Trinkampullen
Antidepressivum
Zusammensetzung
Lithii D-gluconas 1 g/2 g corresp., Lithium 4,95 mmol/9,9 mmol, Excip. ad solut. pro dosi 5 ml/10 ml.
Eigenschaften/Wirkungen
Neurolithium ist angezeigt zur Prophylaxe und Therapie affektiver Störungen der manisch-depressiven Formenkreise. Die volle Wirkung der Behandlung tritt mitunter erst nach Monaten ein. In vielen Fällen ist eine jahrelange, ununterbrochene Behandlung mit Lithium notwendig.
Obwohl die therapeutische Wirkung auf die manischen Phasen seit 1949 bekannt und die prophylaktische Wirkung gegen Rezidive von manisch-depressiven Psychosen seit 1959 belegt ist, bleibt der genaue Wirkungsmechanismus von Lithium immer noch ungeklärt.
Im Neurolithium liegt das Lithium als Glukonat-Salz vor. Die Wasserlöslichkeit des Lithiumglukonats erleichtert die Resorption und die sofortige Integration des Glukonats (normaler Metabolit der Glukoseoxydation) in den Krebs-Zyklus.
Pharmakokinetik
Absorption
Die Lithiumionen werden im Magen-Darm-Trakt fast vollständig und rasch resorbiert und die maximale Plasmakonzentration ist in 2 bis 4 Stunden nach oraler Verabreichung erreicht. Gleichzeitige Nahrungsaufnahme beeinflusst die Bioverfügbarkeit von Lithium nicht.
Distribution
Lithium verteilt sich im ganzen Körperwasser und wird nicht an Plasmaproteine gebunden. Das Verteilungsvolumen beträgt ca. 0,7-1 l/kg. Die Konzentration im Liquor entspricht ungefähr 50% der Serumkonzentration.
Lithium passiert die Plazentaschranke und tritt in die Muttermilch über.
Metabolismus und Elimination
Lithium wird zu über 95% unverändert durch die Nieren ausgeschieden. Die Plasmahalbwertszeit beträgt ungefähr 24 Stunden. Die renale Lithiumclearance ist im allgemeinen für ein gegebenes Individuum konstant (20-40 ml/Min.), wie auch das Verhältnis Speichellithium/Plasmalithium. Die Konkurrenz zwischen Lithium und Natrium bei der tubulären Reabsorption erklärt, dass grosse Variationen in der Natriumelimination und die Hydration des Organismus den Lithiumspiegel beeinflussen. Der Lithiumspiegel stabilisiert sich zwischen dem 5. und dem 8. Tag.
Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Im Alter und bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die renale Clearance vermindert.
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
Rezidivprophylaxe von manisch-depressiven Psychosen. Behandlung von manischen oder hypomanischen Erregungszuständen.
Dosierung/Anwendung
Die Dosierung muss jedem Patienten individuell angepasst werden. Der Lithiumspiegel muss zwischen 0,5 und 0,8 mmol Li/l gehalten werden.
Vorgeschlagene Dosierung: die Initialdosis beträgt zwischen 10 und 20 mmol Lithium pro Tag, das entspricht 1 bis 2 Trinkampullen Neurolithium 10 ml. Die Erhaltungsdosis wird den Lithiumspiegeln entsprechend angepasst, die zu Beginn der Behandlung 2mal wöchentlich morgens vor der ersten täglichen Dosis bzw. 12 Stunden nach der letzten Einnahme bestimmt werden. Es ist nicht notwendig, bei der Blutentnahme nüchtern zu sein. Die Dosiserhöhung erfolgt wenn nötig in Stufen von 5 mmol Lithium (das entspricht einer Trinkampulle Neurolithium 5 ml).
Wenn der wirksame Lithiumspiegel einmal erreicht ist, werden während des ersten Monates die Kontrollbestimmungen jede Woche, im zweiten und dritten Monat monatlich und schliesslich alle 2 Monate ausgeführt.
