Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, dass Fentalis einen Wirkstoff in einer Dosierung enthält, die für Kinder tödlich sein kann, und dass die Tabletten daher unbedingt kindersicher aufbewahrt werden müssen.
Wegen der potentiell schwerwiegenden Nebenwirkungen, die bei einer Opioidbehandlung wie mit Fentalis auftreten können, sollen Patienten und Betreuer unbedingt vollumfänglich darauf aufmerksam gemacht werden, Fentalis korrekt einzunehmen und welche Massnahmen zu ergreifen sind, falls Symptome einer Überdosierung auftreten. Vor dem Beginn der Therapie mit Fentalis muss die Behandlung mit dem langwirksamen Opioid zur Beherrschung der chronischen Schmerzen gut etabliert sein.
Es ist unbedingt erforderlich, dass jede Dosisänderung eines Opioid-Analgetikums und insbesondere auch jeder Wechsel innerhalb der Klasse der Opioide von einer Medizinalperson überwacht wird.
Arzneimittelabhängigkeit und Missbrauchspotenzial
Unter der wiederholten Anwendung von Opioiden kann sich eine Toleranzentwicklung und physische und/oder psychische Abhängigkeit entwickeln. Nach Anwendung von Opioiden kann eine iatrogene Abhängigkeit auftreten. Fentalis kann wie andere Opioide missbraucht werden, und alle Patienten, die Opioide erhalten, sind auf Anzeichen von Missbrauch und Sucht zu überwachen. Patienten mit erhöhtem Risiko für Opioid-Missbrauch können dennoch angemessen mit Opioiden behandelt werden, diese Patienten müssen jedoch zusätzlich auf Anzeichen von Falschanwendung, Missbrauch oder Sucht überwacht werden. Die wiederholte Anwendung von Fentalis kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen. Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Fentalis kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschliesslich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z.B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) in der Anamnese. Die Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z.B. zu frühe Nachfrage nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung von gleichzeitig angewendeten Opioiden und psychoaktiven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.
Atemdepression
Wie bei allen Opioiden besteht ein Risiko für eine klinisch relevante Atemdepression im Zusammenhang mit der Anwendung von Fentalis. Eine Atemdepression kann, wenn sie nicht sofort erkannt und behandelt wird, zu Atemstillstand und Tod führen. Die Behandlung einer Atemdepression umfasst je nach klinischem Zustand des Patienten eine engmaschige Beobachtung, unterstützende Massnahmen und die Verabreichung von Opioidantagonisten. Eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder tödliche Atemdepression kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten, das Risiko ist zu Beginn der Therapie oder nach einer Dosiserhöhung am grössten.
Erhöhter intrakranieller Druck
Bei Patienten, die besonders empfindlich auf die intrakraniellen Effekte einer Hyperkapnie reagieren könnten, sollte Fentalis nur mit äusserster Vorsicht verabreicht werden. Dies gilt für Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck, mit reduziertem Bewusstsein, mit Koma oder mit Hirntumoren. Bei Patienten mit Kopfverletzungen kann der klinische Verlauf durch die Gabe von Opioiden verschleiert werden. In diesen Fällen sollten Opioide nur im äussersten Notfall zur Anwendung kommen.
Gleichzeitige Anwendung mit zentral dämpfenden Substanzen
Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken dürfen Opioide und Benzodiazepine oder andere zentral dämpfende Arzneimittel nur an Patienten, für die keine alternative Behandlungsoption in Frage kommt, begleitend verabreicht werden. Wird entschieden, Fentalis begleitend zu Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln zu verschreiben, sind die jeweils niedrigste wirksame Dosierung und eine minimale Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen. Die Patienten müssen engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden. (siehe Rubrik «Interaktionen»).
Hyperalgesie
Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) tritt auf, wenn ein Opioid-Analgetikum paradoxerweise eine Zunahme der Schmerzen oder eine Steigerung der Schmerzempfindlichkeit verursacht. Dieser Zustand unterscheidet sich von der Toleranz, bei der zur Aufrechterhaltung einer bestimmten Wirkung höhere Opioiddosen erforderlich sind. Zu den Symptomen der OIH gehören unter anderem eine Zunahme der Schmerzen bei Erhöhung der Opioiddosis, eine Abnahme der Schmerzen bei Verringerung der Opioiddosis oder Schmerzen bei normalerweise nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie). Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf eine OIH besteht, ist eine Verringerung der Opioiddosis oder eine Opioidrotation zu prüfen.
Herzerkrankung
Fentanyl kann Bradykardien auslösen. Fentalis sollte daher bei Patienten mit früheren oder bestehenden Bradyarrhythmien nur mit Vorsicht eingesetzt werden.
Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten
Daten aus Studien mit intravenösem Fentanyl zeigen, dass ältere Patienten eine reduzierte Clearance und eine verlängerte Halbwertszeit aufweisen sowie auf den Wirkstoff empfindlicher reagieren als jüngere Patienten. Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten müssen sorgfältig auf Anzeichen einer Fentanyltoxizität überwacht werden und die Dosis muss bei Bedarf reduziert werden.
Gestörte Leber- oder Nierenfunktion
Fentalis soll bei Patienten mit Leber- oder Nierendysfunktion mit Vorsicht verabreicht werden, besonders während der Aufdosierungsphase. Die Anwendung von Fentalis bei Patienten mit verminderter Leber- oder Nierenfunktion kann die Bioverfügbarkeit von Fentanyl erhöhen und seine systemische Clearance verringern, was zu einer Akkumulation und zu einer verstärkten und verlängerten Opioidwirkung führen kann.
Hypovolämie und Hypotonie
Patienten mit Hypovolämie und Hypotension sollten nur mit Vorsicht behandelt werden.
Anwendung bei Patienten mit Wunden im Mund oder Mucositis
Beim Vorliegen von Wunden im Mundbereich oder von Mukositis besteht das Risiko einer erhöhten systemischen Wirkstoffexposition, und daher ist bei der Aufdosierung besondere Vorsicht geboten. Da Fentanyl in die Muttermilch übergeht sollen Frauen, die Fentalis anwenden, nicht stillen, weil die Möglichkeit einer Sedierung und/oder Atemdepression für den Säugling besteht. Das Stillen sollte frühestens 24 Stunden nach der letzten Fentanylgabe wieder aufgenommen werden.
Neonatales Opioidentzugssyndrom
Die längere Anwendung von Fentalis in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht.
Absetzen von Fentalis
Das Absetzen der Behandlung mit Fentalis sollte keine bemerkenswerten Wirkungen nach sich ziehen, aber mögliche Entzugssymptome sind Angst, Tremor, Schwitzen, bleiche Haut, Übelkeit und Erbrechen.
Serotonin-Syndrom
Vorsicht ist geboten, wenn Fentanyl gleichzeitig mit Arzneimitteln verabreicht wird, die das serotonerge Neurotransmittersystem beeinflussen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von serotonergen Arzneimitteln wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern (SNRI) sowie von Arzneimitteln, die den Serotoninstoffwechsel beeinträchtigen (einschliesslich Monoaminoxidasehemmern [MAO-Hemmer]), kann sich ein möglicherweise lebensbedrohliches Serotoninsyndrom ausbilden. Dieses kann auch innerhalb der empfohlenen Dosierung auftreten.
Ein Serotonin-Syndrom kann Veränderungen des Bewusstseinszustandes (z.B. Agitiertheit, Halluzinationen, Koma), autonome Instabilität (z.B. Tachykardie, labiler Blutdruck, Hyperthermie), neuromuskuläre Auffälligkeiten (z.B. Hyperreflexie, Koordinationsstörungen, Rigidität) und/oder gastrointestinale Symptome (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö) einschliessen. Bei Verdacht auf ein Serotonin-Syndrom ist die Behandlung mit Fentalis abzubrechen.
Schlafbezogene Atemstörungen
Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschliesslich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher. Bei Patienten mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioidgesamtdosis in Betracht gezogen werden.
Nebenniereninsuffizienz
Opioide können eine reversible Nebenniereninsuffizienz hervorrufen, die eine Überwachung und Glukokortikoid-Ersatztherapie erfordert. Symptome der Nebenniereninsuffizienz können u.a. Folgendes umfassen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel oder niedrigen Blutdruck.
Verminderte Sexualhormone und erhöhtes Prolaktin
Die Langzeitanwendung von Opioiden kann mit erniedrigten Sexualhormon-Spiegeln und einem erhöhten Prolaktinspiegel verbunden sein. Die Symptome beinhalten verminderte Libido, Impotenz oder Amenorrhoe.
Spasmus des Sphincter Oddi/Pankreatits
Opioide können eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch der intrabiliäre Druck zunimmt und das Risiko für Gallenwegsymptome und Pankreatitis steigt.
Versehentliche Exposition
Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass Fentalis einen Wirkstoff in einer Menge enthält, die tödlich sein kann, dies gilt besonders für Kinder. Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, alle Dosiereinheiten für Kinder unerreichbar aufzubewahren und angebrochene oder nicht verwendete Dosiereinheiten ordnungsgemäss zu entsorgen.
Patienten sollten angewiesen werden, nicht verwendete Tabletten zur Entsorgung in ihrer Apotheke abzugeben.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Sublingualtablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».