Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Remifentanil Fresenius sollte nur dann angewendet werden, wenn alle nötigen Einrichtungen zur Überwachung und Unterstützung von Atemfunktion und kardiovaskulären Funktionen vorhanden sind, und nur von Personen verabreicht werden, die in der Anwendung von Anästhetika und in der Erkennung und Behandlung von zu erwartenden unerwünschten Wirkungen stark wirksamer Opioide, einschliesslich der respiratorischen und kardiovaskulären Reanimation, speziell geschult sind. Diese Ausbildung muss auch das Freimachen und -halten durchgängiger Atemwege und die künstliche Beatmung umfassen.
Wie alle Opioide wird auch Remifentanil Fresenius nicht als alleiniges Arzneimittel in der Allgemeinanästhesie empfohlen.
Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit auf Opioide einer anderen Klasse können nach Verabreichung von Remifentanil eine Überempfindlichkeitsreaktion entwickeln. Bei der Verabreichung von Remifentanil an diese Patienten ist daher Vorsicht geboten (vgl. «Kontraindikationen»).
Ein erhöhter Muskeltonus kann bei der empfohlenen Dosierung auftreten. Wie bei anderen Opioiden korreliert die Inzidenz einer Muskelrigidität mit der Dosis und der Geschwindigkeit der Verabreichung. Bolus-Infusionen sollten daher über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden verabreicht werden.
Eine durch Remifentanil ausgelöste Muskelrigidität muss unter Berücksichtigung des klinischen Zustandes des Patienten mit adäquaten unterstützenden Massnahmen behandelt werden.
Ein während der Narkoseeinleitung auftretender Muskelrigor sollte durch die Verabreichung eines neuromuskulären Blockers und/oder die zusätzliche Gabe eines Hypnotikums behandelt werden.
Ein während der Anwendung von Remifentanil als Analgetikum beobachteter Muskelrigor kann durch Absetzen des Präparates oder durch Verringerung der Infusionsrate behoben werden. Nach Absetzen der Infusion bildet sich der Muskelrigor innerhalb von Minuten zurück. Alternativ hierzu kann ein Opioid-Antagonist verabreicht werden, was jedoch zur Abschwächung oder Aufhebung der analgetischen Wirkung von Remifentanil führen kann.
Atemdepression
Wie bei allen Opioiden besteht ein Risiko für eine klinisch relevante Atemdepression im Zusammenhang mit der Anwendung von Remifentanil Fresenius. Eine Atemdepression kann, wenn sie nicht sofort erkannt und behandelt wird, zu Atemstillstand und Tod führen. Die Behandlung einer Atemdepression umfasst je nach klinischem Zustand des Patienten eine engmaschige Beobachtung, unterstützende Massnahmen und die Verabreichung von Opioidantagonisten. Eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder tödliche Atemdepression kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten, das Risiko ist zu Beginn der Therapie oder nach einer Dosiserhöhung am grössten.
Wie bei allen stark wirksamen Opioiden geht eine tiefe Analgesie mit einer ausgeprägten Atemdepression einher. Remifentanil sollte daher nur dort eingesetzt werden, wo adäquate Einrichtungen zur Überwachung und Behandlung einer Atemdepression zur Verfügung stehen. Das Auftreten einer Atemdepression sollte angemessen behandelt werden. Hierzu gehört eine Verringerung der Infusionsrate um 50% bzw. ein zeitweiliges Absetzen der Infusion. Im Gegensatz zu anderen Fentanylanaloga konnte selbst nach ausgedehnter Anwendung keine wiederkehrende Atemdepression festgestellt werden. Die postoperative Erholung kann jedoch durch viele Faktoren beeinflusst werden. Daher ist es wichtig sicherzustellen, dass der Patient bei vollem Bewusstsein ist und spontan atmet, ehe er den Aufwachraum verlässt.
Hypotonie und Bradykardie (siehe unter «Unerwünschte Wirkungen») können durch Verminderung der Infusionsrate, Verringerung anderer gleichzeitig verwendeter Anästhetika oder durch parenterale Flüssigkeitszufuhr, vasopressorisch aktive Arzneimittel oder Anticholinergika behandelt werden.
Geschwächte, hypovolämische und ältere Patienten können auf die kardiovaskulären Wirkungen von Remifentanil empfindlicher reagieren.
Aufgrund der kurzen Wirkungsdauer von Remifentanil Fresenius ist innerhalb von 5–10 Minuten nach Absetzen praktisch keine Opioidwirkung mehr vorhanden. Daher sollten bei chirurgischen Eingriffen, bei denen üblicherweise postoperative Schmerzen zu erwarten sind, vor oder unmittelbar nach Absetzen von Remifentanil Fresenius andere Analgetika verabreicht werden. Die Wahl des Analgetikums sollte dabei dem chirurgischen Eingriff sowie dem Ausmass der notwendigen Nachsorge des Patienten angepasst werden.
Bei Anwendung in der Intensivpflege ist die Möglichkeit einer Hyperalgesie einschliesslich der einhergehenden hämodynamischen Veränderungen zu bedenken (siehe Abschnitt «Dosierung/Anwendung» - Richtlinien zum Absetzen von Reminfentanil Fresenius).
