Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Alle nachfolgend aufgeführten Warnhinweise für die Einzelkomponenten gelten auch für die Fixkombination Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva.
Besondere Warnhinweise
Lithium
Perindopril/Indapamid
Die gleichzeitige Anwendung der Kombination Perindopril/Indapamid zusammen mit Lithium wird im Allgemeinen nicht empfohlen (siehe «Interaktionen»).
Neutropenie/Agranulozytose/Thrombozytopenie/Anämie
Perindopril
Bei Patienten unter ACE-Hemmertherapie wurde über Neutropenie/Agranulozytose, Thrombozytopenie und Anämie berichtet. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ohne andere Komplikationsfaktoren kommt es selten zu einer Neutropenie. Perindopril muss mit Vorsicht angewendet werden bei Patienten mit kollagenen Gefässerkrankungen, bei solchen, die mit Immunsuppressiva, Allopurinol oder Procainamid behandelt werden, oder bei einer Kombination dieser Risikofaktoren, insbesondere bei vorbestehender Einschränkung der Nierenfunktion. Einige dieser Patienten entwickelten schwere Infekte, die vereinzelt auch auf intensive Antibiotikatherapie nicht ansprachen. Wenn Perindopril bei solchen Patienten angewendet wird, wird eine regelmässige Kontrolle des Blutbildes (Leukozytenzahl) angeraten und die Patienten müssen instruiert werden, jedes Zeichen einer Infektion zu melden (z.B.: Halsschmerzen, Fieber).
Überempfindlichkeit/Angioödem
Perindopril
Selten wurde bei Patienten unter Therapie mit einem ACE-Hemmer, einschliesslich Perindopril, ein Angioödem des Gesichts, der Gliedmassen, der Lippen, der Zunge, der Glottis und/oder des Larynx beobachtet. Dies kann zu jeder Zeit während der Behandlung auftreten. In solchen Fällen muss Perindopril sofort abgesetzt werden und der Patient muss bis zum vollständigen Verschwinden der Symptome unter Überwachung bleiben. Bei ausschliesslicher Lokalisation im Gesicht und auf den Lippen verschwindet das Ödem normalerweise ohne Behandlung; Antihistaminika können jedoch zur Linderung der Symptome angewendet werden. Angioödem in Verbindung mit laryngealem Ödem kann tödlich sein. Wenn Zunge, Glottis oder Larynx betroffen sind, was eine Obstruktion der Atemwege zur Folge haben kann, muss unverzüglich eine Notfallbehandlung durchgeführt werden. Diese kann die subkutane Verabreichung einer Adrenalinlösung 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder das Freimachen der Atemwege beinhalten.
Bei schwarzen Patienten wurde unter Behandlung mit ACE-Hemmern eine höhere Inzidenz von Angioödemen beobachtet.
Patienten mit einem Angioödem in der Anamnese, das unabhängig von der Einnahme eines ACE-Hemmers auftrat, können unter ACE-Hemmer ein erhöhtes Risiko für Angioödeme aufweisen (siehe «Kontraindikationen»).
Selten sind bei Patienten, welche mit ACE-Hemmern behandelt werden, intestinale Angioödeme beobachtet worden. Bei diesen Patienten traten abdominale Schmerzen auf (mit oder ohne Übelkeit und Erbrechen); in manchen Fällen ging kein faziales Angioödem voraus und die C-1 Esterasespiegel waren normal. Die Diagnose wurde durch Methoden wie Abdomen-CT, Ultraschall oder während eines chirurgischen Eingriffs gestellt. Die Symptome verschwanden nach Absetzen des ACE-Hemmers. Intestinale Angioödeme müssen bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt werden und bei denen Abdominalschmerzen auftreten, in die Differenzialdiagnose miteinbezogen werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern mit Neprilysin-Hemmern (Neutrale Endopeptidase, NEP) (z.B. Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril), mTOR-Hemmern (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Gliptinen (z.B. Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin) kann zu einem erhöhten Risiko für Angioödeme (z.B. Schwellung der Atemwege oder der Zunge mit oder ohne Beeinträchtigung der Atmung) führen (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Vorsicht ist geboten, wenn bei einem Patienten, der bereits einen ACE-Hemmer einnimmt, eine Behandlung mit Racecadotril, mTOR-Hemmern (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Gliptinen (z.B. Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin) eingeleitet wird. ACE-Hemmer – darunter Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva – dürfen nicht gleichzeitig mit NEP-Inhibitoren angewendet werden (z.B. die Kombination Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril), denn das Angioödem-Risiko kann bei Patienten erhöht sein, die gleichzeitig mit der Kombination Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril behandelt werden.
