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Fachinformation
Mivacron®
Aspen Pharma Schweiz GmbH

Zusammensetzung

Wirkstoff: Mivacurium (ut Mivacurii chloridum).
Hilfsstoffe: Acidum hydrochloricum, Aqua q.s. ad solutionem.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Ampullen zu 5 mL (10 mg) und 10 mL (20 mg) mit 2 mg/mL.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Mivacurium wird als Zusatz bei der Vollnarkose zur Muskelrelaxation und zur Erleichterung der mechanischen Ventilation verwendet.
Mivacurium kann zur Erleichterung der trachealen Intubation eingesetzt werden.

Dosierung/Anwendung

Da die Ampullen kein Konservierungsmittel enthalten, sind sie nur für einen Patienten zu verwenden (siehe auch «Haltbarkeit»).
Mivacron als Injektion beim Erwachsenen
Mivacurium wird intravenös appliziert. 0,07 mg/kg (0,06–0,09 mg/kg) ist die mittlere Dosis, die benötigt wird, um eine sichtbare Zuckung des Adductor pollicis als Antwort auf eine Stimulation des Nervus ulnaris (ED95) zu unterdrücken.
Folgendes Dosierungsschema wird für die tracheale Intubation empfohlen
I.Eine Dosis von 0,2 mg/kg über mindestens 30 Sekunden appliziert ergibt gute bis sehr gute Verhältnisse zur Trachealintubation innerhalb von 2–2,5 Minuten.
II.Eine Dosis von 0,25 mg/kg appliziert in geteilten Dosen (0,15 mg/kg und 30 Sekunden später 0,1 mg/kg), ergibt gute bis sehr gute Verhältnisse zur Trachealintubation innerhalb von 1,5–2,0 Minuten nach der Injektion der ersten Dosis.
Beim gesunden Erwachsenen liegt der empfohlene Bolus zwischen 0,07 und 0,25 mg/kg (siehe auch Dosierungsempfehlung bei Übergewicht). Die Relaxationsdauer ist dosisabhängig. Dosen von 0,07, 0,15, 0,20 und 0,25 mg/kg ergeben einen klinisch wirksamen Block von ungefähr 13, 16, 20 und 23 Minuten.
Ist eine rasche Injektion von Mivacron erwünscht (5 bis 15 Sekunden), soll eine Dosis von 0,15 mg/kg Körpergewicht nicht überschritten werden. Wenn höhere Dosen verwendet werden, soll die Injektion langsam über 30 bis 60 Sekunden erfolgen, um kardiovaskuläre und kutane Nebenwirkungen zu vermindern.
Ein vollständiger Block kann durch eine Erhaltungsdosis von Mivacron verlängert werden. Unter Narkosebedingungen verabreichte Dosen von 0,1 mg/kg verlängern den klinisch wirksamen Block um je ca. 15 Minuten. In Abständen verabreichte Dosen bewirken keine Kumulation. Die Wirkung von Mivacron wird verstärkt durch eine Isofluran- oder Enfluran-Narkose.
Sobald eine Isofluran-, Sevofluran- oder Enfluran-Narkose eingeleitet ist, sollte die relaxierende Dosis von Mivacron bis zu 25% reduziert werden. Halothan scheint nur eine geringe potenzierende Wirkung auf Mivacurium zu haben, so dass eine Dosisreduktion wahrscheinlich nicht nötig ist.
Hat die Spontanerholung begonnen, ist sie in ungefähr 15 Minuten vollständig. Sie ist unabhängig von der verabreichten Mivacurium-Dosis. Der neuromuskuläre Block kann auch mit einer Standarddosis eines Cholinesterasehemmers rückgängig gemacht werden. Da die Spontanerholung nach Mivacurium rasch ist, ist eine Aufhebung nicht routinemässig nötig. Die Erholungsphase würde sich nur um 5–6 Minuten verkürzen.
Mivacron als Infusion beim Erwachsenen
Es kann auch eine Mivacurium-Infusion verwendet werden, um den neuromuskulären Block aufrechtzuerhalten. Bei den ersten Anzeichen einer Spontanerholung von der relaxierenden Dosis ist eine Infusionsrate von 8–10 µg/kg/min (0,5–0,6 mg/kg/h) zu empfehlen. Die initiale Infusionsrate sollte entsprechend der Antwort auf die periphere Nervenstimulation und klinischen Kriterien angepasst werden. Die Anpassung erfolgt in Zuwachsraten von 1 µg/kg/min (0,06 mg/kg/h). Im Allgemeinen sollte eine Rate für mindestens 3 Minuten beibehalten werden vor der nächsten Anpassung. Im Schnitt wird eine Infusionsrate von 6–7 µg/kg/min den neuromuskulären Block über eine längere Periode zwischen 89% und 99% aufrechterhalten. Während einer ausgewogenen Isofluran- oder Enfluran-Narkose muss eine bis zu 40%ige Reduktion der Infusionsrate in Erwägung gezogen werden. Eine Studie hat gezeigt, dass mit Sevofluran die Mivacurium-Infusionsrate um bis zu 50% reduziert werden sollte. Mit Halothan kann eine geringere Reduktion nötig werden.
