• +Bei der Entscheidung Belara zu verschreiben, sollten die aktuellen, individuellen Risikofaktoren der einzelnen Frau, insbesondere im Hinblick auf venöse Thromboembolien (VTE), berücksichtigt werden. Auch sollte das Risiko für eine VTE bei Anwendung von Belara mit jenem anderer kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC) verglichen werden (vgl. «Kontraindikationen» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +CHC wie Belara sollten nur von einem Arzt, bzw. einer Ärztin, mit entsprechender Erfahrung verordnet werden, welche in der Lage sind, eine umfassende Aufklärung der Patientin über die Vor- und Nachteile sämtlicher verfügbarer Kontrazeptionsmethoden sowie neben einer Allgemeinen auch eine gynäkologische Untersuchung durchzuführen.
• +Die Verordnung eines CHC sollte grundsätzlich unter Beachtung der jeweils aktuellen Richtlinien der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe erfolgen.
• -Nach der Entbindung oder nach einem Abort im 2. Trimenon
• -Nach der Entbindung oder einem Abort im 2. Trimenon sollte wegen des dann erhöhten Risikos thromboembolischer Erkrankungen mit der Einnahme von Belara frühstens zwischen dem 21. und 28. Tag begonnen werden, wobei in diesem Fall keine zusätzlichen empfängnisverhütenden Massnahmen erforderlich sind.
• -Wenn die Einnahme später als 28 Tage nach der Entbindung beginnt, sind während der ersten 7 Tage zusätzliche empfängnisverhütende Massnahmen erforderlich.
• -Falls die Frau bereits Geschlechtsverkehr hatte, muss die Möglichkeit einer Schwangerschaft vor dem Einnahmebeginn ausgeschlossen werden oder sie muss bis zum Beginn ihrer nächsten Menstruationsblutung mit der Einnahme warten.
• +Nach einem Abort im 2. Trimenon oder nach einer Geburt
• +Bei der Entscheidung, zu welchem Zeitpunkt nach einer Geburt bzw. nach einem Abort im 2. Trimenon (wieder) mit der Anwendung eines CHC wie Belara begonnen werden kann, ist zu berücksichtigen, dass postpartal das Risiko für venöse thromboembolische Ereignisse erhöht ist (während bis zu 12 Wochen; vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +In jedem Fall sollte nach einer Geburt bzw. einem Abort im 2. Trimenon mit der Anwendung von Belara frühestens zwischen dem 21. und dem 28. Tag begonnen werden. Bei einem späteren Beginn wird an den ersten 7 Tagen der Anwendung die zusätzliche Anwendung nicht-hormonaler Kontrazeptionsmethoden empfohlen. Hat in der Zwischenzeit bereits Geschlechtsverkehr stattgefunden, ist vor Beginn der Anwendung eine Schwangerschaft auszuschliessen oder die erste Monatsblutung abzuwarten.
• -Verhalten bei Erbrechen, Darmaffektionen und ähnlichen die Sicherheit herabsetzenden Faktoren
• -Falls Erbrechen oder Durchfall nach der Einnahme einer Filmtablette auftreten, kann die Wirksamkeit von Belara reduziert sein. Belara sollte trotzdem weiter eingenommen werden. Da es möglich ist, dass Belara nicht vollständig absorbiert wird, ist eine zuverlässige Empfängnisverhütung nicht mehr gewährleistet. Deshalb sollten während der verbleibenden Zyklustage zusätzliche Schutzmethoden angewandt werden.
• +Verhalten bei gastrointestinalen Störungen
• +Im Falle von schweren gastrointestinalen Störungen – unabhängig von deren Ursache (d.h. auch bei Arzneimittel-induzierter Diarrhoe etc.) – ist die Resorption möglicherweise unvollständig, und zusätzliche kontrazeptive Methoden sollten angewendet werden.
• -Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) dürfen nicht eingenommen werden, wenn die im Folgenden beschriebenen Erkrankungen bestehen. Die Einnahme von Belara muss unverzüglich beendet werden, wenn einer dieser Umstände während der Einnahme auftritt:
• -– vermutete oder bestehende Schwangerschaft;
• -– bestehende oder vorausgegangene arterielle oder venöse Thrombosen, z.B. Thrombose der tiefen Venen, Lungenembolie, Myokardinfarkt, Schlaganfall;
• -– Vorstadien oder erste Anzeichen einer Thrombose, Thrombophlebitis oder Symptome einer Embolie, (zum Beispiel eine transitorisch ischämische Attacke, Angina pectoris);
• -– Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen;
• -– entgleister Diabetes mellitus;
• -– schwer einzustellender Hypertonus;
• -– Hepatitis, Ikterus;
• -– Leberfunktionsstörungen, solange sich die Leberfunktionswerte nicht normalisiert haben;
• -– generalisierter Pruritus und Cholestase insbesondere während einer vorangegangenen Schwangerschaft oder Östrogentherapie;
• -– Dubin-Johnson Syndrom, Rotor-Syndrom;
• -– vorangegangene oder bestehende Lebertumoren;
• -– Porphyrie;
• -– schwere Fettstoffwechselstörungen;
• -– bestehende oder vorausgegangene Pankreatitis, falls diese mit schwerer Hypertriglyceridämie assoziiert ist;
• -– Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen in der – Vorgeschichte (sog. Migraine accompagnée);
• -– schwere Depressionen;
• -– bestehende oder vorausgegangene hormonempfindliche bösartige Tumoren, z.B. Brust- oder Gebärmuttertumoren;
• -– Otosklerose mit Verschlechterung in vorangegangenen Schwangerschaften;
• -– ungeklärte Amenorrhö;
• -– Endometriumhyperplasie;
• -– ungeklärte Genitalblutungen;
• -– Überempfindlichkeit gegen Chlormadinonacetat, Ethinylestradiol oder einen der sonstigen Bestandteile.
• -Ein schwerwiegender Risikofaktor oder mehrere Risikofaktoren für eine venöse oder arterielle Thrombose können eine Kontraindikation darstellen (siehe Kapitel «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +·Vorliegen einer oder Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE)
• +·Venöse Thromboembolie – bestehende VTE (auch unter Therapie mit Antikoagulanzien) oder VTE in der Anamnese (z.B. tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie)
• +·Vorliegen starker Risikofaktoren für venöse thromboembolische Ereignisse wie
• +·hereditäre oder erworbene Prädisposition für venöse thromboembolische Ereignisse, wie z.B. APC-Resistenz (einschliesslich Faktor-V-Leiden-Mutation), Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel oder Protein-S-Mangel
• +·Gleichzeitiges Vorliegen mehrerer Risikofaktoren für venöse thromboembolische Ereignisse, wie sie in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben sind.
• +·Vorliegen einer oder Risiko für eine arterielle Thromboembolie (ATE)
• +·bestehende oder vorausgegangene arterielle thromboembolische Ereignisse und deren Prodromi (z.B. Angina pectoris, Myokardinfarkt, transitorische ischämische Attacke, zerebrovaskulärer Insult)
• +·Vorliegen starker Risikofaktoren für arterielle thromboembolische Ereignisse wie
• +·Diabetes mellitus mit Gefässkomplikationen
• +·schwere arterielle Hypertonie
• +·schwere Dyslipoproteinämie
• +·Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen (auch in der Anamnese)
• +·hereditäre oder erworbene Prädisposition für eine arterielle Thromboembolie, wie z.B. Hyperhomocysteinämie oder Antiphospholipid-Antikörper (Anticardiolipin-Antikörper, Lupusantikoagulans)
• +·Gleichzeitiges Vorliegen mehrerer Risikofaktoren für arterielle thromboembolische Ereignisse, wie sie in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben sind.
• +·Bestehende oder vorausgegangene schwere Lebererkrankung, solange abnorme Leberfunktionsparameter bestehen;
• +·Bestehende oder vorausgegangene benigne oder maligne Lebertumoren;
• +·Bestehende oder vermutete maligne Erkrankungen der Genitalorgane oder der Mammae, wenn diese sexualhormonabhängig sind;
• +·Bestehende oder vorausgegangene Pankreatitis, falls diese mit einer schweren Hypertriglyceridämie assoziiert ist bzw. war;
• +·Ungeklärte vaginale Blutungen;
• +·Vermutete oder bestehende Schwangerschaft;
• +·Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einem der Hilfsstoffe von Belara.
• -Warnhinweise
• -Rauchen erhöht das Risiko für schwere kardiovaskuläre Nebenwirkungen des kombinierten oralen Kontrazeptivums (KOK). Dieses Risiko nimmt mit zunehmendem Alter und Zigarettenkonsum zu und ist besonders ausgeprägt bei Frauen über 35 Jahren. Frauen über 35 Jahren, die rauchen, sollen andere Verhütungsmethoden anwenden.
