Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die für Dexketoprofen und Tramadol als Einzelsubstanzen geltenden Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen sind zu berücksichtigen.
Dexketoprofen
Vorsichtig anwenden bei Patienten mit Allergien in der Anamnese.
Die gleichzeitige Anwendung von Dexketoprofen mit anderen NSAR einschliesslich selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren ist zu vermeiden (siehe «Interaktionen»).
Das Auftreten unerwünschter Wirkungen kann durch die Anwendung der niedrigsten effektiven Dosis über den kürzesten Zeitraum, der zur Erreichung der Beschwerdefreiheit notwendig ist, minimiert werden (siehe «Dosierung/Anwendung» sowie gastrointestinale und kardiovaskuläre Risiken weiter unten).
Gastrointestinale Sicherheit
Gastrointestinale Blutungen, Ulzerationen oder Perforationen, die tödlich verlaufen können, wurden bei allen NSAR zu jeder Zeit während der Behandlung berichtet, mit oder ohne Warnsymptome oder schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse in der Anamnese. Beim Auftreten einer gastrointestinalen Blutung oder Ulzeration bei Patienten, die Dexketoprofen einnehmen, muss die Behandlung abgebrochen werden.
Das Risiko einer gastrointestinalen Blutung, Ulzeration oder Perforation steigt mit zunehmender NSAR-Dosis, bei Patienten mit einem Ulkus in der Anamnese, insbesondere wenn es zu Komplikationen mit Blutung oder Perforation kam (siehe «Kontraindikationen»), sowie bei älteren Patienten.
Wie bei allen NSAR muss jeder Ösophagitis, Gastritis und/oder jedem peptischem Ulkus in der Anamnese nachgegangen werden, um sicherzustellen, dass eine vollständige Abheilung erfolgt ist, bevor eine Therapie mit Dexketoprofen begonnen wird. Patienten mit gastrointestinalen Symptomen oder gastrointestinalen Erkrankungen in der Anamnese sollten hinsichtlich des Auftretens von Störungen im Verdauungstrakt, insbesondere von gastrointestinalen Blutungen, überwacht werden.
NSAR sind bei Patienten mit gastrointestinalen Erkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) in der Anamnese nur mit Vorsicht anzuwenden, da sich deren Zustand verschlechtern kann (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Eine Kombinationstherapie mit schleimhautschützenden Substanzen (z.B. Misoprostol oder Protonenpumpeninhibitoren) ist bei diesen Patienten zu erwägen sowie bei Patienten, die eine Begleittherapie mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure oder anderen Arzneimitteln, die wahrscheinlich das gastrointestinale Risiko erhöhen, benötigen (siehe weiter unten und «Interaktionen»).
Patienten mit gastrointestinaler Toxizität in der Anamnese, insbesondere wenn sie älter sind, sind aufzufordern, vor allem zu Beginn der Behandlung jedes ungewöhnliche abdominelle Symptom (insbesondere gastrointestinale Blutungen) zu berichten.
Vorsicht ist geboten bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die das Risiko einer Ulzeration oder Blutung erhöhen könnten, wie z.B. orale Kortikosteroide, Antikoagulantien wie Warfarin, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer oder Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure (siehe «Interaktionen»).
Renale Sicherheit
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Bei diesen Patienten kann die Anwendung von NSAR zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion, zur Flüssigkeitsretention und zu Ödemen führen. Vorsicht ist auch geboten bei Patienten, die eine Diuretikatherapie erhalten oder solchen, die zu Hypovolämie neigen, da bei ihnen ein erhöhtes Nephrotoxizitätsrisiko besteht.
Zur Vorbeugung von Dehydratation und damit möglicherweise einhergehender erhöhter Nephrotoxizität ist während der Behandlung auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten.
Wie alle NSAR kann Dexketoprofen die Plasmaspiegel von Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin erhöhen. Wie andere Inhibitoren der Prostaglandinsynthese kann Dexketoprofen mit unerwünschten Wirkungen auf das renale System einhergehen, welche zu Glomerulonephritis, interstitieller Nephritis, Nierenpapillennekrose, nephrotischem Syndrom und akutem Nierenversagen führen können.