Die Neurolithium-Lösung kann unverdünnt oder mit etwas Wasser verdünnt eingenommen werden. In Anbetracht der heutigen Kenntnisse über die Chronobiologie des Lithiums soll Neurolithium während der Mahlzeiten, mittags und abends, die höhere Dosis abends, verabreicht werden.
Die prophylaktische Wirkung des Lithiums in der manisch-depressiven Psychose wird nur mit einer ununterbrochenen Behandlung erreicht.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Anwendung bei Kindern
Weil Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit bei Kindern unter 12 Jahren fehlen, wird die Lithiumtherapie in dieser Altersgruppe nicht empfohlen.
Ältere Patienten
Ältere Patienten benötigen oft kleinere Dosen, um therapeutische Serumkonzentrationen zu erreichen. Bei dieser Patientengruppe können sich auch Nebenwirkungen bei Dosierungen äussern, die von den jüngeren Patienten toleriert werden (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Anwendungseinschränkungen
Kontraindikationen
Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit auf Lithium. Lithium sollte im allgemeinen nicht verabreicht werden an Patienten mit
Nierenerkrankungen;
Herzkreislauferkrankungen (insbesondere Herzinsuffizienz);
unbehandeltem Hypothyreodismus;
gestörtem Natrium-Haushalt aufgrund einer Dehydrierung;
reduzierter Kochsalzaufnahme;
Addison Krankheit;
da in diesen Fällen ein erhöhtes Risiko für eine Lithiumintoxikation besteht. Sollte allerdings die psychiatrische Indikation lebensbedrohend sein und der Patient auf andere Behandlungen nicht ansprechen, kann die Behandlung mit Neurolithium unter grösster Vorsicht erfolgen. In diesen Fällen sollte der Patient hospitalisiert und die Serum-Lithiumkonzentrationen täglich gemessen werden.
Vorsichtsmassnahmen
Einer gründlichen körperlichen Untersuchung zu Beginn der Behandlung soll sich eine sorgfältige Überwachung der Patienten im Hinblick auf die Wirkung von Neurolithium anschließen. Zu Beginn der Therapie ist eine 2mal wöchentliche Lithium-Serumbestimmung notwendig. Bei fortgesetzter Behandlung sollte der Lithiumspiegel alle 2 Monate ermittelt werden.
Bei einer kurzfristigen Unterbrechung (nicht ohne Risiko für den Patienten), sollte die Tagesdosis so weit reduziert werden, dass der Lithiumspiegel die untere therapeutische Grenze von 0,6 mmol/l nicht überschreitet.
Vor der Einleitung einer Behandlung mit Lithium sollte unbedingt eine vollständige Blutuntersuchung mit Schilddrüsenfunktionstests (T4 und TSH), eine Kreatininmessung im Serum (oder Bestimmung der Kreatinin-Clearence) und ein Urinsediment durchgeführt werden. Es sollte eine Gewichtskontrolle vorgenommen werden. Lithium kann die T-Wellen im Elektrokardiogramm beeinflussen. Bei bestimmten Personen ist vor der Einleitung der Lithiumbehandlung ein Elektrokardiogramm vorzusehen. Eine regelmässige klinische und blutchemische Überwachung der Schilddrüsenfunktion unter fortgesetzter Lithiumbehandlung ist zur Aufdeckung eventueller iatrogener Schilddrüsenstörungen unerlässlich.
Chronische Lithiumtherapie kann mit eingeschränkter Konzentrationsfähigkeit der Nieren assoziiert sein, welche sich gelegentlich als nephrogener Diabetes insipidus mit Polyurie und Polydipsie äussert. Es empfiehlt sich deshalb eine vermutliche Störung der Nierenfunktion (Wasserrückresorption) durch die Messung des Serumnatriumspiegels zu überprüfen. Bei Patienten mit diesen Symptomen soll eine Dehydrierung mit besonderer Vorsicht vermieden werden, um eine toxische Lithiumretention zu vermeiden.
