Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Verträglichkeit
Während klinischer Studien wurde zur Verträglichkeit von TOBI Podhaler im Vergleich zu TOBI eine höhere Anzahl von unerwünschten Wirkungen wie Husten oder oropharyngeale Schmerzen berichtet.
Eine Bewertung der Verträglichkeit von TOBI Podhaler durch den Patienten sollte regelmässig quartalsweise vorgenommen werden. Im Falle einer kontinuierlichen therapiebezogenen Unverträglichkeit sollte die Behandlung alternativ mit TOBI Lösung zur Inhalation fortgesetzt werden.
Mikrobiologische Resistenz
In klinischen Studien mit TOBI Podhaler zeigten manche Patienten eine Erhöhung der MHK bei getesteten P. aeruginosa-Isolaten. Diese erhöhten MHK waren grösstenteils reversibel während behandlungsfreier Perioden.
Es besteht trotz allem ein theoretisches Risiko, dass Patienten, unter TOBI Podhaler gegenüber der TOBI-Inhalation über Vernebler vermehrt P. aeruginosa-Stämme entwickeln könnten, die sich möglicherweise gegenüber intravenös verabreichtem Tobramycin als resistent erweisen. Dies sollte regelmässig mindestens quartalsweise überwacht werden. Bei signifikantem Anstieg der MHK (über die beim Patienten beobachteten Schwankungen hinaus), sollte, bei Lichte, der bisher mit TOBI Podhaler beim Patienten erzielten klinischen Wirkung, die Behandlung mit einem alternativen inhalierbaren Antibiotikum erwogen werden.
TOBI Podhaler sollte bei Patienten mit bekannter oder vermuteter renaler, auditorischer, vestibulärer oder neuromuskulärer Dysfunktion oder mit schwerer aktiver Hämoptyse mit Vorsicht eingesetzt werden.
Ototoxizität
Für parenterale Aminoglykoside liegen Berichte über Ototoxizität vor, als Schädigung sowohl des Hörvermögens als auch der vestibulären Funktion. Die vestibuläre Toxizität kann sich als Schwindel, Ataxie oder Taumeligkeit äussern. Tinnitus kann ein Leitsymptom der Ototoxizität sein, daher ist beim Auftreten dieses Symptoms Vorsicht geboten.
In den klinischen Studien mit TOBI Podhaler wurde von Patienten eine Verminderung des Hörvermögens und Tinnitus berichtet (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Bei der Verschreibung von TOBI Podhaler an Patienten mit bekannter oder vermuteter Störung der Hör- oder Gleichgewichtsfunktion ist Vorsicht geboten.
Bei Patienten mit Hinweisen auf eine Beeinträchtigung des Hörvermögens oder mit einem prädisponierenden Risikofaktor sollte vor Einleitung der Therapie mit TOBI Podhaler eine audiologische Untersuchung erwogen werden.
Risiko der Ototoxizität aufgrund mitochondrialer DNA-Varianten
Fälle von Ototoxizität mit Aminoglykosiden wurden bei Patienten mit bestimmten Varianten im mitochondrial kodierten 12S rRNA-Gen (MT-RNR1), insbesondere der Variante m.1555A>G, beobachtet. Bei einigen Patienten trat Ototoxizität auf, selbst wenn die Aminoglykosid-Serumspiegel innerhalb des empfohlenen Bereichs lagen. Mitochondriale DNA-Varianten variiert je nach Bevölkerung, wird aber auf etwa 1-2% geschätzt und der Anteil der Varianten-Träger, die Ototoxizität entwickeln können, sowie der Schweregrad der Ototoxizität sind unbekannt. Bei bekannter Ototoxizität durch Aminoglykoside in der Vorgeschichte der Mutter oder einer bekannten mitochondrialen DNA-Variante beim Patienten sollten andere Behandlungen als Aminoglykoside in Betracht gezogen werden, es sei denn, das erhöhte Risiko eines dauerhaften Hörverlusts wird durch die Schwere der Infektion und den Mangel an sicheren und wirksamen Alternativtherapien aufgewogen.
Wenn ein Patient während der Behandlung mit TOBI Podhaler über Tinnitus oder vermindertes Hörvermögen klagt, sollte der Arzt eine audiologische Abklärung veranlassen.
Zur Überwachung der Tobramycin-Serumspiegel (s. unten, «Laboruntersuchungen»).
Nephrotoxizität
Nephrotoxizität wurde für parenteral applizierte Aminoglykoside berichtet. Während der klinischen Studien mit TOBI Podhaler beobachtete man keine Nephrotoxizität. Bei der Verschreibung von TOBI Podhaler an Patienten mit bekannter oder vermuteter Nierenfunktionsstörung ist Vorsicht geboten (s. unten, Laboruntersuchungen).
