Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Ergänzung mit Kalzium und Vitamin D
Eine ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D ist bei allen Patienten sicherzustellen.
Hypokalzämie
Nach der Marktzulassung wurde über schwere symptomatische Hypokalzämien einschliesslich Fällen mit letalem Ausgang berichtet. Die meisten der betroffenen Patienten wiesen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Hypokalzämie auf. Ein erhöhtes Hypokalzämie-Risiko besteht insbesondere bei schwerer oder dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) sowie bei gleichzeitiger Behandlung mit anderen kalziumsenkenden Arzneimitteln. Die meisten Fälle traten in den ersten Wochen nach Therapiebeginn auf, auch eine spätere Manifestation ist jedoch möglich.
Eine Hypokalzämie muss vor Therapiebeginn durch eine ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D korrigiert werden. Vor jeder Anwendung wird daher eine Kontrolle der Kalziumspiegel empfohlen.
Das Risiko einer Hypokalzämie und eines damit einhergehenden Anstiegs des Parathormons steigt mit zunehmendem Schweregrad einer Nierenfunktionsstörung. Bei solchen Patienten oder bei Vorliegen anderer Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hypokalzämie wird empfohlen, die Kalziumspiegel vor jeder Dosis und innerhalb von zwei Wochen nach der initialen Dosis zu kontrollieren sowie bei Auftreten von Symptomen, welche auf eine Hypokalzämie hindeuten können. Hierzu gehören z.B. Parästhesien, Zuckungen, Muskelkrämpfe, Tetanie, Krampfanfälle, Verlängerung des QT-Intervalls und Veränderungen des mentalen Zustands. Die Patienten sollten über mögliche Anzeichen einer Hypokalzämie informiert und aufgefordert werden, bei Auftreten solcher Symptome unverzüglich ihren Arzt / ihre Ärztin zu informieren.
Osteonekrosen des Kieferknochens
Über Osteonekrosen im Kieferbereich wurde bei Patienten berichtet, die mit Denosumab oder Bisphosphonaten behandelt wurden. Die meisten Fälle traten bei Malignompatienten auf, einige Fälle auch bei Patienten mit Osteoporose.
Zu den bekannten Risikofaktoren für eine Osteonekrose im Kieferbereich gehören eine Krebsdiagnose mit Knochenläsionen, bestimmte Begleittherapien (z.B. Chemotherapie, antiangiogenetische Biologika, Kortikosteroide, Radiotherapie an Kopf oder Hals), schlechte Mundhygiene, eine vorangegangene Behandlung mit Bisphosphonaten, fortgeschrittenes Alter, Rauchen, invasive zahnärztliche Eingriffe (z.B. Zahnentfernungen, Zahnimplantate, Operationen im Mundraum) und andere Komorbiditäten (z.B. vorbestehende Zahnerkrankungen, Anämie, Koagulopathie, Infektionen). Das Risiko für eine Osteonekrose im Kieferbereich nimmt mit der Dauer der Denosumab-Exposition zu.
Der Patient muss vor Behandlungsbeginn hinsichtlich möglicher Risikofaktoren für eine Osteonekrose des Kieferknochens untersucht werden. Bei Patienten mit vorbestehenden Risikofaktoren für eine Osteonekrose im Kieferbereich werden vor Beginn der Behandlung mit Obodence eine zahnmedizinische Untersuchung sowie geeignete prophylaktische Massnahmen empfohlen.
Alle Patienten sollten dazu angehalten werden, während der Behandlung mit Obodence eine gute Mundhygiene einzuhalten, sich regelmässig zahnärztlich untersuchen zu lassen und jegliche Symptome im Mundraum wie Schmerzen, Schwellungen oder Zahnlockerung unverzüglich ihrem Arzt / ihrer Ärztin zu melden.
Während der Behandlung sollten bei den Patienten invasive zahnärztliche Eingriffe möglichst vermieden werden. Bei Patienten, bei denen ein invasiver zahnärztlicher Eingriff nicht vermieden werden kann, sollte die Nutzen-Risiko-Beurteilung individuell neu erfolgen.
Bei Patienten, die während der Behandlung mit Obodence eine Osteonekrose des Kieferknochens entwickeln, könnte ein zahnärztlicher Eingriff den Zustand verschlechtern. Der Behandlungsplan für jeden Patienten, der eine solche Osteonekrose entwickelt, sollte in enger Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Arzt und einem Zahnarzt oder Kieferchirurgen mit Erfahrung mit diesem Krankheitsbild festgelegt werden. Ein vorübergehender Behandlungsunterbruch sollte in Betracht gezogen werden, bis sich der Zustand gebessert hat und die relevanten Risikofaktoren falls möglich abgeschwächt wurden.