Kombinierte Therapie
Patienten, die gleichzeitig mit Neuroleptika behandelt werden, sollten eng überwacht und auf Frühsymptome einer Neurotoxizität untersucht werden. Falls diese Symptome auftreten, ist die Behandlung sofort abzubrechen. In extrem seltenen Fällen kann die gleichzeitige Verabreichung von Lithium und Neuroleptika zu einem enzephalopathischen Syndrom führen (charakterisiert durch Delirium, Anfälle oder erhöhte Inzidenz extrapyramidaler Symptome), welches ähnlich oder identisch zu einem malignen Neuroleptika-Syndrom sein kann. In einigen Fällen entstand irreversibler Hirnschaden.
Diuretika sollten nur mit Vorsicht während der Lithiumtherapie verschrieben werden (siehe «Interaktionen»). Die Lithiumkonzentration sollte in kürzeren Intervallen bestimmt und die Dosis entsprechend angepasst werden.
Elektroschockbehandlung
Lithium sollte 2 Tage vor Beginn der Elektroschockbehandlung abgesetzt werden, um das Risiko von Delirium, welches bei Kombination dieser beiden Therapien auftreten kann, zu vermindern.
Vor einer Allgemeinnarkose empfiehlt es sich, Lithium 2-3 Tage vor dem Eingriff abzusetzen.
Toxizität
Die Lithiumtoxizität steht in enger Beziehung zur Serumlithiumkonzentration und muss ab Konzentrationen von 1,5 mmol/l erwartet werden, obwohl in besonders empfindlichen Individuen toxische Symptome auch bei therapeutischen Blutspiegeln auftreten können. Die Behandlung sollte bei den ersten Anzeichen einer Toxizität sofort abgebrochen werden. Die toxischen Symptome umfassen:
Gastrointestinale Beschwerden, z.B. Diarrhö, Erbrechen und Dehydration.
Neurologische Beschwerden, z.B. Ataxie, Tremor, Hypertonie, unfreiwillige muskuläre Kontraktionen, Hyperreflexie, Sprachstörungen, Verwirrtheit, Schläfrigkeit und Nystagmus.
Akutes Nierenversagen wurde in seltenen Fällen bei Lithiumintoxikation berichtet.
In schweren Fällen können Krämpfe, Koma oder der Tod auftreten.
Natrium- und Kaliumrückresorption
Lithium reduziert am Anfang der Therapie die renale Natrium- und Kaliumrückresorption, welches zur Ausschwemmung von Natrium führen kann. Normalerweise sollte jedoch die Natrium- und Kaliumausscheidung innerhalb einer Woche wieder die Basalwerte vor der Behandlung erreichen.
Ambulante Patienten oder deren Familienangehörigen sollten angewiesen werden;
dass der Patient die Lithiumtherapie unverzüglich abbricht und den Arzt kontaktiert, falls folgende Symptome auftreten: Polydipsie, Polyurie oder klinische Anzeichen einer Lithiumtoxizität;
über die Notwendigkeit ausreichender Salz- und Wasseraufnahme;
dass das Medikament zur festgesetzten Zeit eingenommen werden muss. Falls eine Dosis vergessen wurde, soll der Patient diese auslassen und die Einnahme zum nächsten vorgeschriebenen Zeitpunkt abwarten. Es dürfen keine doppelten Dosen zur Kompensation vergessener Dosierungen eingenommen werden.
Die Fähigkeit Lithium zu tolerieren ist am grössten während der akuten manischen Phase und sinkt nachdem die manischen Symptome abklingen.
Folgende Faktoren können die renale Ausscheidung von Lithium reduzieren und dadurch Toxizität auslösen:
Erbrechen;
Diarrhö;
gleichzeitig auftretende Infektionen;
Flüssigkeitsverlust;
andere Medikamente (siehe «Interaktionen»).