• -Falls eine der im folgenden beschriebenen Erkrankungen/Risikofaktoren vorhanden ist, sollte der Vorteil einer Einnahme von Belara gegenüber den Risiken abgewogen und mit der Frau besprochen werden, bevor sie mit der Einnahme der Filmtabletten beginnt. Falls sich diese Erkrankungen oder Risikofaktoren unter der Einnahme entwickeln oder verschlechtern, sollte die Frau ihren Arzt konsultieren.
• -Thromboembolien, vaskuläres Risiko
• -Ergebnisse epidemiologischer Studien deuten auf ein erhöhtes Risiko für das Auftreten venöser und thromboembolischer Erkrankungen (wie tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt und Apoplexie) bei Anwenderinnen von KOK im Vergleich zu Nichtanwenderinnen hin.
• -Diese Ereignisse sind selten. Das Risiko ist vor allem im ersten Jahr der Anwendung erhöht.
• -Bei einem Teil der zahlreichen epidemiologischen Studien zur Thrombose-/Emboliehäufigkeit unter oralen Kontrazeptiva bei gesunden Frauen ohne bekannte Risikofaktoren für Thromboseentstehung wurde ein ca. 2-fach erhöhtes Risiko für ein thromboembolisches Ereignis unter den Kombinationpräparaten mit Gestoden bzw. Desogestrel (sogenannte 3. Generations-OC) im Vergleich zu den sogenannten 2. Generations-OC mit Levonorgestrel bei gleichem Ethinylestradiolgehalt beobachtet. Nicht alle Studien konnten das erhöhte Risiko bestätigen. Prospektive, kontrollierte, randomisierte Studien zu dieser Problematik liegen nicht vor. Die zurzeit verfügbaren klinischen Daten zu Belara erlauben keine klare Zuteilung hinsichtlich VTE-Risiko zur 2. oder 3. OC-Generation.
• -Das Risiko für venöse Thromboembolien bei Anwendung von KOK steigt mit
• -– zunehmendem Alter;
• -– positiver Familienanamnese (d.h. venöse Thromboembolien bei einem Geschwister- oder Elternteil in jungen Lebensjahren). Bei Verdacht auf eine vererbte Disposition soll vor Beginn der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums der Ratschlag eines Spezialisten eingeholt werden;
• -– schweren Operationen, jeder Operation an den Beinen oder schweren Unfällen. In diesen Situationen soll das orale Kontrazeptivum abgesetzt werden (im Falle einer geplanten Operation mindestens 4 Wochen im voraus). Die Wiedereinnahme sollte nicht früher als 2 Wochen nach vollständiger Remobilisation erfolgen;
• -– Adipositas (Body-Mass-Index >30 kg/m²).
• -Das Risiko für arterielle Thromboembolien steigt mit
• -– zunehmendem Alter;
• -– Rauchen;
• -– Dyslipoproteinämie;
• -– Adipositas (Body-Mass-Index >30 kg/m²);
• -– Hypertonie;
• -– Herzklappenerkrankung;
• -– Vorhofflimmern;
• -– positiver Familienanamnese (arterielle Thromboembolie bei einem der Geschwister oder einem Elternteil in relativ jungen Jahren). Bei Verdacht auf eine vererbte Disposition ist die Frau zur Beratung an einen Spezialisten zu überweisen, bevor sie sich für oder gegen die Einnahme eines KOK entscheidet.
• -Weitere Erkrankungen, die die Blutzirkulation beeinflussen, sind Diabetes mellitus, systemischer Lupus erythematodes, hämolytisch urämisches Syndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa) und Sichelzellanämie.
• -Bei Abwägung des Risiko/Nutzen-Profils sollte beachtet werden, dass eine adäquate Behandlung der aufgeführten Erkrankungen zu einer Reduktion des Thrombose-Risikos führen kann.
• -Biochemische Faktoren, die auf eine erbliche oder erworbene Prädisposition für venöse oder arterielle Thrombosen hinweisen, sind APC (aktiviertes Protein C)-Resistenz (Faktor V-Leiden-Mutation), Hyperhomozysteinämie, Antithrombin III-Mangel, Protein C-Mangel, Protein S-Mangel, Antiphospholipid-Antikörper (Cardiolipin-Antikörper, Lupus-Antikoagulanz), erhöhtes Fibrinogen. Bei bestehenden Risikofaktoren ist allenfalls eine gerinnungsphysiologische Gesamtabklärung angezeigt.
• -Das erhöhte Risiko thromboembolischer Ereignisse während des Wochenbetts sollte beachtet werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
• -Es gibt keinen Konsensus ob zwischen superfiziellen Thrombophlebitiden und/oder Varizen und der Genese von venösen Thromboembolien ein Zusammenhang besteht.
• -Venöse und arterielle Thrombosen in anderen Gefässen, z.B. der Leber, der Mesenterien, der Nieren oder der Retina, sowie Sinusvenenthrombosen und Subarachnoidalblutungen werden nur sehr selten im Zusammenhang mit der Einnahme KOK erwähnt. Ein Zusammenhang zwischen diesen Ereignissen und der Einnahme KOK ist nicht abschliessend geklärt.
• -Mögliche Symptome einer venösen oder arteriellen Thrombose sind
• -– einseitige Schmerzen und/oder Schwellung des Beines;
• -– plötzlicher, schwerer Brustschmerz – unabhängig davon ob dieser in den linken Arm ausstrahlt oder nicht;
• -– plötzliche Kurzatmigkeit, plötzlicher Husten;
• -– unerwartet schwere Kopfschmerzen von längerer Dauer;
• -– partieller oder kompletter Sehverlust, Doppelbilder, Sprachstörungen oder Aphasie;
• -– Schwindel, Kollaps – unter Umständen inklusive eines fokalen epileptischen Anfalls;
• -– plötzliche Schwäche oder Gefühlsstörungen einer Körperhälfte oder eines Körperabschnitts;
• -– Störungen der Motorik oder
• -– akute abdominelle Schmerzen.
• -Anwenderinnen von KOK müssen unbedingt darauf hingewiesen werden, bei möglichen Thrombosesymptomen ihren Arzt aufzusuchen. Bei Verdacht auf Thrombose oder bestätigter Thrombose muss Belara abgesetzt werden.
• +Die Anwendung eines CHC erhöht das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) und für arterielle Thromboembolien (ATE) im Vergleich zur Nichtanwendung. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen, welche nachfolgend beschrieben werden, müssen vor jeder Verschreibung berücksichtigt werden (vgl. «Risiko für venöse Thromboembolien [VTE]» und «Risiko für arterielle Thromboembolien [ATE]»). Es ist wichtig, die Patientin auf die Informationen zu venösen und arteriellen thromboembolischen Ereignissen hinzuweisen, insbesondere auf die möglichen Symptome von VTE und ATE und die bekannten vaskulären Risikofaktoren sowie darauf, was im Falle einer vermuteten Thrombose zu tun ist (vgl. «Symptome einer VTE [tiefe Venenthrombose und Lungenembolie]» und «Symptome einer ATE»).
• +Der Nutzen einer Anwendung eines CHC, wie Belara, sollte gegen die nachfolgend aufgeführten Erkrankungen/Risiken – unter Berücksichtigung des Schweregrades jedes einzelnen oder dem Aufeinandertreffen mehrerer Faktoren – abgewogen und mit jeder Patientin besprochen werden, bevor man sich zur Anwendung von Belara entschliesst (siehe auch «Kontraindikationen»). Die Patientin ist zudem anzuweisen, die Packungsbeilage sorgfältig zu lesen und die darin gegebenen Ratschläge zu befolgen.
• +Vor Beginn oder Wiederaufnahme der Anwendung eines CHC wie Belara soll eine sorgfältige Eigen- und Familienanamnese erhoben, sowie unter Beachtung der «Kontraindikationen» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» eine gründliche allgemeine und gynäkologische Untersuchung durchgeführt werden, um behandlungsbedürftige Erkrankungen sowie deren Risikofaktoren feststellen und eine Schwangerschaft ausschliessen zu können. Diese Untersuchungen schliessen im Allgemeinen Blutdruck, Mammae, Abdomen, Beckenorgane (inkl. Zervixzytologie) und relevante Laboruntersuchungen ein.
