Dosierung/Anwendung

Cifoban darf nur von einem Arzt verschrieben werden, der mit RCA in den spezifischen Behandlungsmodalitäten CVVHD, CVVHDF, SLEDD und/oder TPE vertraut ist. Bei Kindern und Jugendlichen sollte Cifoban von Ärzten verschrieben werden, die mit den oben genannten Behandlungsmodalitäten bei Kindern vertraut sind.
Dosierung
Erwachsene
Die Cifoban-Infusion vor dem Filter sollte proportional zum Blutfluss im extrakorporalen Kreislauf so dosiert werden, dass eine hinreichende Absenkung des ionisierten Calciums des Blutes im Filter gemäss dem verwendetem RCA-Protokoll erreicht wird. Im Allgemeinen sollte eine Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter unterhalb 0,3 - 0,35 mmol/l angestrebt werden, was normalerweise bei einer Dosierung von 4 - 5 mmol/l Citrat pro Liter behandeltem Blut erreicht wird. Der erforderliche Cifoban-Fluss (in ml/min) kann berechnet werden, indem diese beabsichtigte Citrat-Dosis mit dem Blutfluss (in ml/min) multipliziert und durch 136 mmol/l (d. h. die Citrat-Konzentration von Cifoban) dividiert wird. Die systemische Konzentration von ionisiertem Calcium beim Patienten sollte innerhalb des normalen physiologischen Bereichs gehalten werden, wozu im Allgemeinen eine Calcium-Supplementierung erforderlich ist.
Das Anwendungsvolumen von Cifoban bei erwachsenen Patienten sollte 10,4 Liter/Tag nicht überschreiten. Der extrakorporale Blutfluss sollte ausreichen, um die therapeutischen Ziele zu erreichen, jedoch gleichzeitig niedrig genug gehalten werden, um eine unnötige Infusion von Citrat zu vermeiden und die Abscheidung von Citrat im verwendeten Filter zu fördern. Hierdurch kann die Gefahr einer Citrat-Überladung und -Akkumulation gemindert werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Ein höherer Blutfluss bei gleichzeitig niedrigerer Cifoban-Dosis kann die Funktionsdauer des Filters unnötig reduzieren. Hinsichtlich der Zusammensetzung der Dialyse- und Substitutionsflüssigkeiten gemäss dem indizierten Behandlungsprotokoll sollten calciumfreie Lösungen mit niedrigem Natrium- und Bicarbonatgehalt in Betracht gezogen werden. Diese sollten unter Berücksichtigung des Cifoban-bedingten Natrium- und Puffereintrags gemäss dem verwendeten RCA-Protokoll gewählt werden.
Eine calciumfreie Dialyselösung ist insbesondere bei kontinuierlich verabreichten Therapien zu erwägen. Eine calciumhaltige Dialyselösung kommt bei SLEDD in Frage, wenn keine geeignete calciumfreie Lösung verfügbar ist. In solchen Fällen ist angesichts der relativ kurzen Behandlungsdauer eine höhere Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter akzeptabel. Alternativ kann Cifoban in einer höheren Konzentration pro Liter behandeltem Blut verabreicht werden. Auch bei TPE kann eine höhere Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter zweckmässig sein, insbesondere wenn die Substitutionsflüssigkeit Citrat enthält (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). In diesem Fall sollte Cifoban auf eine niedrigere Konzentration pro Liter behandeltem Blut dosiert werden.
Bei Anwendung in Kombination mit einer calciumfreien Dialyselösung für CVVHD oder CVVHDF mit einem Natriumgehalt von 133 mmol/l und einem Bicarbonatgehalt von 20 mmol/l sollte die Menge an Citrat, die dem Blut vor der Passage des Dialysefilters zugeführt wird, auf 3 bis 5 mmol/l Blut bei CVVHD- und auf 3 bis 5,5 mmol/l bei CVVHDF-Behandlungsmodalität eingestellt werden. Bei anderen Behandlungsprotokollen sind ggf. ähnliche Vorgaben zur Dosierung zutreffend.
Besondere Patientengruppen
Patienten mit beeinträchtigtem Citrat-Stoffwechsel
Cifoban kann bei Patienten mit Risiko eines beeinträchtigten Citrat-Stoffwechsels (z.B. Schock mit schwerer Lactatazidose, schwere Leberinsuffizienz) angewendet werden.
Die Behandlung sollte mit einer ausreichend niedrigen Citrat-Dosis begonnen werden.
