Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Kyleena sollte nur unter strenger Indikationsstellung angewendet werden.
Vor der ersten Insertion von Kyleena ist eine allgemeine und gynäkologische Untersuchung inklusive Palpation der Mammae und Ausschluss einer Schwangerschaft sowie der übrigen Kontraindikationen durchzuführen. Ein Zervixabstrich sollte durchgeführt werden, und die Behandlung eventueller Infektionen des Genitaltraktes müssen abgeschlossen sein. Da es in den ersten Monaten unter der Anwendung von Kyleena häufig zu Blutungsunregelmässigkeiten und Schmierblutungen kommen kann, sind vor der Einlage pathologische Veränderungen des Endometriums auszuschliessen.
Vor der Insertion ist die Anwenderin über Wirksamkeit, Risiken und Nebenwirkungen von Kyleena aufzuklären, insbesondere über das seltene Risiko einer Uterusperforation sowie über die Möglichkeit einer intrauterinen oder ektopischen Schwangerschaft im Falle eines Kontrazeptionsversagens. Die Risiken und Vorteile einer intrauterinen Kontrazeption sollten abgewogen und mit der Anwenderin besprochen werden.
Vor der Insertion von Kyleena müssen Position des Uterus und Grösse des Cavum uteri bestimmt werden. Die korrekte Positionierung von Kyleena im Fundus uteri ist wichtig, um eine einheitliche Wirkung von Levonorgestrel auf das Endometrium zu bewirken, eine Ausstossung zu verhindern und die Wirksamkeit zu optimieren. Deshalb sollte die «Anleitung zum Einsetzen» genau befolgt werden.
Bei der Einlage und Entfernung können Schmerzen und Blutungen auftreten. Die Insertion kann eine vasovagale Reaktion auslösen, z.B. Synkope oder bei Epileptikerinnen einen Anfall. Bei der Einlage empfehlen sich deshalb besondere Vorsicht und evtl. entsprechende Vorbereitungen für das Auftreten eines Anfalls.
Menstruationsähnliche Schmerzen nach der Insertion sind normal. Die Anwenderin soll aufgefordert werden, sich bei starken Schmerzen sowie bei Schmerzen, die mehr als 3 Wochen nach der Insertion andauern, wieder an ihren Arzt bzw. an ihre Ärztin zu wenden.
Die Anwenderin sollte ein bis drei Monate nach Insertion und anschliessend jährlich sowie im Falle von Problemen erneut untersucht werden.
Die Anwenderin ist ferner anzuweisen, die Information für Patientinnen aufmerksam zu lesen, damit eine Selbstkontrolle und das rechtzeitige Aufsuchen des Arztes bzw. der Ärztin gewährleistet sind.
Gründe für das Entfernen von Kyleena
Bei Auftreten einer der oben genannten Kontraindikationen oder einer der folgenden Erkrankungen sollte Kyleena entfernt werden:
·bestätigte oder vermutete geschlechts-hormon-abhängige Neoplasien (insbesondere Brustkrebs);
·schwere arterielle thromboembolische Erkrankungen, z.B. Schlaganfall oder Herzinfarkt;
·tiefe Venenthrombose oder pulmonale Embolie;
·erstmaliges Auftreten oder Exacerbation migräneartiger oder häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen; fokale Migräne mit asymmetrischem Sehverlust;
·plötzliche Seh-, Hör-, Sprach- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen sowie andere Symptome, die auf eine zerebrale Ischämie hindeuten können;
·Ikterus;
·stärkerer Blutdruckanstieg;
·schwere depressive Zustände.
Lagekontrolle
Kyleena lässt sich anhand des sonographisch sichtbaren Silberrings und der blauen Farbe der Kontrollfäden von anderen Intrauterinsystemen unterscheiden.
Die Aufklärung und Unterweisung der Anwenderin zur Kontrolle der Rückholfäden durch Selbstuntersuchung wird empfohlen. Die Rückholfäden können sich in den Uterus oder in den Zervixkanal zurückgezogen haben und bei der nächsten Menstruation wieder auftauchen. Wenn die Rückholfäden bei einer Kontrolluntersuchung nicht in der Vagina tastbar sind, sollte zunächst eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Liegt keine Schwangerschaft vor, so lassen sich die Fäden meist durch vorsichtiges Sondieren des Zervixkanals mit einem geeigneten Instrument lokalisieren. Sind die Fäden nicht auffindbar, wurde das IUS möglicherweise ausgestossen oder hat die Uteruswand penetriert.