Zwischen dem Beginn einer Behandlung mit Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva und der Einnahme der letzten Dosis von Sacubitril/Valsartan muss ein Intervall von mindestens 36 Stunden eingehalten werden.
Zwischen dem Beginn einer Behandlung mit Sacubitril/Valsartan und der Einnahme der letzten Dosis von Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva muss ein Intervall von mindestens 36 Stunden eingehalten werden (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Anaphylaktische Reaktionen während der Desensibilisierung
Perindopril
Bei Patienten unter Therapie mit einem ACE-Hemmer wurden während der Desensibilisierungsbehandlung gegen Hymenopterengift (z.B.: Bienen, Wespen) einzelne Fälle von länger anhaltenden, lebensbedrohlichen anaphylaktischen Reaktionen gemeldet. ACE-Hemmer müssen bei allergischen Patienten unter einer Desensibilisierungsbehandlung mit Vorsicht angewendet werden und bei jenen, die eine Immuntherapie mit Hymenopterengift erhalten, ganz vermieden werden. Allerdings konnten diese Reaktionen bei Patienten, die sowohl ACE-Hemmer als auch eine Desensibilisierungstherapie benötigen, vermieden werden, wenn der ACE-Hemmer vorübergehend während mindestens 24 Stunden vor einer solchen Therapie abgesetzt wurde.
Anaphylaktische Reaktionen während der Low-Density-Lipoprotein-Apherese (LDL-Apherese)
Perindopril
Selten erlitten Patienten, welche ACE-Hemmer erhielten, während einer LDL-Apherese mit Adsorption an Dextransulfat lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen. Diese Reaktionen konnten durch vorübergehendes Absetzen der ACE-Hemmertherapie vor jeder Apherese vermieden werden.
Hämodialyse-Patienten
Perindopril
Anaphylaktische Reaktionen wurden bei Patienten beobachtet, welche eine Dialyse mit High-Flux-Membranen (z. B.: AN 69®) erhielten und begleitend mit ACE-Hemmern behandelt wurden. Bei diesen Patienten muss der Gebrauch eines anderen Dialysemembran-Typs oder die Anwendung von antihypertensiven Mitteln einer anderen Wirkstoffklasse in Betracht gezogen werden.
Kaliumsparende Diuretika, Kaliumsalze
Perindopril
Die Kombination von Perindopril mit kaliumsparenden Diuretika oder mit Kaliumsalzen wird im Allgemeinen nicht empfohlen (siehe «Interaktionen»).
Schwangerschaft
Perindopril
Während der Schwangerschaft darf nicht mit einer ACE-Hemmer-Behandlung begonnen werden. Sofern die Behandlung mit einem ACE-Hemmer nicht als unumgänglich angesehen wird, sollte vor einer geplanten Schwangerschaft auf eine alternative antihypertensive Behandlung umgestellt werden, die ein etabliertes Sicherheitsprofil für die Anwendung in der Schwangerschaft besitzt. Sobald eine Schwangerschaft festgestellt wird, muss die ACE-Hemmer-Behandlung sofort abgesetzt werden und es muss, falls erforderlich, mit einer Alternativbehandlung begonnen werden (siehe «Kontraindikationen» und «Schwangerschaft/Stillzeit»).
Doppelte Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Perindopril
Siehe «Interaktionen».
