Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Entscheidung zur Anwendung einer Eisenchelattherapie sollte das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis berücksichtigen (s. «Dosierung/Anwendung»).
Bei Patienten mit MDS (myelodysplastischem Syndrom) und bei älteren Patienten sind Ereignisse wie Nierenversagen, potentiell fatale Magen-Darm-Blutungen und Todesfälle häufiger aufgetreten als bei jüngeren Patienten unter Deferasirox. Da diese Ereignisse bei den erwähnten Patienten öfter auftreten als bei jüngeren Patienten, ist es schwierig, auf eine Ursache von Deferasirox zu schliessen. Das Nutzen/Risiko-Verhältnis bei diesen Patienten soll vor Beginn der Therapie mit einem Chelatbildner sorgfältig bedacht werden. Gemäss MDS-Richtlinien ist eine Fe-Chelator-Therapie nur bei Patienten mit regelmässigem Transfusionsbedarf und niedrigerem MDS-Risiko, die eine Lebenserwartung von über 1 Jahr haben, empfohlen.
Bei Patienten mit angeborenen Störungen der Glukuronidierung ist Deferasirox Accord mit Vorsicht anzuwenden.
Niere
Während klinischer Studien wurde bei einem Teil der mit Deferasirox behandelten Patienten ein dosisabhängiger Anstieg des Serumkreatinins beobachtet. In einer solchen klinischen Studie wurde bei 38% der Patienten unter Deferasirox und bei 14% der Patienten unter Deferoxamin ein Anstieg des Serumkreatinins von >33% an zwei aufeinander folgenden Messungen festgestellt. Nach Markteinführung von Deferasirox wurde über Fälle von akutem (auch Dialyse-pflichtigem) Nierenversagen, teils mit fatalem Ausgang, berichtet.
In den Fällen mit tödlichem Verlauf kann ein Zusammenhang zwischen Deferasirox und der Nierenfunktionsstörung zwar nicht vollständig ausgeschlossen werden, allerdings ist der fatale Ausgang bei diesen schwerkranken Patienten wahrscheinlich Folge der zugrunde liegenden Erkrankungen. Die Tatsache, dass es nach Abbruch der Behandlung in den meisten der nicht tödlich verlaufenden Fälle zu einer Verbesserung der Nierenfunktion kam, weist auf eine Beteiligung von Deferasirox bei dem akuten Nierenversagen hin.
Es wird empfohlen, das Serumkreatinin und/oder die Kreatinin-Clearance vor Einleitung der Therapie zweimal zu bestimmen. Während des ersten Monats der Behandlung oder nach Modifikationen der Behandlung sollte das Serumkreatinin wöchentlich, danach monatlich kontrolliert werden. Auf Proteinurie sollte monatlich getestet werden. Patienten mit bestehender Nierenerkrankung oder Patienten mit Medikamenten, welche die Nierenfunktion einschränken können, können ein erhöhtes Komplikationsrisiko aufweisen.
Es sind Fälle von renaler Tubulopathie unter Behandlung mit Deferasirox aufgetreten. Bei der Mehrzahl dieser Patienten handelte es sich um Kinder und Jugendliche mit Beta-Thalassämie und einem Serumferritinspiegel <1500 Mikrogramm/l.
Wenn Auffälligkeiten bei den Spiegeln der Marker für die tubuläre Nierenfunktion auftreten und/oder bei entsprechender klinischer Indikation kann eine Dosisreduktion oder ein Unterbruch der Therapie in Betracht gezogen werden.
Es sind Fälle von renaler tubulärer Nekrose unter Behandlung mit Deferasirox aufgetreten.
Unter Behandlung mit Deferasirox wurde nach Markteinführung über das Auftreten von metabolischer Azidose berichtet. Die Mehrzahl dieser Patienten hatten Niereninsuffizienz, renale Tubulopathie (Fanconi-Syndrom), Diarrhö oder Zustände, in denen ein Ungleichgewicht des Säure-Basen-Haushalts als bekannte Komplikation auftreten kann. Bei diesen Patientengruppen sollte der Säure-Basen-Haushalt wenn klinisch indiziert kontrolliert werden. Bei Patienten, welche eine metabolische Azidose entwickeln, sollte ein Unterbruch der Deferasirox-Behandlung in Betracht gezogen werden.