Die Spontanerholung nach einer Mivacurium-Infusion ist unabhängig von der Infusionsdauer und vergleichbar mit der Einzeldosierung. Dauerinfusionen mit Mivacurium zeigten keine Tachyphylaxie oder kumulative neuromuskuläre Blockade.
Mivacurium (2 mg/mL) kann unverdünnt verwendet werden. Mivacurium ist mit folgenden Infusionen kompatibel:
Natriumchlorid-Infusion (0,9% w/v), Glucose-Infusion (5% w/v), NaCl (0,18% w/v) + Glucose (4% w/v)-Infusion und Ringer-Laktat für Injektion (USP).
In einer Verdünnung von 0,5 mg/mL ist Mivacurium chemisch und physikalisch stabil für mindestens 48 Stunden bei 30 °C. Da Mivacron jedoch kein Konservierungsmittel enthält, sollte die Verdünnung unmittelbar vor Gebrauch hergestellt und sobald als möglich danach appliziert und nicht verwendete Lösung entsorgt werden.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Säuglinge zwischen 2 und 6 Monaten
Bei Säuglingen zwischen 2 und 6 Monaten besitzt Mivacron eine ähnliche ED95 wie bei den Erwachsenen (0,07 mg/kg). Hingegen zeigt Mivacron in dieser Altersgruppe einen schnelleren Wirkungseintritt, eine kürzere klinische Wirkdauer und eine schnellere Spontanerholung. Die empfohlene Bolusdosis, verabreicht über mindestens 15 Sekunden, liegt zwischen 0,1 und 0,15 mg/kg. Während einer Halothannarkose wird mit einer Dosis von 0,15 mg/kg ein klinisch wirksamer neuromuskulärer Block von durchschnittlich 9 Minuten Dauer erreicht.
Zur Trachealintubation wird eine Dosis von 0,15 mg/kg empfohlen. Ungefähr 1,4 Minuten nach Applikation dieser Dosis ist der maximale neuromuskuläre Block erreicht und die Intubation sollte zu diesem Zeitpunkt möglich sein.
Aufgrund der kürzeren Wirkdauer von Mivacron beim Säugling muss die Applikation der Erhaltungsdosis in kürzeren Abständen erfolgen als bei den Erwachsenen. Aufgrund der vorhandenen Daten kann angenommen werden, dass während einer Halothannarkose mit einer Erhaltungsdosis von 0,1 mg/kg ein zusätzlicher klinisch wirksamer Block von ungefähr 7 Minuten Dauer erreicht wird.
Säuglinge zwischen 2 und 6 Monaten benötigen gewöhnlich auch eine höhere Infusionsrate als Erwachsene. Während einer Halothannarkose wird zur Aufrechterhaltung eines neuromuskulären Blockes von 89–99% eine mittlere Infusionsrate von ungefähr 11 µg/kg/min (0,7 mg/kg/h) oder eine Rate von 4–24 µg/kg/min (0,2–1,4 mg/kg/h) benötigt.
Hat die Spontanerholung eingesetzt, dauert es bis zur vollständigen Erholung ungefähr 10 Minuten.
Säuglinge und Kinder zwischen 7 Monaten und 12 Jahren
Bei Säuglingen und Kindern zwischen 7 Monaten und 12 Jahren besitzt Mivacron eine im Vergleich mit den Erwachsenen höhere ED95 (ungefähr 0,1 mg/kg), einen schnelleren Wirkungseintritt, eine kürzere klinische Wirkdauer und eine schnellere Spontanerholung. Die empfohlene Bolusdosis für diese Altersgruppe, verabreicht über mindestens 15 Sekunden, beträgt 0,1–0,2 mg/kg. Wird Mivacron während einer ausgewogenen Opiat- oder Halothannarkose verabreicht, erfolgt nach einer Dosis von 0,2 mg/kg ein klinisch wirksamer neuromuskulärer Block von durchschnittlich 9 Minuten Dauer.
Zur trachealen Intubation wird eine Dosis von 0,2 mg/kg empfohlen. Ungefähr 2 Minuten nach Applikation dieser Dosis ist der maximale neuromuskuläre Block erreicht und die Intubation sollte zu diesem Zeitpunkt möglich sein.
Aufgrund der kürzeren Wirkdauer von Mivacron bei Säuglingen und Kindern muss die Applikation von Repetitionsdosen im Allgemeinen häufiger erfolgen als bei den Erwachsenen. Aufgrund der vorhandenen Daten kann angenommen werden, dass während einer Opiat- oder Halothannarkose mit einer Erhaltungsdosis von 0,1 mg/kg ein zusätzlicher klinisch wirksamer Block von ungefähr 6–9 Minuten Dauer erreicht wird.
Säuglinge und Kinder benötigen gewöhnlich auch eine höhere Infusionsrate als Erwachsene. Bei Säuglingen von 7–23 Monaten wird während einer Halothannarkose zur Aufrechterhaltung eines neuromuskulären Blockes von 89–99% eine mittlere Infusionsrate von ungefähr 11 µg/kg/min (0,7 mg/kg/h) oder eine Rate von 3–26 µg/kg/min (0,2–1,6 mg/kg/h) benötigt. Bei Kindern von 2–12 Jahren liegt die äquivalente mittlere Infusionsrate während einer Opiat- oder Halothannarkose ungefähr im Bereich von 13–14 µg/kg/min (0,8 mg/kg/h) oder bei einer Rate von 5–31 µg/kg/min (0,3–1,9 mg/kg/h).