Hepatische Enzephalopathie
Indapamid
Im Falle eines Leberschadens und insbesondere bei Elektrolyt-Ungleichgewicht können Thiaziddiuretika und thiazidähnliche Diuretika eine hepatische Enzephalopathie auslösen, die zum hepatischen Koma führen kann. Wenn dies auftritt muss die Verabreichung von Diuretika unverzüglich abgebrochen werden.
Photosensibilität
Indapamid
Fälle von Photosensibilität durch Thiaziddiuretika und thiazidähnliche Diuretika wurden gemeldet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Wenn während der Behandlung eine Photosensibilitätsreaktion auftritt, wird empfohlen, die Behandlung abzubrechen. Wenn die Gabe eines Diuretikums als unerlässlich erachtet wird, wird empfohlen, die der Sonne oder künstlichen UVA-Strahlung ausgesetzten Körperpartien zu schützen.
Vorsichtsmassnahmen für die Anwendung
Nierenfunktion
Perindopril/Indapamid
Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) ist die Behandlung kontraindiziert.
Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva kann bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance ≥60 ml/min angewendet werden, wird aber bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance zwischen 30 und 60 ml/min nicht empfohlen. Bei diesen Patienten wird eine individuelle Anpassung der Einzelkomponenten empfohlen.
Bei Patienten mit moderater Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30-60 ml/min) ist die Behandlung mit Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva, das Perindopril und Indapamid in einer Dosis von 8 mg respektive 2,5 mg enthält (z.B.: Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva 8 mg/5 mg/2,5 mg und 8 mg/10 mg/2,5 mg), kontraindiziert.
Bei bestimmten hypertonen Patienten ohne vorbestehende offensichtliche Nierenschädigung, bei welchen Blutuntersuchungen eine funktionelle Niereninsuffizienz anzeigen, sollte die Behandlung unterbrochen und entweder mit niedriger Dosis oder mit nur einer der Komponenten wieder aufgenommen werden.
Bei diesen Patienten sollte die übliche ärztliche Überwachung eine regelmässige Kreatinin- und Kaliumkontrolle beinhalten, zunächst 2 Wochen nach Therapiebeginn und dann alle 2 Monate bei unveränderter Fortführung der Therapie. Niereninsuffizienz wurde vor allem bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder einer zugrunde liegenden Nierenerkrankung mit Nierenarterienstenose beobachtet.
Die Anwendung des Arzneimittels wird bei einer bilateralen Nierenarterienstenose oder nur einer funktionierenden Niere generell nicht empfohlen.
Perindopril
Risiko einer arteriellen Hypotonie und/oder Niereninsuffizienz (in Fällen von Herzinsuffizienz, Wasser- und Elektrolytmangel, usw.):
Bei Patienten mit initial niedrigem Blutdruck, mit Nierenarterienstenose, mit kongestiver Herzinsuffizienz oder mit von Ödemen und Aszites begleiteter Zirrhose ist eine erhebliche Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zu beobachten, vor allem bei starkem Wasser- und Natriummangel (strikte kochsalzarme Diät oder längere Diuretikabehandlung).
Die Blockierung dieses Systems durch einen ACE-Hemmer kann daher, insbesondere bei der ersten Einnahme und während der ersten beiden Behandlungswochen, einen plötzlichen Blutdruckabfall und/oder einen Anstieg des Kreatininblutspiegels hervorrufen, der auf eine funktionelle Niereninsuffizienz hinweist. Gelegentlich kann dies akut auftreten, jedoch selten und kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftreten.
In diesen Fällen muss die Behandlung mit einer niedrigeren Dosis begonnen und progressiv gesteigert werden. Bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder zerebrovaskulären Erkrankungen könnte ein starker Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt bzw. einem zerebrovaskulären Ereignis führen.
Indapamid
Thiaziddiuretika und thiazidähnliche Diuretika sind nur voll wirksam, wenn die Nierenfunktion normal oder nur wenig beeinträchtigt ist (Kreatininblutspiegel tiefer als 25 mg/l, d.h. 220 µmol/l für Erwachsene).