Bei Patienten mit Diarrhoe oder Erbrechen muss auf eine ausreichende Hydrierung geachtet werden.
Bei erwachsenen Patienten kann die Tagesdosis von Deferasirox um 7 mg/kg reduziert werden, wenn an zwei aufeinander folgenden Messungen ein nicht-progressiver Anstieg des Serumkreatinins um >33% über dem Mittel der beiden Messungen vor Therapiebeginn festgestellt wird, sofern sich dieser Anstieg nicht auf andere Ursachen zurückführen lässt. (s. «Dosierung/Anwendung»). Bei Kindern und Jugendlichen sollte die Dosis um 7 mg/kg reduziert werden, wenn das Serumkreatinin an zwei aufeinander folgenden Messungen über den altersentsprechenden oberen Normwert steigt.
Zu beachten ist, dass in klinischen Studien bei 11% der Patienten solche Dosisanpassungen auf Grund eines Kreatininanstiegs vorgenommen werden mussten. Bei den meisten Patienten, in denen die Dosis reduziert werden musste, ging der Serumkreatininwert nicht auf den Ausgangswert zurück. Bei 60% der Patienten mit einer Dosisreduktion blieb der Serumkreatininwert um >33% erhöht, ohne weitere Zunahme.
Ist der Anstieg des Serumkreatinins progressiv, sollte die Therapie mit Deferasirox unterbrochen werden. Ebenfalls unterbrochen werden sollte die Therapie mit Deferasirox, wenn das Serumkreatinin über 33% erhöht bleibt, oder wenn die Kreatinin- Clearance unter den altersentsprechenden Normbereich fällt. Die Wiederaufnahme richtet sich nach der individuellen klinischen Situation.
Leber
Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh C) ist Deferasirox nicht empfohlen.
Bei Patienten, die mit Deferasirox behandelt wurden, wurden erhöhte Leberwerte beobachtet. Die Behandlung mit Deferasirox wurde nur bei Patienten begonnen, deren Lebertransaminasen vor Behandlungsbeginn auf nicht mehr als den 5-fachen oberen Normalwert erhöht waren. Die Pharmakokinetik von Deferasirox wurde durch solche Transaminasespiegel nicht beeinflusst. Deferasirox wird hauptsächlich durch Glukuronidierung ausgeschieden, und es wird in sehr geringem Masse (etwa 8%) durch oxidative Cytochrom-P450-Enzyme metabolisiert (s. «Pharmakokinetik»).
Gelegentlich (0.3%) wurden in klinischen Studien auf Hepatitis hinweisende Transaminaseerhöhungen auf mehr als den 10-fachen oberen Normalwert beobachtet. Nach Markteinführung von Deferasirox wurde über Fälle von Leberversagen, einige mit tödlichem Ausgang, berichtet. Schwere Formen einhergehend mit Bewusstseinsveränderungen im Rahmen einer hyperammonämischen Enzephalopathie können bei mit Deferasirox behandelten Patienten, insbesondere bei Kindern, auftreten. Es wird empfohlen, bei Patienten, die während einer Deferasirox-Behandlung ungeklärte Veränderungen des mentalen Zustandes entwickeln, eine hyperammonämische Enzephalopathie in Betracht zu ziehen und die Ammoniakwerte zu bestimmen. Bei Patienten, die unter Flüssigkeitsverlust (wie Durchfall oder Erbrechen) leiden, insbesondere bei akut erkrankten Kindern, sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden. Die meisten Fälle von Leberversagen traten bei Patienten mit bedeutenden Komorbiditäten, einschliesslich vorbestehenden chronischen Lebererkrankungen (inklusive Leberzirrhose und Hepatitis C) sowie Multiorganversagen, auf. Die Rolle von Deferasirox als ein mitwirkender oder verstärkender Faktor kann nicht ausgeschlossen werden (s. «Unerwünschte Wirkungen»).