• +Während der Anwendung des CHC müssen diese Untersuchungen in regelmässigen Abständen wiederholt werden, wobei Häufigkeit und Art auf die individuelle Anwenderin abgestimmt werden und ich an den Richtlinien der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) orientieren sollten. Bei diesen Kontrollen sollten die Kontraindikationen (z.B. eine transitorische ischämische Attacke) und Risikofaktoren (z.B. Familienanamnese venöser oder arterieller Thrombosen, vgl. «Risikofaktoren für VTE» und «Risikofaktoren für ATE») erneut überprüft werden, da diese während der Anwendung eines CHC zum ersten Mal auftreten können.
• +Es soll darüber aufgeklärt werden, dass CHC keinen Schutz vor HIV-Infektionen (AIDS) und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bieten.
• -– Erstmaliges Auftreten oder Exazerbation migräneartiger oder häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen;
• -– plötzliche Seh-, Hör-, Sprech- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen;
• -– motorische Störungen (insbesondere Paresen);
• -– signifikanter Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung);
• -– Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus;
• -– starke Oberbauchschmerzen oder Lebervergrösserung;
• -– Symptome für intraabdominale Blutungen (siehe Kap. «Unerwünschte Wirkungen»);
• -– Zunahme epileptischer Anfälle.
• -Tumore
• -Einige epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass die Langzeiteinnahme oraler Kontrazeptiva bei Frauen, die mit humanem Papillomavirus (HPV) infiziert sind, einen Risikofaktor für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms darstellt.
• -Es besteht allerdings Uneinigkeit darüber, in welchem Ausmass dieses Ergebnis durch andere Faktoren (z.B. Unterschiede in der Anzahl an Sexualpartnern oder in der Anwendung von mechanischen Verhütungsmethoden) beeinflusst wird (siehe auch «Medizinische Untersuchung»).
• -Eine Metanalyse von 54 epidemiologischen Studien zeigt, dass es unter Einnahme oraler Kontrazeptiva zu einer geringfügigen Erhöhung des Brustkrebsrisikos kommt (RR= 1,24). Das erhöhte Risiko ist vorübergehend und geht allmählich innerhalb von 10 Jahren nach Beendigung der Einnahme zurück. Diese Studien geben keinen Aufschluss über die Ursachen. Das beobachtete höhere Risiko ist möglicherweise auf eine frühzeitige Diagnose von Brustkrebs bei KOK-Anwenderinnen, die biologischen Wirkungen von KOK oder auf eine Kombination von beidem zurückzuführen.
• -In seltenen Fällen wurden unter der Einnahme oraler Kontrazeptiva gutartige und in noch selteneren Fällen bösartige Lebertumore gemeldet. In Einzelfällen führten diese Tumoren zu lebensbedrohlichen intraabdominalen Blutungen. Bei Auftreten starker, nicht spontan reversibler Schmerzen im Oberbauch, eine Lebervergrösserung oder Zeichen intraabdominalen Blutungen muss daher ein Lebertumor in Betracht gezogen werden und Belara abgesetzt werden.
• -Andere Erkrankungen
• -Ein geringfügiger Anstieg des Blutdrucks zeigte sich bei vielen Frauen unter der Einnahme oraler Kontrazeptiva, allerdings ist ein klinisch signifikanter Anstieg selten. Der Zusammenhang zwischen der Einnahme oraler Kontrazeptiva und einer klinisch manifesten Hypertonie konnte nicht bestätigt werden. Sollte unter der Einnahme der Blutdruck klinisch signifikant ansteigen, sollte der Arzt die Einnahme von Belara beenden und die Hypertonie behandeln. Die Einnahme von Belara kann fortgesetzt werden, sobald sich unter der antihypertensiven Therapie normotensive Blutdruckwerte zeigen.
• -Bei Frauen mit Schwangerschaftsherpes in der Vorgeschichte kann es zu erneutem Auftreten unter KOK kommen.
• -Bei Frauen mit Hypertriglyceridämie in der eigenen oder Familienanamnese ist bei der Anwendung von KOK das Risiko für eine Pankreatitis erhöht. Akute oder chronische Leberfunktionsstörungen machen eine Unterbrechung der Einnahme des Kombinationspräparates zur oralen Kontrazeption erforderlich, bis die Marker für die Leberfunktion wieder im Normalbereich liegen. Auch ein Rezidiv eines in einer vorausgegangenen Schwangerschaft oder während einer früheren Anwendung von Geschlechtshormonen aufgetretenen cholestatischen Ikterus macht das Absetzen von Kombinationspräparaten zur oralen Kontrazeption erforderlich.
• -KOK können die periphere Insulin-Resistenz oder die Glucose-Toleranz beeinflussen. Daher sollten Diabetikerinnen während der Einnahme oraler Kontrazeptiva sorgfältig überwacht werden.
• -Gelegentlich kann es zu einem Chloasma kommen, insbesondere wenn in der Vorgeschichte Chloasma gravidarum bekannt ist. Frauen, die zu Chloasma neigen, sollten Sonnenstrahlen und ultraviolette Strahlen während der Einnahme oraler Kontrazeptiva meiden.
• -Da das Präparat Laktose enthält sollten Patientinnen mit seltener, erblich bedingter Galactose-Intoleranz, Lapp Laktase Mangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption dieses Arzneimittel nicht einnehmen.
• -Vorsichtsmassnahmen
• -Bestimmte Krankheiten/Zustände können durch die Einnahme von Östrogen oder Östrogen/Gestagenkombinationen negativ beeinflusst werden. Hier ist eine besondere ärztliche Überwachung erforderlich:
• -– Epilepsie;
• -– Multiple Sklerose;
• -– Tetanie;
• -– Migräne (siehe auch Kapitel «Kontraindikationen»);
• -– Asthma;
• -– Herz- oder Niereninsuffizienz;
• -– Chorea minor;
• -– Diabetes mellitus;
• -– Lebererkrankungen (siehe auch Kap. «Kontraindikationen»);
• -– Fettstoffwechselstörungen;
• -– Autoimmunerkrankungen (einschliesslich des systemischen Lupus erythematodes);
• -– Adipositas;
• -– hoher Blutdruck, (siehe auch Kap. «Kontraindikationen»);
• -– Endometriose;
• -– Varikosis;
• -– Venenentzündungen, (siehe auch Kap. «Kontraindikationen»);
• -– Blutgerinnungsstörungen, (siehe auch Kap. «Kontraindikationen»);
• -– Mastopathie;
• -– Gebärmuttermyome;
• -– Herpes gestationis;
• -– hämolytisch-urämisches Syndrom;
• -– Depressionen (siehe auch Kap. «Kontraindikationen»);
• -– chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa; siehe auch Kapitel «Unerwünschte Wirkungen»).
• -Medizinische Untersuchung
• -Vor der Einnahme oraler Kontrazeptiva soll eine komplette Eigen- und Familienanamnese erhoben werden, unter Berücksichtigung von Gegenanzeigen (siehe auch Kapitel «Kontraindikationen») und Risikofaktoren (siehe Kapitel «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), sowie eine medizinische Untersuchung durchgeführt werden. Dies sollte während der Einnahme von Belara jährlich wiederholt werden. Eine regelmässige medizinische Untersuchung ist auch deshalb erforderlich, weil Kontraindikationen (z.B. transiente ischämische Attacken) oder Risikofaktoren (z.B. Familienanamnese venöser oder arterieller Thrombosen) erstmalig unter der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums auftreten können. Die medizinische Untersuchung soll die Messung des Blutdrucks, die Untersuchung der Brust, des Abdomens, der inneren und äusseren Geschlechtsorgane inklusive eines Zervixabstrichs und geeignete Laboruntersuchungen enthalten.
• -Die Frau sollte darüber informiert werden, dass die Einnahme oraler Kontrazeptiva, einschliesslich Belarina, nicht vor HIV-Infektionen (AIDS) oder anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen schützt.
• +Die Anwenderin muss darüber informiert werden, dass sie bei Auftreten einer der oben genannten Kontraindikationen sowie bei Eintreten einer der nachfolgenden Situationen schnellstmöglich einen Arzt/eine Ärztin konsultieren muss, der/die dann über die weitere Anwendung des CHC entscheiden wird:
• +·Erstmaliges Auftreten oder Exazerbation migräneartiger oder häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen;
• +·plötzliche Seh-, Hör-, Sprech- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen;
• +·erste Anzeichen von thromboembolischen Ereignissen (vgl. «Symptome einer VTE [tiefe Venenthrombose und Lungenembolie]» und «Symptome einer ATE»):
• +·mindestens 4 Wochen vor geplanten Operationen und während einer Immobilisation (z.B. nach Unfall oder Operation);
• +·motorische Störungen (insbesondere Paresen);
• +·signifikanter Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung);
• +·Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus;
• +·starke Oberbauchschmerzen oder Lebervergrösserung;
• +·Symptome für intraabdominale Blutungen;
• +·Zunahme epileptischer Anfälle.