Bei älteren Patienten soll der Kreatininwert im Blut in Abhängigkeit von Alter, Gewicht und Geschlecht angepasst werden. Die Hypovolämie als Folge des Wasser- und Natriumverlusts durch das Diuretikum zu Beginn der Behandlung bewirkt eine Reduktion der glomerulären Filtration. Dies kann zu einer Erhöhung der Harnstoff- und Kreatininwerte im Blut führen. Diese vorübergehende funktionelle Niereninsuffizienz hat bei Patienten mit normaler Nierenfunktion keine nachteiligen Konsequenzen, kann jedoch eine bereits bestehende Niereninsuffizienz verschlechtern.
Amlodipin
Amlodipin kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz in normalen Dosierungen verabreicht werden. Die Unterschiede in den Amlodipin-Plasmakonzentrationen korrelieren nicht mit dem Grad der Niereninsuffizienz.
Die Wirkung der Kombination Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva wurde nicht bei Nierenfunktionsstörung getestet. Bei einer Niereninsuffizienz sollten für die Dosen von Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva jene der einzelnen Komponenten bei separater Einnahme beachtet werden.
Hypotonie und Wasser- und Natriummangel
Perindopril/Indapamid
Liegt ein vorbestehender Natriummangel vor, besteht das Risiko einer plötzlichen Hypotonie (insbesondere bei Patienten mit Nierenarterienstenose). Deshalb sollte eine systematische Untersuchung auf klinische Anzeichen eines Wasser- und Elektrolytmangels durchgeführt werden, welcher bei einer interkurrenten Episode von Durchfall oder Erbrechen auftreten kann. Bei solchen Patienten muss eine regelmässige Kontrolle der Plasmaelektrolyte erfolgen.
Eine ausgeprägte Hypotonie kann eine intravenöse Infusion von isotonischer Kochsalzlösung erforderlich machen.
Eine vorübergehende Hypotonie ist keine Kontraindikation für die Fortsetzung der Behandlung. Nach der Wiederherstellung eines zufriedenstellenden Blutvolumens und arteriellen Blutdrucks kann die Behandlung entweder mit reduzierter Dosierung oder mit nur einer der Komponenten wieder aufgenommen werden.
Indapamid
Jede Diuretikatherapie kann ein Absinken des Natriumspiegels hervorrufen, was möglicherweise schwerwiegende Folgen haben kann. Da das Absinken des Natriumspiegels anfänglich asymptomatisch sein kann, ist eine regelmässige Überprüfung äusserst wichtig. Die Überprüfung muss bei älteren Patienten und bei Zirrhosepatienten häufiger erfolgen (siehe «Unerwünschte Wirkungen» und «Überdosierung»).
Hyponatriämie begleitet mit Hypovolämie kann zu einer Dehydration und orthostatische Hypotonie führen. Gleichzeitiger Verlust von Chlor Ionen kann zu einer sekundäre metabolische kompensatorische Alkalose führen: die Inzidenz und der Schweregrad von diesem Ereignis sind niedrig.
Kaliumspiegel
Perindopril/Indapamid
Die Kombination von Indapamid mit Perindopril und Amlodipin kann das Auftreten einer Hypokaliämie nicht verhindern, insbesondere bei Diabetikern oder Patienten mit Niereninsuffizienz. Wie bei allen anderen antihypertensiven Arzneimitteln, welche ein Diuretikum beinhalten, muss eine regelmässige Überwachung der Kaliumblutspiegel erfolgen.