Serumtransaminasen, Bilirubin und alkalische Phosphatase sollten vor Behandlungsbeginn, dann alle 2 Wochen im ersten Monat der Behandlung und danach monatlich kontrolliert werden. Tritt ein anhaltender und progressiver Anstieg der Serumtransaminasen auf, der sich nicht anderen Ursachen zuordnen lässt, so sollte die Behandlung mit Deferasirox unterbrochen werden. Nachdem die Ursache der abnormalen Leberfunktionstestwerte geklärt ist oder nach deren Normalisierung kann eine vorsichtige Wiederaufnahme der Behandlung mit Deferasirox mit niedrigerer Dosis und allmählicher Dosissteigerung in Erwägung gezogen werden.
Tabelle 3: Zusammenfassung des empfohlenen Sicherheitsmonitoring

Gastrointestinaltrakt
Unter der Behandlung mit Deferasirox können gastrointestinale Reizungen auftreten. Ulcera und Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt wurden bei Patienten, einschliesslich Kindern und Jugendlichen, die mit Deferasirox behandelt wurden, berichtet. Es liegen seltene Berichte über tödliche Magendarmblutungen vor, besonders bei älteren Patienten mit hämatologischen Tumorkrankheiten im fortgeschrittenen Stadium und/oder niedrigen Plättchenzahlen. Bei einigen Patienten wurden multiple Ulcera beobachtet (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Ärzte und Patienten sollten während einer Deferasirox-Behandlung aufmerksam auf Symptome von Gastrointestinalulcera und Blutungen achten. Im Falle einer gastrointestinalen Ulzeration oder Blutung sollte Deferasirox abgesetzt werden und weitere Abklärungen und eine entsprechende Behandlung müssen umgehend eingeleitet werden. Es liegen Berichte vor über Ulzera mit Komplikation einer gastrointestinalen Perforation (einschliesslich fataler Ausgang). Es wurden Fälle schwerer akuter Pankreatitis mit und ohne dokumentierter zugrunde liegender Gallenerkrankung beobachtet.
Bei Patienten, welche Deferasirox in Kombination mit Medikamenten mit bekanntem ulcerogenem Potential wie NSAIDs, Kortikosteroide oder orale Biphosphonate einnehmen, bei Patienten unter Antikoagulantien und bei Patienten mit Plättchenzahlen <50x 109/l ist Vorsicht angezeigt (s. «Interaktionen»).
Haut
Schwere arzneimittelinduzierte Hautreaktionen (severe cutaneous adverse reactions, SCARs), einschliesslich Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxische epidermale Nekrolyse (TEN) und Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), die lebensbedrohlich oder tödlich sein können wurden berichtet. Patienten sollten über Zeichen und Symptome von schweren Hautreaktionen informiert werden und engmaschig überwacht werden. Bei Verdacht auf SCARs sollte Deferasirox unverzüglich abgesetzt und nicht mehr erneut verabreicht werden.
Es liegen Berichte über seltene Fälle von Erythema multiforme unter Deferasirox-Behandlung vor.
Unter der Behandlung mit Deferasirox kann ein Hautausschlag auftreten. Bei einem leichten bis mittelschweren Hautausschlag kann man die Behandlung mit Deferasirox ohne Dosisanpassung fortsetzen, da sich der Hautausschlag oft spontan zurückbildet. Ein schwerer Hautausschlag kann die Unterbrechung der Behandlung erfordern; nach Rückbildung des Hautausschlages kann die Behandlung mit Deferasirox mit niedrigerer Dosis und allmählicher Dosissteigerung wieder aufgenommen werden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
Unter Behandlung mit Deferasirox wurden seltene Fälle von schwerwiegenden Überempfindlichkeitsreaktionen (wie Anaphylaxie und Angioödem) berichtet, welche in den meisten Fällen während des ersten Behandlungsmonats auftraten (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Bei schweren Reaktionen müssen die üblichen, geeigneten medizinischen Massnahmen ergriffen werden und die Behandlung mit Deferasirox muss abgebrochen werden. Deferasirox darf bei Patienten, die Überempfindlichkeitsreaktionen auf Deferasirox gezeigt haben, aufgrund des Risikos eines anaphylaktischen Schocks nicht erneut angewendet werden.