Vor Beginn der Behandlung mit TOBI Podhaler ist die Nierenfunktion zu beurteilen. Nach jeweils 6 kompletten Behandlungszyklen mit TOBI Podhaler/TOBI Lösung zur Inhalation ist eine erneute Bestimmung des Harnstoff- und Kreatininspiegels angezeigt.
Laboruntersuchungen – Serumspiegel
Bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Störung des Hörvermögens oder der Nierenfunktion soll der Tobramycin-Serumspiegel überwacht werden. Tritt unter Behandlung mit TOBI Podhaler eine Oto- oder Nephrotoxizität auf, so ist die Therapie mit Tobramycin zu unterbrechen, bis der Serumspiegel unter 2 µg/ml liegt.
1 Stunde nach Applikation von TOBI Podhaler beträgt der Tobramycin-Serumspiegel ungefähr 1-2 µg/ml. Ein Serumspiegel über 12 µg/ml geht mit Tobramycin-Toxizität einher und oberhalb dieser Konzentration ist die Behandlung abzubrechen.
Das Blut für die Messung des Tobramycin-Serumspiegels ist mittels Venenpunktion und nicht durch Punktion der Fingerkuppe zu entnehmen. Eine Kontamination der Fingerhaut mit Tobramycin kann zu einem falsch erhöhten Wert des Serumspiegels dieses Medikaments führen. Auch mittels Waschen der Hände vor der Blutentnahme lässt sich diese Kontamination nicht völlig vermeiden.
Bronchospasmus
Bronchospasmen können bei der Inhalation von Arzneimitteln auftreten und sind mit TOBI Podhaler während klinischer Studien berichtet worden. Ein Bronchospasmus ist medizinisch adäquat zu behandeln.
Die erste Dosis von TOBI Podhaler soll unter Aufsicht gegeben werden. Vor und nach der ersten Inhalation von TOBI Podhaler ist das FEV1 zu messen.
Liegen Hinweise für einen Therapie-induzierten Bronchospasmus vor, so muss der Arzt sorgfältig abwägen, ob der Nutzen einer weiteren Anwendung von TOBI Podhaler das Risiko für den Patienten überwiegt. Bei vermuteter allergischer Reaktion ist TOBI Podhaler abzusetzen.
Husten
Inhalierte Arzneimittel können Husten auslösen, was auch für TOBI Podhaler in klinischen Studien berichtet wurde. Der Husten hatte keinen Zusammenhang mit Bronchospasmus. Kinder unter 13 Jahren husten möglicherweise eher bei Behandlung mit TOBI Podhaler.
Bestehen Hinweise auf einen fortbestehenden Therapie-induzierten Husten mit TOBI Podhaler, sollte der Arzt bzw. die Ärztin therapeutische Alternativen in Betracht ziehen.
Antibiotische Begleitmedikation
Bei Patienten, die gleichzeitig ein parenterales Aminoglykosid (oder andere Arzneimittel mit möglichem Einfluss auf die Nierenausscheidung) erhalten, ist der Tobramycin-Serumspiegel zu überwachen. Solche Patienten sind unter Berücksichtigung des Risikos einer kumulativen Toxizität klinisch adäquat zu überwachen (s. oben, «Laboruntersuchungen»).
Neuromuskuläre Störungen
Bei der Verschreibung von TOBI Podhaler an Patienten mit bekannter oder vermuteter neuromuskulärer Erkrankung wie Myasthenia gravis oder Morbus Parkinson ist Vorsicht geboten. Aminoglykoside können wegen eines potenziellen Kurare-artigen Effekts auf die neuromuskuläre Funktion die Muskelschwäche verschlimmern.
Hämoptyse
Patienten mit klinisch relevanter Hämoptyse wurden von den klinischen Studien ausgeschlossen, weshalb keine Daten zur Anwendung von TOBI Podhaler bei solchen Patienten verfügbar sind. Derartige Patienten sollen TOBI Podhaler nur erhalten, wenn nach Einschätzung des Arztes der Nutzen der Behandlung gegenüber dem Risiko der Auslösung weiterer Blutungen überwiegt.
Abnahme des Ansprechens auf Tobramycin
In klinischen Studien zeigte sich bei manchen mit TOBI Podhaler behandelten Patienten ein Anstieg der minimalen Hemmkonzentration von Aminoglykosiden für die isolierten Stämme von P. aeruginosa.
Es besteht ein theoretisches Risiko, dass bei Patienten unter Behandlung mit TOBI Podhaler Tobramycin-resistente Stämme von P. aeruginosa entstehen.
Die für eine parenterale Tobramycin-Therapie verwendeten In-vitro-Testmethoden der antimikrobiellen Empfindlichkeit eignen sich auch für die Überwachung der Sensitivität von P. aeruginosa-Isolaten von Patienten mit zystischer Fibrose (siehe auch «Eigenschaften/Wirkungen»).