Ältere Patienten
Lithium sollte nur mit Vorsicht bei älteren Patienten angewendet werden, da bei eingeschränkter Nierenfunktion eine erhöhte Empfindlichkeit besteht.
Vigilität/Reaktionsbereitschaft
Lithium kann ZNS-Störungen wie Schläfrigkeit, Schwindel oder Halluzinationen verursachen. Die Patienten sollten auf die möglichen Gefahren beim Führen von Fahrzeugen oder Bedienen von Maschinen hingewiesen werden.
Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie D.
Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fötus, aber der therapeutische Nutzen für die Mutter kann überwiegen.
Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass Lithium das fötale Risiko für kardiale Anomalien, insbesondere das Ebstein-Syndrom und andere Anomalien, erhöht.
Neurolithium sollte deshalb nicht während der Schwangerschaft (insbesondere im 1. Trimester) verabreicht werden, ausser der potentielle Nutzen für die Mutter übersteigt das Risiko für das Kind.
Muss eine Lithiumtherapie trotzdem durchgeführt werden, sollte die minimal wirksame Dosis gewählt und die Serumspiegel häufig bestimmt werden, wegen der mit der Schwangerschaft und Geburt verbundenen Veränderungen der Nierenfunktion.
Lithium sollte 7 bis 10 Tage vor dem Geburtstermin abgesetzt werden, da die renale Ausscheidungskapazität während der Geburt dramatisch sinkt. Dies kann zu Intoxikationen der Mutter und des Neugeborenen führen.
Lithiumintoxikationen der Neugeborenen sind in der Regel innerhalb von 1-2 Wochen reversibel.
Stillzeit:
Lithium wird in die Muttermilch ausgeschieden. Während einer Lithiumtherapie soll nicht gestillt werden ausser in den seltenen und ungewöhnlichen Situationen bei denen aus Sicht des Arztes der potentielle Nutzen für die Mutter das Risiko für den Säugling übersteigt.
Unerwünschte Wirkungen
Auftreten und Ausmass der Nebenwirkungen korrelieren im allgemeinen mit dem Lithiumspiegel, sind aber auch von der individuellen Empfindlichkeit abhängig. Die therapeutische Breite zwischen therapeutischen und toxischen Dosen ist sehr eng.
Am Anfang der Therapie können auftreten:
Leichter Tremor der Hände, Polyurie, Durst und Nausea. Diese Wirkungen verschwinden gewöhnlich im Verlauf der Therapie oder nach einer Dosisreduktion.
Folgende Reaktionen können in Abhängigkeit vom Lithiumspiegel bei üblichen Dosierungen auftreten:
Ganzer Körper: Ödem.
Kardiovaskulär: Arrhythmie, vor allem Bradykardie aufgrund von Sinus-Knoten-Dysfunktion, peripherer Kreislaufkollaps, niedriger Blutdruck, Ödem und Raynaud-Syndrom. EKG-Veränderungen: Reversible Abflachung und Inversion der T-Wellen.
Zentrales Nervensystem: Tremor, faszikuläre Zuckungen, Zuckungen und Klonus der Extremitäten, Ataxie, Choreoathetose, hyperaktive Sehnenreflexe, extrapyramidale Symptome, Anfälle, verwaschene Sprache, Schwindel, Nystagmus, Stupor, Koma, Pseudotumor cerebri, Kopfschmerzen. In seltenen Fällen wurde Myasthenia gravis beobachtet.
Dermatologisch: Alopezie, Akne, Follikulitis, Pruritus, Auslösen oder Verstärkung der Psoriasis, Angioödem, Ausschläge und andere Anzeichen einer Überempfindlichkeit wurden bekannt.
Endokrinologisch: Kropf (euthyreot), Hypothyreose, in seltenen Fällen Hyperthyreose, Hyperparathyreose.