Augen und Ohren
Unter Behandlung mit Deferasirox wurden Hörstörungen (vermindertes Hörvermögen) und Augenstörungen (Linsentrübung) gemeldet (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Ein Hörtest und eine augenärztliche Untersuchung einschliesslich Spiegelung des Augenhintergrunds vor Beginn der Behandlung mit Deferasirox und danach in regelmässigen Abständen (alle 12 Monate) werden empfohlen. Beim Auftreten von Störungen ist eine Dosisreduktion oder das Absetzen des Arzneimittels zu erwägen.
Hämatologische Störungen
Unter Behandlung mit Deferasirox wurden nach Markteinführung (sowohl als Spontanmeldungen als auch als Meldungen aus klinischen Studien) über das Auftreten von Zytopenien berichtet (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Die meisten dieser Patienten hatten vorbestehende hämatologische Störungen, welche mit Knochenmarkversagen einhergehen können. Der Zusammenhang dieser Ereignisse mit der Behandlung mit Deferasirox ist ungewiss. Gemäss klinischem Standardmanagement solcher hämatologischer Störungen sollten regelmässige periphere Blutbilder gemacht werden. Ein Unterbruch der Deferasirox-Behandlung sollte bei Patienten, welche eine unerklärte Zytopenie entwickeln, in Betracht gezogen werden. Die Wiederaufnahme der Behandlung mit Deferasirox kann erwogen werden, wenn der Grund für die Zytopenie geklärt ist und ein Zusammenhang mit Deferasirox mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen werden konnte.
Allgemeine Vorsichtsmassnahmen
Wie unter Behandlung mit anderen Eisenkomplexbildnern kann das Toxizitätsrisiko von Deferasirox erhöht sein, wenn bei Patienten mit niedriger Eisenbelastung oder mit nur leicht erhöhtem Serumferritinspiegel zu hohe Dosen verabreicht werden.
Es wird eine monatliche Kontrolle des Serumferritins empfohlen, um das Ansprechen des Patienten auf die Therapie zu beurteilen und eine Überchelierung zu vermeiden. Während Phasen, in denen mit hohen Dosen behandelt wird, und wenn der Serumferritinspiegel in der Nähe des Zielbereichs liegt, wird eine engmaschigere Kontrolle des Serumferritinspiegels sowie der Leber- und Nierenfunktion empfohlen. Dabei kann eine Dosisreduktion zur Vermeidung einer Überchelierung in Betracht gezogen werden (s. «Dosierung/Anwendung»).
Als allgemeine Vorsichtsmassnahme soll bei pädiatrischen Patienten das Körpergewicht und Längenwachstum in regelmässigen Abständen (alle 12 Monate) kontrolliert werden. Im Verlauf einer 5-jährigen Nachbeobachtung von Kindern im Rahmen klinischer Studien war Deferasirox in der Formulierung als dispergierbare Tablette nicht mit verzögertem Wachstum assoziiert.
Zur Häufigkeit von Sichelzellkrisen im Vergleich zu nicht mit Chelator-Therapie behandelten Patienten gibt es bisher keine Erfahrungen.
Deferasirox wurde bei Patienten mit Aluminiumüberladung nicht untersucht und sollte in dieser Indikation nicht eingesetzt werden.
Deferasirox soll nicht mit anderen Eisenkomplexbildnern (Chelatoren) kombiniert werden, es sei denn, dies wird vom Behandler nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung für notwendig erachtet. Ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Wirkungen unter Kombination von Deferasirox mit anderen Chelatoren kann auf Basis der vorhandenen Daten nicht ausgeschlossen werden.
Deferasirox Accord enthält Lactosemonohydrat. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-mangel oder Glucose-Galactose- Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Filmtablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».