Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Regiocit ist nicht zur direkten intravenösen Infusion bestimmt. Es sollte nur in Prädilution mit geeigneten extrakorporalen Geräten für die Nierenersatztherapie für CRRT verwendet werden. Das Dialyse-Gerät muss für eine Gerinnungshemmung mit Citrat geeignet sein.
Regiocit sollte vor der Verabreichung visuell auf Partikel und Verfärbungen überprüft werden, sofern Lösung und Behältnis dies erlauben. Nur verabreichen, wenn die Lösung klar und der Verschluss unbeschädigt ist.
Nur bei unbeschädigter Schutzhülle und unbeschädigtem Lösungsbeutel verwenden. Bei der Verwendung einer kontaminierten Lösung kann es zu Sepsis oder Schock kommen.
Andere Lösungen, die im Zuge der Behandlung angewendet werden, müssen unter Berücksichtigung der Zusammensetzung von Regiocit eine angemessene Hydrogencarbonat-Konzentration aufweisen. Regiocit enthält Citrat, das das Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewicht des Patienten beeinflussen kann.
Der hämodynamische Status, der Flüssigkeitshaushalt, der Glukose-Spiegel, der Elektrolythaushalt sowie das Säure-Basen-Gleichgewicht des Patienten sollten vor und während der Behandlung engmaschig überwacht werden. Natrium, Magnesium, Kalium, Phosphat und Calcium sind engmaschig zu überwachen.
Die Blutspiegel und der Bedarf des Patienten sollten mehrmals täglich kontrolliert werden, einschliesslich einer Beurteilung der Zufuhr der Infusionslösung und aller Verluste, um bei Bedarf eine Supplementierung zu verabreichen. Die Infusion von Elektrolyten kann erforderlich sein, um etwaige Verluste auszugleichen (siehe „Unerwünschte Wirkungen" und „Überdosierung").
Regiocit enthält kein Calcium und kann aufgrund des Verlusts des an Citrat gebundenen Calciums in der Ablaufflüssigkeit und/oder im Fall einer systemischen Citrat-Akkumulation zu ionisierter Hypokalzämie führen.
Regiocit enthält kein Magnesium und kann aufgrund von CRRT-Ablaufflüssigkeitsverlusten zu Hypomagnesiämie führen. Der Patient sollte überwacht werden, da eine Infusion von Magnesium erforderlich sein kann.
Regiocit enthält keine Glukose und kann zu Hypoglykämie führen. Die Blutglukosespiegel sollten regelmässig überwacht werden.
Regiocit enthält kein Kalium. Die Kaliumkonzentration im Serum muss vor und während der CRRT überwacht werden.
Aufgrund der Gefahr von Elektrolytanomalien wird eine häufige Überwachung der Elektrolyte empfohlen. Die Überwachung sollte vor Beginn der Behandlung anfangen. Die basale Laktatämie sollte in die basalen Bewertungen einbezogen werden und das ionisierte Kalzium sollte eine Stunde nach der Einleitung und regelmässig danach kontrolliert werden. Die Überwachung der Elektrolyte sollte mindestens alle 6 Stunden durchgeführt werden und sollte Natrium-, Kalium-, ionisiertes Calcium- und Magnesiumspiegel im Plasma miteinbeziehen.
Zudem sollten die Blutgase alle 6 bis 8 Stunden, das Gesamt-Calcium und die Gerinnung einmal täglich überprüft werden.
Citrat-Akkumulation aufgrund metabolischen Versagens
Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Leberversagen (einschliesslich z. B. Leberzirrhose oder akuten Leberversagens) oder Schock geboten (siehe „Dosierung/Anwendung" und „Kontraindikationen"). Der Citrat-Stoffwechsel kann deutlich vermindert sein und die Patienten können eine Citrat-Akkumulation aufweisen. Wenn eine Hämofiltration mit Citrat bei diesen Patienten durchgeführt wird, wird zu einer häufigeren Überwachung in Hinblick auf eine Citrat-Akkumulation geraten. Wenn die Leber und die Skelettmuskulatur das Citrat nicht metabolisieren, wird kein Hydrogencarbonat gebildet und das Citrat kann akkumulieren. Metabolische Azidose und ionisierte Hypokalzämie sind die Folge. Eine Citrat-Akkumulation kann festgestellt werden, indem die Konzentration des ionisierten Calciums sowie des Gesamt-Calciums und des Hydrogencarbonats im Blut überwacht werden. Wenn das Citrat akkumuliert, steigt das Verhältnis von Gesamt- zu ionisiertem Calcium im Blut an. Wenn das Verhältnis von Gesamt- zu ionisiertem Calcium über 2,1 ansteigt, sollte die Verabreichung des Citrat-Puffers reduziert oder gestoppt werden. Um eine metabolische Azidose zu korrigieren, muss das Hydrogencarbonat ersetzt werden. Die CRRT kann ohne Antikoagulation fortgesetzt werden oder es müssen andere Mittel zur Antikoagulation in Erwägung gezogen werden.
