Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Sämtliche Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen im Zusammenhang mit den Einzelkomponenten sind auch auf Carivalan anzuwenden.
Besondere Warnhinweise
Mangelnder Nutzen hinsichtlich Morbidität und Mortalität bei chronischer stabiler Angina pectoris
In seiner Indikation in chronischer stabiler Angina pectoris ist Carivalan nur eine symptomatische Behandlung, wegen des Mangels an erwiesenem Nutzen auf kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Myokardinfarkt oder kardiovaskulärer Tod) (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»).
Messung der Herzfrequenz
Da die Herzfrequenz im Laufe der Zeit erheblich schwanken kann, sind wiederholte Messungen der Herzfrequenz, ein EKG oder eine ambulante 24-Stunden-Überwachung durch ein Holter-EKG in Betracht zu ziehen zur Ermittlung der Ruheherzfrequenz:
·bevor eine Ivabradin-Therapie begonnen wird;
·wenn eine Erhöhung der Ivabradin-Dosis geplant ist.
Dieser Warnhinweis gilt auch für Patienten mit niedriger Herzfrequenz, besonders wenn sie unter 50 Schläge pro Minute sinkt oder nach einer Dosierungsreduktion (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Herzrhythmusstörungen
Ivabradin ist nicht wirksam bei der Behandlung oder Vorbeugung von Herzrhythmusstörungen und verliert wahrscheinlich seine Wirksamkeit bei Auftreten einer Tachyarrhythmie (z.B. ventrikuläre oder supraventrikuläre Tachykardie). Carivalan wird deshalb bei Patienten mit Vorhofflimmern oder anderen Herzrhythmusstörungen, welche die Funktion des Sinusknotens stören, nicht empfohlen.
Bei Patienten, die mit Ivabradin behandelt werden, ist das Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln, erhöht (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Vorhofflimmern trat bei Patienten, die gleichzeitig Amiodaron oder starke Klasse-I-Antiarrhythmika einnahmen, häufiger auf.
Es wird empfohlen, die mit Ivabradin behandelten Patienten regelmässig hinsichtlich des Auftretens von Vorhofflimmern (anhaltend oder paroxysmal) klinisch zu überprüfen. Dies schliesst gegebenenfalls eine EKG-Kontrolle ein im Falle klinischer Anzeichen wie exazerbierter Angina, Palpitationen oder unregelmässigem Puls.
Die Patienten müssen über die Anzeichen und Symptome von Vorhofflimmern informiert sein und aufgefordert werden, ihre Ärztin bzw. ihren Arzt zu kontaktieren, wenn diese auftreten.
Falls während der Behandlung Vorhofflimmern auftritt, ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer fortgesetzten Behandlung mit Carivalan sorgfältig zu überdenken.
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, bei denen eine intraventrikuläre Überleitungsstörung (Linksschenkelblock, Rechtsschenkelblock) und ventrikuläre Dyssynchronie bestehen, müssen engmaschig überwacht werden.
Anwendung bei Patienten mit niedriger Herzfrequenz
Ivabradin darf nicht bei Patienten eingesetzt werden, die vor der Behandlung eine Ruheherzfrequenz von unter 70 bpm aufweisen (siehe «Kontraindikationen»).
Falls die Ruheherzfrequenz während der Behandlung mit Carivalan unter 50 bpm sinkt oder der Patient bradykarde Symptome wie Schwindelgefühl, Müdigkeit oder Hypotonie zeigt, ist die Dosis der Einzelkomponenten zu reduzieren und sicherstellen, dass der Patient weiterhin Carvedilol in optimaler Dosierung erhält oder die Behandlung absetzt. falls die Herzfrequenz unter 50 bpm bleibt oder die bradykarden Symptome anhalten (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Kombination mit Kalziumkanalblockern
Die gleichzeitige Anwendung von Carivalan mit herzfrequenzsenkenden Kalziumkanalblockern wie Verapamil oder Diltiazem ist kontraindiziert (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»). Es gibt keine Verträglichkeitsprobleme zur Kombination von Ivabradin mit Nitraten und Kalziumkanalblockern vom Dihydropyridin-Typ wie Amlodipin. Die Kombination von Ivabradin n mit Kalziumkanalblockern vom Dihydropyridin-Typ hat keine additive Wirksamkeit erwiesen.
Chronische Herzinsuffizienz
Eine Herzinsuffizienz muss stabilisiert sein, bevor eine Behandlung mit Carivalan in Betracht gezogen werden kann. Carivalan wird bei Patienten mit Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse IV nicht empfohlen, da nur begrenzte Daten für Ivabradin bei dieser Patientengruppe zur Verfügung stehen.
Carivalan ist in Kombination mit Herzglykosiden mit Vorsicht anzuwenden, da diese Wirkstoffe, wie auch Carvedilol, die AV-Überleitung verlangsamen können und Carvedilol die Plasmakonzentration der Herzglykoside erhöhen kann (siehe «Interaktionen»).
