Dosierung/AnwendungAllgemeines
Remifentanil Actavis sollte nur dann angewendet werden, wenn alle nötigen Einrichtungen zur Überwachung und Unterstützung von Atemfunktion und kardiovaskulären Funktionen vorhanden sind, und nur von Personen verabreicht werden, die in der Anwendung von Anästhetika und in der Erkennung und Behandlung von zu erwartenden unerwünschten Wirkungen stark wirksamer Opioide, einschliesslich der respiratorischen und kardiovaskulären Reanimation, speziell geschult sind. Diese Ausbildung muss auch das Freimachen und -halten durchgängiger Atemwege und die künstliche Beatmung umfassen (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Remifentanil Actavis sollte nicht als alleiniges Arzneimittel in der Allgemeinanästhesie angewendet werden (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Remifentanil Actavis ist nur zur intravenösen Verabreichung bestimmt und darf nicht als epidurale oder intrathekale Injektion gegeben werden (vgl. «Kontraindikationen»).
Remifentanil Actavis kann auch in Form einer zielwertkontrollierten Infusion ( target-controlled infusion , TCI) unter Anwendung eines zugelassenen Infusionsgeräts und Eingliederung des Minto-Pharmakokinetikmodells mit Kovariablen für Alter und fettfreie Körpermasse ( lean body mass , LBM) verabreicht werden ( Anesthesiology 1997; 86: 10–23/24–33). Die Anwender sollten die Grundlagen von Pharmakokinetik-Modellen verstehen und Erfahrung haben mit «Target-Controlled»-Infusionsgeräten (zur Verabreichung bei morbid-adipösen Patienten siehe Subrubrik «Spezielle Dosierungsanweisungen»).
Für den Beginn der TCI geht das pharmakokinetische Modell von der Annahme aus, dass der Patient eine initiale Remifentanil-Konzentration gleich Null hat. Daher sollte bei Patienten, die in den 15 Minuten vor diesem Zeitpunkt Remifentanil erhalten haben, sei es mittels TCI oder manuell-kontrollierter Infusion, eine niedrigere initiale Zielkonzentration gewählt und entsprechend der Antwort des Patienten titriert werden.
Anwendung
Remifentanil Actavis wird zur intravenösen Anwendung vorbereitet, indem eine Stammlösung mit einer Remifentanil-Konzentration von 1 mg/ml (entspricht 1000 µg/ml) hergestellt wird.
Nach Rekonstitution von:
Remifentanil Actavis Durchstechflasche zu 1 mg mit 1 ml Lösungsmittel*,
Remifentanil Actavis Durchstechflasche zu 2 mg mit 2 ml Lösungsmittel*,
Remifentanil Actavis Durchstechflasche zu 5 mg mit 5 ml Lösungsmittel*,
enthält jede Durchstechflasche 1 mg Remifentanil pro ml.
* Die Rekonstitution von Remifentanil Actavis Durchstechflasche und die Verdünnung der Stammlösung (1 mg/ml bzw. 1000 µg/ml) erfolgt mit folgenden Infusionslösungen:
Aqua ad iniect.
Dextrose 5%.
Dextrose 5% und NaCl 0,9%.
NaCl 0,9%.
Zur manuell-kontrollierten Infusion kann Remifentanil Actavis zu Konzentrationen zwischen 20 und 250 µg/ml verdünnt werden (die empfohlene Verdünnung beträgt 50 µg/ml bei Erwachsenen und 20 bis 25 µg/ml bei Pädiatriepatienten ab einem Alter von einem Jahr).
Zur TCI bei Erwachsenen wird eine Remifentanil Actavis-Verdünnung von 20 bis 50 µg/ml empfohlen.
Dosierung
Dosierung in der Allgemeinanästhesie
Die Dosierung von Remifentanil Actavis muss je nach Ansprechen des Patienten individuell angepasst werden.
Es ist nicht empfohlen, Remifentanil Actavis als alleiniges Arzneimittel in der Allgemeinanästhesie anzuwenden.