Lebersicherheit
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion.
Wie andere NSAR kann Dexketoprofen eine vorübergehende leichte Erhöhung einiger Leberwerte sowie auch einen signifikanten Anstieg der Aspartat-Aminotransferase (AST), auch als Serum-Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (SGOT) bezeichnet, und der Alanin-Aminotransferase (ALT), auch als Serum-Glutamat-Pyruvat-Transaminase (SGPT) bezeichnet, hervorrufen. Steigen diese Parameter in relevantem Ausmass an, muss die Therapie abgebrochen werden.
Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Sicherheit
Eine angemessene Überwachung und Beratung von Patienten mit Hypertonie und/oder leichter bis mittelschwerer dekompensierter Herzinsuffizienz in der Anamnese sind erforderlich, da im Zusammenhang mit der NSAR-Therapie über Flüssigkeitsretention und Ödeme berichtet wurde.
Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Herzerkrankungen in der Anamnese, insbesondere bei solchen mit vorausgegangenen Episoden von Herzinsuffizienz, da hier ein erhöhtes Risiko für die Auslösung einer Herzinsuffizienz besteht.
Daten aus klinischen Studien und epidemiologischen Untersuchungen lassen darauf schliessen, dass die Anwendung mancher NSAR (insbesondere bei hoher Dosierung und Langzeitanwendung) möglicherweise mit einem geringfügig erhöhten Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse (z.B. Myokardinfarkt oder Schlaganfall) verbunden ist. Es liegen zu wenige Daten vor, um ein solches Risiko für Dexketoprofen auszuschliessen.
Patienten mit unzureichend eingestellter Hypertonie, dekompensierter Herzinsuffizienz, bestehender ischämischer Herzkrankheit, peripherer arterieller Gefässerkrankung und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung sollten erst nach sorgfältiger Abwägung mit Dexketoprofen behandelt werden. Vergleichbare Abwägungen sollten auch vor Beginn einer längerfristigen Behandlung von Patienten mit Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) erfolgen.
Alle nicht-selektiven NSAR können über eine Hemmung der Prostaglandinsynthese die Thrombozytenaggregation hemmen und die Blutungszeit verlängern. Daher wird die Anwendung von Dexketoprofen bei Patienten, die andere Arzneimittel erhalten, welche die Hämostase beeinflussen, wie z.B. Warfarin oder andere Cumarine oder Heparine, nicht empfohlen (siehe «Interaktionen»).
Hautreaktionen
Schwerwiegende Hautreaktionen, einige davon tödlich, einschliesslich exfoliativer Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom und toxischer epidermaler Nekrolyse, wurden im Zusammenhang mit der Anwendung von NSAR sehr selten berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Es scheint, dass Patienten zu einem frühen Stadium der Therapie das höchste Risiko für diese Reaktionen aufweisen, wobei der Beginn der Reaktion in der Mehrzahl der Fälle innerhalb des ersten Behandlungsmonats erfolgt. Dexketoprofen ist beim ersten Auftreten eines Hautausschlags, von Schleimhautläsionen oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeit abzusetzen.
Kinder und Jugendliche
Die sichere Anwendung bei Kindern und Jugendlichen ist nicht erwiesen. Daher darf Skudexa bei Kindern und Jugendlichen nicht angewendet werden (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Kontraindikationen»).
Ältere Patienten
Bei älteren Menschen treten NSAR-bedingte Nebenwirkungen häufiger auf, insbesondere gastrointestinale Blutungen und Perforationen, die tödlich verlaufen können (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Diese Patienten sollten die Behandlung mit der niedrigsten zur Verfügung stehenden Dosis beginnen.
Ältere Patienten leiden häufiger unter einer Einschränkung der Nieren-, Herz-Kreislauf- oder Leberfunktion (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Sonstige Hinweise
Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit:
·angeborenen Störungen des Porphyrinstoffwechsels (z.B. akute intermittierende Porphyrie)
·Dehydratation
·direkt nach grösseren Operationen.