Perindopril
Erhöhungen des Kaliumblutspiegels wurden bei manchen Patienten beobachtet, die mit ACE-Hemmern, darunter auch Perindopril, behandelt wurden. ACE-Hemmer können eine Hyperkaliämie verursachen, weil sie die Freisetzung von Aldosteron hemmen. Die Wirkung ist bei Patienten mit normaler Nierenfunktion in der Regel nicht signifikant. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hyperkaliämie sind: Niereninsuffizienz, Verschlechterung der Nierenfunktion, Alter (>70 Jahre), Diabetes mellitus, interkurrente Ereignisse wie Dehydration, akute Herzdekompensation, metabolische Azidose, gleichzeitiger Gebrauch von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumsupplementen oder kaliumhaltigen Salzersatzstoffen oder andere Behandlungen, die eine Erhöhung des Serumkaliums hervorrufen (z.B.: Heparin, andere ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, Acetylsalicylsäure ≥3 g/Tag, COX-2-Hemmer und nicht selektive NSAID, Immunsuppressiva wie Ciclosporin oder Tacrolimus, Trimethoprim oder auch Co-Trimoxazol ebenfalls bekannt als Trimethoprim/Sulfamethoxazol) und insbesondere Aldosteronantagonisten oder Angiotensinrezeptorantagonisten. Der Gebrauch von Kaliumsupplementen, kaliumsparenden Diuretika oder kaliumhaltigen Salzersatzstoffen, besonders bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion, kann zu einem signifikanten Anstieg des Kaliumblutspiegels führen. Hyperkaliämie kann schwerwiegende, manchmal tödliche Arrhythmien verursachen. Kaliumsparende Diuretika und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, mit Vorsicht angewendet werden, und der Kaliämiewert und die Nierenfunktion sollten überwacht werden. Wenn die gleichzeitige Anwendung der oben genannten Arzneimittel unbedingt notwendig ist, müssen diese mit Vorsicht und unter häufiger Kontrolle des Kaliumblutspiegels angewendet werden (siehe «Interaktionen»).
Indapamid
Kaliummangel mit Hypokaliämie stellt das Hauptrisiko bei Thiaziddiuretika und thiazidähnlichen Diuretika dar. Hypokaliämie kann Muskelstörungen verursachen. Es wurde über Fälle von Rhabdomyolyse berichtet, hauptsächlich im Zusammenhang mit schwerer Hypokaliämie. Das Risiko des Auftretens niedriger Kaliumspiegel (<3,4 mmol/l) muss bei bestimmten Hochrisikopopulationen wie älteren und/oder unterernährten Patienten mit oder ohne mehrfacher Medikation, Zirrhosepatienten mit Ödemen und Aszites, Patienten mit koronarer Herzerkrankung und Patienten mit Herzinsuffizienz vermieden werden.
In diesen Fällen erhöht die Hypokaliämie die Kardiotoxizität der Herzglykoside und das Risiko von Rhythmusstörungen.
Patienten mit einem langen QT-Intervall, sowohl kongenitalen als auch iatrogenen Ursprungs, gehören ebenfalls zur Risikogruppe. Hypokaliämie wie auch Bradykardie wirken als begünstigende Faktoren für das Auftreten von schweren Herzrhythmusstörungen, insbesondere Torsade-depointes welche tödlich sein können.
In allen Fällen sind häufigere Untersuchungen der Kaliumspiegel erforderlich. Die erste Messung des Plasmakaliumspiegels muss während der ersten Woche nach Beginn der Behandlung stattfinden.
Sollte eine Hypokaliämie festgestellt werden, ist eine Korrektur erforderlich. Ist eine Hypokaliämie mit einer niedrigen Magnesium-Serumkonzentration assoziiert, kann sie therapierefraktär sein, falls die Magnesiumkonzentration nicht korrigiert wird.
Kalziumspiegel
Indapamid
Thiaziddiuretika und thiazidähnliche Diuretika können die Kalziumausscheidung im Harn vermindern und zu einem geringen und vorübergehenden Anstieg des Kalziumblutspiegels führen. Eine deutliche Hyperkalzämie kann in Verbindung mit einem undiagnostizierten Hyperparathyreoidismus stehen. In diesem Fall muss die Behandlung abgesetzt werden, bevor die Nebenschilddrüsenfunktion untersucht wird (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Magnesiumkonzentration im Plasma:
Es wurde nachgewiesen, dass Thiazid- und verwandte Diuretika, einschliesslich Indapamid, die urinäre Magnesiumausscheidung erhöhen, was zu einer Hypomagnesiämie führen kann (siehe Abschnitte «Interaktionen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Renovaskuläre Hypertonie
Perindopril
Die adäquate Behandlungsmethode bei renovaskulärer Hypertonie ist die Revaskularisation.