Wenn der Verdacht besteht, dass sich das IUS nicht in der richtigen Lage befindet, muss dies z.B. durch eine Sonographie kontrolliert werden. Falls dies nicht erfolgreich ist, kann eine Röntgenuntersuchung zur Lokalisierung erfolgen. Der Kunststoffkörper des IUS ist mit Bariumsulfat versetzt und gibt daher einen guten Kontrast.
Bei nicht korrekter Lage des IUS muss es entfernt und durch ein neues steriles IUS ersetzt werden. Im Falle einer extrauterinen Lage des IUS ist eine chirurgische (im Allgemeinen laparoskopische) Entfernung erforderlich.
Perforation
Eine Perforation oder Penetration des Uterus oder der Zervix kann durch ein IUS wie Kyleena verursacht werden, sie erfolgt meist während der Insertion, wird allerdings möglicherweise erst einige Zeit später erkannt. Dadurch kann die Wirkung von Kyleena reduziert sein. In einem solchen Fall ist Kyleena unverzüglich zu entfernen und geeignete Massnahmen einzuleiten, um Komplikationen der Perforation auszuschliessen.
Eine grosse, prospektive Post-Marketing-Studie zeigte, dass das Risiko einer Uterusperforation insbesondere dann erhöht ist, wenn die Insertion postpartal oder während der Stillzeit erfolgt. Dabei fand sich eine Risikoerhöhung bis 36 Wochen nach einer Entbindung.
Der Zeitabstand nach einer Entbindung und das Stillen stellten zwei unabhängige Risikofaktoren dar. Bei stillenden Frauen betrug die Inzidenz von Perforationen 5.3 pro 1000 Insertionen. Bei nicht-stillenden Frauen lag die Perforations-Inzidenz bis 36 Wochen post partum bei 1.7 pro 1000 Insertionen. Diese Inzidenz war höher als bei Frauen, die weder stillten noch innerhalb der vorigen 36 Wochen entbunden hatten (0.7 pro 1000 Insertionen).
Insgesamt lag die Inzidenz von Uterusperforationen unter einem anderen Levonorgestrel-haltigen IUS in dieser Studie über einen Beobachtungszeitraum von 1 Jahr bei 1.4 pro 1000 Insertionen (95%-KI 1.1-1.8) und unter Kupfer-IUDs bei 1.1 pro 1000 Insertionen (95%-KI 0.7-1.6). Die überwiegende Mehrzahl der Perforationen wurde dabei bereits innerhalb der ersten drei Monate nach Insertion diagnostiziert. Über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren lag (bei rund 30'000 Teilnehmerinnen) die Inzidenz von Perforationen bei 2.0 (95%-KI: 1.6 – 2.5) pro 1000 Insertionen.
Das Risiko für eine Perforation kann bei Frauen mit retrovertierter Uteruslage erhöht sein.
Vor der Entscheidung, Kyleena anzuwenden, muss die Anwenderin über das Risiko einer Uterusperforation aufgeklärt werden. Insbesondere sind Frauen während der Stillzeit bzw. bis 36 Wochen post partum darauf hinzuweisen, dass in dieser Zeit das Risiko für eine Perforation erhöht ist.
Ausstossung
Klinische Studien mit Kyleena zeigten eine geringe Inzidenz von Ausstossungen, die sich in dem auch für andere Intrauterinpessare und Intrauterinsysteme dokumentierten Bereich bewegte.
Schmerzen sowie das Auftreten von Blutungen können Hinweise auf eine partielle oder totale Ausstossung sein. Eine partielle oder vollständige Ausstossung kann von der Anwenderin unbemerkt auftreten und zu einer Verminderung bzw. zum Verlust des kontrazeptiven Schutzes führen. Da Kyleena im Laufe der Zeit normalerweise mit einer Abnahme der Menstruationen einhergeht, können verstärkte Menstruationsblutungen auf eine Ausstossung hindeuten.
Das Risiko einer Ausstossung ist erhöht bei einem BMI >25kg/m2 (und nimmt mit steigendem BMI weiter zu) sowie bei Menorrhagien in der Anamnese (einschliesslich Patientinnen, bei welchen das IUS zur Therapie einer idiopathischen Hypermenorrhoe eingesetzt wurde).