Wird vom Arzt die Indikation für eine längerfristige Dexketoprofen-Therapie gestellt, sind Leber- und Nierenfunktion sowie das Blutbild regelmässig zu kontrollieren.
Die Behandlung mit Skudexa ist jedoch auf höchstens 5 Tage begrenzt.
Sehr selten wurden schwere akute Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. anaphylaktischer Schock) beobachtet. Bei den ersten Anzeichen einer schweren Überempfindlichkeitsreaktion nach der Einnahme von Dexketoprofen muss die Behandlung abgebrochen werden. In Abhängigkeit von den Symptomen müssen alle medizinisch erforderlichen Massnahmen von entsprechenden Fachärzten eingeleitet werden.
Bei Patienten mit Asthma in Kombination mit chronischer Rhinitis, chronischer Sinusitis und/oder Nasenpolypen besteht ein im Vergleich zur übrigen Bevölkerung erhöhtes Risiko für Allergien gegenüber Acetylsalicylsäure und/oder NSAR. Die Anwendung dieses Arzneimittels kann insbesondere bei Personen, die allergisch gegenüber Acetylsalicylsäure oder NSAR sind, Asthmaanfälle oder Bronchospasmen auslösen (siehe «Kontraindikationen»).
In Ausnahmefällen kann eine Varizellen-Infektion schwerwiegende infektionsbedingte Komplikationen der Haut und Weichteile auslösen. Bislang kann eine Beteiligung von NSAR bei der Verschlechterung dieser Infektionen nicht ausgeschlossen werden. Daher empfiehlt es sich, bei Varizellen-Infektionen von der Anwendung von Dexketoprofen abzusehen.
Dexketoprofen sollte bei Patienten mit Blutbildungsstörungen, systemischem Lupus erythematodes oder Mischkollagenosen nur mit Vorsicht angewendet werden.
Wie andere NSAR kann Dexketoprofen die Symptome von Infektionskrankheiten maskieren.
Tramadol
Tramadol darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei Patienten mit Opioid-Abhängigkeit, Kopfverletzungen, Schock, Bewusstseinsstörungen unklarer Genese, Störungen des Atemzentrums oder der Atemfunktion oder erhöhtem Hirndruck.
Bei Patienten, die auf Opiate empfindlich reagieren, darf das Arzneimittel nur mit Vorsicht angewendet werden.
Vorsicht ist geboten bei der Behandlung von Patienten mit Atemdepression oder wenn ZNS-dämpfende Arzneimittel gleichzeitig angewendet werden (siehe «Interaktionen») oder wenn die empfohlene Dosierung erheblich überschritten wird (siehe «Überdosierung»), da die Möglichkeit einer Atemdepression in diesen Situationen nicht ausgeschlossen werden kann.
Bei Patienten, die Tramadol in der empfohlenen Dosierung erhalten haben, ist über Krampfanfälle berichtet worden. Ein erhöhtes Risiko kann bei der Anwendung von Dosierungen bestehen, die über die maximal empfohlene Tagesdosis (400 mg) hinausgehen.
Bei gleichzeitiger Einnahme weiterer Arzneimittel, welche die Krampfschwelle erniedrigen, kann Tramadol zudem das Risiko von Krampfanfällen erhöhen (siehe «Interaktionen»). Patienten, die an Epilepsie leiden oder zu Krampfanfällen neigen, sollten nur in zwingenden Ausnahmefällen mit Tramadol behandelt werden.
Tramadol hat ein geringes Abhängigkeitspotential. Bei längerem Gebrauch können sich Toleranz, psychische und physische Abhängigkeit entwickeln.
Die Behandlung mit Skudexa ist jedoch auf höchstens 5 Tage begrenzt.
Bei Patienten, die zu Arzneimittelmissbrauch oder Abhängigkeit von Arzneimitteln neigen, ist daher eine Behandlung mit Tramadol nur kurzfristig und unter strenger ärztlicher Kontrolle durchzuführen.
Tramadol eignet sich nicht als Ersatzdroge bei Opioid-Abhängigkeit (siehe «Kontraindikationen»). Obwohl Tramadol ein Opioid-Agonist ist, kann es Opioid-Entzugssymptome nicht unterdrücken.