Der neuromuskuläre Block wird durch Inhalationsanästhetika potenziert. Eine Studie hat gezeigt, dass bei Kindern von 2–12 Jahren die Infusionsrate von Mivacurium um bis zu 70% reduziert werden sollte, wenn gleichzeitig Sevofluran verabreicht wird.
Hat die Spontanerholung eingesetzt, dauert es bis zur vollständigen Erholung ungefähr 10 Minuten.
Neugeborene und Säuglinge unter 2 Monaten
Bis weitere Daten vorliegen, kann Mivacron für Neugeborene und Säuglinge unter 2 Monaten nicht empfohlen werden.
Mivacron bei älteren Patienten
Bei älteren Patienten kann die Anschlagszeit, die Relaxationsdauer und die Erholungsgeschwindigkeit bei einer einzelnen Bolusinjektion von Mivacron im Vergleich zu jungen Patienten um 20–30% verlängert sein. Ältere Patienten können aber auch eine niedrigere Infusionsrate oder kleinere oder weniger häufige Repetitionsdosen brauchen.
Mivacron bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen
Bei Patienten mit klinisch signifikanten kardiovaskulären Erkrankungen sollte Mivacron mit besonderer Vorsicht angewendet werden (Histaminfreisetzung). Die relaxierende Dosis soll über 60 Sekunden verabreicht werden. Mivacron wurde so mit einer nur geringen hämodynamischen Wirkung bei Herzoperationen verwendet.
Mivacron bei reduzierter Nierenfunktion
Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist der klinisch wirksame Block mit 0,15 mg/kg Mivacron um 1,5× länger als bei den Kontrollpatienten.
Aufgrund reduzierter Plasmacholinesterase-Spiegel kann bei Patienten mit akuter oder chronischer Niereninsuffizienz eine Verlängerung und Verstärkung der neuromuskulären Blockade auftreten (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Mivacron bei reduzierter Leberfunktion
Bei Patienten mit terminaler Leberfunktion ist der klinisch wirksame Block mit 0,15 mg/kg Mivacron ungefähr 3× länger als bei den Kontrollpatienten. Diese Verlängerung ist bedingt durch eine merkliche Verminderung der Plasmacholinesterase.
Mivacron bei reduzierter Wirksamkeit der Plasmacholinesterase
Mivacron wird durch die Plasmacholinesterase hydrolysiert. Deren Aktivität kann jedoch vermindert sein, wenn eine genetische Veränderung der Plasmacholinesterase besteht, z.B. wenn der Patient heterozygot oder homozygot ist bezüglich des atypischen Plasmacholinesterase-Gens, aber auch bei verschiedenen pathologischen Veränderungen (z.B. Leberinsuffizienz) (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen») und bei Kombination mit bestimmten Substanzen (siehe «Interaktionen»).
Die Möglichkeit eines verlängerten neuromuskulären Blockes nach der Mivacron-Anwendung muss in Betracht gezogen werden bei einer reduzierten Aktivität der Plasmacholinesterase. Eine nur geringe Reduktion, d.h. innerhalb von 20% im Bereich der unteren Limite, bedingt keine klinisch signifikante Änderung der Dauer (weitere Informationen über homozygote und heterozygote Patienten, vgl. «Kontraindikationen» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Mivacron bei Adipositas
Bei übergewichtigen Patienten (mehr als 30% über Idealgewicht) sollte die relaxierende Dosis nach dem Ideal- und nicht nach dem aktuellen Gewicht berechnet werden.
Überwachen der Mivacron-Dosis
Wie bei allen neuromuskulären Blockern ist auch während der Anwendung von Mivacron die neuromuskuläre Funktion zu überwachen, um die Dosis den individuellen Bedürfnissen anzupassen.
Mit Mivacron wird zu Beginn der Relaxation kein signifikantes Verschwinden des Vierfachreizes (TOF) gesehen. Es ist oft möglich zu intubieren, bevor die TOF-Antwort des Adductor pollicis ganz verschwindet.
Wie bei anderen neuromuskulären Blockern müssen unbedingt vor der Applikation einer Repetitionsdosis Zeichen der Erholung von der vorgängig applizierten Dosis anhand des TOF oder von Muskelbewegungen sichergestellt werden.