Dosierungsrichtlinien für Erwachsene
Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion
Indikation Remifentanil Kontinuierliche
Bolus-Infusion Remifentanil-
Infusion
----------------------------------------------------
Anfangs- Bereich
rate
(µg/kg) (µg/kg/ (µg/kg/
min) min)
Narkoseeinleitung 1 (innerhalb
bei beatmeten von mindestens 0,5–1
Patienten 30 s)
----------------------------------------------------
Aufrechterhaltung
der Narkose bei
beatmeten
Patienten
– Stickoxidul 0,5–1 0,4 0,1–2
(66%)
– Isofluran 0,5–1 0,25 0,05–2
(Anfangsdosis
0,5 MAC)
– Propofol 0,5–1 0,25 0,05–2
(Anfangsdosis
100 µg/kg/min)
----------------------------------------------------
Anästhesie bei Nicht empfohlen 0,04 0,025–
spontan atmenden 0,1
anästhesierten
Patienten mit
Atemwegshilfe
(z.B. Anästhesie
mit Larynxmaske)
----------------------------------------------------
Fortsetzung der Nicht empfohlen 0,1 0,025–
Analgesie in der 0,2
unmittelbar
postop. Periode
Wenn Remifentanil Actavis als Bolus-Infusion zur Narkoseeinleitung gegeben wird, sollte die Verabreichung über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden erfolgen.
In den empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge der zur Aufrechterhaltung der Narkose erforderlichen Hypnotika signifikant. Um eine zu grosse Narkosetiefe zu vermeiden, sollten daher Isofluran und Propofol wie empfohlen dosiert werden (vgl. «Begleitmedikation»).
Es liegen keine Daten vor betreffend Dosierungsempfehlung für die gleichzeitige Verabreichung von anderen Hypnotika mit Remifentanil.
Einleitung der Narkose
Zur Narkoseeinleitung sollte Remifentanil Actavis zusammen mit einem Hypnotikum wie Propofol, Thiopental oder Isofluran verabreicht werden. Remifentanil Actavis kann mit einer Infusionsrate von 0,5–1 µg/kg/min mit oder ohne initiale Bolus-Infusion (1 µg/kg über einen Zeitraum von nicht weniger als 30 Sekunden) appliziert werden. Wenn die endotracheale Intubation später als 8–10 Minuten nach Beginn der Infusion erfolgen soll, ist keine Bolus-Infusion erforderlich.
Aufrechterhaltung der Narkose
Nach der endotrachealen Intubation soll die Infusionsrate von Remifentanil Actavis entsprechend dem in der Tabelle aufgeführten Narkoseverfahren reduziert werden. Aufgrund des raschen Wirkungseintrittes und der kurzen Wirkungsdauer von Remifentanil Actavis kann die Infusionsrate während der Narkose alle 2–5 Minuten um 25–100% nach oben bzw. um 25–50% nach unten angepasst werden, um die gewünschte Aktivität am µ-Opioid-Rezeptor zu erzielen. Als Gegenreaktion auf eine sich abflachende Narkose kann alle 2–5 Minuten eine zusätzliche Bolus-Infusion verabreicht werden.
Anästhesie bei spontan atmenden anästhesierten Patienten mit Atemwegshilfe (z.B. Anästhesie mit Larynxmaske)
Bei spontan atmenden anästhesierten Patienten mit Atemwegshilfe kann es zu Atemdepression kommen. Bei der Anpassung der Dosierung auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten ist daher grosse Vorsicht angezeigt und die Atmung muss eventuell unterstützt werden. Die empfohlene anfängliche Infusionsrate für die unterstützende Analgesie bei spontan atmenden anästhesierten Patienten beträgt 0,04 Mikrogramm/kg/min, titriert nach Wirkung. Untersucht wurden Infusionsraten zwischen 0,025 und 0,1 Mikrogramm/kg/min. Bolusinjektionen werden für spontan atmende anästhesierte Patienten nicht empfohlen.