Herzklappenfehler, akute Myokarditis, angeborene Herzfehler
Aufgrund der Abwesenheit von Daten wird die Anwendung von Ivabradin bei einer schweren Aorten- oder Mitralklappenstenose, schweren primären Mitralregurgitation, akuten Myokarditis oder einem angeborenen Herzfehler nicht empfohlen.
Schlaganfall
Aufgrund der Abwesenheit von Daten ist die Anwendung von Carivalan unmittelbar nach einem Schlaganfall nicht empfohlen.
Visuelle Funktion
Ivabradin beeinflusst die Funktion der Retina. Es liegt kein Beweis einer toxischen Wirkung auf die Retina bei einer Langzeitbehandlung mit Ivabradin vor (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»). Ein Behandlungsabbruch ist zu erwägen, falls eine unerwartete Verschlechterung der visuellen Funktion auftritt. Bei Patienten mit Retinitis pigmentosa ist bei der Anwendung von Ivabradin Vorsicht angezeigt.
Besondere Vorsichtsmassnahmen für die Anwendung
Beenden der Behandlung
Die Einnahme von Ivabradin kann bei Bedarf ausgesetzt werden, ein abruptes Absetzen der Therapie mit einem Betablocker ist jedoch zu vermeiden, besonders bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung. Nach Absetzen einer Therapie mit Carivalan ist Carvedilol sofort als Einzelsubstanz zu verabreichen und zu gewährleisten, dass der Patient weiterhin Carvedilol in optimaler Dosierung erhält. Die Dosierung von Carvedilol ist schrittweise zu reduzieren, etwa durch Verringerung der Tagesdosis um die Hälfte alle drei Tage. Falls erforderlich kann gleichzeitig eine andere Ersatztherapie begonnen werden, um eine Verschlechterung der Angina pectoris zu verhindern. Wenn der Patient in irgendeiner Form Symptome entwickelt, muss die Dosisreduktion langsamer erfolgen.
Nierenfunktion bei kongestiver Herzinsuffizienz
Eine reversible Verschlechterung der Nierenfunktion wurde im Rahmen einer Carvedilol-Therapie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beobachtet, die einen niedrigen arteriellen Blutdruck (systolischer Blutdruck unter 100 mmHg), eine ischämische Herzerkrankung und diffuse Gefässerkrankung und/oder eine zugrunde liegende Niereninsuffizienz aufwiesen. Bei Herzinsuffizienzpatienten mit diesen Risikofaktoren sollte die Nierenfunktion überwacht werden.
Patienten mit Hypotonie
Da für Patienten mit leichter bis mässiger Hypotonie nur begrenzt Daten zur Verfügung stehen, ist Ivabradin bei diesen Patienten mit Vorsicht anzuwenden. Carivalan ist bei Patienten mit schwerer Hypotonie kontraindiziert (arterieller Blutdruck unter 90/50 mmHg) (siehe «Kontraindikationen»).
Vorhofflimmern – Herzrhythmusstörungen
Wenn bei Patienten, die mit Ivabradin behandelt werden, eine pharmakologische Kardioversion eingeleitet wird, gibt es bei Rückkehr zum Sinusrhythmus keine Anzeichen, dass das Risiko einer (ausgeprägten) Bradykardie besteht. Da jedoch keine ausführlichen Daten verfügbar sind, ist eine nicht dringende elektrische Kardioversion frühestens 24 Stunden nach der letzten Carivalan-Einnahme in Betracht zu ziehen.
Patienten, die ein angeborenes Long-QT-Syndrom aufweisen oder mit QT-verlängernden Arzneimitteln behandelt werden
Die Anwendung von Carivalan bei Patienten mit angeborenem Long-QT-Syndrom oder die mit QT-verlängernden Arzneimitteln behandelt werden, sollte vermieden werden (siehe «Interaktionen»). Wenn die Kombination notwendig erscheint, ist eine engmaschige kardiale Überwachung erforderlich. Eine Reduktion der Herzfrequenz durch Ivabradin kann die QT-Verlängerung verstärken, was schwere Arrhythmien, insbesondere Torsades de pointes, zur Folge haben kann.
Hypertensive Patienten, die eine Änderung der Blutdruckbehandlung benötigen
In der SHIFT-Studie traten bei Patienten der Ivabradingruppe häufiger Episoden von erhöhtem Blutdruck auf (7,1%) als bei Patienten der Placebogruppe (6,1%). Diese Episoden traten am häufigsten kurz nach einer Änderung der Blutdruckbehandlung auf, waren vorübergehend und beeinflussten den Behandlungseffekt von Ivabradin nicht. Wird bei mit Ivabradin behandelten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz die Blutdruckbehandlung geändert, ist der Blutdruck in angemessenen Abständen zu kontrollieren (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Anwendung bei Patienten mit mässiger Leberinsuffizienz
Bei Patienten mit mässiger Leberinsuffizienz sollte Carivalan mit Vorsicht angewandt werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Während der Behandlung mit Carvedilol wurden gelegentlich leichte Leberzellschäden beobachtet. Bei den ersten Symptomen und Anzeichen einer Leberfunktionsstörung (z.B. Juckreiz, dunkler Urin, anhaltender Appetitmangel, Ikterus, Druckschmerzen im rechten oberen Quadranten oder unerklärliche grippeähnliche Symptome) sollten Labortests durchgeführt werden. Falls die Ergebnisse eine Leberschädigung oder einen Ikterus bestätigen, sollte Carvedilol abgesetzt und nicht wieder verabreicht werden.