Kontraindikationen

Mivacron sollte bei Patienten mit bekannter allergischer Überempfindlichkeit auf die Substanz nicht verwendet werden.
Mivacron ist kontraindiziert bei Patienten, die homozygot sind bezüglich des atypischen Plasmacholinesterase-Gens.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Wie die anderen neuromuskulären Blocker lähmt Mivacron die Muskeln des Respirationstraktes wie auch des Skelettes, hat aber keine Wirkung auf das Bewusstsein. Deshalb sollte Mivacurium nur verwendet werden unter Aufsicht eines erfahrenen Anästhesisten und mit der entsprechenden Möglichkeit der endotrachealen Intubation und künstlichen Beatmung.
Die durch Mivacurium hervorgerufene neuromuskuläre Blockade kann wegen reduzierter Plasmacholinesterase-Aktivität unter folgenden Situationen oder pathologischen Zuständen verlängert oder verstärkt werden:
·physiologische Variationen wie während der Schwangerschaft und Puerperium (vgl. «Schwangerschaft/Stillzeit»);
·genetische Plasmacholinesterase-Anomalien (vgl. unten und «Kontraindikationen»);
·schwerer generalisierter Tetanus, Tuberkulose und andere schwere oder chronische Infektionen;
·chronisch schwächende Krankheiten, Malignomen, chronische Anämie und Unterernährung;
·Myxödem und Kollagenosen;
·dekompensierte Herzerkrankung;
·Magendarmgeschwür;
·Verbrennungen (siehe unten);
·terminales Leberversagen (vgl. «Dosierung/Anwendung»);
·akute, chronische oder terminale Niereninsuffizienz (vgl. «Dosierung/Anwendung»);
·Iatrogen herabgesetzte Aktivität der Plasmacholinesterase: nach Plasmaaustausch, Plasmapherese, kardiopulmonalem Bypass sowie aufgrund einer Interaktion mit Pharmaka (vgl. «Interaktionen»).
Wie mit Suxamethonium/Succinylcholin gilt für Patienten, die für das atypische Plasmacholinesterase-Gen (1 von 2'500 Patienten) homozygot sind, dass sie sehr empfindlich auf die neuromuskuläre Wirkung von Mivacron sind. Bei 3 solcher Patienten bewirkte eine kleine Mivacurium-Dosis von 0,03 mg/kg (etwa die ED10–20 bei genotypisch normalen Patienten) einen vollständigen Block von 26–128 Minuten. Bei Patienten, die für das atypische Plasmacholinesterase-Gen heterozygot sind, ist die klinisch wirksame Dauer der neuromuskulären Blockade durch 0,15 mg Mivacurium/kg gegenüber Kontrollpatienten um etwa 10 Minuten verlängert.
Nach Beginn der Spontanerholung wurde die neuromuskuläre Blockade bei diesen Patienten mit üblichen Dosen von Neostigmin aufgehoben.
Patienten mit Verbrennungen können Resistenzen gegenüber nicht depolarisierenden neuromuskulären Blockern entwickeln und erhöhte Dosen benötigen. Solche Patienten können jedoch auch eine herabgesetzte Plasmacholinesterase-Aktivität aufweisen, die eine Dosissenkung erforderlich macht. Patienten mit Verbrennungen sollte deshalb eine Testdosis von 0,015 bis 0,020 mg Mivacurium/kg verabreicht werden. Die sich daran anschliessenden Dosen sollten unter neuromuskulärem Monitoring mit einem Nervenstimulator ermittelt werden.