Bei Patienten mit klinischen Symptomen oder einem bekannten Risiko für die Citrat-Akkumulation, wie z.B. bei der Laktatazidose, sollte eine sorgfältige Beurteilung vor Beginn der Behandlung stattfinden. Sobald die Therapie eingeleitet ist, sollte eine sorgfältige routinemässige metabolische Kontrolle stattfinden und Strategien zur Reduzierung der Citratbelastung angewendet werden.
Citrat-Akkumulation aufgrund unangemessener Infusion
Eine unangemessene Infusion zu grosser Mengen an Citrat (siehe auch „Überdosierung") führen zu akuter Hypokalzämie und metabolischer Alkalose und können bei den Patienten neurologische und kardiale Komplikationen zur Folge haben. Dies wird mit dem Stoppen der Citrat-Infusion und mit der Infusion von Calcium behandelt.
Eine systemische Hypokalzämie (niedrige Konzentration des ionisierten Calciums) kann die Folge zweier verschiedener Mechanismen sein:
·Unzureichender Ausgleich des Calciums, welches zusammen mit Citrat durch den Filter ausgeschieden wird (niedrige Konzentration des ionisierten Calciums und des Gesamt-Calciums), der eine Anpassung der Flussrate der Calcium-Lösung zur Supplementierung erfordert;
·Citrat-Akkumulation infolge einer verminderten Metabolisierung in der Leber und den Muskeln (hohes Verhältnis von Gesamt- zu ionisiertem Calcium), die einen teilweisen oder vollständigen Wechsel von Regiocit zu einer Substitutionslösung ohne Citrat (kontinuierliche veno-venöser Hämofiltration) oder eine Kombination aus Reduzieren oder Stoppen der Flussrate von Regiocit und einer Erhöhung der Dialysatflussrate zur Erhöhung der Ausscheidung des Citrats (kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration) erfordert.
Systemische Hyperkalzämie
Eine hohe Konzentration des Gesamt-Calciums zusammen mit einer hohen Konzentration des ionisierten Calciums kann durch übermässige Perfusion der Calcium-Substitutionslösung entstehen. Dies erfordert eine Senkung der Flussrate der Calcium-Lösung.
Eine hohe Konzentration an Gesamt-Calcium zusammen mit einem hohen Verhältnis von Gesamt- zu ionisiertem Calcium kann die Folge einer Calcium-Citrat-Akkumulation im Zusammenhang mit einer übermässigen Flussrate des Citrats oder der Unfähigkeit zur Metabolisierung einer ausreichenden Menge an Citrat sein. Die Citrat-Infusion sollte in diesem Fall reduziert oder gestoppt werden.
Metabolische Azidose
Citrat kann akkumulieren, wenn die Leber und die Skelettmuskulatur Zitronensäure nicht hinreichend metabolisieren. Dies kann bei Leberzirrhose oder akutem Leberversagen auftreten. In diesen Fällen akkumuliert die Zitronensäure und es kommt zu einer metabolischen Azidose. Bei diesen Patienten vergrössert sich auch die klassische Anionenlücke, was den Anstieg des ionisierten Citrats widerspiegelt. In den meisten Fällen akkumuliert auch das Laktat.
Eine metabolische Azidose infolge eines Versagens der Metabolisierung von Zitronensäure kann mithilfe einer routinemässigen metabolischen Kontrolle früh diagnostiziert werden.
Falls es unter der Behandlung mit Regiocit zur Citrat-Akkumulation kommt und/oder sich eine metabolische Azidose entwickelt oder verschlechtert, muss unter Umständen die Infusionsrate vermindert oder die Verabreichung abgebrochen werden.