Die Anwenderin ist über die Anzeichen einer möglichen Ausstossung zu informieren und in der Kontrolle der Rückholfäden zu unterweisen (siehe auch «Lagekontrolle»). Falls die Fäden nicht tastbar sind, sollte sich die Anwenderin an eine Ärztin/einen Arzt wenden. Bis eine Ausstossung des IUS ausgeschlossen wurde, sollte im Falle von Geschlechtsverkehr zusätzlich eine Barrieremethode angewendet werden.
Anwenderinnen, die Tampons oder Menstruationstassen verwenden, sollten darauf hingewiesen werden, diese vorsichtig zu entfernen, um nicht versehentlich den Kontrollfaden zu ziehen oder anderweitig die Lage von Kyleena zu verändern.
Falls es zu einer partiellen Ausstossung gekommen ist, ist Kyleena zu entfernen. Nach Ausschluss einer Schwangerschaft kann ein neues System eingesetzt werden.
Unterleibsinfektionen
Über Fälle von Unterleibsinfektionen wurde bei Anwendung aller Formen intrauteriner Kontrazeptiva berichtet. Unterleibsinfektionen können ernsthafte Folgen haben und die Fertilität beeinträchtigen sowie das Risiko ektopischer Schwangerschaften erhöhen. Risikofaktoren für Unterleibsinfektionen (z.B. Verkehr mit mehreren Sexualpartnern, sexuell übertragbare Infektionen, PIDs in der Anamnese) sind daher gründlich zu evaluieren.
Der Inserter trägt dazu bei, Kyleena während der Insertion vor einer Kontamination mit Mikroorganismen zu schützen, und der Kyleena-Inserter wurde auf eine Minimierung des Infektionsrisikos ausgelegt. Im Allgemeinen ist die Rate an Unterleibsinfektionen während der ersten 3 Wochen nach Insertion eines IUD's am höchsten. Auch in den klinischen Studien mit Kyleena wurden entzündliche Erkrankungen des kleinen Beckens häufiger zu Beginn der Anwendung beobachtet.
Falls bei der Anwenderin rezidivierende Endometritiden oder andere entzündliche Erkrankungen des kleinen Beckens auftreten oder falls eine akute Infektion schwer verläuft oder nicht auf eine entsprechende Behandlung anspricht, muss Kyleena entfernt werden. Selbst bei nur geringfügigen Symptomen, die auf eine Infektion hinweisen, sind bakteriologische Untersuchungen angezeigt, und eine Überwachung wird empfohlen.
Nach Insertion eines Intrauterinsystems wie Kyleena können in sehr seltenen Fällen schwere Infektionen bis hin zur Sepsis (einschliesslich Sepsis durch Streptokokken der Gruppe A) auftreten.
Ektopische Schwangerschaft
Wenn Frauen nach Insertion von Kyleena schwanger werden, ist das relative Risiko für eine ektopische Schwangerschaft erhöht. Frauen, die während der Verwendung von Kyleena schwanger werden, sind deshalb im Hinblick auf eine ektopische Schwangerschaft zu untersuchen. Die Anwenderin ist auf die möglichen Symptome einer Extrauteringravidität (Auftreten heftiger Schmerzen im unteren Abdomen, insbesondere im Zusammenhang mit einem Ausbleiben der Menstruation bzw. beim Auftreten einer Blutung nach vorheriger Amenorrhoe) hinzuweisen und zu informieren, dass sie bei derartigen Symptomen umgehend einen Gynäkologen konsultieren sollte.
Dies gilt in besonderem Masse für Patientinnen mit einer ektopischen Schwangerschaft in der Anamnese sowie bei Patientinnen nach Eileiteroperationen oder entzündlichen Erkrankungen des kleinen Beckens. Diese Anwenderinnen sind auf ein erhöhtes Risiko und die Symptome einer Extrauteringravidität ausdrücklich hinzuweisen, und andere kontrazeptive Methoden sollten erwogen werden.
In den klinischen Studien lag die Gesamtinzidenz ektopischer Schwangerschaften unter Kyleena bei ca. 0.20 pro 100 Frauenjahre.
Blutungsmuster
In den ersten Monaten nach Einlage eines Gestagen-abgebenden IUS (wie Kyleena) kann es häufig zu Blutungsunregelmässigkeiten und Schmierblutungen kommen. So fanden sich in den klinischen Studien mit Kyleena während der ersten drei Monate nach der Insertion bei 57% der Frauen verlängerte und bei 25% ungewöhnlich häufige Blutungen.