Die Mivacurium-Anwendung sollte vor allem vorsichtig geschehen bei Patienten, die eine besondere Empfindlichkeit auf die Histaminwirkung vermuten lassen, z.B. bei Asthma. Die Verabreichung von Mivacron sollte bei diesen und bei Patienten, bei denen eine Blutdrucksenkung zu befürchten ist, z.B. bei Hypovolämie, über 60 Sekunden geschehen.
Vorsicht sollte auch bei der Verabreichung von Mivacurium bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber anderen neuromuskulären Blockern walten, da über einen hohen Prozentsatz (mehr als 50%) von Kreuz-Empfindlichkeit zwischen neuromuskulären Blockern berichtet wurde.
Bei rascher Bolusinjektion kam bei Erwachsenen Histaminfreisetzung vor, wenn die Mivacron-Dosis >0,2 mg/kg (>3× ED95) betrug. Bei langsamerer Applikation von 0,2 mg/kg Mivacron hingegen und bei geteilten Dosen von 0,25 mg/kg (siehe «Dosierung/Anwendung») wird die kardiovaskuläre Wirkung minimiert. Ein rasch applizierter Bolus von 0,2 mg/kg schien bei Kindern in klinischen Studien die kardiovaskuläre Sicherheit nicht zu gefährden.
Mivacron besitzt keine bedeutenden vagalen oder ganglienblockierenden Eigenschaften in der empfohlenen Dosierung. Folglich hat Mivacron auch keine klinisch signifikante Wirkung auf die Herzfrequenz und beeinflusst die durch die Anästhetika oder durch vagale Stimulation bei der Operation bedingte Bradykardie nicht.
Wie bei den anderen nicht depolarisierenden neuromuskulären Blockern ist eine gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Mivacron bei Patienten mit Myasthenia gravis, anderen neuromuskulären Erkrankungen und Kachexie zu erwarten.
Schwere Säuren/Basen- oder Elektrolytveränderungen können die Sensitivität gegenüber Mivacron erhöhen oder vermindern.
Die Mivacron-Lösung ist sauer (pH ungefähr 4,5) und sollte daher nicht in einer Spritze mit einer stark alkalischen Lösung, z.B. Barbituraten, appliziert werden. Es hat sich gezeigt, dass es verträglich ist mit einigen gebräuchlichen Mitteln in sauren Lösungen, z.B. Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Droperidol und Midazolam. Werden andere Anästhetika und Mivacron, deren Verträglichkeit nicht nachgewiesen wurde, durch die gleiche Nadel oder Kanüle appliziert, muss man die Nadel nach jeder Substanz mit physiologischer Kochsalzlösung spülen.
In Studien beim Schwein konnte mit Mivacron keine maligne Hyperthermie ausgelöst werden. Beim Menschen wurden keine entsprechenden Studien durchgeführt.
Aufhebung des neuromuskulären Blocks: Wie auch bei anderen Muskelrelaxantien sollten die Zeichen der Spontanerholung abgewartet werden, bevor eine antagonisierende Substanz (z.B. Neostigmin) verabreicht wird. Es wird dringend empfohlen, zur Beurteilung der Erholung vor und nach Aufhebung des neuromuskulären Blocks einen peripheren Nervenstimulator zu verwenden.
Daten über die Langzeitanwendung bei Patienten, die eine mechanische Ventilation in der Intensivstation benötigen, liegen noch nicht vor.

