Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Warnhinweise
Häufigkeit der Überwachung der Serumwerte des betroffenen Patienten
Bei den genannten Therapien muss der hämodynamische Status, Flüssigkeitshaushalt, Blutzucker, Elektrolyt- sowie Säure-Base-Haushalt des Patienten vor und nach der Behandlung engmaschig überwacht werden. Die genaue Häufigkeit richtet sich nach dem Zustand des Patienten und wie schnell die Behandlung Veränderungen in Volumen und Zusammensetzung des Patientenblutes hervorrufen kann: So kann z. B. TPE schneller zu derartigen Veränderungen führen als CVVHD. Die Behandlungs- und RCA-Protokolle müssen dies berücksichtigen.
Bei der Anwendung von Cifoban kann die Überwachung gemäss den folgenden Häufigkeiten und weiteren Einzelheiten erfolgen:
·Ausgehend vom klinischen Bedarf müssen ionisiertes Calcium, pH und Bicarbonat, Natrium und Lactat des Patienten bei Beginn oder spätestens eine Stunde nach Beginn der Therapie gemessen werden. Weitere Beispiele für Messungshäufigkeiten sind: 1mal pro Stunde bei TPE, 3- bis 4mal pro Stunde bei SLEDD und bis 6- bis 8mal pro Stunde bei CVVHD und CVVHDF.
·Bei Anwendung von abgestimmten Lösungen kann für Magnesium und Gesamtcalcium eine Messung vor und nach der Behandlung (TPE, SLEDD) oder täglich (CVVHD, CVVHDF) ausreichend sein.
·Bei engmaschiger Überwachung ist die Häufigkeit im Allgemeinen 2- bis 4-mal höher.
·Es muss ein Blutgasanalysator unmittelbar verfügbar sein.
·Zur Entnahme von Proben sollte möglichst ein separater arterieller Zugang verwendet werden. Ein Entnahmeport in der Blutzugangsleitung ist oft vorhanden, seine Verwendung kann aber zu falschen Messergebnissen führen, wenn es an der Katheterspitze zu einer Rezirkulation kommt.
Wenn das verwendete RCA-Protokoll eine Überwachung des ionisierten Calciums im extrakorporalen Kreislauf vorsieht, ist ein entsprechender Entnahmeport erforderlich. Das RCA-Protokoll kann eine erste Messung innerhalb von 20 bis 30 Minuten nach Therapiebeginn zur Bestätigung des korrekten Aufbaus des Kreislaufs sowie Anschlussmessungen nach jeder Anpassung der Cifoban-Dosis vorsehen (nach Anpassung und vor Probenentnahme > 5 Minuten warten, damit sich die neue Konzentration des ionisierten Calciums einstellen kann).
Citrat-Akkumulation bei beeinträchtigtem Stoffwechsel
Bei Kindern und Erwachsenen mit beeinträchtigtem Citrat-Stoffwechsel, z. B. bei Patienten mit verminderter Leberfunktion, Hypoxie (Hypoxämie) oder gestörtem Sauerstoffmetabolismus kann RCA zu einer Citrat-Akkumulation führen. Zu den entsprechenden Anzeichen gehört ein Mangel an ionisiertem Calcium, ein erhöhter Calcium-Substitutionsbedarf, ein Verhältnis von Gesamtcalcium zu ionisiertem Calcium von über 2,25 und/oder eine metabolische Azidose. Als frühes Anzeichen kann die Lactat-Verstoffwechslung während der Therapie vermindert sein. In diesem Fall muss ggf. der Dialysatfluss erhöht, der Blutfluss reduziert, die Citrat-Dosierung gesenkt oder die Antikoagulation mit Cifoban eingestellt werden. Eine engmaschige Überwachung wird empfohlen.
Citrat-Überladung
Cifoban ist hypernatriämisch und nach Metabolisierung eine Quelle von Bicarbonat. Bei der Entscheidung über die Zusammensetzung anderer Flüssigkeiten im Rahmen des RCA-Protokolls sollte niedrigen Natrium- und Bicarbonatkonzentrationen der Vorzug gegeben werden (siehe «Dosierung/Anwendung»). Trotzdem kann es zu einer iatrogenen metabolischen Alkalose und Hypernatriämie kommen, die sich durch Reduktion des Blutflusses oder (bei entsprechenden Vorgaben des verwendeten RCA-Protokolls) durch Erhöhung des Dialysatflusses beherrschen lässt. Diese Interventionen führen zu einer Reduktion der Citrat-Beladung für den Patienten. Darüber hinaus kann bei metabolischer Alkalose die kontrollierte Infusion von beispielsweise 0,9% Natriumchlorid in Erwägung gezogen werden. Ebenso kann bei Hypernatriämie die kontrollierte Infusion von z. B. 5% Glukose in Betracht gezogen werden. In beiden Fällen ist die zusätzliche Volumenbelastung vom behandelnden Arzt zu berücksichtigen.