Fortsetzung der Analgesie in der unmittelbar postoperativen Periode
Falls am Ende des chirurgischen Eingriffes nicht bereits eine länger wirksame Analgesie effektiv ist, kann es nötig sein, Remifentanil Actavis in der unmittelbar postoperativen Periode zur Aufrechterhaltung der Analgesie unter sorgfältiger Überwachung fortzusetzen, bis der Wechsel vollzogen und die länger wirksame Analgesie ihren maximalen Effekt erreicht hat.
Wenn Remifentanil Actavis in der unmittelbar postoperativen Periode als i.v. Analgetikum bei spontan atmenden Patienten eingesetzt wird, sollte es anfangs als kontinuierliche Infusion mit einer Dosisrate von 0,1 µg/kg/min appliziert werden.
Die Infusionsrate kann alle 5 Minuten in Stufen von maximal 0,025 µg/kg/min angepasst werden, um das Ausmass der Analgesie gegen den Grad der Atemdepression auszubalancieren.
Die Anwendung von Bolus-Infusionen zur Schmerzbehandlung in der postoperativen Phase wird nicht empfohlen.
Remifentanil Actavis sollte zur unmittelbar postoperativen Schmerzbehandlung nur dann angewendet werden, wenn alle nötigen Einrichtungen zur Überwachung und Unterstützung von Atemfunktion und kardiovaskulären Funktionen vorhanden sind und unter enger Überwachung durch Personen, die in der Erkennung und Behandlung von respiratorischen Effekten stark wirksamer Opioide speziell geschult sind.
Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis
Aufgrund der kurzen Wirkungsdauer von Remifentanil Actavis ist innerhalb von 5–10 Minuten nach dem Absetzen keine Opioid-Wirkung mehr vorhanden. Daher sollten bei chirurgischen Eingriffen, bei denen üblicherweise postoperative Schmerzen zu erwarten sind, vor oder unmittelbar nach dem Absetzen von Remifentanil Actavis andere Analgetika verabreicht werden. Dabei muss genügend Zeit eingeräumt werden, damit die länger wirksamen Analgetika ihre volle Wirksamkeit erreichen. Die Wahl des Analgetikums sollte dabei dem chirurgischen Eingriff sowie dem Ausmass der notwendigen Nachsorge des Patienten angepasst werden.
Begleitmedikation
Remifentanil verringert die für die Anästhesie benötigten Mengen bzw. Dosen an Inhalationsanästhetika, Hypnotika und Benzodiazepinen (vgl. «Interaktionen»).
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Remifentanil können die Dosen von Isofluran, Thiopental, Propofol und Temazepam bis zu 75% reduziert werden.
Verabreichung mittels zielwertkontrollierter Infusion (TCI)
Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose bei beatmeten Erwachsenen
Bei der Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose bei beatmeten Erwachsenen sollte Remifentanil Actavis in der TCI-Anwendung gemeinsam mit einem intravenösen oder zu inhalierenden Hypnotikum verabreicht werden (siehe Tabelle in Rubrik «Dosierung/Anwendung»). In Begleitung dieser Wirkstoffe kann eine zur Einleitung der Narkose und zu Operationszwecken ausreichende Analgesie im Allgemeinen mit Remifentanil-Zielkonzentrationen im Blut im Bereich von 3 bis 8 ng/ml erreicht werden. Die Remifentanil Actavis-Gabe sollte entsprechend der individuellen Antwort des Patienten eingestellt werden. Bei besonders stark stimulierenden operativen Verfahren können Zielkonzentrationen im Blut von bis zu 15 ng/ml notwendig sein.
Angaben der Blutkonzentrationen von Remifentanil bei zielwertkontrollierter Infusion (TCI), abgeleitet von verschiedenen äquivalenten manuell-kontrollierten Infusionsraten im Fliessgleichgewicht
Infusionsrate Remifentanil Blutkonzentration
(µg/kg/min) Remifentanil (ng/ml)*
0,05 1,3
0,10 2,6
0,25 6,3
0,40 10,4
0,50 12,6
1,0 25,2
2,0 50,5
* Blutkonzentration von Remifentanil im Fliessgleichgewicht (in ng/ml) geschätzt bei einem 40-jährigen männlichen Patienten mit einem Körpergewicht von 70 kg und einer Körpergrösse von 170 cm nach einer 25 minütigen manuell-kontrollierten Infusion von Remifentanil (nach dem Pharmakokinetikmodell von Minto).