Interaktionen

Ein Mivacron-induzierter neuromuskulärer Block kann durch die Inhalationsanästhetika Enfluran, Isofluran, Sevofluran und Halothan verstärkt werden. Mivacron kann nach Suxamethonium (= Succinylcholin) verabreicht werden. Die Angaben über die Spontanerholung nach Suxamethonium sollten vor der Anwendung von Mivacron beachtet werden. Wie bei allen nicht depolarisierenden neuromuskulären Blockern kann die Tiefe und/oder die Dauer des Blockes erhöht und die Infusionsmenge erniedrigt sein, als Folge von Interaktionen mit:
·Antibiotika wie Aminoglykoside, Polymyxin, Spectinomycin, Tetrazykline, Lincomycin und Clindamycin;
·Antiarrhythmika wie Propranolol, Kalziumantagonisten, Lidocain, Procainamid und Chinidin;
·Diuretika wie Furosemid und möglicherweise Thiazide, Mannitol und Acetazolamid;
·Magnesiumsalze;
·Ketamin;
·Lithiumsalze;
·Ganglienblocker wie Trimetaphan und Hexamethonium.
Substanzen, die die Plasmacholinesterase-Aktivität reduzieren, können ebenfalls den neuromuskulären Block verlängern. Dazu gehören: Mitosehemmer, Monoaminooxydasehemmer, Ecothiopatiodid, Pancuronium, Organophosphate, Anticholinesterasen, gewisse Hormone, Bambuterol und selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren.
Selten vermögen gewisse Substanzen eine Myasthenia gravis zu verschlimmern oder eine latente aufzudecken oder gar eine Myasthenie auszulösen. Dadurch würde eine erhöhte Sensitivität gegenüber Mivacron bestehen. Zu diesen Substanzen gehören verschiedene Antibiotika, Betablocker (Propranolol, Oxprenolol), Antiarrhythmika (Procainamid, Chinidin), Antirheumatika (Chloroquin, D-Penicillamin), Trimetaphan, Chlorpromazin, Steroide, Phenytoin und Lithium.
Die Verabreichung von Kombinationen nicht depolarisierender Muskelrelaxantien in Verbindung mit Mivacron könnte einen stärkeren neuromuskulären Block auslösen, als derjenige, den man von einer Gesamtdosis Mivacron gleicher Wirkpotenz erwarten würde. Der synergistische Effekt kann je nach Kombination variieren.
Um die Relaxation einer nicht depolarisierenden Substanz zu verlängern, sollte kein depolarisierendes Muskelrelaxans wie Suxamethonium verwendet werden, denn dies könnte zu einem verlängerten und komplexen Block führen, der schwer mit Anticholinesterasen zu antagonisieren ist.

Schwangerschaft/Stillzeit

Reproduktionsstudien bei Tieren haben keine Risiken für die Föten gezeigt, aber man verfügt über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen. Bei der Anwendung während der Schwangerschaft ist demnach Vorsicht geboten.
Die Plasmacholinesterase-Spiegel nehmen während der Schwangerschaft ab. Mivacurium wurde bereits zur neuromuskulären Blockade beim Kaiserschnitt angewendet. Die Infusionsrate musste jedoch wegen den tieferen Plasmacholinesterase-Spiegeln angepasst werden. Eine weitere Dosisreduktion kann auch bei Patientinnen, die vor dem Kaiserschnitt mit Magnesiumsulfat vorbehandelt wurden, auf Grund des potenzierenden Effektes der Magnesium-Ionen, nötig sein.
Ob Mivacurium durch die Muttermilch ausgeschieden wird, ist nicht bekannt, und das Präparat sollte deshalb während der Stillzeit nicht angewendet werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Diese Vorsichtsmassnahme ist nicht relevant für die Verwendung von Mivacurium. Mivacurium wird immer zusammen mit einem Allgemeinanästhetikum eingesetzt, daher sollten die üblichen Vorsichtsmassnahmen hinsichtlich Fahrtüchtigkeit und Bedienen von Maschinen nach Allgemeinanästhesie berücksichtigt werden.