• +Risiko für venöse Thromboembolien (VTE)
• +Die Anwendung jedes CHC erhöht das Risiko für VTE im Vergleich zur Nichtanwendung. Arzneimittel, die Levonorgestrel, Norgestimat oder Norethisteron enthalten, sind mit dem geringsten Risiko für eine VTE verbunden. Bisher ist nicht bekannt, wie hoch das Risiko mit Belara im Vergleich zu diesen Arzneimitteln mit geringerem Risiko ist.
• +Die Entscheidung, das Arzneimittel anzuwenden, sollte nur nach einem Gespräch mit der Patientin getroffen werden, bei dem sicherzustellen ist, dass sie Folgendes versteht:
• +·Das Risiko für VTE bei Anwendung von Belara.
• +·Wie beeinflussen ihre vorbestehenden individuellen Risikofaktoren dieses Risiko?
• +·Stärkste Risikoerhöhung für VTE im allerersten Anwendungsjahr (insbesondere während der ersten 3 Monate).
• +·Die vorhandenen Daten deuten darauf hin, dass dieses erhöhte Risiko sowohl bei der erstmaligen Anwendung eines CHC als auch bei der erneuten Anwendung des gleichen oder eines anderen CHC besteht (nach einem mindestens 4-wöchigen oder länger dauernden anwendungsfreien Intervall).
• +·Belara ist ein Arzneimittel. Im Falle eines Unfalls oder eines operativen Eingriffs muss die Anwenderin die behandelnden Ärzte darüber informieren, dass sie Belara anwendet.
• +Ungefähr 2 von 10'000 Frauen, die kein CHC anwenden und nicht schwanger sind, erleiden im Verlauf eines Jahres eine VTE. Bei der einzelnen Frau kann das Risiko jedoch in Abhängigkeit von ihren zugrundeliegenden Risikofaktoren bedeutend höher sein (siehe unten).
• +Aufgrund der vorliegenden epidemiologischen Daten wird geschätzt, dass im Verlauf eines Jahres 5-12 von 10'000 Frauen, die ein niedrig dosiertes (<50 µg Ethinylestradiol) CHC anwenden, eine VTE erleiden; ungefähr bei 5-7 von 10'000 Frauen, die ein Levonorgestrel-haltiges CHC anwenden, kommt es im Verlauf eines Jahres zu einer VTE. Bisher ist nicht bekannt, wie das Risiko mit Chlormadinon-haltigen CHC im Vergleich zum Risiko mit Levonorgestrel-haltigen CHC ist.
• +In beiden Fällen ist die Anzahl an VTE pro Jahr geringer als die erwartete Anzahl während einer Schwangerschaft oder in der postpartalen Phase. VTE verlaufen in 1-2% der Fälle tödlich.
• +Äusserst selten wurde bei Anwenderinnen von CHC auch über venöse Thrombosen ausserhalb der Extremitäten berichtet, z.B. Sinusvenenthrombosen oder Thrombosen in hepatischen, mesenterialen, renalen oder retinalen Venen.
• +Risikofaktoren für VTE
• +Das Risiko für venöse thromboembolische Komplikationen bei Anwenderinnen von CHC kann deutlich ansteigen, wenn bei der Anwenderin zusätzliche Risikofaktoren bestehen, insbesondere wenn mehrere Risikofaktoren gleichzeitig vorliegen (siehe Tabelle). Insbesondere ist bei der Nutzen-Risiko-Abwägung zu berücksichtigen, dass das Risiko venöser thromboembolischer Ereignisse überadditiv erhöht sein kann, wenn eine Kombination von Risikofaktoren vorliegt. In diesem Fall muss das Gesamtrisiko für eine VTE in Betracht gezogen werden. Belara ist kontraindiziert, wenn bei einer Frau mehrere Risikofaktoren gleichzeitig bestehen, die sie insgesamt einem hohen Risiko für eine Venenthrombose aussetzen.
• +Tabelle: Risikofaktoren für VTE
• +Risikofaktor Anmerkung
• +Adipositas (Body-Mass-Index über 30 kg/m²) Das Risiko nimmt mit steigendem BMI deutlich zu.Besonders wichtig, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen.
• +Längere Immobilisierung, grössere chirurgische Eingriffe, jeder Eingriff an Beinen oder Hüfte, neurochirurgischer Eingriff oder schweres Trauma In diesen Fällen ist es ratsam, die Anwendung der Tablette/des Pflasters/des Rings zu unterbrechen (bei einer geplanten Operation mindestens vier Wochen vorher) und frühestens zwei Wochen nach vollständiger Mobilisierung wieder aufzunehmen. Ggf. ist eine andere Kontrazeptionsmethode anzuwenden, um eine ungewollte Schwangerschaft zu verhindern.Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe muss erwogen werden, wenn Belara nicht vorab abgesetzt wurde.
• +Positive Familienanamnese (jede venöse Thromboembolie bei einem Geschwister oder Elternteil, insbesondere in relativ jungen Jahren, z.B. jünger als 50 Jahre). Bei Verdacht auf eine genetische Prädisposition ist die Patientin zur Beratung an einen Spezialisten zu überweisen, bevor eine Entscheidung über die Anwendung von Belara getroffen wird.Falls die Untersuchung Hinweise auf eine Thrombophilie ergibt, ist die Anwendung von Belara kontraindiziert.
• +Andere Erkrankungen, die mit einem erhöhten VTE-Risiko assoziiert sind Systemischer Lupus erythematodes, hämolytisch-urämisches Syndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa), Sichelzellanämie, maligne Erkrankungen
• +Zunehmendes Alter Insbesondere älter als 35 Jahre
• +
• +Hinweis: Eine vorübergehende Immobilisierung wie beispielsweise eine Flugreise von >4 Stunden Dauer kann ebenfalls einen Risikofaktor für eine VTE darstellen, insbesondere bei Patientinnen mit weiteren Risikofaktoren.
• +Über die mögliche Rolle von Varizen und oberflächlicher Thrombophlebitis bezüglich des Beginns oder Fortschreitens einer Venenthrombose besteht kein Konsens.
• +Es muss beachtet werden, dass das Risiko thromboembolischer Ereignisse in der postpartalen Phase erhöht ist. Es gibt Daten, die darauf hindeuten, dass das Thromboserisiko bis 12 Wochen nach der Entbindung erhöht sein kann.
• +Symptome einer VTE (tiefe Venenthrombose und Lungenembolie)
• +Der Patientin ist anzuraten, bei Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Symptome, unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und das medizinische Fachpersonal darüber zu informieren, dass sie Belara anwendet.
• +·Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose können sein
• +·unilaterale Schwellung in einem Bein oder entlang einer Vene im Bein;
• +·Spannungsgefühl oder Schmerzen in einem Bein, auch wenn sie nur beim Stehen oder Gehen spürbar sind;
• +·Überwärmung, Rötung oder Verfärbung der Haut am betroffenen Bein.
• +·Symptome einer Lungenembolie können sein
• +·plötzliche unerklärliche Kurzatmigkeit, schnelles Atmen oder Atemnot; Anstrengungsintoleranz;
• +·plötzliches Auftreten von Husten, eventuell mit blutigem Sputum;
• +·plötzlicher starker Schmerz im Brustkorb, welcher sich bei tiefer Atmung verstärken kann;
• +·starke Benommenheit, Schwindel, oder Angstgefühl;
• +·Tachykardie oder Arrhythmien.
• +Einige dieser Symptome (z.B. Kurzatmigkeit oder Husten) sind nicht spezifisch und können als häufige oder weniger schwere Ereignisse (z.B. Atemwegsinfektionen) missdeutet werden.
• +Risiko für arterielle Thromboembolien (ATE)
• +Epidemiologische Studien haben ausserdem die Anwendung hormonaler Kontrazeptiva mit einem erhöhten Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse (wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacken) in Verbindung gebracht. Bevor die Entscheidung getroffen wird, Belara zu verordnen, ist die Patientin über dieses Risiko sowie insbesondere auch darüber aufzuklären, wie eventuell vorbestehende individuelle Risikofaktoren dieses Risiko zusätzlich erhöhen können.
• +Äusserst selten wurde bei Anwenderinnen von CHC auch über Thrombosen in anderen Blutgefäβen (wie z.B. hepatischen, mesenterialen, renalen oder retinalen Arterien) berichtet.