Bei Patienten mit beidseitiger Stenose der Nierenarterie oder Stenose der Nierenarterie einer einzigen funktionsfähigen Niere besteht bei Behandlung mit einem ACE-Hemmer ein erhöhtes Risiko für Hypotonie und Niereninsuffizienz (siehe «Kontraindikationen»). Die Behandlung mit Diuretika kann zu diesem Risiko beitragen. Ein Verlust der Nierenfunktion kann selbst bei Patienten mit einseitiger Stenose der Nierenarterie mit geringfügigen Veränderungen des Serumkreatinins vorkommen.
Primärer Hyperaldosteronismus
Perindopril
Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus sprechen im Allgemeinen nicht auf antihypertensive Behandlungen an, die durch Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems wirken. Aus diesem Grund wird dieses Medikament bei derartigen Patienten nicht empfohlen.
Husten
Perindopril
Bei der Anwendung von ACE-Hemmern wurde von trockenem Husten berichtet. Persistenz sowie Abklingen nach Beendigung der Behandlung ist für ihn charakteristisch. Eine iatrogene Ätiologie sollte im Falle dieses Symptoms in Betracht gezogen werden. Wenn die Verschreibung eines ACE-Hemmers weiterhin bevorzugt wird, kann die Fortsetzung der Behandlung in Erwägung gezogen werden.
Atherosklerose
Perindopril
Das Risiko einer Hypotonie besteht bei allen Patienten, jedoch ist bei Patienten mit ischämischen Herzerkrankungen oder zerebraler Durchblutungsstörung besondere Vorsicht geboten, indem die Behandlung mit einer niedrigen Dosis begonnen wird.
Hypertensive Krise
Amlodipin
Sicherheit und Wirksamkeit von Amlodipin bei einer hypertensiven Krise wurden nicht bestätigt.
Herzinsuffizienz
Amlodipin
Patienten mit Herzinsuffizienz müssen mit Vorsicht behandelt werden.
In einer placebokontrollierten Langzeitstudie an Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen III und IV) war die Inzidenz von Lungenödemen in der Amlodipingruppe höher als in der Placebogruppe. Kalziumantagonisten, darunter auch Amlodipin, sollten bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz mit Vorsicht eingesetzt werden, da sie das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen und das Mortalitätsrisiko erhöhen können.
Aorta- und Mitralklappenstenose/hypertrophe Kardiomyopathie
Perindopril
ACE-Hemmer müssen bei Patienten mit einer Obstruktion des linksventrikulären Auswurfsystems vorsichtig angewendet werden.
Sonstige Risikopopulationen
Perindopril
Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (Stadium IV) oder bei insulinabhängigen Diabetikern (mit spontaner Hyperkaliämie-Tendenz), muss der Behandlungsbeginn unter medizinischer Überwachung und mit reduzierter Anfangsdosis erfolgen. Bei Bluthochdruckpatienten mit Koronarinsuffizienz sollte die Behandlung mit Betablockern nicht unterbrochen werden: Der ACE-Hemmer wird dem Betablocker hinzugefügt.
Diabetiker
Perindopril
Die Blutzuckerspiegel müssen bei Diabetikern unter Behandlung mit oralen antidiabetischen Medikamenten oder Insulin streng überwacht werden, insbesondere während des ersten Monats der ACE-Hemmer-Behandlung.
Indapamid
Bei Diabetikern ist die Überwachung des Blutzuckerspiegels wichtig, vor allem bei einer Hypokaliämie.
Ethnische Unterschiede
Perindopril
Wie andere ACE-Hemmer ist Perindopril offensichtlich weniger antihypertensiv wirksam bei schwarzen Patienten als bei anderen Patienten, möglicherweise aufgrund einer höheren Prävalenz niedriger Reninspiegel in der schwarzen Population.