Im Laufe der Zeit nimmt die Häufigkeit einer Oligo- oder Amenorrhoe zu, während die Inzidenz sowohl von verlängerten als auch von häufigen Blutungen abnimmt. In klinischen Studien mit Kyleena wiesen am Ende des fünften Jahres 23% der Frauen eine Amenorrhoe und 26% eine Oligomenorrhoe auf. Verlängerte oder ungewöhnlich häufige Blutungen fanden sich zu diesem Zeitpunkt noch bei 1% bzw. 2% der Anwenderinnen.
Falls 6 Wochen nach Insertion des IUS die Menstruation nicht eingetreten ist, ist ein Schwangerschaftstest durchzuführen. Die Möglichkeit einer Schwangerschaft sollte auch dann in Betracht gezogen werden, wenn bei vorhandenen Menstruationszyklen die Menstruation nicht innerhalb von 6 Wochen nach der vorhergehenden eintritt. Ein wiederholter Schwangerschaftstest bei Vorliegen einer Amenorrhoe ist hingegen in der Regel nicht nötig, es sei denn, es liegen weitere Anzeichen für eine Schwangerschaft vor.
Bei Auftreten von Blutungsunregelmässigkeiten nach längerer Behandlungsdauer müssen geeignete diagnostische Massnahmen zum Ausschluss organischer Veränderungen (z.B. Endometriumspolypen, Endometriumshyperplasie, Endometriumskarzinom) ergriffen werden.
Thromboembolische Ereignisse
Epidemiologische Studien zeigen ein erhöhtes Risiko venöser und arterieller thromboembolischer Erkrankungen (wie z.B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt oder Apoplexie) bei Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC). Gemäss neusten Daten ist hingegen das Risiko unter Gestagen-Monopräparaten (wie Kyleena) vermutlich nicht erhöht. Trotzdem sollten bei Auftreten möglicher Symptome thromboembolischer Ereignisse entsprechende diagnostische und therapeutische Massnahmen eingeleitet werden.
Im Falle einer bestätigten Thrombose sollte die Entfernung von Kyleena und geeignete alternative, nichthormonale Kontrazeptionsmethoden in Betracht gezogen werden.
Erste Anzeichen venöser thromboembolischer Ereignisse können sein:
starke Schmerzen oder Schwellung in einem Bein, ungewohnt stechende Schmerzen unklarer Ursache beim Atmen oder Husten, Kurzatmigkeit, Schmerz oder Engegefühl in der Brust.
Erste Anzeichen arterieller thromboembolischer Ereignisse können sein:
plötzliche starke Schmerzen in der Brust, eventuell mit Ausstrahlung in den linken Arm, plötzliche Atemnot, extremes Schwächegefühl, erstmaliges Auftreten einer Migräne oder jegliche ungewöhnliche, schwere und anhaltende Kopfschmerzen; plötzliche Taubheit oder Kraftlosigkeit des Gesichtes, eines Armes oder Beines, vor allem einer Körperhälfte; motorische Störungen, plötzlicher teilweiser oder vollständiger Visusverlust; Diplopie; unartikulierte Sprache oder Aphasie; Schwindel; Bewusstseinsverlust mit oder ohne fokale Krampfanfälle; deutlicher Blutdruckanstieg.
Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich vaskulärer Risiken sollte beachtet werden, dass durch angemessene Behandlung bestehender Krankheiten das damit verbundene Thromboserisiko verringert werden kann und dass eine Schwangerschaft im Vergleich zur Anwendung von Kyleena ein höheres Risiko birgt.
Mammakarzinom
Das Risiko für Mammakarzinome steigt mit dem Alter. Während der Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC) ist das Risiko der Diagnose eines Mammakarzinoms leicht erhöht. Nach Absetzen der CHC nimmt das erhöhte Risiko kontinuierlich innerhalb von 10 Jahren ab. Es hängt nicht von der Dauer der Anwendung ab, sondern vom Alter der Anwenderin. Für Gestagen-Monopräparate wie Kyleena ist die verfügbare Datenlage zu gering, um diesbezügliche Berechnungen zu erstellen. Es liegen widersprüchliche Befunde vor, ob auch solche Präparate das Risiko für ein Mammakarzinom erhöhen können. Die bisher vorliegenden Daten zur Anwendung eines anderen (höher dosierten) Levonorgestrel-haltigen Intrauterinsystems bei Frauen im gebärfähigen Alter ergaben keine Hinweise für eine relevante Risikoerhöhung.