• +Risikofaktoren für ATE
• +Ein erhöhtes Risiko für einen zerebrovaskulären Insult oder andere arterielle thromboembolische Komplikationen bei Anwenderinnen von CHC besteht v.a. bei Frauen, die bereits Risikofaktoren für solche Erkrankungen aufweisen (siehe Tabelle). Insbesondere muss bei der Nutzen-Risiko-Abwägung beachtet werden, dass das Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse überadditiv erhöht sein kann, wenn eine Kombination von Risikofaktoren vorliegt. In diesem Fall muss das Gesamtrisiko für eine ATE betrachtet werden. Bei Patientinnen, die aufgrund eines schwerwiegenden oder des Vorliegens mehrerer Risikofaktoren ein hohes Risiko für eine ATE aufweisen, ist Belara kontraindiziert.
• +Tabelle: Risikofaktoren für ATE
• +Risikofaktor Anmerkung
• +Zunehmendes Alter Insbesondere älter als 35 Jahre
• +Rauchen Frauen ist anzuraten, nicht zu rauchen, wenn sie ein CHC wie Belara anwenden möchten. Frauen über 35 Jahren, die weiterhin rauchen, ist dringend zu empfehlen, eine andere Kontrazeptionsmethode anzuwenden.
• +Arterielle Hypertonie
• +Diabetes mellitus Bei Diabetikerinnen mit bereits bestehenden Gefässkomplikationen ist die Anwendung von CHC kontraindiziert.
• +Dyslipoproteinämie
• +Herzklappenerkrankungen
• +Vorhofflimmern
• +Adipositas (Body-Mass-Index über 30 kg/m²) Das Risiko nimmt mit steigendem BMI deutlich zu.Besonders wichtig bei Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren.
• +Positive Familienanamnese (jede arterielle Thromboembolie bei einem Geschwister oder Elternteil, insbesondere in relativ jungen Jahren, d.h. jünger als 50 Jahre). Bei Verdacht auf eine genetische Prädisposition ist die Patientin zur Beratung an einen Spezialisten zu überweisen, bevor eine Entscheidung über die Anwendung von Belara getroffen wird.Falls die Untersuchung Hinweise auf eine Thrombohilie ergibt, ist die Anwendung von Belara kontraindiziert.
• +Migräne Ein Anstieg der Häufigkeit oder des Schweregrads einer Migräne während der Anwendung von Belara kann ein Prodromalsymptom eines zerebrovaskulären Ereignisses darstellen und Grund für ein sofortiges Absetzen sein.
• +Andere Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für ATE assoziiert sind Hyperhomocysteinämie, Systemischer Lupus erythematodes, Sichelzellanämie, maligne Erkrankungen.
• +
• +Symptome einer ATE
• +Der Patientin ist anzuraten, beim Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Symptome unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und das medizinische Fachpersonal darüber zu informieren, dass sie Belara anwendet.
• +·Symptome eines zerebrovaskulären Insults können sein
• +·plötzliche Taubheit oder Kraftlosigkeit des Gesichtes, eines Armes oder Beines, vor allem einer Körperhälfte;
• +·plötzliche Verwirrtheit;
• +·undeutliche Aussprache oder Verständnisprobleme;
• +·plötzliche Sehstörungen in einem oder beiden Augen;
• +·plötzliche Gehstörungen;
• +·Schwindel;
• +·Gleichgewichts- oder Koordinationsstörungen;
• +·plötzliche schwere oder länger anhaltende Kopfschmerzen unbekannter Ursache;
• +·Bewusstseinsverlust oder Ohnmacht mit oder ohne Krampfanfall.
• +·Symptome eines Myokardinfarktes können sein
• +·Schmerzen, Unwohlsein, Druckgefühl, Schweregefühl, Enge- oder Spannungsgefühl in der Brust, im Arm oder hinter dem Brustbein;
• +·Beschwerden, welche in Rücken, Kiefer, Hals, Arm oder Magen ausstrahlen;
• +·Völlegefühl, Magenbeschwerden oder Würgereiz;
• +·Schwitzen, Nausea, Erbrechen oder Schwindel;
• +·extremes Schwäche-, oder Angstgefühl oder Kurzatmigkeit;
• +·Tachykardie oder Arrhythmien.
• +·Andere Symptome eines vaskulären Verschlusses können sein
• +·Plötzlicher Schmerz, Schwellung oder leichte Cyanose einer Extremität;
• +·akutes Abdomen.
• +Verdacht auf hereditäre oder erworbene Prädisposition für thromboembolische Komplikationen
• +Bei Verdacht auf eine hereditäre oder erworbene Prädisposition für thromboembolische Komplikationen ist eine gerinnungs-physiologische Abklärung durch einen Spezialisten angezeigt, welcher ggf. eine Bestimmung bestimmter hämostatischer Parameter veranlassen wird.
• +Tumorerkrankungen
• +In einigen epidemiologischen Untersuchungen wurde über ein erhöhtes Zervixkarzinom-Risiko bei Langzeitanwendung von CHC (>5 Jahre) berichtet. Es wird jedoch nach wie vor kontrovers diskutiert, in wie weit dieses Ergebnis durch andere Faktoren wie eine Infektion durch humane Papillomaviren (HPV) (stärkster Risikofaktor), die Frequenz der Teilnahme am Zervix-Screening oder das Sexualverhalten beeinflusst wird.
• +Eine Metaanalyse von 54 epidemiologischen Studien zeigt, dass es unter Anwendung von CHC zu einer geringfügigen Erhöhung des Brustkrebsrisikos kommt (RR = 1,24). Das erhöhte Risiko ist vorübergehend und geht allmählich innerhalb von 10 Jahren nach Beendigung der Anwendung zurück. Diese Studien geben keinen Aufschluss über die Ursachen. Das beobachtete höhere Risiko ist möglicherweise auf eine frühzeitige Diagnose von Brustkrebs bei CHC-Anwenderinnen, die biologischen Wirkungen von CHC oder auf eine Kombination von beidem zurückzuführen.
• +In seltenen Fällen wurden unter der Anwendung von CHC gutartige und in noch selteneren Fällen bösartige Lebertumore gemeldet. In Einzelfällen führten diese Tumoren zu lebensbedrohlichen intraabdominalen Blutungen. Bei Auftreten starker, nicht spontan reversibler Schmerzen im Oberbauch, eine Lebervergrösserung oder Zeichen intraabdominalen Blutungen muss daher ein Lebertumor in Betracht gezogen werden und Belara abgesetzt werden.
• +Sonstige Vorsichtsmassnahmen
• +Frauen, die ein hormonales Kontrazeptivum anwenden, sollen nicht gleichzeitig mit Johanniskrautpräparaten (Hypericum) behandelt werden, da die kontrazeptive Wirkung beeinträchtigt sein kann. Über Zwischenblutungen und Einzelfälle unerwünschter Schwangerschaften wurde berichtet (vgl. auch «Interaktionen»).
• +Bei Frauen mit bestehender oder familiärer Hypertriglyceridämie ist unter der Anwendung von CHC möglicherweise mit einem erhöhten Pankreatitis-Risiko zu rechnen.
• +Obwohl unter der Anwendung von CHC relativ häufig über einen geringfügigen Blutdruckanstieg berichtet wird, sind klinisch relevant erhöhte Blutdruckwerte selten. Kommt es unter der Anwendung eines CHC zu einer klinisch relevanten Blutdruckerhöhung (bei wiederholter Messung), sollte das CHC abgesetzt werden. Wo es angezeigt erscheint, kann die erneute Anwendung eines CHC erwogen werden, wenn sich die Blutdruckwerte (unter Behandlung) normalisiert haben.
• +Unter Anwendung von CHC wurde über eine reduzierte Glukosetoleranz berichtet. Diabetikerinnen sowie Frauen mit reduzierter Glukosetoleranz sollten daher während der Anwendung eines CHC, insbesondere während der ersten Monate, sorgfältig überwacht werden. Eine Anpassung der antidiabetischen Therapie ist jedoch im Allgemeinen nicht erforderlich.
• +Akute oder chronische Störungen der Leberfunktion können das Absetzen des CHC erforderlich machen, bis sich die Leberfunktionswerte normalisiert haben. Beim Wiederauftreten eines cholestatischen Ikterus, der erstmalig während einer Schwangerschaft oder während einer früheren Anwendung von Sexualsteroidhormonen aufgetreten ist, müssen CHC abgesetzt werden.
• +Östrogene können die Lithogenität der Galle erhöhen. Über eine Cholelithiasis und andere Erkrankungen der Gallenblase (z.B. Cholezystitis) wurde im Zusammenhang mit der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva berichtet.
