Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Anamnese und medizinische Untersuchung
Vor der ersten Anwendung sowie regelmässig während der Anwendung sollten Nutzen und Risiko der Therapie für die Patientin gegeneinander abgewogen werden. Hierzu gehört eine umfassende Anamnese (einschliesslich Familienanamnese) und eine allgemeine und gynäkologische Untersuchung. Die Frequenz und Art dieser Untersuchungen sollten gemäss den schweizerischen gynäkologischen Guidelines und unter Berücksichtigung individueller Gesichtspunkte erfolgen. Sie sollten im Allgemeinen die Untersuchung von Blutdruck, Mammae, Abdomen und Beckenorganen einschliesslich routinemässiger Zervixzytologie umfassen.
Insbesondere sind die Kontraindikationen und Vorsichtsmassnahmen zu beachten.
Störungen im Blutungsmuster, wie z.B. Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe, sollten vor der Verschreibung von Sayana abgeklärt werden.
Auf weitere Injektionen von Sayana sollte verzichtet werden bei Vorliegen einer der oben genannten Kontraindikationen oder bei:
·nachgewiesener therapieinduzierter Entwicklung hormonsensitiver Tumore.
·Auftreten von Ikterus, Hepatitis oder generalisiertem Pruritus.
·Hinweisen für eine venöse thromboembolische Erkrankung.
·Myokardinfarkt oder Schlaganfall.
·erstmaligem Auftreten, häufigerem Auftreten oder ungewohnt starkem Auftreten von Kopfschmerzen.
·akuten Seh-, Hör- oder Sprachstörungen oder sonstigen sensorischen Ausfällen sowie bei anderen Symptomen, welche auf eine zerebrale Ischämie hindeuten können.
·stärkerem Blutdruckanstieg seit der letzten Injektion von Sayana, welcher durch Antihypertonika nicht ausreichend kontrolliert werden kann.
·längerdauernder Immobilisierung (z.B. nach Unfällen oder grösseren chirurgischen Eingriffen; 4-6 Wochen vor geplanten Operationen).
·schweren depressiven Zuständen.
·Zunahme epileptischer Anfälle.
Wenn ein oder mehrere der nachfolgend beschriebenen Symptome/Risikofaktoren auftreten, muss der Nutzen von Sayana individuell gegen mögliche Risiken abgewogen und mit der Frau diskutiert werden, bevor sie sich für die Anwendung entscheidet. Bei einer Verschlechterung, Exazerbation bzw. dem ersten Auftreten eines derartigen Symptoms bzw. Risikofaktors muss die Frau ihren Arzt/ihre Ärztin aufsuchen. Der Arzt muss dann entscheiden, ob Sayana abgesetzt werden soll.
Einfluss auf den Knochen
Medroxyprogesteronacetat (MPA)-Injektionen reduzieren den Östrogenspiegel im Serum. Mehrere klinische und epidemiologische Studien fanden sowohl bei Erwachsenen als auch bei jugendlichen Anwenderinnen von Depot-MPA einen statistisch signifikanten Knochenmineraldichte (BMD)-Verlust (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»). Dieser war nicht in allen Fällen nach dem Absetzen vollständig reversibel. Während der Anwendung von MPA und in den ersten Jahren danach ging die Reduktion der BMD nicht mit einer erhöhten Frakturrate einher. Es ist jedoch nicht bekannt, ob die beobachtete Reduktion der BMD langfristig ein erhöhtes Risiko für Frakturen zur Folge haben könnte.
Der BMD-Verlust ist in der Adoleszenz und dem frühen Erwachsenenalter von besonderer Bedeutung, da dies die entscheidende Phase für das Knochenwachstum darstellt. Es ist nicht bekannt, ob MPA-Injektionen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen die maximale Knochenmasse verringern und das Risiko für spätere osteoporotische Frakturen erhöhen können.
Der BMD-Verlust nimmt mit der Dauer der Behandlung zu. Sayana soll daher langfristig (d.h. länger als zwei Jahre) nur zur Empfängnisverhütung eingesetzt werden, wenn die Verwendung anderer Kontrazeptiva nicht möglich ist. Bei einer Langzeitbehandlung mit MPA-Injektionen sollte die BMD bestimmt werden. Die Auswertung der BMD-Messung bei Jugendlichen sollte das Alter und die Skelettreife mitberücksichtigen.
Bei Frauen mit Risikofaktoren für eine Osteoporose (z.B. metabolischen Knochenerkrankungen, chronischem Alkohol- bzw. Nikotinabusus, Anorexia nervosa, ausgeprägtem Osteoporoserisiko in der Familienanamnese oder Langzeitbehandlung mit anderen Arzneimitteln, die die BMD verringern können, z.B. Antikonvulsiva oder Kortikosteroide) können MPA-Injektionen das Risiko zusätzlich erhöhen, und es sollte die Anwendung anderer Kontrazeptiva in Betracht gezogen werden.
