Dosierung/Anwendung

Abklärungen vor Behandlungsbeginn
Vor Beginn der Behandlung mit Intuniv ist es notwendig, die Ausgangslage zu evaluieren, um Patienten mit einem erhöhten Risiko für Somnolenz und Sedierung, Hypotonie und Bradykardie sowie Arrhythmien mit QT-Verlängerung und Gewichtszunahme/Adipositas zu identifizieren.
Eine kardiovaskuläre Untersuchung, einschliesslich Messung von Blutdruck und Herzfrequenz, ist durchzuführen und zu dokumentieren, einer umfassenden Anamnese der vorausgegangenen ADHS-Medikation und der Begleitmedikation, früherer und aktueller internistischer und psychiatrischer Begleiterkrankungen oder Symptome sowie familienanamnestisch bekannter plötzlicher kardialer/unerklärter Todesfälle. Da keine Langzeitdaten vorliegen, sollten regelmässige kardiovaskuläre Untersuchungen bei Vorliegen eines Risikofaktoren-Profils erfolgen (siehe unter «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Vor Beginn der Behandlung sind das Gewicht und die Grösse zu erheben und in einer Wachstumskurve zu dokumentieren.
Dosierung
Zu Beginn der Behandlung mit Intuniv ist eine sorgfältige Dosistitration und Überwachung des Patienten erforderlich, da die Erzielung einer klinischen Besserung und die Risiken für das Auftreten verschiedener klinisch signifikanter unerwünschter Reaktionen (Kreislaufkollaps, Hypotonie, Bradykardie, Somnolenz und Sedierung) dosis- und expositionsabhängig sind. Die Patienten sind darauf hinzuweisen, dass es zu Somnolenz und Sedierung kommen kann, besonders zu Beginn der Behandlung und nach einer Dosissteigerung. Wenn Somnolenz und Sedierung als klinisch bedenklich einzustufen sind oder persistieren, sollte eine Dosissenkung oder ein Behandlungsabbruch in Erwägung gezogen werden.
Für alle Patienten beträgt die empfohlene Initialdosis 1 mg Guanfacin einmal täglich oral.
Die Dosis kann in wöchentlichen Abständen in Schritten von maximal 1 mg angepasst werden. Die Dosis ist je nach Ansprechen des Patienten und Verträglichkeit der Behandlung individuell einzustellen.
In Abhängigkeit vom Ansprechen des Patienten und der Verträglichkeit von Intuniv liegt die empfohlene Erhaltungsdosis bei 0,05 – 0,12 mg/kg/Tag. Die Empfehlungen für die Dosistitration bei Kindern und Jugendlichen sind unten aufgeführt (siehe Tabellen 1 und 2). Dosisanpassungen (Dosiserhöhung bzw. -senkung) bis zu einer verträglichen Höchstdosis innerhalb des empfohlenen optimalen, an das Körpergewicht angepassten Dosisbereichs basieren auf der klinischen Beurteilung des therapeutischen Ansprechens des Patienten und der Verträglichkeit und können nach der Initialdosis in wöchentlichen Abständen vorgenommen werden.
Überwachung während der Dosistitration
Während der Dosistitration sollten die Patienten einmal wöchentlich auf Anzeichen und Symptome von Somnolenz und Sedierung, Hypotonie und Bradykardie untersucht werden.
Fortlaufende Überwachung
Im ersten Jahr der Behandlung sollten die Patienten mindestens alle 3 Monate untersucht werden auf
·Anzeichen und Symptome von:
·Somnolenz und Sedierung
·Hypotonie
·Bradykardie
·Gewichtszunahme/Adipositasrisiko
Es wird empfohlen, sich während dieses Zeitraums an der klinischen Beurteilung zu orientieren. Danach sollten Kontrolluntersuchungen alle 6 Monate durchgeführt und die Überwachung nach Dosisanpassungen intensiviert werden (siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Tabelle 1