• +Bei Frauen mit hereditärem und/oder erworbenem Angioödem können exogene Östrogene die Symptome des Angioödems induzieren oder verschlimmern.
• +Die folgenden Erkrankungen können sowohl während einer Schwangerschaft als auch während der Anwendung eines CHC auftreten oder ungünstig beeinflusst werden, doch lassen die verfügbaren Daten keine eindeutigen Schlüsse auf einen Kausalzusammenhang mit der Anwendung eines CHC zu: cholestatischer Ikterus und/oder Pruritus; Cholelithiasis; Porphyrie; systemischer Lupus erythematodes; hämolytisch-urämisches Syndrom; Chorea minor; Herpes gestationis; Otosklerose-bedingter Hörverlust. Die Anwendung von CHC wurde ausserdem auch mit dem Auftreten von Enteritis regionalis Crohn sowie Colitis ulcerosa assoziiert.
• +Bestimmte Krankheiten/Zustände können durch die Einnahme von Östrogen oder Östrogen/Gestagenkombinationen negativ beeinflusst werden. Hier ist eine besondere ärztliche Überwachung erforderlich: Endometriose; Gebärmuttermyome; Mastopathie; Depressionen; Epilepsie; multiple Sklerose; Tetanie; Herz- oder Niereninsuffizienz; Asthma.
• +Bei prädisponierten Frauen kann die Anwendung von CHC gelegentlich ein Chloasma verursachen, das durch intensive Sonnenbestrahlung noch verstärkt wird. Frauen, die hierzu neigen, sollten sich deshalb keiner starken UV-Strahlung aussetzen.
• +Jede Filmtablette enthält <70 mg Laktose. Patientinnen mit der seltenen hereditären Galaktose-Intoleranz, Lapp-Laktase-Mangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption, die eine laktosefreie Diät einhalten, sollten diese Menge beachten.
• -Zwischenblutungen und Schmierblutungen.
• +Zwischenblutungen und Schmierblutungen
• -Zwischenblutungen können Hinweise auf eine reduzierte kontrazeptive Wirksamkeit sein (siehe Kapitel «Dosierung/Anwendung, Unregelmässige Einnahme» sowie «Verhalten bei Erbrechen, Darmaffektionen und ähnlichen die Sicherheit herabsetzenden Faktoren» und Kapitel «Interaktionen»).
• +Zwischenblutungen können Hinweise auf eine reduzierte kontrazeptive Wirksamkeit sein (siehe Kapitel «Dosierung/Anwendung, Unregelmässige Einnahme» sowie «Verhalten bei gastrointestinalen Störungen» und Kapitel «Interaktionen»).
• -Frauen, die ein hormonales Kontrazeptivum einnehmen, sollen nicht gleichzeitig mit Johanniskrautpräparaten (Hypericum) behandelt werden, da die kontrazeptive Wirkung beeinträchtigt sein kann. Über Zwischenblutungen und Einzelfälle unerwünschter Schwangerschaften wurde berichtet (vgl. auch «Interaktionen»).
• -Wechselwirkungen von Ethinylestradiol, der Estrogenkomponente von Belara, mit anderen Arzneimitteln können die Serumkonzentration von Ethinylestradiol erhöhen oder erniedrigen. Ist eine Langzeittherapie mit diesen Wirkstoffen erforderlich, sollte vorzugsweise auf nicht-hormonale Verhütungsmethoden zurückgegriffen werden. Erniedrigte Serum-konzentrationen von Ethinylestradiol können zu vermehrten Durchbruchblutungen und Zyklusstörungen führen und die kontrazeptive Wirksamkeit von Belara beeinträchtigen; erhöhte Ethinylestradiolspiegel im Serum können zu vermehrtem Auftreten und verstärkter Ausprägung von Nebenwirkungen führen.
• -Folgende Arzneimittel/Wirkstoffe können die Ethinylestradiol-Serumkonzentrationen erniedrigen:
• -alle Mittel, die die gastrointestinale Motilität erhöhen (z.B. Metoclopramid) oder die Resorption beeinträchtigen (z.B. Aktivkohle);
• -Wirkstoffe, die mikrosomale Enzyme in der Leber induzieren, wie Rifampicin, Rifabutin, Barbiturate, Antiepileptika (wie Carbamazepin, Phenytoin und Topiramat), Griseofulvin, Barbexaclon, Primidon, Modafinil, einige Proteaseinhibitoren (z.B. Ritonavir) und Johanniskraut (s. Kap. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»);
• -bestimmte Antibiotika (z.B. Ampicillin, Tetracyclin) bei einigen Frauen, möglicherweise durch Herabsetzung der enterohepatischen Zirkulation von Estrogenen.
• -Bei gleichzeitiger Therapie mit diesen Arzneimitteln/Wirkstoffen und Belara sollten während der Behandlung und die ersten sieben Tage danach zusätzlich mechanische Kontrazeptionsmethoden angewendet werden. Für Wirkstoffe, die über eine Induktion hepatisch-mikrosomaler Enzyme die Ethinylestradiol-Serumkonzentration erniedrigen, sind bis 28 Tage nach Beendigung dieser Behandlung zusätzliche mechanische Methoden der Empfängnisverhütung anzuwenden.
• -Folgende Arzneimittel/Wirkstoffe können die Ethinylestradiol-Serumkonzentration erhöhen:
• -Wirkstoffe, die die Sulfatierung von Ethinylestradiol in der Darmwand hemmen, z.B. Ascorbinsäure oder Paracetamol;
• -Atorvastatin (Erhöhung der AUC von Ethinylestradiol um 20%);
• -Wirkstoffe, die die mikosomalen Enzyme in der Leber hemmen, wie Imidazol-Antimykotika (z.B. Fluconazol), Indinavir oder Troleandomycin.
• -Bei Langzeitbehandlung mit Arzneimitteln, die eine Enzyminduktion der Leber auslösen, werden höher dosierte Kontrazeptiva empfohlen.
• -Ethinylestradiol kann die Metabolisierung anderer Substanzen beeinflussen
• -– über die Hemmung hepatisch-mikrosomaler Enzyme mit der Folge erhöhter Serumkonzentration von Wirkstoffen wie Diazepam (und anderen Benzodiazepinen, die hydroxyliert werden), Ciclosporin, Theophyllin und Prednisolon;
• -– über die Induktion der hepatischen Glukuronidierung mit der Folge erniedrigter Serumkonzentrationen z.B. von Clofibrat, Paracetamol, Morphin und Lorazepam.
• -Der Bedarf an Insulin oder oralen Antidiabetika (blutzuckersenkende Mittel) kann infolge einer Beeinflussung der Glucosetoleranz verändert sein (siehe Kap. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Die Angaben können auch für vor kurzem angewandte Arzneimittel gelten. Die Fachinformationen der jeweils verordneten Präparate sollten auf mögliche Wechselwirkungen mit Belara hin überprüft werden.
• +Es wird empfohlen, auch die Fachinformation gleichzeitig verabreichter Arzneimittel zu konsultieren, um das Potential für Interaktionen abschätzen zu können.
• +Einfluss anderer Arzneimittel auf die Pharmakokinetik hormonaler Kontrazeptiva:
• +Die Angaben können auch für vor kurzem angewandte Arzneimittel gelten.
• +Enzyminduktoren
• +Interaktionen zwischen hormonalen Kontrazeptiva und Arzneimitteln, die mikrosomale Enzyme induzieren und dadurch eine erhöhte Clearance von Sexualhormonen verursachen können, können zu einer Verminderung der kontrazeptiven Wirksamkeit sowie zu Durchbruchblutungen führen. Dies gilt z.B. für Barbexaclon, Barbiturate, Bosentan, Carbamazepin, Felbamat, Griseofulvin, Modafinil, Oxcarbazepin, Phenytoin, Primidon, Rifabutin, Rifampicin, Topiramat, einige Proteaseinhibitoren (z.B. Ritonavir) sowie für Arzneimittel, welche Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten.
• +Die max. Enzyminduktion wird im Allgemeinen nach 2 bis 3 Wochen beobachtet und kann während mindestens 4 oder mehr Wochen nach dem Absetzen dieser Arzneimittel andauern.
