 38%), CYP3A4 (ca. 31%) und CYP2D6 (ca. 31%) bewirkt.

Elimination
Citalopram wird vor allem über die Leber ausgeschieden (85%), ein kleiner Anteil über die Nieren (15%). Die biologische Halbwertszeit beträgt durchschnittlich 1½ Tage, d.h. 33 Std. (Bereich 19–45 Std.). Die systemische Plasmaclearance (Cls) beträgt etwa 0,3–0,4 l/Min. und die orale Plasmaclearance (CI oral) etwa 0,4 l/Min. Die hepatische Clearance beträgt etwa 0,3 l/min, die renale Clea­rance etwa 0,05–0,08 l/min. Im Urin werden rund 12% (6–31%) der Dosis als unverändertes Citalopram eliminiert.

Kinetik spezieller Patientengruppen
Bei älteren Patienten sind aufgrund einer verminderten Metabolisierungsrate längere Halbwertszeiten (1,5–3,75 Tage) und niedrigere Clearancewerte (0,08–0,3 l/Min.) festgestellt worden, was im Durchschnitt zu einer Verdoppelung der Citalopram-Plasmawerte führt (siehe auch «Dosierung/Anwendung»). Bei Patienten mit reduzierter Leberfunktion ist die Elimination von Citalopram verlangsamt.
Die Halbwertszeit ist etwa doppelt so lang und die steady-state-Konzentration etwa doppelt so hoch wie bei Patienten mit normaler Leberfunktion.
Bei Patienten mit geringen bis mässigen Nierenfunktionsstörungen ist die Elimination von Citalopram geringfügig verlangsamt. Erfahrungen bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen (Creatinin-Clearance <30 ml/min) sind nicht vorhanden.
Polymorphismus: In vivo Untersuchungen haben gezeigt, dass bei der Metabolisierung von Citalopram die Polymorphismen (Spartein/Debrisoquin Oxidation [CYP2D6] und Mephenytoin Hydroxylierung [CYP2C19]) zur Variabilität der Pharmakokinetik beitragen. Die klinische Bedeutung ist zur Zeit unklar. Eventuell ist eine Dosisanpassung erforderlich.

Präklinische Daten

Nach einigen Behandlungswochen mit sehr hohen (toxischen) Dosen von Citalopram konnten bei Ratten kardiale Effekte beobachtet werden. Ein Korrelat zur Klinik wurde bisher nicht gefunden.
Nach Langzeitbehandlung mit Citalopram wurde in einigen Geweben wie Lunge, Epididymis und Leber bei Ratten ein erhöhter Gehalt an Phospholipiden gemessen. Die Befunde in den Nebenhoden und der Leber traten bei Dosen ähnlich der klinischen Anwendung auf. Nach Einstellung der Behandlung war der Effekt reversibel. Die Akkumulation von Phospholipiden (Phosphatidose) bei Tieren konnte in Zusammenhang mit vielen kationischen amphiphilen Arzneimitteln beobachtet werden. Es ist nicht bekannt, ob dies eine signifikante Relevanz für den Menschen hat.
Embryotoxizitätsstudien bei Ratten mit Dosierung von 56 mg/kg/Tag, welche beim Muttertier eine Toxizität ausübten, führten zu Knochenabnormalitäten im Bereich der Wirbelsäule und der Rippen. Der Plasmaspiegel der Mutter lag 2–3-mal höher als die therapeutische Konzentration beim Menschen.
Citalopram zeigte bei Ratten und Kaninchen keinen Einfluss auf die Fertilität, hingegen lag das Geburtsgewicht der Jungtiere tiefer, die Mortalität höher, und die Entwicklung war verzögert. Citalopram und seine Metaboliten erreichten fötale Konzentrationen, welche 10–15-mal höher lagen als die mütterlichen Plasmaspiegel. Die klinische Erfahrung bei Schwangeren und stillenden Müttern ist beschränkt.
Citalopram zeigte kein mutagenes oder karzinogenes Potential.

Sonstige Hinweise

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise
Citalopram Pfizer Filmtabletten nicht über 25 °C und ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Zulassungsnummer

59310 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Pfizer AG, Zürich.

Stand der Information

Dezember 2011.