Chirurgischer Eingriff/Anästhesie
Perindopril
ACE-Hemmer können im Falle einer Anästhesie eine Hypotonie hervorrufen, besonders wenn das verabreichte Anästhetikum ein Wirkstoff mit hypotensivem Potenzial ist.
Es wird deshalb empfohlen, die Behandlung mit langwirkenden ACE-Hemmern wie Perindopril wenn möglich einen Tag vor der Operation abzusetzen.
Leberinsuffizienz
Perindopril
Selten wurden ACE-Hemmer mit einem Syndrom in Zusammenhang gebracht, das mit cholestatischer Gelbsucht beginnt und zu fulminanter hepatischer Nekrose und (manchmal) zum Tod führen kann. Der Mechanismus dieses Syndroms ist nicht bekannt. Patienten, die unter ACE-Hemmertherapie eine Gelbsucht entwickeln oder eine deutliche Erhöhung der Leberenzyme zeigen, müssen den ACE-Hemmer absetzen und eine geeignete medizinische Überwachung muss eingeleitet werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Amlodipin
Die Halbwertszeit von Amlodipin ist bei Patienten mit Leberinsuffizienz verlängert und die AUC-Werte sind höher; Dosierungsempfehlungen liegen jedoch nicht vor. Deshalb sollte Amlodipin zu Beginn in der niedrigsten wirksamen Dosis und sowohl bei Behandlungsbeginn als auch bei Dosiserhöhung mit Vorsicht verabreicht werden. Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz können eine langsame Dosissteigerung und sorgfältige Überwachung notwendig sein.
Die Wirkung der Kombination Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva wurde nicht bei Leberfunktionsstörung getestet. Unter Berücksichtigung der Wirkung jeder einzelnen Komponente dieser Kombination ist Perindopril Amlodipin Indapamid Zentiva bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz kontraindiziert und muss bei der Behandlung von Patienten mit leichter bis moderater Leberinsuffizienz mit Vorsicht eingesetzt werden.
Harnsäure
Indapamid
Die Tendenz zu Gichtanfällen kann bei hyperurikämischen Patienten erhöht sein.
Ältere Patienten
Perindopril/Amlodipin
Die Nierenfunktion und der Kaliumspiegel müssen vor Behandlungsbeginn überprüft werden. Die Initialdosis wird anschliessend entsprechend den Blutdruckwerten angepasst, insbesondere bei Wasser- und Elektrolytmangel, um das plötzliche Auftreten einer Hypotonie zu vermeiden.
Bei älteren Patienten sollte eine Erhöhung der Amlodipindosis mit Vorsicht erfolgen (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Pharmakokinetik»).
Sportler
Sportler sind darauf aufmerksam zu machen, dass dieses Arzneimittel einen Wirkstoff (Indapamid) enthält, der bei Dopingkontrollen zu positiven Testergebnissen führen kann.
Aderhaut-Erguss, akute Myopie und akutes sekundäres Winkelschlussglaukom
Sulfonamide oder Sulfonamid-Derivate können eine idiosynkratische Reaktion verursachen, die zu einem Aderhaut-Erguss mit Gesichtsfelddefekt, vorübergehender Kurzsichtigkeit und einem akuten sekundären Winkelblockglaukom führen kann. Die Symptome umfassen einen akuten Beginn einer verminderten Sehschärfe oder von Augenschmerzen und treten in der Regel innerhalb von Stunden bis wenigen Wochen nach Beginn der Behandlung auf. Ein unbehandeltes akutes Winkelblockglaukom kann zu einem dauerhaften Sehverlust führen. Der erste Schritt besteht darin, die Behandlung so schnell wie möglich abzubrechen. Eine sofortige medikamentöse Behandlung oder Operation kann erforderlich sein, wenn der Augeninnendruck unkontrolliert bleibt. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung eines akuten Winkelblockglaukoms kann eine Allergie gegen Sulfonamide oder Penicillin in der Anamnese gehören.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu „natriumfrei“.