• +Frauen, welche kurzfristig mit einem dieser Arzneimittel behandelt werden, sollten dazu aufgefordert werden, vorübergehend zusätzlich zum CHC eine nicht-hormonale Kontrazeptionsmethode anzuwenden oder eine andere Art der Kontrazeption zu wählen. Die Barrieremethode sollte während der gleichzeitigen Anwendung der Arzneimittel sowie für weitere 28 Tage nach Absetzen der Behandlung verwendet werden. Wird die gleichzeitige Anwendung eines Enzyminduktors über das Ende der aktuellen Packung des CHC hinaus fortgesetzt, sollte sofort die nächste Packung des CHC begonnen werden, also ohne Einhaltung des gewohnten anwendungsfreien Intervalls. In diesem Fall ist eine Entzugsblutung nicht vor dem Ende der zweiten Packung zu erwarten. Kommt es während des anwendungsfreien Intervalls am Ende der zweiten Packung nicht zu einer Entzugsblutung, muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden, bevor die Anwendung mit der nächsten Packung fortgesetzt wird.
• +Bei Langzeitbehandlung mit Arzneimitteln, welche zu einer Enzyminduktion in der Leber führen, sollten alternative Kontrazeptionsmethoden angewendet werden.
• +Darüber hinaus ist bekannt, dass verschiedene Inhibitoren der HIV/HCV-Protease und der Nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase zu einer Erniedrigung oder einer Erhöhung der Plasmakonzentrationen von Östrogenen oder Gestagenen führen können. Diese Veränderungen können in manchen Fällen klinisch relevant sein.
• +Insbesondere sind Proteaseinhibitoren wie Ritonavir oder Nelfinavir (einschliesslich deren Kombinationen) zwar als starke Inhibitoren von CYP3A4 bekannt, können jedoch bei gleichzeitiger Anwendung mit Steroidhormonen enzyminduzierende Eigenschaften aufweisen und dadurch die Plasmaspiegel von Östrogenen und Gestagenen reduzieren.
• +Enzyminhibitoren
• +Starke und moderate CYP3A4-Inhibitoren wie Azol-Antimykotika (z.B. Itraconazol, Voriconazol, Fluconazol), Makrolid-Antibiotika (Clarithromycin, Erythromycin), Diltiazem, Verapamil und Grapefruitsaft können die Plasmaspiegelkonzentrationen von Östrogenen und/oder Gestagenen erhöhen und dadurch zum vermehrten Auftreten unerwünschter Wirkungen führen.
• +Interferenz mit dem enterohepatischen Kreislauf
• +Bei gleichzeitiger kurzdauernder (bis zu 10 Tagen) Anwendung von Antibiotika, welche keine Interaktionen mit dem CYP3A4-Enzymsystem aufweisen, ist nicht mit pharmakokinetischen Interaktionen zu rechnen. Bei der Beratung der Patientin sollte jedoch berücksichtigt werden, dass unter Umständen die Grunderkrankung (z.B. Geschlechtskrankheiten), deretwegen das Antibiotikum eingesetzt wird, die zusätzliche Verwendung einer Barrieremethode nahelegen kann.
• +Über mögliche Interaktionen bei längerfristiger Komedikation mit Antibiotika (z.B. bei Osteomyelitis oder Borreliose) liegen keine ausreichenden Daten vor. Soll eine Schwangerschaft sicher ausgeschlossen werden, wird in solchen Fällen während der Antibiotikatherapie sowie in den ersten 7 Tagen nach Absetzen die zusätzliche Verwendung einer Barrieremethode empfohlen.
• +Sollte es unter der antibiotischen Therapie zu Durchfällen und/oder Erbrechen kommen, sind ausserdem die Angaben im Abschnitt «Verhalten bei gastrointestinalen Störungen» in der Rubrik «Dosierung/Anwendung» zu beachten.
• +Einfluss hormonaler Kontrazeptiva auf die Pharmakokinetik anderer Arzneimittel
• +Hormonale Kontrazeptiva können – durch verschiedene Interaktionsmechanismen – auch die Pharmakokinetik einiger anderer Arzneimittel beeinflussen. Sie können die hepatischen mikrosomalen Enzyme hemmen oder die hepatische Konjugation, insbesondere die Glukuronidierung, induzieren. Entsprechend können die Plasma- und Gewebekonzentrationen anderer Arzneimittel entweder erhöht (z.B. Cyclosporin) oder erniedrigt (z.B. Lamotrigin, siehe unten) werden. Weiter kann auch die pharmakologische Wirkung folgender Arzneimittelgruppen beeinflusst werden: Analgetika, Antidepressiva, Antidiabetika, Antimalariamittel, einige Benzodiazepine, einige β-Blocker, kortikosteroide, orale Antikoagulantien und Theophyllin. Nicht in allen Fällen sind die aus diesen Interaktionen resultierenden Veränderungen der Plasmaspiegel klinisch relevant.
• +Lamotrigin
• +Eine Interaktionsstudie mit dem Antiepileptikum Lamotrigin und einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (30 µg Ethinylestradiol/150 µg Levonorgestrel) zeigte eine klinisch relevante Steigerung der Lamotrigin-Clearance mit einer entsprechenden signifikanten Abnahme der Lamotrigin-Plasmaspiegel, wenn diese Arzneimittel gleichzeitig verabreicht wurden. Eine derartige Senkung der Plasmakonzentrationen kann mit einer reduzierten Anfallskontrolle einhergehen. Es ist nicht bekannt, in wieweit diese Befunde auf andere kombinierte Kontrazeptiva mit anderer Gestagenkomponente und/oder anderer Östrogendosis übertragbar sind. Es ist jedoch davon auszugehen, dass diese Präparate ein vergleichbares Interaktionspotential aufweisen.
• +Beginnt eine Patientin, welche Lamotrigin einnimmt, neu mit der Anwendung von Belara, kann daher eine Anpassung der Lamotrigindosis erforderlich sein, und die Lamotrigin-Konzentration sollte zu Beginn der Therapie engmaschig überwacht werden. Hierbei ist insbesondere auch zu beachten, dass es zu einem deutlichen Anstieg des Lamotriginspiegels (unter Umständen in den toxischen Bereich) kommen kann, wenn das hormonale Kontrazeptivum abgesetzt wird (sowie unter Umständen in den 7-tägigen Anwendungspausen).
• -Die Einnahme von Belara ist während einer Schwangerschaft kontraindiziert.
• -Vor Beginn der Anwendung des Arzneimittels ist eine Schwangerschaft auszuschliessen.
• -Tritt unter der Anwendung eine Schwangerschaft ein oder wird eine solche vermutet, ist das Arzneimittel sofort abzusetzen.
• -Bisher haben sich aus den meisten epidemiologischen Studien klinisch keine Hinweise auf teratogene und fetotoxische Wirkungen ergeben, wenn Estrogene in Kombination mit anderen Progestagenen in ähnlicher Dosierung, wie sie in Belara vorliegen, versehentlich während der Schwangerschaft eingenommen wurden. Obwohl tierexperimentelle Studien eine Reproduktionstoxizität gezeigt haben (siehe Kapitel «Präklinische Daten») haben klinische Daten von über 330 exponierten Schwangeren für Chlormadinonacetat keine Hinweise auf eine embryotoxische Wirkung ergeben.
• -Die Laktation kann durch Estrogene beeinflusst werden, da diese die Menge und die Zusammensetzung der Muttermilch verändern können. Kleine Mengen kontrazeptiver Steroide und/oder ihrer Metaboliten können in die Milch ausgeschieden werden und könnten das Kind beeinträchtigen. Daher sollte Belara während der Stillzeit nicht angewendet werden.
• +Die Einnahme von Belara ist während einer Schwangerschaft kontraindiziert. Vor Beginn der Anwendung des Arzneimittels ist eine Schwangerschaft auszuschliessen. Tritt unter der Anwendung eine Schwangerschaft ein oder wird eine solche vermutet, ist das Arzneimittel sofort abzusetzen und der Arzt/die Ärztin zu konsultieren.
• +Es gibt Hinweise auf fetale Risiken, basierend auf tierexperimentellen Untersuchungen (siehe «Präklinische Daten»). Die meisten bis heute durchgeführten epidemiologischen Studien haben jedoch keine eindeutigen Hinweise auf eine embryotoxische oder teratogene Wirkung ergeben, wenn Kombinationen aus Östrogenen und Gestagenen versehentlich während der Schwangerschaft angewendet wurden.
• +Das Arzneimittel sollte in der Stillzeit nicht angewendet werden, da die Milchproduktion reduziert und die Milchqualität verändert sein kann und geringe Wirkstoffkonzentrationen in der Milch gemessen werden können. Wenn möglich sollten bis zum vollständigen Abstillen des Kindes nichthormonale Kontrazeptionsmethoden angewendet werden.
• +Zum postpartalen Risiko thromboembolischer Ereignisse bei der Mutter siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
• +Die schwerwiegendsten unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung von CHC sind in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben (siehe dort). Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen sind insbesondere arterielle und venöse Thromboembolien.