Metabolische Alkalose
Einige Patienten benötigen und tolerieren hohe Citrat-Infusionsraten, um die Konzentration des ionisierten Calciums im extrakorporalen Kreislauf im gewünschten Bereich zu halten. Regiocit enthält Citrat, das zur Gesamt-Puffermenge beiträgt. Zusätzliches Natriumhydrogencarbonat (oder eine Puffer-Quelle) aus CRRT-Flüssigkeiten oder aus anderen Flüssigkeiten, die während der Therapie verabreicht werden, kann das Risiko für eine metabolische Alkalose erhöhen. Die metabolische Alkalose kann auftreten, wenn die Netto-Citrat-Verabreichungsrate über dem liegt, was erforderlich ist, um das Säure-Basen-Gleichgewicht aufrecht zu erhalten (siehe „Dosierung / Anwendung“).
Dem kann durch ein Reduzieren der Blutflussrate entgegengewirkt werden, was die Grundlage für eine Reduzierung der Infusionsrate des Citrats beim Patienten bildet. Eine metabolische Alkalose kann auch durch eine Erhöhung der Dialysatflussrate, welche auch die CRRT-Dosis aufrechterhält, und die Infusion von 0,9 % Natriumchlorid-Lösung nach dem Filter oder die Veränderung der Zusammensetzung der CRRT-Lösung behandelt werden. Eine Citrat-Akkumulation mit einer metabolischen Alkalose und Hypokalzämie kann auch auftreten, wenn der Patient grosse Menge an Citrat enthaltenden Blutprodukten erhalten hat und die CRRT-Dosis zu niedrig ist.
Bei Patienten mit metabolischer Alkalose sollten die Calcium-Plasmaspiegel regelmässig überwacht werden, da die metabolische Alkalose eine Hypokalzämie verstärken kann.
Anwendung bei Patienten mit leichter bis mässiger Leberfunktionsstörung
Die Verstoffwechslung von Citrat (zu Bikarbonat) kann bei Patienten mit Leberfunktionsstörung beeinträchtigt sein. Dies kann zu einer Citrat-Akkumulation führen. Wenn Regiocit Patienten mit leichter bis mässiger Leberfunktionsstörung (z. B. Child-Pugh ≤ 12) verabreicht wird, muss die Überwachung des pH-Werts, der Elektrolyte, des Verhältnisses des Gesamtcalciums zum ionisierten Calcium und des systemischen ionisierten Calciums regelmässig erfolgen, um ein Ungleichgewicht des Elektrolyt- und des Säure-Basen-Haushalts zu vermeiden (siehe Abschnitte Dosierung / Anwendung und Kontraindikationen).
Hämodynamischer Status und Flüssigkeitshaushalt
Der hämodynamische Status und der Flüssigkeitshaushalt des Patienten sollten während des gesamten Verfahrens überwacht werden.
·Bei Hypervolämie kann die für das CRRT-Gerät verordnete Netto-Ultrafiltrationsrate erhöht und/oder die Verabreichungsrate anderer Lösungen als der Substitutionslösung und/oder der Dialyselösung reduziert werden.
·Bei Hypovolämie kann die für das CRRT-Gerät verordnete Netto-Ultrafiltrationsrate reduziert und/oder die Verabreichungsrate anderer Lösungen als der Substitutionslösung und/oder der Dialyselösung erhöht werden.
Hypoosmolarität / Hypotonizität
Im Vergleich zu Standard CRRT-Substitutionslösungen ist Regiocit hypoosmolar/hypotonisch und sollte bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, Hirnödem oder erhöhtem intrakraniellem Druck mit Vorsicht angewendet werden.
Die Hinweise für die Handhabung müssen streng befolgt werden. Eine inkorrekte Verwendung der Portkatheter oder andere Einschränkungen des Flüssigkeitsflusses können einen unbeabsichtigten Gewichtsverlust des Patienten zur Folge haben und dazu führen, dass das Gerät Alarm auslöst. Eine Fortführung der Behandlung ohne ein Beheben der Ursache kann zu einer Schädigung oder zum Tod des Patienten führen.
Die CRRT führt dazu, dass der Natriumentzug proportional zum Natriumgehalt des Plasmawassers erfolgt. Um einen Abfall der Natriumkonzentration im Blut des Patienten (Hyponatriämie) zu vermeiden, müssen Natriumverluste im Rahmen des allgemeinen Flüssigkeits- und Elektrolytmanagements ausgeglichen werden (siehe „Unerwünschte Wirkungen"). Die Zufuhr von Flüssigkeiten, sowohl der Dialyseflüssigkeiten, die im Rahmen der CRRT verabreicht werden, als auch anderer Flüssigkeiten ausserhalb der CRRT-Verordnung, muss berücksichtigt werden.