Bei CVVHD- bzw. CVVHDF-Therapie und niedrigem Blutfluss bis höchstens 100 - 120 ml/min bleibt die Citrat-Zufuhr im Allgemeinen niedrig genug. Die Citrat-Dosierung kann mit 4 - 5 mmol/l Blut gemäss Protokoll begonnen werden und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citrat-Akkumulation reduziert werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Bei SLEDD-Therapie mit einem Blutfluss von maximal ca. 150 - 200 ml/min, einem mindestens gleich hohen Dialysatfluss und einer Behandlungsdauer von höchstens 12 Stunden bleibt die patientenseitige Citrat-Zufuhr im Allgemeinen ausreichend niedrig. Bei Verwendung eines calciumhaltigen Dialysats kann die Citrat-Dosierung bei 6 - 7 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citrat-Akkumulation reduziert werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Bei TPE ist die Citrat-Entfernung über den Filter aufgrund der maximal zulässigen Filtrationsfraktionen generell beschränkt und vergleichsweise niedriger. Die Citrat-Exposition kann durch Verwendung von gefrorenem Frischplasma (FFP) für den Austausch noch weiter erhöht sein. Bei FFP-Austausch wird ein Blutfluss von höchstens 100 - 120 ml/min empfohlen. Die Citrat-Dosierung kann bei 3 - 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citrat-Akkumulation ggf. reduziert werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Bei allen genannten Therapien wird eine engmaschige Überwachung empfohlen, damit es zu keiner Citrat-Akkumulation kommen kann (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Geriatrische Population
Bei älteren Patienten kann das Risiko eines beeinträchtigten Citrat-Stoffwechsels bestehen. Eine Dosisreduktion ist nicht erforderlich. Es wird eine engmaschige Überwachung zur Detektion einer Citrat-Akkumulation empfohlen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Kinder und Jugendliche
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Cifoban bei Frühgeborenen wurden nicht untersucht. Die Datenlage ist unzureichend (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Cifoban kann bei Kindern aller Altersgruppen angewendet werden (normale Neugeborene bis Heranwachsende), wenn die Citrat-Beladung des Patienten niedrig genug bleibt. Zu beachten ist, dass zu den kleinsten Patienten nur wenige Daten vorliegen. Die verwendeten Geräte müssen die pädiatrische Anwendung bei gegebenem Körpergewicht einschliesslich des erforderlichen niedrigen Blutflusses unterstützen.
Richtwerte zu Blutfluss und Citrat-Dosis nach Altersklasse
·Neugeborene bis Kleinkinder (0 bis 23 Monate): Ist aufgrund der verwendeten Geräte ein Blutfluss von 7 - 8 ml/kg/min (oder mehr) erforderlich, sollte die Citrat-Eindosierung bei ca. 3 mmol/l Blut beginnen.
·Kinder (2 bis 11 Jahre): Der Blutfluss sollte 5 - 6 ml/kg/min nicht überschreiten; die Citrat-Dosierung kann bei ca. 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen.
·Heranwachsende (12 bis 17 Jahre): Der Blutfluss sollte für die Therapieziele ausreichend sein und den Blutfluss bei Erwachsenen mit ähnlichem Körpergewicht generell nicht überschreiten. Die Citrat-Dosierung kann bei ca. 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen.
Die Citrat-Dosierung muss bei eindeutigen Zeichen einer Citrat-Akkumulation ggf. reduziert werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Bei CVVHD- oder CVVHDF-Therapie sollte möglichst eine Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter von unterhalb 0,3 - 0,35 mmol/l angestrebt werden, wenngleich dieser Zielwert auch von der realistisch einsetzbaren Citrat-Dosis abhängt.
Bei Neugeborenen bis Kleinkindern ist eine engmaschige Überwachung erforderlich und wird bei Kindern und Heranwachsenden empfohlen, um eine Citrat-Akkumulation zu verhindern.
Siehe hierzu auch die obigen Betrachtungen zur Dosierung bei Patienten mit beeinträchtigtem Citrat-Stoffwechsel. Um die Citrat-Beladung für den Patienten in Grenzen zu halten, ist bei Indikation für einen Austausch mit gefrorenem Frischplasma eine moderate Austauschrate erforderlich, wobei eine gleichzeitige Calcium-Substitution empfohlen wird, um eine eine normale systemische Konzentration von ionisiertem Calcium aufrechtzuerhalten.
In der Tabelle unten sind die maximalen Infusionsvolumina für Beispielgewichte von normalen Neugeborenen bis hin zu Heranwachsenden angegeben. Zu beachten ist, dass die typischen täglichen Anwendungsmengen aufgrund des genannten moderaten Blutflusses deutlich unter diesen Grenzwerten bleiben.

Art der Anwendung
Extrakorporale Anwendung. Nur zur Infusion in den extrakorporalen Blutkreislauf.
Die Infusion darf grundsätzlich nur durch eine in das extrakorporale Reinigungssystem integrierte Pumpe erfolgen, die seitens des Herstellers zur Infusion einer konzentrierten Citrat-Lösung im Vorpumpensegment des Zugangsschlauchsystems (Katheter) vorgesehen ist, um das Risiko einer unbeabsichtigten Überdosierung zu reduzieren (siehe «Überdosierung»). Das Gerät sollte ausserdem das durch Cifoban zugeführte Volumen wieder entfernen, um eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Es sind die besonderen Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen in «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» zu beachten, insbesondere soweit sie sich auf die Überwachung und das Erfordernis zusätzlicher Substituierung beziehen.
Ausserdem
·darf Cifoban nur nach einem geeigneten RCA-Protokoll angewendet werden. Es darf nur von oder unter Anleitung eines Arztes angewendet werden, der zur Verabreichung einer RCA befähigt ist sowie von medizinischem Fachpersonal, das in den benannten Anwendungsgebieten und der Anwendung der entsprechenden Produkte geschult ist.
·müssen die vom Hersteller bereitgestellten Gebrauchsanweisungen des verwendeten extrakorporalen Blutreinigungsund des Schlauchsystems befolgt werden.
·kann Cifoban zur RCA auf der Intensivstation oder unter ähnlichen Bedingungen angewendet werden, wo es unter engmaschiger medizinischer Kontrolle und ständiger Überwachung angewendet werden muss.
Hinweise zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe «Hinweise für die Handhabung».