Unerwünschte Wirkungen

Die unter Mivacron beobachteten unerwünschten Wirkungen wurden anhand ihrer Häufigkeiten wie folgt klassifiziert: Sehr häufig (>1/10), häufig (>1/100, <1/10), gelegentlich (>1/1'000, <1/100), selten (>1/10'000, <1/1'000), sehr selten (<1/10'000).
Störungen des Immunsystems
Sehr selten: Schwere anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen.
Kardiale Störungen
Gelegentlich: Vorübergehende Tachykardie.
Vaskuläre Störungen
Sehr häufig: Flüchtige Hautrötung (16%).
Gelegentlich: Hypotonie.
Respiratorische, thorakale und mediastinale Störungen
Gelegentlich: Bronchospasmen.
Kutane und subkutane Störungen
Gelegentlich: Erytheme, Urtikaria.
Nach Applikation von Mivacron wurden als Nebenwirkungen flüchtige Hautrötungen, Erytheme, Urtikaria, Hypotonie, vorübergehende Tachykardie oder Bronchospasmus, bedingt durch Histaminfreisetzung erwähnt. Diese Nebenwirkungen sind dosisabhängig und treten gewöhnlich nach der Initialdosis von 0,2 mg/kg oder mehr auf, wenn diese rasch injiziert wird und lassen sich reduzieren, wenn Mivacron über 30 bis 60 Sekunden appliziert wird, oder in geteilten Dosen über 30 Sekunden.
Bei Patienten, welche Mivacron zusammen mit einem oder mehreren Anästhetika erhalten haben, wurde von schweren anaphylaktischen oder anaphylaktoiden Reaktionen berichtet (gesamt 48 Fälle während 8,7 Mio. Stunden Patientenexposition).

Überdosierung

Verlängerte Paralyse und deren Folgeerscheinung sind die Hauptzeichen einer Überdosierung. Das Risiko von hämodynamischen Nebenwirkungen, speziell einer Blutdrucksenkung, kann erhöht sein.
Bei verlängerter Paralyse ist es sehr wichtig, die Luftwege frei zu halten, zusammen mit einer assistierten Beatmung, bis die Spontanatmung genügend ist. Die Fortführung der Sedation ist nötig, da das Bewusstsein durch Mivacron nicht beeinträchtigt wird. Sobald Zeichen der Spontanerholung vorhanden sind, kann die Erholung beschleunigt werden durch Verabreichung von Anticholinesterasen zusammen mit Atropin oder Glykopyrrolat. Kardiovaskuläre Unterstützung kann durch entsprechende Lagerung oder Flüssigkeitszufuhr oder Vasopressorengabe nötig sein.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: M03AC10
Wirkungsmechanismus
Mivacurium ist ein kurzwirksames, nicht depolarisierendes Muskelrelaxans, das durch die Plasmacholinesterase hydrolysiert wird. Mivacurium blockiert kompetitiv die cholinergen Rezeptoren der motorischen Endplatte und verhindert die Acetylcholin-Bindung an den Rezeptor. Dadurch entsteht eine Blockade der neuromuskulären Transmission, die durch die Cholinesterase-Hemmer Neostigmin und Edrophonium leicht aufgehoben werden kann.
Wichtiger Hinweis zur Aufhebung des neuromuskulären Blocks siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
Mivacuriumchlorid ist eine Mischung von drei Stereoisomeren, die Trans-Trans- und die Cis-Trans-Stereoisomere machen 92 bis 96% des Mivacuriums aus. Beim Studium der Relaxationsfähigkeit bei der Katze unterschieden sie sich kaum voneinander, auch nicht vom Mivacurium. Das Cis-Cis-Isomer besitzt nur 1/10 der Relaxationsstärke im Vergleich mit den beiden anderen Stereoisomeren.
Die Beendigung des neuromuskulären Blockes bedingt durch Mivacurium hängt hauptsächlich von der Hydrolyse durch die Plasmapseudocholinesterase ab, welche in hohen Konzentrationen im menschlichen Plasma vorhanden ist. Es scheint mehrere Abbau- und Ausscheidungswege für Mivacurium zu geben, wie z.B. Hydrolyse durch die Leberesterasen, Elimination durch biliäre und renale Ausscheidung.