Atypische Femurfrakturen
Unter Anwendung von Denosumab wurde über atypische Femurfrakturen berichtet. Diese können bereits nach geringem oder ohne vorausgegangenes Trauma in subtrochantären und diaphysären Bereichen des Femurs auftreten und können bilateral sein. Diese Ereignisse sind durch spezifische radiographische Befunde gekennzeichnet. Über atypische Femurfrakturen wurde auch bei Patienten mit gewissen Begleiterkrankungen berichtet (z.B. Vitamin D-Mangel, rheumatoide Arthritis, Hypophosphatasie) sowie bei bestimmten Komedikationen (z.B. Bisphosphonate, Glukokortikoide, Protonenpumpeninhibitoren). Diese Ereignisse traten auch ohne antiresorptive Therapie auf. Der Patient sollte aufgefordert werden, im Falle neu auftretender oder ungewöhnlicher Schmerzen an Oberschenkel, Hüfte oder Leiste seinen Arzt / seine Ärztin zu informieren. Bei Auftreten solcher Symptome sollte eine unvollständige Femurfraktur ausgeschlossen werden; der kontralaterale Femur sollte dabei ebenfalls untersucht werden.
Multiple vertebrale Frakturen (MVF) nach Absetzen von Obodence
Bevor die Behandlung mit Obodence begonnen wird, sollte eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung vor dem Hintergrund der unten präsentierten Risiken erfolgen. Diese Abwägung muss auch erfolgen, wenn die Behandlung mit Obodence abgesetzt wird. Nach Absetzen von Obodence ist eine sorgfältige Nachkontrolle der Patienten, z.B. mit Bestimmung der Knochenmineraldichte (BMD), zu gewährleisten.
Nach Absetzen einer Behandlung mit Denosumab können multiple vertebrale Frakturen (MVF) auftreten; ein erhöhtes Risiko besteht bei Patienten mit vorangegangenen vertebralen Frakturen. Diese Frakturen stehen im Zusammenhang damit, dass nach Absetzen von Denosumab ein Verlust der BMD auftritt, ggf. auch auf Werte unterhalb des Ausgangsniveaus. Die Auswirkungen von Denosumab auf BMD und Knochenumbau sind nach Absetzen der Behandlung also rückläufig. In klinischen Studien ging die BMD nach Absetzen von Denosumab wieder auf die vor der Behandlung gemessenen Werte zurück; bei manchen Patienten sank die BMD jedoch auch unter den Ausgangswert vor Beginn der Behandlung ab.
Limitierte Daten aus klinischen Studien deuten darauf hin, dass die Reduktion der BMD durch eine Umstellung von Denosumab auf eine andere antiresorptive Therapie (z.B. Bisphosphonate) bis zu einem gewissen Grad abgemildert werden kann. Allerdings konnte der Wechsel zu einer anderen antiresorptiven Therapie bei manchen Patienten den BMD-Verlust, der nach Absetzen der Behandlung mit Obodence auftrat, nicht ausreichend verhindern. Deshalb muss das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis des Patienten bei jeder Verschreibung von Obodence berücksichtigt werden.
Hautinfektionen
Unter Anwendung von Denosumab kann es zu Hautinfektionen kommen, die (vor allem im Falle einer Zellulitis) eine Hospitalisierung erforderlich machen können. Die Patienten sollten angewiesen werden, sofort einen Arzt bzw. eine Ärztin aufzusuchen, falls sie Zeichen einer Entzündung der Haut bemerken.
Andere Vorsichtsmassnahmen
Obodence enthält als Wirkstoff Denosumab, das auch zur Behandlung von Patienten mit Knochenmetastasen solider Tumoren eingesetzt wird. Patienten, die mit Obodence behandelt werden, sollten nicht gleichzeitig mit anderen Denosumab-enthaltenden Arzneimitteln behandelt werden.
Risiko einer Hyperkalzämie bei pädiatrischen Patienten
In klinischen Studien an pädiatrischen Patienten mit Osteogenesis imperfecta wurde unter Behandlung mit Denosumab sehr häufig über eine Hyperkalzämie berichtet. In einigen Fällen war eine Hospitalisierung erforderlich, und es wurden Fälle mit der zusätzlichen Komplikation einer akuten Nierenfunktionsstörung beobachtet. Von einer Anwendung von Obodence bei Patienten < 18 Jahre wird daher abgeraten.
Hilfsstoffe
Dieses Arzneimittel enthält 44 mg Sorbitol pro ml Lösung. Die additive Wirkung gleichzeitig angewendeter Sorbitol (oder Fructose)-haltiger Arzneimittel und die Einnahme von Sorbitol (oder Fructose) über die Nahrung sind zu berücksichtigen.