Eine niedrigere Anfangszielkonzentration von 1,5 bis 4 ng/ml sollte bei älteren Patienten oder Patienten mit ASA Grad III oder IV verwendet werden und anschliessend eine Einstellung entsprechend der Antwort des Patienten erfolgen.
Bei Dosierung entsprechend der obigen Dosisempfehlungen führt Remifentanil zu einer signifikanten Reduktion der zur Erhaltung der Narkose benötigten Menge des Hypnotikums. Daher sollten Isofluran und Propofol gemäss den obigen Empfehlungen verabreicht werden, um eine übermässige Narkosetiefe zu vermeiden (siehe Tabelle und Subrubrik «Begleitmedikation» unter «Dosierung/Anwendung»).
Aufgrund der unzureichenden Datenlage können keine Empfehlungen für die Anwendung der TCI zur Narkose bei Spontanatmung gegeben werden.
Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis
Am Ende des chirurgischen Eingriffs, wenn die TCI-Infusion beendet oder die Zielkonzentration verringert wurde, ist zu erwarten, dass die Spontanatmung bei berechneten Remifentanilkonzentrationen im Bereich von 1 bis 2 ng/ml wieder einsetzt. Wie bei der manuell-kontrollierten Infusion sollte auch in diesem Fall vor dem Ende des Eingriffs mit länger wirkenden Analgetika für eine postoperative Analgesie gesorgt werden (siehe Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis bei Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion unter «Dosierung/Anwendung»).
Fortsetzung der Analgesie in der unmittelbar postoperativen Periode
Aufgrund der unzureichenden Datenlage können keine Empfehlungen für die Anwendung der TCI zur postoperativen Analgesie gegeben werden.
Pädiatrische Patienten (1–12 Jahre)
Einleitung der Narkose
Es liegen zu wenig Daten vor, um eine Dosierungsempfehlung abzugeben. Über die Remifentanil Actavis-TCI bei Pädiatriepatienten liegen keine Studien vor. Remifentanil Actavis soll daher bei Kindern nicht mittels TCI verabreicht werden.
Aufrechterhaltung der Narkose
Dosierungsrichtlinien für die Aufrechterhaltung der Narkose bei pädiatrischen Patienten (1–12 Jahre)
Begleitendes Remifentanil Kontinuierliche
Anästhetikum Bolus- Remifentanil-
Infusion Infusion
----------------------------------------------------
Anfangs- Typi-
rate sche
Erhal-
tungs-
raten
(µg/kg) (µg/kg/ (µg/kg/
min) min)
Stickoxidul (70%) 1 0,4 0,4–3
Halothan (Anfangs- 1 0,25 0,05–
dosis 0,3 MAC) 1,3
Sevofluran (Anfangs- 1 0,25 0,05–
dosis 0,3 MAC) 0,9
Isofluran (Anfangs- 1 0,25 0,06–
dosis 0,5 MAC) 0,9
Wenn Remifentanil Actavis als Bolus-Infusion gegeben wird, sollte die Verabreichung über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden erfolgen. Wenn keine simultane Bolus-Dosis verabreicht wurde, sollte mit dem chirurgischen Eingriff nicht vor 5 Minuten nach Start der Remifentanil Actavis-Infusion angefangen werden. Pädiatrische Patienten sollten überwacht und die Dosierungsrate dem, je nach chirurgischem Eingriff, erforderlichen Ausmass der Analgesie, angepasst werden.
Begleitmedikation
In den empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge der zur Aufrechterhaltung der Narkose erforderlichen Hypnotika signifikant. Um eine zu grosse Narkosetiefe zu vermeiden, sollten daher Isofluran, Halothan und Sevofluran wie empfohlen dosiert werden.
Es liegen keine Daten vor betreffend Dosierungsempfehlung für die gleichzeitige Verabreichung von anderen Hypnotika mit Remifentanil (vgl. «Erwachsene, Begleitmedikation»).
Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis
Nach Absetzen der Infusion lässt der analgetische Effekt von Remifentanil Actavis ähnlich wie bei erwachsenen Patienten schnell nach. Daher sollten vor oder unmittelbar nach Absetzen von Remifentanil Actavis andere Analgetika verabreicht werden (vgl. «Erwachsene – Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis»).
Neugeborene/Kinder unter 1 Jahr
Das pharmakokinetische Profil von Remifentanil bei Neugeborenen/Kindern unter 1 Jahr ist vergleichbar mit demjenigen von Erwachsenen, angepasst an das aktuelle Körpergewicht. Es liegen jedoch zu wenig klinische Daten vor, um Dosierungsempfehlungen für diese Altersgruppe abzugeben.
Die Anwendung zur Aufrechterhaltung der Narkose bei Kindern unter 1 Jahr ist nicht empfohlen.
Herzchirurgie
Erwachsene
Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion
Dosierungsrichtlinien für die Anästhesie in der Herzchirurgie
Indikation Remifentanil Kontinuierliche
Bolus-Infusion Remifentanil-
Infusion
----------------------------------------------------
Anfangs- Typi-
rate sche
Infu-
sions-
raten
(µg/kg) (µg/kg/ (µg/kg/
min) min)
Intubation nicht 0,5–1 –
empfohlen
----------------------------------------------------
Aufrechterhaltung
der Narkose
– Isofluran 0,5–1 0,5–1 0,003–
(Anfangsdosis 4
0,4 MAC)
– Propofol 0,5–1 0,5–1 0,01–
(Anfangsdosis 4,3
50 µg/kg/min)
----------------------------------------------------
Fortsetzung der nicht 0,5–1 0–1
post-operativen empfohlen
Analgesie vor
der Extubation
Einleitung der Narkose
Nach Verabreichung eines Hypnotikums zur Narkoseeinleitung sollte Remifentanil Actavis mit einer anfänglichen Dosierungsrate von 1 µg/kg/min verabreicht werden. Es wird nicht empfohlen, Remifentanil Actavis als Bolus-Infusion zur Einleitung in der Herzchirurgie zu verabreichen. Die endotracheale Intubation sollte mindestens 5 Minuten nach Infusionsstart erfolgen.
Aufrechterhaltung der Narkose
Nach der endotrachealen Intubation soll die Infusionsrate je nach Ansprechen des Patienten individuell erfolgen. Zusätzlich können Bolus-Infusionen verabreicht werden. Hochrisiko Herzpatienten, z.B. solche mit schlechter ventrikulärer Funktion, sollten eine maximale Bolus Dosis von 0,5 µg/kg erhalten. Diese Dosierungsrichtlinien gelten auch während einer hypothermen kardiopulmonalen Bypass-Operation (vgl. «Pharmakokinetik – Herzchirurgie»).
Fortsetzung der postoperativen Analgesie vor der Extubation
Es wird empfohlen, die Infusion von Remifentanil Actavis während dem Transfer in den Aufwachraum bei der letzten intraoperativen Dosierungsrate zu belassen. Nach Ankunft im Aufwachraum soll das Ausmass der Analgesie und der Sedierung des Patienten sorgfältig überwacht und die Infusionsrate von Remifentanil Actavis den individuellen Patientenbedürfnissen angepasst werden.
Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis
Bevor Remifentanil Actavis abgesetzt wird, müssen den Patienten früh genug alternativ Analgetika und Sedativa verabreicht werden. Die Wahl und Dosierung des Analgetikums oder Sedativums soll dem Ausmass der notwendigen Nachsorge des Patienten angepasst werden (vgl. «Erwachsene – Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis»).
Es wird empfohlen, die Remifentanil Actavis-Infusion zu beenden, indem die Infusionsrate in Stufen von jeweils 25% in Abständen von mindestens 10 Minuten reduziert wird, bis die Infusion abgesetzt wird. Während dem Absetzen vom Beatmungsgerät soll die Remifentanil Actavis Infusionsrate nicht erhöht, sondern nur herunter titriert werden. Gleichzeitig sollen alternative Analgetika verabreicht werden.
Es wird empfohlen, hämodynamische Veränderungen wie Hypertonie und Tachykardie mit alternativen Arzneimitteln zu behandeln.