Therapieabbruch und Entzugssyndrom
Die wiederholte Gabe in kurzen Abständen über längere Zeiträume kann nach Absetzen der Therapie zur Entstehung eines Entzugssyndroms führen. Nach abruptem Beenden der Therapie, insbesondere nach längerer Verabreichung von Remifentanil, wurden in seltenen Fällen Symptome wie Tachykardie, Hypertonie und Agitation gemeldet. Hilfreiche Massnahmen (sofern gemeldet) waren die Wiederaufnahme der Remifentanil-Infusion und dann ein langsames Ausschleichen des Arzneimittels.
Nach dem Absetzen von Remifentanil Fresenius kann im Infusionsschlauch oder im Totraum der Kanüle genügend Substanz zurückbleiben, um beim Durchspülen des Schlauches mit Infusionslösungen oder anderen Substanzen Atemdepression, Apnoe und/oder Muskelrigidität zu verursachen. Dies kann verhindert werden, indem Remifentanil Fresenius in eine schnell fliessende Infusion gegeben wird, oder durch Verabreichung über einen separaten intravenösen Zugang, welcher am Ende der Infusion entsprechend von Remifentanil-Restmengen befreit oder aber entfernt wird.
Arzneimittelabhängigkeit und Missbrauchspotenzial
Unter der wiederholten Anwendung von Opioiden kann sich eine Toleranzentwicklung und physische und/oder psychische Abhängigkeit entwickeln. Nach Anwendung von Opioiden kann eine iatrogene Abhängigkeit auftreten. Remifentanil Fresenius kann wie andere Opioide missbraucht werden, und alle Patienten, die Opioide erhalten, sind auf Anzeichen von Missbrauch und Sucht zu überwachen. Patienten mit erhöhtem Risiko für Opioid-Missbrauch können dennoch angemessen mit Opioiden behandelt werden, diese Patienten müssen jedoch zusätzlich auf Anzeichen von Falschanwendung, Missbrauch oder Sucht überwacht werden. Die wiederholte Anwendung von Remifentanil Fresenius kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen. Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Remifentanil Fresenius kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschliesslich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z.B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) in der Anamnese. Die Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z.B. zu frühe Nachfrage nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung von gleichzeitig angewendeten Opioiden und psychoaktiven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.
Schlafbezogene Atemstörungen
Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschliesslich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher.
Bei Patienten, mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioid Gesamtdosis in Betracht gezogen werden.
Gleichzeitige Anwendung mit zentral dämpfenden Substanzen
Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken dürfen Opioide und Benzodiazepine oder andere zentral dämpfende Arzneimittel nur an Patienten, für die keine alternative Behandlungsoption in Frage kommt, begleitend verabreicht werden. Wird entschieden, Remifentanil Fresenius begleitend zu Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln zu verschreiben, sind die jeweils niedrigste wirksame Dosierung und eine minimale Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen. Die Patienten müssen engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden (siehe Rubrik «Interaktionen»).
Versehentliche Exposition
Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass Remifentanil Fresenius einen Wirkstoff in einer Menge enthält, die tödlich sein kann, dies gilt besonders für Kinder. Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, alle Dosiereinheiten für Kinder unerreichbar aufzubewahren und angebrochene oder nicht verwendete Dosiereinheiten ordnungsgemäss zu entsorgen.
Neonatales Opioidentzugssyndrom
Die längere Anwendung von Remifentanil Fresenius in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht.
Hyperalgesie
Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) tritt auf, wenn ein Opioid-Analgetikum paradoxerweise eine Zunahme der Schmerzen oder eine Steigerung der Schmerzempfindlichkeit verursacht. Dieser Zustand unterscheidet sich von der Toleranz, bei der zur Aufrechterhaltung einer bestimmten Wirkung höhere Opioiddosen erforderlich sind. Zu den Symptomen der OIH gehören unter anderem eine Zunahme der Schmerzen bei Erhöhung der Opioiddosis, eine Abnahme der Schmerzen bei Verringerung der Opioiddosis oder Schmerzen bei normalerweise nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie). Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf eine OIH besteht, ist eine Verringerung der Opioiddosis oder eine Opioidrotation zu prüfen.
Nebenniereninsuffizienz
Opioide können eine reversible Nebenniereninsuffizienz hervorrufen, die eine Überwachung und Glukokortikoid-Ersatztherapie erfordert. Symptome der Nebenniereninsuffizienz können u.a. Folgendes umfassen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel oder niedrigen Blutdruck.
Verminderte Sexualhormone und erhöhtes Prolaktin
Die Langzeitanwendung von Opioiden kann mit erniedrigten Sexualhormon-Spiegeln und einem erhöhten Prolaktinspiegel verbunden sein. Die Symptome beinhalten verminderte Libido, Impotenz oder Amenorrhoe.
Spasmus des Sphincter Oddi/Pankreatitis
Opioide können eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch der intrabiliäre Druck zunimmt und das Risiko für Gallenwegsymptome und Pankreatitis steigt.