Lebererkrankungen
ln seltenen Fällen sind nach Anwendung hormonaler Wirkstoffe, wie sie Kyleena enthält, gutartige, noch seltener bösartige Lebertumore beobachtet worden, die vereinzelt zu lebensgefährlichen intraabdominalen Blutungen geführt haben. Wenn starke Oberbauchbeschwerden, eine Lebervergrösserung oder Anzeichen einer intraabdominalen Blutung auftreten, sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden.
Funktionelle Ovarialzysten
In Fällen, in denen es nach der Insertion von Kyleena weiterhin zu einer Follikelreifung kommt, kann es gelegentlich zu einer verzögerten Follikelatresie und damit zu einer weiteren Grössenzunahme des entsprechenden Follikels kommen. Vergrösserte Follikel sind klinisch nicht von Ovarialzysten zu unterscheiden und wurden in klinischen Studien bei ca. 22.2% der Kyleena-Anwenderinnen mindestens einmal als unerwünschte Arzneimittelwirkung dokumentiert (zur Definition von Ovarialzysten in den klinischen Studien siehe «Eigenschaften/Wirkungen»). Diese Follikel sind meist asymptomatisch. In einzelnen Fällen kann es zu Unterleibsschmerzen oder einer Dyspareunie kommen.
In den meisten Fällen bilden sich vergrösserte Follikel im Laufe von 2 bis 3 Monaten zurück. Sollte dies nicht der Fall sein, sind fortlaufende sonographische Kontrollen sowie ggf. auch andere diagnostische oder therapeutische Massnahmen zu empfehlen. In seltenen Fällen kann ein operativer Eingriff erforderlich sein.
Depressive Störungen
Depressionen bzw. depressive Verstimmungen sind als mögliche unerwünschte Wirkungen bei der Anwendung von Sexualhormonen, einschliesslich hormonaler Kontrazeptiva, bekannt (s. a. Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Solche Störungen können bereits kurz nach Beginn der Behandlung auftreten. Eine Depression kann schwerwiegend verlaufen und stellt einen Risikofaktor für Suizide bzw. suizidales Verhalten dar. Anwenderinnen hormonaler Kontrazeptiva sollen daher über mögliche Symptome depressiver Störungen informiert werden. Der Anwenderin soll dringend geraten werden, sich umgehend an einen Arzt/eine Ärztin zu wenden, falls sie unter der Anwendung des Kontrazeptivums Stimmungsschwankungen oder andere Symptome einer Depression bemerkt.
Anwenderinnen mit einer schweren Depression in der Anamnese sollen sorgfältig überwacht werden. Falls es unter der Anwendung von Kyleena erneut zu schweren depressiven Zuständen kommt, muss das Arzneimittel abgesetzt werden.
In folgenden Fällen ist eine besondere Überwachung der Anwenderin geboten
Herzklappenerkrankungen
Eine Endokarditis-Prophylaxe ist bei Insertion und Entfernung des IUS gemäss den aktuellen Richtlinien für die Endokarditis-Prophylaxe nicht notwendig. Bei Unklarheiten soll mit dem behandelnden Kardiologen Rücksprache genommen werden.
Diabetes mellitus
Levonorgestrel kann, auch bei niedriger Dosierung, die Glukosetoleranz beeinträchtigen, daher sollte bei Diabetikerinnen der Blutzuckerspiegel überwacht werden. Im Allgemeinen ist jedoch keine Dosisanpassung von Antidiabetika erforderlich.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Präklinische Studien mit einem anderen Levonorgestrel-haltigen IUS mit Silberring und gleicher Grösse des T-Körpers haben gezeigt, dass eine Patientin nach der Einlage von Kyleena unter folgenden Bedingungen unbedenklich einer MR-Untersuchung unterzogen werden kann (bedingte MR-Sicherheit):
·statisches Magnetfeld von maximal 3 Tesla,
·räumlicher Gradient von 36'000 Gauss/cm (360 T/m) oder weniger
·maximale über den ganzen Körper gemittelte spezifische Absorptionsrate (SAR) von 4 W/kg bei einem 15-minütigen kontinuierlichen Scan in kontrollierter Betriebsart der ersten Stufe.
Unter diesen Bedingungen betrug während eines 15-minütigen Scans der maximale Temperaturanstieg an der Position des erwähnten IUS 1.8°C. Wenn der zu untersuchende Bereich sich direkt oder relativ nahe an der Position von Kyleena befindet, kann es zu einer geringfügigen Artefaktbildung kommen.
Die Anwenderin ist darauf hinzuweisen, dass Kyleena keinen Schutz vor einer HIV-Infektion (AIDS) oder anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bietet.