Begleitmedikation
Remifentanil verringert in den erwähnten Dosierungen die für die Anästhesie benötigten Mengen bzw. Dosen an Inhalationsanästhetika signifikant. Isofluran und Propofol sollten deshalb wie empfohlen dosiert werden, um eine zu grosse Narkosetiefe zu vermeiden. Es liegen keine Daten vor betreffend Dosierungsempfehlung für die gleichzeitige Verabreichung von anderen Hypnotika mit Remifentanil (vgl. «Erwachsene – Begleitmedikation»).
Verabreichung mittels zielwertkontrollierter Infusion (TCI)
Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose
Bei der Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose bei beatmeten Erwachsenen sollte Remifentanil Actavis in der TCI-Anwendung gemeinsam mit einem intravenösen oder zu inhalierenden Hypnotikum verabreicht werden (siehe Tabelle unter «Dosierung/Anwendung»). In Begleitung dieser Wirkstoffe wird eine für die Herzchirurgie ausreichende Analgesie im Allgemeinen nur mit höheren Remifentanil-Zielkonzentrationen im Blut als bei allgemeinen chirurgischen Eingriffen erreicht. In klinischen Studien wurden Blutkonzentrationen im Bereich von 3 bis 20 ng/ml eingesetzt und die Zielwertkonzentration entsprechend der individuellen Antwort des Patienten eingestellt.
Bei Dosierung entsprechend der obigen Dosisempfehlungen führt Remifentanil zu einer signifikanten Reduktion der zur Erhaltung der Narkose benötigten Menge des Hypnotikums. Daher sollten Isofluran und Propofol gemäss den obigen Empfehlungen verabreicht werden, um eine übermässige Narkosetiefe zu vermeiden (siehe Tabelle und Subrubrik «Begleitmedikation» unter «Dosierung/Anwendung»).
Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis
Am Ende des chirurgischen Eingriffs, wenn die TCI-Infusion beendet oder die Zielkonzentration verringert wurde, steht zu erwarten, dass die Spontanatmung bei berechneten Remifentanilkonzentrationen im Bereich von 1 bis 2 ng/ml wieder einsetzt. Wie bei der manuell-kontrollierten Infusion sollte auch in diesem Fall vor dem Ende des Eingriffs mit länger wirkenden Analgetika für eine postoperative Analgesie gesorgt werden (siehe Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis bei Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion unter «Dosierung/Anwendung»).
Fortsetzung der Analgesie in der unmittelbar postoperativen Periode
Aufgrund der unzureichenden Datenlage können keine Empfehlungen für die Anwendung der TCI zur postoperativen Analgesie gegeben werden.
Pädiatrische Patienten
Über die Anwendung zur Herzchirurgie liegen zu wenig Daten vor, um Dosierungsrichtlinien abzugeben.
Anwendung in der Intensivpflege
Remifentanil Actavis kann zur Analgesie und Sedierung bei mechanisch beatmeten Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz auf Intensivpflegestationen angewendet werden.
Es wird empfohlen, Remifentanil Actavis mit einer Infusionsrate von 0,1 µg/kg/min bis 0,15 µg/kg/min einzuleiten. Die Infusionsrate sollte in Stufen von jeweils 0,025 µg/kg/min erhöht werden, um das gewünschte Ausmass der Analgesie und Sedierung zu erreichen. Die Dosisanpassungen sollten in einem zeitlichen Abstand von mindestens 5 Minuten erfolgen. Das Ausmass der Analgesie und Sedierung muss sorgfältig überwacht, regelmässig neu beurteilt, und die Remifentanil Actavis-Infusionsrate entsprechend angepasst werden. Wenn eine Infusionsrate von 0,2 µg/kg/min erreicht ist, und der gewünschte Grad der Sedierung nicht erzielt wurde, wird empfohlen, eine Behandlung mit einem geeigneten Sedativum einzuleiten. Die Dosis des Sedativums sollte titriert werden, um den gewünschten Grad der Sedierung zu erreichen. Weitere Erhöhungen der Remifentanil Actavis-Infusionsrate in Schritten von jeweils 0,025 µg/kg/min können erfolgen, wenn eine zusätzliche Analgesie erforderlich ist.