Es wird empfohlen, bei allen Frauen auf eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr zu achten.
Vaskuläre Risikofaktoren und Komplikationen
Epidemiologische Studien zeigen unter der Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC) ein erhöhtes Risiko venöser und arterieller thromboembolischer Ereignisse. Unter der Anwendung von Gestagen-Monopräparaten (wie Sayana) ist das Risiko für solche Erkrankungen hingegen vermutlich nicht erhöht. Dennoch soll Sayana bei Patientinnen mit Thrombophlebitis oder thromboembolischen Erkrankungen in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden, auch wenn keine klinischen Studien aus einer solchen Population vorliegen. Frauen mit thromboembolischen Erkrankungen in der Anamnese sollten darauf hingewiesen werden, dass das Risiko für ein Wiederauftreten erhöht sein kann.
Falls unter der Anwendung von Sayana Symptome thromboembolischer Ereignisse auftreten, sollten entsprechende diagnostische und therapeutische Massnahmen eingeleitet werden.
Erste Anzeichen venöser thromboembolischer Ereignisse können sein: starke Schmerzen oder Schwellung in einem Bein, ungewohnte, stechende Schmerzen unklarer Ursache beim Atmen oder Husten, Kurzatmigkeit, Schmerz oder Engegefühl in der Brust.
Erste Anzeichen arterieller thromboembolischer Ereignisse können sein: plötzliche starke Schmerzen in der Brust, eventuell mit Ausstrahlung in den linken Arm; plötzliche Atemnot; extremes Schwächegefühl; erstmaliges Auftreten einer Migräne oder jegliche ungewöhnliche, schwere und anhaltende Kopfschmerzen; plötzliche Taubheit oder Kraftlosigkeit des Gesichtes, eines Armes oder Beines, vor allem einer Körperhälfte; motorische Störungen; plötzlicher teilweiser oder vollständiger Visusverlust; Diplopie; unartikulierte Sprache oder Aphasie; Schwindel; Kollaps mit oder ohne fokale Krampfanfälle; deutlicher Blutdruckanstieg.
Bei Raucherinnen, die hormonale Kontrazeptiva anwenden, besteht ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien, Myokardinfarkte und zerebrovaskuläre Insulte. Das Risiko nimmt mit zunehmendem Alter und steigendem Zigarettenkonsum zu. Frauen, die 35 Jahre oder älter sind, sollten deshalb nicht rauchen, wenn sie hormonhaltige Kontrazeptionsmethoden anwenden. Auch das Vorliegen einer Adipositas (BMI >30 kg/m2) sowie eine positive Familienanamnese erhöhen das Risiko für thromboembolische Ereignisse.
Bei kombinierten hormonalen Kontrazeptiva ist das Risiko für ein venöses thromboembolisches Ereignis während des ersten Anwendungsjahres am höchsten. Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass dieses erhöhte Risiko sowohl bei der erstmaligen Anwendung eines CHC als auch bei der erneuten Anwendung des gleichen oder eines anderen CHC besteht (nach einem mindestens 4-wöchigen oder länger dauernden therapiefreien Intervall). Die klinische Relevanz dieser Studienergebnisse für Medroxyprogesteronacetat bei alleiniger Anwendung als Kontrazeptivum ohne Kombination mit einer östrogenen Komponente ist unbekannt.
Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich vaskulärer Risiken sollte beachtet werden, dass durch angemessene Behandlung bestehender Krankheiten das damit verbundene Thromboserisiko verringert werden kann und dass eine Schwangerschaft im Vergleich zur Anwendung von Sayana ein höheres Risiko birgt.
Erkrankungen des Auges
Bei einem plötzlich auftretenden teilweisen oder vollständigen Visusverlust oder bei sich rasch entwickelndem Exophtalmus, Diplopie oder Migräne ist von einer weiteren Behandlung umgehend abzusehen. Sollten bei der Untersuchung ein Papillenödem oder Gefässläsionen der Retina diagnostiziert werden, darf die Behandlung mit Sayana keinesfalls wieder aufgenommen werden.
