Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Lorazepam dient nicht zur primären Behandlung endogener Depressionen und psychotischer Erkrankungen und sollte nicht als Monotherapeutikum verabreicht werden, wenn der zu behandelnde Patient an Depressionen leidet. Jedoch kann, wenn die Grundbehandlung mit Antidepressiva bzw. Neuroleptika bestehende Angstzustände oder Schlaflosigkeit nicht ausreichend kontrolliert, Lorazepam vorübergehend als Zusatzmedikation angewendet werden («Interaktionen» beachten). Bei depressiven Angstzuständen soll die Möglichkeit eines Suizids in Betracht gezogen und deshalb grössere Mengen von Lorazepam nicht verschrieben werden.
Angstoder Spannungszustände, ausgelöst durch Stress des täglichen Lebens, erfordern üblicherweise keine Behandlung mit einem Anxiolytikum.
Wie alle Präparate mit zentraldämpfender Wirkung können Benzodiazepine bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz eine Enzephalopathie auslösen.
Lorazepam kann, wie alle Benzodiazepine, eine lebensbedrohliche respiratorische Depression auslösen. Besondere Vorsicht ist daher geboten bei Patienten mit eingeschränkter respiratorischer Funktion (z.B. COPD).
Die gleichzeitige Verabreichung von Benzodiazepinen und Opioiden kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Die Dosierung und Therapiedauer sind auf das benötigte Minimum zu beschränken.
Unter Anwendung von Benzodiazepinen wurde über schwere anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen berichtet. Nach Einnahme der ersten Dosis oder weiteren Dosen von Benzodiazepinen wurden Fälle eines Angioödems mit Beteiligung von Zunge, Glottis oder Larynx berichtet. Bei manchen Patienten kam es unter Einnahme von Benzodiazepinen zu weiteren Symptomen wie Dyspnoe, Zuschwellen des Rachens oder Übelkeit und Erbrechen. Manche Patienten mussten als medizinischer Notfall behandelt werden. Falls ein Angioödem unter Beteiligung von Zunge, Glottis oder Larynx auftritt, kann ein Verschluss der Atemwege auftreten und tödlich verlaufen. Bei Patienten, bei denen unter Behandlung mit einem Benzodiazepin ein Angioödem auftritt, sollte eine erneute Exposition gegenüber dem Arzneimittel unterlassen werden.
Über paradoxe Reaktionen wurde gelegentlich bei der Einnahme von Benzodiazepinen insbesondere bei Älteren berichtet. Die Einnahme sollte beim Auftreten dieser Reaktionen unterbrochen werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Bei Zerebralsklerotikern und Kranken mit reduziertem Allgemeinzustand sollen, wenn überhaupt, nur geringe Dosen angewandt werden.
Ältere Patienten, Patienten mit chronisch-respiratorischer Insuffizienz, Leberoder Nierenleiden: siehe «Dosierung/Anwendung, Spezielle Dosierungsanweisungen».
Obwohl Hypotension als Nebenwirkung nur selten beobachtet wurde, sollte Rativor bei Patienten, bei denen ein Blutdruckabfall zu kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Komplikationen führen könnte, mit Vorsicht eingesetzt werden. Dies gilt besonders bei älteren Patienten.
Wenn aus medizinischen Gründen eine Langzeittherapie notwendig ist, werden regelmässige Blutbildkontrollen und eine regelmässige Überwachung der Leberfunktion empfohlen.
Suchtgefährdete Personen, wie Alkoholiker und Drogensüchtige, sollten unter Benzodiazepin-Medikation sorgfältig überwacht werden.
Eine Verminderung der Aufmerksamkeit kann, z.B. bei älteren Personen, bei reduziertem Allgemeinzustand, bei gleichzeitiger Einnahme von anderen Medikamenten oder infolge einer Schwächung durch Operationen – auch länger anhalten.
Patienten, die Rativor, Injektionslösung erhalten haben, sollen nach der Injektion 24 Stunden unter Beobachtung bleiben. Falls Patienten noch am gleichen Tage, an dem sie Rativor, Injektionslösung erhielten, nach Hause zurückkehren, müssen diese hierfür eine Begleitperson haben.
Vorsicht ist bei der Behandlung von Patienten mit akutem Engwinkelglaukom geboten.
Rativor, Injektionslösung darf bei alten und schwerkranken Patienten und bei Personen mit geringer Atemreserve wegen der Möglichkeit des Eintretens eines Herzoder Atemstillstandes nur mit äusserster Vorsicht und reduzierter Dosis angewandt werden.
Bei stark sedierten Patienten kann es zu einer partiellen Verlegung der Atemwege kommen. Intravenös gegebenes Lorazepam kann eine starke Sedierung bewirken, wenn es in höherer Dosierung als empfohlen oder in Verbindung mit anderen Medikamenten während der Anästhesie gegeben wird; daher sollten Geräte zur Reanimation stets verfügbar sein.
Wird Rativor, Injektionslösung vor einer Lokalanästhesie verabreicht – vor allem in Dosen über 0.05 mg/kg oder wenn Opiatsynergisten oder Teilsynergisten zusammen mit den empfohlenen Lorazepam-Dosen verabreicht werden – kann übermässige Sedierung oder Schläfrigkeit auftreten, was bei einer Mithilfe des Patienten hinderlich sein kann.
Während der Verabreichung von Rativor, Injektionslösung (inklusive bei höheren Dosen als empfohlen) wurden Fälle von Propylenglycol-Toxizität (Laktatazidose, Hyperosmolalität, Hypotension) und Polyethylenglycol-Toxizität berichtet. Folgende Patienten sind besonders anfällig für eine allfällige Propylenglycol-Akkumulation und deren Nebenwirkungen: Patienten mit beeinträchtigtem Alkoholund Aldehyddehydrogenase-Enzymsystem, inklusive Kinder unter vier Jahren, schwangere Frauen, Patienten mit stark eingeschränkter Leberoder Nierenfunktion und Patienten, die gleichzeitig mit Disulfiram oder Metronidazol behandelt werden.