Alternativ kann auch ein Zusetzen des Filters (d.h. eine Verminderung der Durchlässigkeit des Filters) zu einer Citrat-Überladung führen. Ein Zusetzen des Filters kann die Entfernung von Calcium, Citrat, Natrium und anderen Stoffen beeinträchtigen und dadurch zu Hypercalcämie, metabolischer Alkalose, Hypernatriämie und anderen Abweichungen von der erwarteten therapeutischen Wirkung führen. In derartigen Situationen können die abweichenden Werte wahrscheinlich nicht mehr durch die oben genannten Interventionen korrigiert werden. Es muss dann der Filter ausgetauscht werden.
Zur unbeabsichtigten Überdosierung des Arzneimittels siehe «Überdosierung».
Unzureichende Citrat-Zufuhr
Wenn andere im RCA-Protokoll angewendete Lösungen die mit Cifoban erfolgende Natrium- und Bicarbonat-Pufferzufuhr überkompensieren, kann es zu einer iatrogenen metabolischen Azidose und Hyponatriämie kommen. Diese Missverhältnisse im Serum können durch Erhöhung des Blutflusses oder (soweit im RCA-Protokoll vorgesehen) durch Reduktion des Dialysatflusses beherrscht werden. Diese Interventionen führen zu einer Erhöhung der Citrat-Beladung des Patienten. Eine persistierende metabolische Azidose und Hyponatriämie kann darüber hinaus auch durch kontrollierte Infusion einer Natriumhydrogencarbonat-Lösung beherrscht werden.
Längere Immobilisierung des Patienten
Unter RCA kann das Frühzeichen einer ioniserten Hypercalcämie durch eine Reduktion der Calcium-Infusion maskiert werden. Vor allem bei Patienten, die längere Zeit in einer immobilisierten Position verbringen, kann es zu einer Umbildung/Demineralisierung der Knochen mit Freisetzung von Calcium aus den Knochen kommen. Dies kann letztlich zu Knochenfrakturen führen. Bei Patienten, die eine RCA kontinuierlich über mehr als zwei Wochen erhalten oder bei denen die Calcium-Infusionsrate progressiv abnimmt, sollten Knochenumsatzmarker engmaschig überwacht werden.
Frühzeitige Gerinnung trotz RCA
Zu einer frühzeitigen Gerinnung kann es trotz ausreichender RCA kommen, wenn sich der Patient in einem (vermuteten) Zustand der Hyperkoagulation befindet (z. B. heparininduzierte Thrombozytopenie Typ-II). In solchen Fällen kann der Einsatz eines geeigneten systemisch wirkenden Gerinnungshemmers geboten sein. Die RCA kann zusätzlich eingesetzt werden, um die Funktionsdauer des Filters weiter zu verbessern.
Vorsichtsmassnahmen
Vergiftungen, die zu einer Störung der Mitochondrienfunktion führen können
Patienten mit bekannter schwerer Störung der Mitochondrienfunktion (z. B. Paracetamol- oder Metforminvergiftung) sollten vorzugsweise mit einem alternativen Antikoagulationsprotokoll behandelt werden, um das Risiko einer Citrat-Akkumulation zu reduzieren (siehe in diesem Abschnitt oben). Wird eine Behandlung mit Cifoban begonnen, sollte die Dosierung für spezielle Patientengruppen gemäss «Dosierung/Anwendung» berücksichtigt werden.
Vorbestehende Hypocalcämie
Schwerkranke Patienten können unter einer Hypocalcämie leiden. Unter RCA kann es in den ersten Stunden der Behandlung zu einem Abfall der Konzentration des systemischen ionisierten Calciums kommen, der sich im weiteren Verlauf wieder zurückbildet. Daher sollte eine vorbestehende Hypocalcämie möglichst vor Beginn der Behandlung behandelt werden, um das Risiko einer klinisch relevanten Hypocalcämie nach Beginn der Therapie zu reduzieren.
Komplexierung und Ausscheidung von Calcium und Magnesium
Citrat cheliert Calcium- und Magnesiumionen, was durch die anschliessende Entfernung über den Filter zu einer Hypocalcämie (siehe «Unerwünschte Wirkungen» und «Überdosierung») und/oder Hypomagnesiämie (siehe «Unerwünschte Wirkungen») führen kann. Eine Calcium-Infusion zum Ausgleich der Verluste ist oft Standardpraxis, und es kann auch eine Magnesium-Supplementierung geboten sein. Der Ausgleichsbedarf muss im RCA-Protokoll berücksichtigt sein.
Substitution mit Blutprodukten (TPE)
Citrathaltige Blutplasmaprodukte wie z. B. gefrorenes Frischplasma sind regelmässig Bestandteil des TPE-Austauschprotokolls bei schwerkranken Patienten. Neben der damit einhergehenden Citrat-Beladung können Blutprodukte auch hypernatriämisch sein. Somit besteht ein erhöhtes Risiko für eine Citrat-Akkumulation und -überladung (siehe oben). Im RCA-Protokoll sind entsprechende Gegenmassnahmen vorzusehen.