Tabelle 2

a Jugendliche müssen ein Köpergewicht von mindestens 34 kg haben.
b Jugendliche mit einem Körpergewicht von 58,5 kg und darüber können auf eine Dosis von 7 mg/Tag titriert werden, wenn der betreffende Patient mindestens 1 Woche lang mit einer Dosis von 6 mg/Tag behandelt wurde und der Arzt eine gründliche Überprüfung der Verträglichkeit und Wirksamkeit der Behandlung bei diesem Patienten vorgenommen hat.
Der Arzt bzw. die Ärztin, der bzw. die sich entschliesst, Guanfacin über längere Zeit (mehr als 12 Monate) anzuwenden, sollte im ersten Behandlungsjahr alle 3 Monate den Nutzen von Guanfacin neu bewerten und danach entsprechend seinem klinischen Urteil mindestens einmal jährlich (siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), indem er behandlungsfreie Zeitabschnitte einlegt, vorzugsweise während der Schulferien, um das Verhalten des Patienten ohne medikamentöse Behandlung zu beurteilen.
Abtitrierung und Absetzen des Arzneimittels
Patienten / Betreuungspersonen sind darauf hinzuweisen, dass sie Guanfacin nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt bzw. der Ärztin absetzen dürfen.
Intuniv muss, wenn es abgesetzt werden soll, in Schritten von nicht mehr als 1 mg alle 3 bis 7 Tage ausschleichend dosiert werden, und der Blutdruck sowie die Herzfrequenz müssen überwacht werden, um mögliche Entzugserscheinungen, insbesondere Erhöhung des Blutdrucks mit möglicher nachfolgender Encephalopathie und Erhöhung der Herzfrequenz zu minimieren (siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
In einer Wirksamkeitserhaltungsstudie, bei der von Guanfacin zu Placebo gewechselt wurde, zeigten 7 von 158 (4,4%) Patienten eine Blutdruckerhöhung bis zu Werten über 5 mm Hg und ebenso über der 95sten Perzentile für Alter, Geschlecht und Statur (siehe Abschnitt «Unerwünschte Wirkungen» und Abschnitt «Eigenschaften/Wirkungen»).
Versäumte Dosis
Im Fall einer versäumten Dosis kann die Behandlung mit Intuniv am nächsten Tag wieder aufgenommen werden. Wurden zwei oder mehr aufeinander folgende Dosen versäumt, wird eine Neutitration der Dosis auf der Grundlage der Verträglichkeit von Guanfacin für den Patienten empfohlen.
Umstellung von anderen Guanfacin-Formulierungen
Guanfacin-Tabletten mit sofortiger Wirkstofffreisetzung sollten auf Grund der unterschiedlichen pharmakokinetischen Profile nicht auf mg /mg-Basis substituiert werden.
Besondere Patientengruppen
Erwachsene und ältere Personen
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Guanfacin bei Erwachsenen und älteren Personen mit ADHS ist nicht erwiesen und es sollte daher bei diesen Personengruppen nicht angewendet werden.
Eingeschränkte Leberfunktion
Guanfacin wird sowohl über die Leber als auch über die Nieren ausgeschieden, und mindestens 50 % der Ausscheidung von Guanfacin erfolgt über die Leber. Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen aller Schweregrade kann daher eine Dosisanpassung erforderlich sein. Der Einfluss einer eingeschränkten Leberfunktion auf die Pharmakokinetik von Guanfacin bei pädiatrischen Patienten (Kinder und Jugendliche im Alter von 6 - 17 Jahren) wurde nicht untersucht.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Guanfacin wird sowohl über die Leber als auch über die Nieren ausgeschieden, und ca. 30 % des unveränderten Wirkstoffs werden im Urin ausgeschieden. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 29 - 15 ml/min) und terminalem Nierenversagen (GFR < 15 ml/min oder Dialysepflichtigkeit) ist eine Dosisreduktion erforderlich. Die Auswirkungen einer eingeschränkten Nierenfunktion auf die Pharmakokinetik von Guanfacin bei pädiatrischen Patienten (Kinder und Jugendliche im Alter von 6 - 17 Jahren) wurde nicht untersucht.
Kinder unter 6 Jahren
In kontrollierten Studien wurde die Anwendung von Intuniv bei Patienten unter sechs Jahren nicht untersucht. Intuniv darf deshalb bei Patienten unter sechs Jahren nicht angewendet werden.
Hinweis: Wenn sich die Symptome nach Dosissteigerung über 8 Wochen nicht bessern, sollte das Arzneimittel ausschleichend abgesetzt werden (siehe Abtitrierung und Absetzen des Arzneimittels).
Intuniv muss von Zeit zu Zeit (spätestens nach 12 Monaten) abgesetzt werden und der Nutzen der Therapie neu bewertet werden.
Patienten, die mit CYP3A4- und CYP3A5-Inhibitoren / -Induktoren behandelt wurden
CYP3A4/5-Inhibitoren haben nachweislich einen erheblichen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Guanfacin, wenn sie gleichzeitig mit diesem Arzneimittel angewendet werden. Bei gleichzeitiger Anwendung von moderaten / starken CYP3A4/5-Inhibitoren (z.B. Ketoconazol, Grapefruitsaft) oder starken CYP3A4-Induktoren (z.B. Carbamazepin) wird eine Dosisanpassung empfohlen (siehe Abschnitt «Interaktionen»). Bei gleichzeitiger Anwendung von starken und moderaten CYP3A-Inhibitoren wird eine Reduktion der Guanfacin-Dosis um 50 % empfohlen. Auf Grund der Variabilität der Wechselwirkungen kann eine weitere Dosisreduktion erforderlich sein (siehe oben). Wenn Guanfacin mit starken Enzyminduktoren kombiniert wird, kann bei Bedarf eine erneute Titration zur Erhöhung der Dosis auf eine Tageshöchstdosis von 7 mg in Erwägung gezogen werden (siehe Abschnitt «Dosierung/Anwendung»).
Wird die Behandlung mit dem Induktor beendet, wird in den darauf folgenden Wochen eine Abtitrierung zur Senkung der Guanfacin-Dosis empfohlen (siehe Abschnitt «Interaktionen»).
Art der Anwendung
Zum Einnehmen.
Intuniv wird einmal täglich entweder morgens oder abends eingenommen. Intuniv darf vor dem Schlucken nicht zerbissen, zerkaut oder anders zerkleinert werden, weil dies die Freisetzung von Guanfacin beschleunigt.
Die Behandlung wird nur für Kinder empfohlen, die in der Lage sind, die Tablette problemlos im Ganzen zu schlucken.
Intuniv kann mit oder ohne gleichzeitige Nahrungsaufnahme eingenommen werden, es darf aber wegen der erhöhten Exposition nicht in Verbindung mit einer fettreichen Mahlzeit eingenommen werden (siehe Abschnitt «Pharmakokinetik»).
Intuniv darf nicht zusammen mit Grapefruits oder Zubereitungen aus Grapefruits eingenommen werden (siehe Abschnitt «Interaktionen»).