Anwendung bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <15 ml/min.) sollte Carivalan mit Vorsicht angewandt werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Diabetiker
Carvedilol kann Anzeichen und Symptome einer akuten Hypoglykämie maskieren. Bei Patienten mit Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz kann bei Anwendung von Carvedilol gelegentlich eine Glukoseintoleranz auftreten. Daher müssen Diabetiker, die Carivalan erhalten, engmaschig überwacht werden, indem der Blutzucker regelmässig gemessen und die Antidiabetikum-Therapie je nach Bedarf angepasst wird (siehe «Interaktionen»).
Periphere Gefässerkrankung
Carivalan ist bei Patienten mit peripherer Gefässerkrankung mit Vorsicht anzuwenden, da Betablocker Symptome der Erkrankung auslösen oder verschlimmern können. Gleiches gilt für Patienten mit Raynaud-Syndrom, da es zu einer Exazerbation oder Verschlimmerung der Symptome kommen kann. Im Falle einer schweren peripheren Gefässerkrankung ist Carivalan kontraindiziert (siehe «Kontraindikationen»).
Anästhesie und grosse chirurgische Eingriffe
Betablocker verringern das Risiko von Arrhythmien während einer Anästhesie, das Hypotonie-Risiko kann hingegen erhöht sein. Aufgrund der Synergie der negativ inotropen Wirkungen von Carvedilol und Anästhetika sind bestimmte Anästhetika daher mit Vorsicht anzuwenden (siehe «Interaktionen»).
Thyreotoxikose/Hyperthyreose
Betablocker wie Carvedilol können die Anzeichen einer Hyperthyreose und die Symptome einer Thyreotoxikose maskieren. Das abrupte Absetzen der Betablockade kann eine Exazerbation der Symptome einer Hyperthyreose zur Folge haben.
Kontaktlinsen
Patienten, die Kontaktlinsen tragen und mit Carivalan behandelt werden, sind darauf hinzuweisen, dass Carvedilol zu einer verringerten Sekretion von Tränenflüssigkeit führen kann.
Überempfindlichkeit
Carivalan ist mit Vorsicht bei Patienten anzuwenden, bei denen es in der Vorgeschichte zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen kam, sowie bei Patienten, die eine Desensibilisierungstherapie erhalten, da Betablocker wie Carvedilol sowohl die Empfindlichkeit gegenüber Allergenen als auch den Schweregrad anaphylaktischer Reaktionen erhöhen können.
Schwere unerwünschte Hautreaktionen (SCAR)
Sehr seltene Fälle schwerer unerwünschter Hautreaktionen wie toxische epidermale Nekrolyse (TEN) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) wurden während der Behandlung mit Carvedilol gemeldet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Carvedilol sollte bei Patienten, die schwere unerwünschte Hautreaktionen erleiden, welche möglicherweise auf Carvedilol zurückzuführen sind, nicht mehr verwendet werden.
Psoriasis
Patienten mit Psoriasis oder Psoriasis in der persönlichen oder familiären Anamnese sollten Betablocker, das heisst auch Carivalan, nur nach sorgfältigem Abwägen des Nutzen-Risiko-Verhältnisses erhalten, da Betablocker die Hautreaktionen verschlimmern können.
Phäochromozytom
Patienten mit einem Phäochromozytom sind zuerst mit einem Alphablocker zu behandeln, bevor ein Betablocker eingesetzt wird. Obwohl Carvedilol sowohl eine alpha- als auch betablockierende pharmakologische Aktivität aufweist, liegen zur Anwendung von Carvedilol bei dieser Erkrankung keine Daten vor. Deshalb ist bei der Anwendung von Carivalan bei Patienten mit Phäochromozytom oder mit Verdacht darauf Vorsicht geboten.
Weitere Vorsichtsmassnahmen
Aufgrund unzureichender klinischer Daten darf Carvedilol nicht verabreicht werden bei Patienten mit labiler oder sekundärer Hypertonie, orthostatische Hypotonie, akuter Myokarditis, hämodynamisch relevanten Stenosen der Herzklappen oder der ventrikulären Ausflusstrakte oder peripherer Arterienerkrankung im Endstadium sowie bei Patienten, die gleichzeitig einen α1-Rezeptorantagonisten oder α2-Rezeptoragonisten erhalten.
Hilfsstoffe
Da die Filmtabletten Laktose enthalten, sollten Patienten mit hereditärer Galaktosämie, Lapp-Laktase-Mangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption dieses Arzneimittel nicht einnehmen.
Dopingkontrollen
Die Einnahme von Carivalan kann zu positiven Ergebnissen bei Dopingkontrollen führen, da Carvedilol enthalten ist. Die Verwendung von Carivalan zu Dopingzwecken kann zu einem Gesundheitsrisiko führen.