Remifentanil (n= 151) wurde bei Patienten (total n= 304) auf Intensivpflegestationen in kontrollierten klinischen Studien über bis zu drei Tage untersucht. Für eine längere Behandlungsdauer liegen nur begrenzte zusätzliche Daten aus klinischen Studien vor.
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Anfangsinfusionsraten und den üblichen Dosierungsbereich zur Analgesie und Sedierung bei individuellen Patienten:
Dosierungsrichtlinien zur Anwendung von Remifentanil Actavis in der Intensivpflege
Kontinuierliche Infusion µg/kg/min
----------------------------------------------------
Anfangsrate Bereich
0,1 bis 0,15 0,006 bis 0,74
Bolusdosen von Remifentanil Actavis werden im Rahmen der Intensivpflege nicht empfohlen.
Die Anwendung von Remifentanil Actavis verringert die benötigte Dosis gleichzeitig verabreichter Sedativa. Die üblichen Anfangsdosen für Sedativa, falls erforderlich, sind im Folgenden angegeben.
Empfohlene Anfangsdosis für Sedativa bei Bedarf
Sedativa Bolus (mg/kg) Infusion (mg/kg/h)
----------------------------------------------------
Propofol bis zu 0,5 0,5
Midazolam bis zu 0,03 0,03
Um eine getrennte Titration der jeweiligen Arzneimittel zu ermöglichen, sollten die Sedativa nicht als Zusatz verabreicht werden.
Zusätzliche Analgesie für beatmete Patienten, bei denen stimulierende Therapieverfahren durchgeführt werden
Eine Erhöhung der bestehenden Remifentanil Actavis-Infusionsrate kann erforderlich sein, um einen zusätzlichen analgetischen Schutz bei beatmeten Patienten zu bieten, bei denen stimulierende und/oder schmerzhafte Therapieverfahren durchgeführt werden, z.B. endotracheales Absaugen, Wundverband und Physiotherapie. Es wird empfohlen, eine Remifentanil Actavis-Infusionsrate von mindestens 0,1 µg/kg/min über mindestens 5 Minuten vor Beginn des stimulierenden Therapieverfahrens beizubehalten. Weitere Dosisanpassungen können alle 2 bis 5 Minuten mit schrittweisen Erhöhungen von 25%–50% erfolgen, wenn ein zusätzlicher Analgesie-Bedarf zu erwarten ist oder als Reaktion hierauf. Eine mittlere Infusionsrate von 0,25 µg/kg/min, maximal 0,75 µg/kg/min, wurde zur Erzielung einer zusätzlichen Anästhesie während stimulierender Therapieverfahren angewendet.
Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Actavis
Vor dem Absetzen von Remifentanil Actavis müssen die Patienten alternative Analgetika und Sedativa erhalten, die in ausreichendem zeitlichen Abstand vorher verabreicht werden. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten in bis zu 37% beim Wechsel von Remifentanil Actavis auf andere Opiate an vermehrten Schmerzen leiden. Die geeignete Wahl und Dosierung des/der Arzneimittel muss deshalb im Voraus geplant und durchgeführt werden.
Um ein ruhiges Erwachen aus einer auf Remifentanil Actavis basierenden Behandlung zu gewährleisten, wird empfohlen, die Infusionsrate von Remifentanil Actavis in Stufen bis zu 0,1 µg/kg/min über einen Zeitraum von bis zu 1 Stunde vor der Extubation zu titrieren.
Nach der Extubation sollte die Infusionsrate in Stufen von jeweils 25% in Abständen von mindestens 10 Minuten verringert werden, bis die Infusion abgesetzt wird. Während der Entwöhnung vom Beatmungsgerät sollte die Remifentanil Actavis-Infusionsrate nicht erhöht werden, sondern nur noch ausschleichend dosiert und nach Bedarf sollte der Patient zusätzlich mit alternativen Analgetika behandelt werden.