• -Häufig : ≥1/100, <1/10.
• +Häufig: ≥1/100, <1/10.
• -Selten: ≥1/10’000, <1/1000.
• -Sehr selten: <1/10’000.
• +Selten: ≥1/10'000, <1/1000.
• +Sehr selten: <1/10'000.
• -Gefässerkrankungen
• +Herz-/Gefässerkrankungen
• -Selten: Hypertonie, Hypotonie, Kreislaufkollaps, Varikosis.
• -Sehr selten: Venöse thromboembolische Ereignisse.
• +Selten: Venöse thromboembolische Ereignisse (z.B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), arterielle thromboembolische Ereignisse (z.B. transitorische ischämische Attacke, Schlaganfall, Myokardinfarkt), Hypertonie, Hypotonie, Kreislaufkollaps, Varikosis.
• -Weitere schwerwiegende unerwünschte Wirkungen in Zusammenhang mit der Einnahme von KOK sind in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben.
• -Es liegen keine Informationen über schwerwiegende toxische Wirkungen bei einer Überdosierung vor. Es könnnen folgende Symptome auftreten: Übelkeit, Erbrechen und bei Mädchen eine leichte Scheidenblutung. Nur in seltenen Fällen kann eine Kontrolle des Elektrolyt- und Wasserhaushalts sowie der Leberfunktion erforderlich sein.
• +Es liegen keine Informationen über schwerwiegende toxische Wirkungen bei einer Überdosierung vor. Es können folgende Symptome auftreten: Übelkeit, Erbrechen und bei Mädchen eine leichte Scheidenblutung. Nur in seltenen Fällen kann eine Kontrolle des Elektrolyt- und Wasserhaushalts sowie der Leberfunktion erforderlich sein.
• -Unter der kontinuierlichen Einnahme von Belara über 21 Tage kommt es zu einer Hemmung der hypophysären FSH- und LH-Sekretion und damit zu einer Hemmung der Ovulation. Das Endometrium proliferiert und wird sekretorisch transformiert. Der Cervixschleim wird in seiner Konsistenz verändert. Dies bewirkt eine Verhinderung der Spermienmigration durch den Cervixkanal und eine Motilitätsänderung der Spermien.
• +Chlormadinonacetat besitzt antiandrogene Eigenschaften durch Verdrängung der Androgene von ihrem Rezeptor.
• +Ethinylestradiol erhöht das SHBG (Sexualhormone bindendes Globulin) und vermindert somit die Menge an freiem Testosteron im Blut. Das Gestagen Chlormadinonacetat wirkt diesem Effekt nicht entgegen, da dem Chlormadinonacetat eine androgene Partialwirkung fehlt.
• +Wie bei allen kombinierten hormonalen Kontrazeptiva (CHC) beruht die kontrazeptive Wirkung von Belara auf verschiedenen Faktoren, als deren wichtigste die Ovulationshemmung und die Veränderung des Cervixsekrets anzusehen sind. Darüber hinaus bietet das Endometrium infolge der morphologischen und enzymatischen Veränderungen ungünstige Verhältnisse für die Nidation. Ausserdem führen die durch das CHC induzierten hormonellen Veränderungen zu regelmässigeren Zyklen und einer geringeren Blutungsstärke.
• -Chlormadinonacetat ist ein antiandrogenes Gestagen. Seine Wirkung basiert auf seiner Fähigkeit, Androgene von ihrem Rezeptor zu verdrängen.
• -Ethinylestradiol hemmt die Sebumproduktion. Es erhöht das SHBG (Sexualhormone bindendes Globulin) und vermindert somit die Menge an freiem Testosteron im Blut.
• -Das Gestagen Chlormadinonacetat wirkt diesem Effekt nicht entgegen, da dem Chlormadinonacetat eine androgene Partialwirkung fehlt.
• -In einer klinischen Studie nahm unter der Behandlung mit Belara bei 64,1% der Frauen und unter Placebo bei 43,7% (p= 0,0001) die Anzahl Papeln und Pusteln im Gesicht nach 6 Behandlungszyklen um mindestens die Hälfte ab. Seborrhö heilte nach 6 Monaten unter Belara bei 41,5% der Frauen und unter Placebo bei 23,9% (p <0,05) ab.
• -Hormonelle Empfängnisverhütungsmittel hemmen die ovarielle Androgenbiosynthese und folglich wird die Androgenzirkulation vermindert
• -In klinischen Studien, bei denen die Einnahme von Belara bis zu 2 Jahre bei 1655 Frauen getestet wurde und mehr als 24’000 Menstruationszyklen untersucht wurden, kam es zu 13 Schwangerschaften. Bei 7 Frauen lagen im Empfängniszeitraum entweder Einnahmefehler, Begleiterkrankungen, die Übelkeit oder Erbrechen verursachten, oder die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln vor, die dafür bekannt sind, dass sie die empfängnisverhütende Wirkung hormoneller Kontrazeptiva vermindern.
• +In klinischen Studien, bei denen die Einnahme von Belara bis zu 2 Jahre bei 1655 Frauen getestet wurde und mehr als 24'000 Menstruationszyklen untersucht wurden, kam es zu 13 Schwangerschaften. Bei 7 Frauen lagen im Empfängniszeitraum entweder Einnahmefehler, Begleiterkrankungen, die Übelkeit oder Erbrechen verursachten, oder die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln vor, die dafür bekannt sind, dass sie die empfängnisverhütende Wirkung hormoneller Kontrazeptiva vermindern.
• -Günstige Effekte
• -Epidemiologische Studien haben für kombinierte orale Kontrazeptiva generell die folgenden positiven Effekte gezeigt: erhöhte Zyklusstabilität, Verminderung der Blutungsstärke, vermindertes Auftreten von Eisenmangelanämien und Dysmenorrhö. Zusätzlich zeigte sich, zumindest unter höher dosierten kombinierten oralen Kontrazeptiva (>50 µg Ethinylestradiol) ein verringertes Risiko von funktionalen Ovarialzysten, Extrauterinschwangerschaften, Karzinomen des Endometriums und der Ovarien, bestimmten Formen gutartiger Brusterkrankungen und entzündlichen Erkrankungen des Beckens.
• -Ethinylestradiol (EE) wird nach oraler Einnahme schnell und fast vollständig absorbiert; die durchschnittlichen Spitzenplasmawerte werden nach 1,5 Stunden erreicht. Aufgrund der präsystemischen Konjugation und des First-Pass Metabolismus in der Leber erträgt die absolute Bioverfügbarkeit nur ungefähr 40% und unterliegt beträchtlichen interindividuellen Schwankungen (20–65%).
• +Ethinylestradiol (EE) wird nach oraler Einnahme schnell und fast vollständig absorbiert; die durchschnittlichen Spitzenplasmawerte werden nach 1,5 Stunden erreicht. Aufgrund der präsystemischen Konjugation und des First-Pass Metabolismus in der Leber beträgt die absolute Bioverfügbarkeit nur ungefähr 40% und unterliegt beträchtlichen interindividuellen Schwankungen (20–65%).
• -Unter Anwendung von KOK können die Ergebnisse bestimmter Labortests verändert werden, einschliesslich derer zur Bestimmung der Leber-, Nebennierenrinden- und Schilddrüsenfunktion, der Plasmaspiegel von Trägerproteinen (z.B. SHBG, Lipoproteine), der Parameter des Kohlenhydratstoffwechsels, der Gerinnung und der Fibrinolyse, der Blutsenkungsgeschwindigkeit (Erhöhung), der Serumkupfer- und -eisenwerte und der alkalische Leukozytenphosphatase.
• +Unter Anwendung von CHC können die Ergebnisse bestimmter Labortests verändert werden, einschliesslich derer zur Bestimmung der Leber-, Nebennierenrinden- und Schilddrüsenfunktion, der Plasmaspiegel von Trägerproteinen (z.B. SHBG, Lipoproteine), der Parameter des Kohlenhydratstoffwechsels, der Gerinnung und der Fibrinolyse, der Blutsenkungsgeschwindigkeit (Erhöhung), der Serumkupfer- und -eisenwerte und der alkalische Leukozytenphosphatase.
• -Belara Filmtabl 3 × 21. (B)
• -Belara Filmtabl 6 × 21. (B)
• +Belara Filmtabl 3× 21. (B)
• +Belara Filmtabl 6× 21. (B)
• -Gedeon Richter (Schweiz) AG, 6330 Cham
• +Gedeon Richter (Schweiz) AG, 6330 Cham.
• -August 2013.
• +September 2015.