Brustkrebs
Eine Metaanalyse von 54 epidemiologischen Studien hat ergeben, dass das relative Risiko der Diagnose eines Mammakarzinoms bei Frauen, die CHC anwenden, im Vergleich zu Nicht-Anwenderinnen geringfügig erhöht ist (RR =1.24). Nach Absetzen der CHC nimmt das erhöhte Risiko graduell ab und ist nach 10 Jahren nicht mehr nachweisbar. Da Mammakarzinome vor dem 40. Lebensjahr selten sind, ist bei Frauen, die ein CHC anwenden oder bis vor kurzem angewendet haben, die zusätzlich diagnostizierte Anzahl an Mammakarzinomen, im Verhältnis zum Lebenszeitrisiko ein Mammakarzinom zu entwickeln, gering. Diese Studien liefern keine Hinweise auf eine Kausalität. Das erhöhte Risiko, ein Mammakarzinom zu diagnostizieren, kann sowohl auf eine bei Anwenderinnen von CHC frühzeitigere Erkennung (anlässlich häufigerer/regelmässiger klinischer Untersuchungen) als auch auf biologische Wirkungen von CHC oder auf beide Faktoren gemeinsam zurückzuführen sein.
Das Risiko für Anwenderinnen von Gestagen-Mono-Präparaten ist möglicherweise jenem bei Anwenderinnen kombinierter hormonaler Kontrazeptiva vergleichbar. Die vorliegenden epidemiologischen Studien lieferten jedoch widersprüchliche Resultate, und die vorhandenen Daten lassen keine abschliessende Risiko-Beurteilung zu.
Depressive Störungen
Depressionen bzw. depressive Verstimmungen sind als mögliche unerwünschte Wirkungen bei der Anwendung von Sexualhormonen, einschliesslich hormonaler Kontrazeptiva, bekannt (s.a. Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Solche Störungen können bereits kurz nach Beginn der Behandlung auftreten. Eine Depression kann schwerwiegend verlaufen und stellt einen Risikofaktor für Suizide bzw. suizidales Verhalten dar. Anwenderinnen hormonaler Kontrazeptiva sollen daher über mögliche Symptome depressiver Störungen informiert werden. Der Anwenderin soll dringend geraten werden, sich umgehend an einen Arzt/eine Ärztin zu wenden, falls sie unter der Anwendung des Kontrazeptivums Stimmungsschwankungen oder andere Symptome einer Depression bemerkt. Patientinnen mit Depressionen in der Anamnese müssen während der Behandlung sorgfältig beobachtet werden. Sollten unter der Behandlung mit Sayana schwere Depressionen auftreten, so ist das Präparat abzusetzen.
Meningeome
Über Meningeome wurde nach Langzeitanwendung von Gestagenen, einschliesslich MPA, berichtet. In einigen dieser Fälle wurde nach Absetzen von MPA eine Grössenabnahme des Meningeoms beobachtet.
In einer Fall-Kontroll-Studie wurde eine Assoziation zwischen der Anwendung von MPA und dem Auftreten von (sowohl einzelnen als auch multiplen) Meningeomen beobachtet. In diese Studie waren 18'061 Patientinnen eingeschlossen, bei welchen wegen eines Meningeoms ein neurochirurgischer Eingriff erfolgt war, sowie 90'305 Frauen ohne Meningeom in der Anamnese. Für Frauen, welche MPA anwendeten oder in der Vergangenheit angewendet hatten, fand sich eine signifikante Risikoerhöhung für ein Meningeom (OR 5.55; 95% KI 2.27-13.56). Ein erhöhtes Risiko fand sich v.a. bei längerfristiger Anwendung (≥3 Jahre) von MPA.
Anwenderinnen von Sayana sollten daher auf mögliche Hinweise auf ein Meningeom überwacht werden. Falls ein Meningeom diagnostiziert wird, muss als Vorsichtsmassnahme MPA abgesetzt werden.
Bei Patientinnen, welche bereits ein Meningeom (auch in der Anamnese) aufweisen, darf Sayana nicht angewendet werden (siehe «Kontraindikationen»).
Unregelmässiger Zyklus
Bei den meisten Frauen kam es unter der Anwendung von Sayana zu abweichenden Blutungszyklen. Bei fortgesetzter Anwendung wurde vermehrt über eine vollständige Amenorrhoe berichtet. Nach Verabreichung von Sayana berichteten im 6. Anwendungsmonat 39% der Patientinnen, im 12. Monat 56.5% über ein Ausbleiben der Menstruation.
Unter Anwendung von Sayana kann es auch zu Zwischenblutungen und Menorrhagien kommen.
Die Patientinnen sind über die Möglichkeit von Menstruationsstörungen und über eine eventuell verzögerte Ovulation nach Absetzen des Arzneimittels entsprechend aufzuklären.
Flüssigkeitsretention
Die Behandlung mit Gestagenen kann zu Flüssigkeitsretention und Gewichtszunahme führen. Patientinnen mit vorbestehenden Erkrankungen, die dadurch verschlimmert werden können (wie z.B. Asthma, Migräne, Herz- oder Nierenfunktionsstörungen, Epilepsie), müssen sorgfältig überwacht werden.