Über die Anwendung von Remifentanil Actavis mittels TCI bei Patienten auf der Intensivpflegestation liegen keine Studien vor. Daher wird die Anwendung von Remifentanil Actavis mittels TCI bei diesen Patienten nicht empfohlen.
Pädiatrische Patienten
Daten zur Anwendung bei pädiatrischen Patienten auf Intensivpflegestationen liegen nicht vor.
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Anpassungen der oben empfohlenen Dosen sind bei Patienten auf Intensivpflegestationen mit eingeschränkter Nierenfunktion einschliesslich von Patienten, bei denen eine Nierenersatztherapie erfolgt, nicht erforderlich.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Patienten über 65 Jahre
Allgemeinanästhesie
Da bei älteren Personen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Remifentanil Actavis festgestellt wurde, sollte die Dosis bei über 65-jährigen Patienten auf die Hälfte der empfohlenen Erwachsenendosis reduziert und anschliessend individuell, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, titriert werden.
Diese Dosisanpassung gilt für die Anwendung in allen Phasen der Anästhesie (Narkoseeinleitung, Aufrechterhaltung und unmittelbar postoperative Analgesie).
Wegen der höheren Empfindlichkeit von älteren Patienten gegenüber Remifentanil Actavis, sollte die Gabe von Remifentanil Actavis mittels TCI bei diesem Patientenkreis mit einer anfänglichen Zielkonzentration von 1,5 bis 4 ng/ml begonnen und anschliessend entsprechend der Antwort des Patienten eingestellt werden.
Herzchirurgie
Eine initiale Anpassung der Dosierung ist nicht erforderlich.
Intensivpflege
Eine anfängliche Dosisreduktion ist nicht erforderlich (siehe «Anwendung in der Intensivpflege»).
Adipöse Patienten
Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion
Bei adipösen Patienten (mehr als 30% über dem Idealgewicht) wird empfohlen, die Dosierung entsprechend dem idealen Körpergewicht vorzunehmen, da die Pharmakokinetik von Remifentanil besser mit dem idealen als mit dem tatsächlichen Körpergewicht korreliert.
Verabreichung mittels zielwertkontrollierter Infusion (TCI)
Bei der Berechnung der fettfreien Körpermasse mit Hilfe des Minto-Modells besteht bei Patientinnen mit einem Körpermasseindex (BMI) über 35 kg/m² und bei männlichen Patienten mit einem BMI über 40 kg/m² die Wahrscheinlichkeit, dass die fettfreie Körpermasse unterschätzt wird. Um eine Unterdosierung bei diesen Patienten zu vermeiden, sollte Remifentanil mittels TCI vorsichtig entsprechend der individuellen Patientenantwort titriert werden.
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Eine Anpassung der Dosierung ist nicht erforderlich. Das pharmakokinetische Profil von Remifentanil wird bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht verändert.
Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
Es ist nicht notwendig, die Initialdosis zu ändern, da sich das pharmakokinetische Profil von Remifentanil bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen nicht verändert. Allerdings können Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion etwas empfindlicher auf eine eventuelle Atemdepression durch Remifentanil reagieren. Diese Patienten sollten daher streng überwacht und die Remifentanil-Dosis sollte individuell, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, titriert werden.
ASA III/IV Patienten
Allgemeinanästhesie
Remifentanil Actavis sollte mit Vorsicht angewendet werden, da davon ausgegangen werden kann, dass die hämodynamischen Effekte potenter Opioide in diesen Patienten ausgeprägter sind. Es wird daher empfohlen, die Initialdosis zu reduzieren und anschliessend individuell, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, zu titrieren.
Herzchirurgie
Eine initiale Anpassung der Dosierung ist nicht erforderlich (vgl. «Herzchirurgie – Dosierungsrichtlinien für die Anästhesie in der Herzchirurgie»).
Verabreichung mittels zielwertkontrollierter Infusion (TCI)
Die Gabe von Remifentanil Actavis mittels TCI soll bei ASA III/IV Patienten mit einer anfänglichen Zielkonzentration von 1,5 bis 4 ng/ml begonnen und anschliessend entsprechend der Antwort des Patienten eingestellt werden.
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