Pharmakokinetik

Absorption
Mivacron wird intravenös appliziert und die ganze Dosis steht der systemischen Zirkulation zur Verfügung. Die neuromuskuläre Blockade ist abhängig von der Dosis.
Distribution
Das mittlere Verteilungsvolumen im Steady State liegt zwischen 0,065 und 0,150 l/kg bei allen Patientengruppen entsprechend der begrenzten Gewebepenetration, die zu erwarten ist bei einem biquaternären Molekül in der Grösse über 1'000 Dalton.
Metabolismus
Eine hohe Clearance (Cltot = 40–60 mL/kg/min) zusammen mit einer niedrigen Ausscheidung von unverändertem Mivacron (4–8%) bestätigen die hauptsächlich metabolische Clearance des aktiven Isomers von Mivacurium.
Elimination
Die mittlere terminale Eliminationshalbwertszeit (t½) der aktiven Isomere von Mivacurium beim gesunden chirurgischen Patienten beträgt 1,74–2,63 Minuten.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Leber- und Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit Leberinsuffizienz wurde eine erniedrigte Clearance beobachtet. Diese Patientengruppe hatte als einzige eine längere terminale Halbwertszeit (t½), nämlich 4,35 Minuten. Im Vergleich dazu war t½ bei älteren Patienten 1,68 Minuten und bei Niereninsuffizienz 1,89 Minuten. Eine Verlängerung des Blockes war durchwegs verbunden mit einer Zunahme der Fläche unter der Kurve (AUC) gegen Unendlich, und einer generellen Erhöhung der 25–75%-Erholungszeit mit erhöhten Halbwertszeiten.
Bei der Leberinsuffizienz war die 25–75%-Erholungszeit mit 15,7 Minuten am längsten.
Für die Niereninsuffizienz betrug sie 11,5 Minuten, bei älteren Patienten 9,5 Minuten und beim gesunden chirurgischen Patienten 5,5–9,7 Minuten.
Kinder
Bei Säuglingen und Kindern von 7 Monaten–12 Jahren hat Mivacurium eine höhere ED95 (0,1 mg/kg), einen schnelleren Wirkungseintritt, eine kürzere klinische Wirkdauer und eine schnellere Spontanerholung im Vergleich mit dem Erwachsenen (siehe auch «Spezielle Dosierungsanweisungen»).
Bei Säuglingen von 2–6 Monaten entspricht die ED95 (0,07 mg/kg) jener der Erwachsenen.

Präklinische Daten

Mutagenität
Mivacron war nicht mutagen im Ames-Salmonellen-Test, im Lymphom-Test bei Mäusen, im menschlichen Lymphozyten-Test und im zytogenetischen Test am Rattenknochenmark in vivo.
Karzinogenität
Über das karzinogene Potential von Mivacron liegen keine Langzeituntersuchungen vor.
Reproduktionstoxizität
Bei Studien an Ratten und Mäusen wurden keine Hinweise auf Missbildungen gefunden. Einflüsse auf Fertilität und Peri-/Postnatalentwicklung wurden nicht untersucht.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Mivacron ist sauer (pH ungefähr 4,5) und sollte daher nicht mit hochalkalischen Substanzen (z.B. Barbituraten) in eine Spritze aufgezogen oder durch die gleiche Nadel appliziert werden. Mivacron darf nur mit den unter «Dosierung/Anwendung» aufgeführten Arzneimitteln gemischt werden.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Da Mivacron kein Konservierungsmittel enthält, muss es unter aseptischen Bedingungen verwendet und eventuelle Verdünnungen unmittelbar vor Gebrauch hergestellt werden. Nicht verwendete Lösungen offener Ampullen müssen entsorgt werden.
Besondere Lagerungshinweise
Mivacron ist nicht über 25 °C und vor Licht geschützt aufzubewahren. Nicht einfrieren.

Zulassungsnummer

52290 (Swissmedic).

Packungen

Ampullen zu 5 mL (10 mg): 5 (A)
Ampullen zu 10 mL (20 mg): 5 (A)

Zulassungsinhaberin

Aspen Pharma Schweiz GmbH, 6340 Baar.

Stand der Information

März 2014.