Diabetes
Gestagene können die periphere Insulinresistenz und die Glukosetoleranz beeinflussen. Die vorliegenden Daten ergeben aber keine Hinweise, dass bei Diabetikerinnen unter Anwendung eines Gestagen-Monopräparates eine Änderung des Therapieschemas erforderlich ist. Trotzdem sollten Diabetikerinnen in den ersten Behandlungsmonaten sorgfältig überwacht werden.
Verzögerte Ovulation nach Absetzen von Sayana
Die Anwenderinnen sollen darüber aufgeklärt werden, dass aufgrund der langanhaltenden Wirkung von Sayana eine Schwangerschaft unter Umständen erst mehrere Monate nach Absetzen der Behandlung eintritt. Nach einmaliger Gabe von Sayana wiesen nach einem Jahr 97.4% der Patientinnen Plasma-Progesteron-Messungen auf, wie sie bei Ovulationen zu erwarten sind. Nach dem therapeutischen Fenster von 14 Wochen war die früheste Ovulation eine Woche danach festzustellen. Die durchschnittliche Zeitspanne bis zum Eintritt der Ovulation betrug 30 Wochen.
Weitere Vorsichtsmassnahmen
·Wie bei allen niedrigdosierten hormonalen Kontrazeptiva kann eine Follikelreifung auftreten, und der Follikel kann gelegentlich grösser werden, als dies bei einem normalen Zyklus der Fall ist. Im Allgemeinen verschwinden diese vergrösserten Follikel spontan. Sie sind oft asymptomatisch, werden jedoch in einigen Fällen mit leichten Abdominalschmerzen in Verbindung gebracht und bedingen in seltenen Fällen einen chirurgischen Eingriff.
·Frauen, die gleichzeitig wegen einer Hyperlipidämie behandelt werden, sollten sorgfältig überwacht werden.
·Über folgende Symptome bzw. Erkrankungen wurde sowohl während der Schwangerschaft als auch während der Verwendung von Sexualsteroiden berichtet, wobei ein Zusammenhang mit einer Gestagenanwendung nicht erwiesen ist: Ikterus und/oder Pruritus in Verbindung mit Cholestase, Cholelithiasis; Porphyrie; systemischer Lupus erythematodes; hämolytisch-urämisches Syndrom; Sydenham'sche Chorea; Herpes gestationis; otosklerosebedingter Gehörverlust.
·Der Einfluss einer Langzeitbehandlung mit Medroxyprogesteronacetat auf die Funktion von Hypophyse, Ovarien, Uterus, Nebennieren und Leber wurde nicht systematisch untersucht.
·Gelegentlich kann ein Chloasma auftreten, speziell bei Frauen, die ein Chloasma gravidarum hatten. Frauen, die dazu neigen, sollten während der Verwendung von Sayana Sonnenlichtexposition und andere ultraviolette Strahlung meiden.
·Kontrollierte Langzeitbeobachtungen von Anwenderinnen von Depot-MPA (150 mg alle 12 Wochen i.m.) zur Kontrazeption ergaben kein erhöhtes Risiko für Leber- oder Zervix-Karzinome.
·Anwenderinnen von Sayana sollte empfohlen werden, auf übermässigen Alkohol- und Nikotinkonsum zu verzichten.
Alle Patientinnen, welchen ein hormonales Kontrazeptivum wie Sayana verordnet wird, sollten darauf hingewiesen werden, dass dieses keinen Schutz vor einer HIV-Infektion oder vor anderen sexuell übertragbaren Infektionen bietet. Patientinnen aus entsprechenden Risikogruppen sollte zusätzlich zu Sayana zu einem konsequenten Gebrauch von Kondomen geraten werden.
Es ist erwiesen, dass die regelmässige Einnahme von Folsäure vor und während einer Schwangerschaft zur Verhinderung von Neuralrohrdefekten (Spina bifida, Anencephalie) beiträgt. Deshalb wird bei Absetzen der hormonalen Kontrazeption allen Frauen, bei welchen eine Schwangerschaft möglich oder gewünscht ist, zusätzlich zu einer folsäurereichen Ernährung die kontinuierliche Einnahme von 0.4 mg Folsäure pro Tag (z.B. in Form eines Multivitaminpräparates) empfohlen.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Fertigspritze, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Dieses Arzneimittel enthält Parahydroxybenzoat. Es kann allergische Reaktionen, auch Spätreaktionen, hervorrufen sowie in seltenen Fällen eine Verkrampfung der Atemwege (Bronchospasmus).