Gastrointestinal: Anorexie, Nausea, Erbrechen, Diarrhö, Gastritis, übermässiger Speichelfluss, Mundtrockenheit.
Hämatologisch: Leukozytose, vereinzelt Thrombozytose. In Einzelfällen wurde auch ein Anstieg der Erythrozytenzahl beobachtet.
Metabolisch und diätetisch: Hyperglykämie, Hyperkalzämie, Gewichtszunahme.
Skelettmuskulatur: Arthralgie, Myalgie.
Psychiatrisch: Halluzinationen, Somnolenz, Gedächtnisverlust.
Renal: Symptome eines nephrogenen Diabetes insipidus (Polydipsie, Polyurie, siehe «Vorsichtsmassnahmen»), Harninkontinenz, nephrotisches Syndrom.
Geschlechtsorgane: Impotenz, sexuelle Dysfunktion.
Sinnesorgane: Skotom, Dysgeusie, getrübtes Blickfeld.
Interaktionen
Interaktionen können mit einer Anzahl von Medikamenten eintreten und eine kombinierte Behandlung mit anderen Arzneimitteln sollte mit Vorsicht durchgeführt werden.
Insbesondere von folgenden klinischen Interaktionen wurde berichtet:
Zu einem Anstieg der Serum-Lithiumkonzentrationen führen
Metronidazol;
nichtsteroidale Entzündungshemmer;
ACE-Hemmer;
Diuretika: Kaliumsparende Mittel, Schleifendiuretika. Thiazide können paradoxerweise Wasserretention und Lithiumintoxikation bewirken (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Zu einer Senkung der Serum-Lithiumkonzentration führen
Harnstoff (Carbamid);
Xanthine;
Alkalinisierende Stoffe wie z.B. Natriumbicarbonat;
Diuretika (siehe auch oben): Osmotisch wirkende Diuretika und Carbonanhydrase-hemmer inkl. Acetazolamid.
Die Messung des Serumspiegels von Lithium soll deshalb häufiger erfolgen, sobald die Therapie mit einem der oben beschriebenen Substanzen begonnen wird.
Potentiell neurotoxisch wirkende Kombinationen
Neuroleptika, welche ein enzephalopathisches Syndrom bewirken können (siehe «Vorsichtsmassnahmen»);
Antiepileptika;
Methyldopa;
selektive Serotonin-Antagonisten (5-HT-Antagonisten). Gleichzeitige Verabreichung sollte mit Vorsicht durchgeführt werden, da diese Kombination ein serotonerges Syndrom bewirken kann;
Kalziumkanal-Blocker können die neurotoxische Wirkung von Lithium steigern und es kann notwendig sein, den Lithiumspiegel auf das untere Ende des therapeutischen Bereichs einzustellen;
trizyklische Antidepressiva.
Weitere Interaktionen
Lithium kann die Wirkung von Mitteln zur neuromuskulären Blockade verlängern. Bei gleichzeitiger Anwendung von Calcitonin und Lithium kann es zu einer Abnahme der Plasmakonzentration von Lithium bis zu 30% kommen. Evtl. ist eine Dosisanpassung von Lithium erforderlich.
Elektroschockbehandlung: siehe «Vorsichtsmassnahmen».
Überdosierung
Die toxischen Konzentrationen von Lithium sind nahe den therapeutischen Konzentrationen. Die Symptome sind ähnlich wie unter «Unerwünschte Wirkungen» beschrieben. In schweren Fällen können Krampfanfälle, Koma oder der Tod auftreten.
Die Behandlung besteht in einer Magenentleerung zusammen mit unterstützenden und symptomatischen Massnahmen, einschliesslich der Normalisierung der Elektrolyten-Balance. Forcierte Diurese und Dialyse sind wirksam.
Es ist kein Antidot bekannt.
Sonstige Hinweise
Haltbarkeit
Unter 30 °C aufbewahren.
Stand der Information
Mai 2000.
RL88