Hilfsstoffe von besonderem Interesse
Rativor, Injektionslösung enthält 21 mg Benzylalkohol pro Ampulle, entsprechend 21 mg/ml. Benzylalkohol kann allergische Reaktionen hervorrufen. Es gibt Meldungen zu einem Zusammenhang von Benzylalkohol mit schwerwiegenden Nebenwirkungen, einschliesslich dem «Gasping-Syndrom» und Todesfällen bei pädiatrischen Patienten. Da das Toxizitätsrisiko von Benzylalkohol sowohl von der verabreichten Menge als auch der Entgiftungskapazität der Leber und Nieren abhängt, ist die toxische Mindestmenge von Benzylalkohol für diese Nebenwirkungen nicht festlegbar. Jedoch ist die Toxizität bei Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht und Frühgeborenen wahrscheinlicher. Diese Zusammenhänge sind auch bei der Verabreichung von Rativor, Injektionslösung während der Schwangerschaft zu beachten, da Benzylalkohol die Plazentaschranke passieren kann. Grosse Mengen sollten wegen des Risikos der Akkumulation und Toxizität («metabolische Azidose») nur mit Vorsicht und wenn absolut nötig angewendet werden, insbesondere bei Personen mit eingeschränkter Leberoder Nierenfunktion. Bei Kleinkindern besteht aufgrund von Akkumulation ein erhöhtes Risiko.
Rativor, Injektionslösung enthält 840 mg Propylenglycol pro Ampulle, entsprechend 840 mg/ml. Die gleichzeitige Anwendung mit einem Substrat der Alkoholdehydrogenase – wie Ethanol – kann schwerwiegende Nebenwirkungen bei Neugeborenen hervorrufen.
Abhängigkeit
Die Einnahme von Benzodiazepinen kann zu einer psychischen und physischen Abhängigkeit führen. Dieses Risiko ist erhöht bei längerer Einnahme, hoher Dosierung und bei prädisponierten Patienten, Alkoholikern, Patienten mit Medikamenten-Abusus oder klinisch relevanten Persönlichkeitsstörungen. Das Abhängigkeitspotential ist bei adäquater Dosiseinstellung und Behandlungsdauer vermindert.
Die Entzugssymptomatik tritt vor allem nach abruptem Absetzen auf und besteht aus Tremor, Ruhelosigkeit, Schlafstörungen, Verwirrtheit, Schwindel, Reizbarkeit, Depression, Angst, Kopfschmerzen, Verspannungen, Rebound-Erscheinungen, Dysphorie, Realitätsverlust, Persönlichkeitsstörungen, Hyperakusis, Kribbeln und Taubheit der Extremitäten, Lichtund Lärmüberempfindlichkeit, Empfindungsund Wahrnehmungsstörungen, unwillkürlichen Bewegungen, Verlust des Kurzzeitgedächtnisses und Konzentrationsschwäche, Hyperthermie. Es können aber auch Symptome wie Schwitzen, Nausea, Erbrechen, Diarrhö, Appetitverlust, Palpitationen und Tachykardie, Hyperreflexie, Muskelund Bauchkrämpfe, Wahrnehmungsstörungen sowie in seltenen Fällen Delirien, Halluzinationen, Panikattacken, zerebrale Krampfanfälle und Konvulsionen auftreten. Krampfanfälle und Konvulsionen können öfters bei Patienten mit vorangehenden konvulsiven Störungen oder Patienten, die gleichzeitig andere Arzneimittel einnehmen, die eine Herabsetzung der Krampfschwelle bewirken (z.B. Antidepressiva), auftreten.
Das Einsetzen von Entzugserscheinungen schwankt je nach Wirkungsdauer der Substanz zwischen ein paar Stunden und einer Woche oder mehr nach Absetzen der Therapie.
Um das Risiko einer Abhängigkeit auf ein Minimum zu reduzieren, sollten Benzodiazepine nur nach sorgfältiger Prüfung der Indikation verschrieben und über möglichst kurze Dauer (als Hypnotikum zum Beispiel in der Regel nicht länger als vier Wochen) eingenommen werden. Eine kontinuierliche Gabe von Lorazepam wird nicht empfohlen. Ob eine Weiterführung der Behandlung notwendig ist, muss periodisch überprüft werden. Eine längere Behandlung ist nur bei bestimmten Patienten (z.B. Panikzustände) indiziert und der Nutzen im Vergleich zu Risiken weniger klar.
Zur Vermeidung von Entzugserscheinungen empfiehlt sich in jedem Falle ein ausschleichendes Absetzen, indem die Dosis stufenweise reduziert wird. Bei Auftreten von Entzugserscheinungen ist eine engmaschige ärztliche Überwachung und Unterstützung des Patienten erforderlich.
Für Rativor, Injektionslösung sind keine klinischen Daten zur Abhängigkeit verfügbar, doch kann aufgrund von Erfahrungen mit oralen Benzodiazepinen geschlossen werden, dass wiederholte Dosen von Rativor, Injektionslösung über einen längeren Zeitraum zu einer physischen und/oder psychischen Abhängigkeit führen können.
Es finden sich Hinweise, dass es bei der Behandlung mit Benzodiazepinen zu einer Toleranzentwicklung kommt.
Das Abhängigkeitspotential von Lorazepam kann bei bestehender Alkoholund Drogenabhängigkeit ausgeprägter sein.
Amnesie, psychiatrische und «paradoxe» Reaktionen: Siehe «Unerwünschte Wirkungen».