• -Epilepsie und organische Hirnsyndrome: Obwohl die klinische Erfahrung zeigt, dass epileptische Anfälle unter Mirtazapin Behandlung, ebenso wie bei anderen Antidepressiva, nur selten auftreten, sollte die Behandlung mit Mirtazapin Spirig HC bei Patienten mit epileptischen Anfällen in der Vorgeschichte sorgfältig begonnen werden. Die Behandlung sollte bei jedem Patienten abgebrochen werden, der Anfälle entwickelt oder bei dem sich die Häufigkeit der Anfälle erhöht.
• -Leberinsuffizienz: Nach einer einzelnen Dosis von 15 mg Mirtazapin, war die Clearance bei Patienten mit leichter bis mässiger Leberinsuffizienz ungefähr um 35% verringert, im Vergleich zu Probanden mit normaler Leberfunktion. Die mittlere Plasmakonzentration von Mirtazapin war um ungefähr 55% erhöht.
• -Niereninsuffizienz: Nach einer einzelnen Dosis von 15 mg Mirtazapin, war bei Patienten mit moderater (10 ml/min ≤ Kreatininclearance <40 ml/min) und schwerer (Kreatininclearance <10 ml/min) Niereninsuffizienz die Clearance von Mirtazapin im Vergleich zu normalen Probanden um 30% respektive 50% erniedrigt. Die mittlere Plasmakonzentration von Mirtazapin war um ungefähr 55% respektive 115% erhöht. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden bei Patienten mit milder Niereninsuffizienz (40 ml/min ≤ Kreatininclearance <80 ml/min).
• -Herzerkrankungen wie Erregungsleitungsstörungen, Angina pectoris und kurz vorangegangenem Myokardinfarkt. Hierbei sollten die üblichen Vorsichtsmassnahmen getroffen werden und die Dosierung jeder Begleittherapie vorsichtig dosiert werden.
• -Hypotonie.
• -Diabetes mellitus: In Patienten mit Diabetes verändern Antidepressiva möglicherweise die Blutzuckerregulierung. Die Dosierung von Insulin und/oder oralen Antidiabetika muss möglicherweise angepasst werden. Eine engmaschige Überwachung wird empfohlen.
• -Wie bei anderen Antidepressiva sollten die folgenden Punkte berücksichtigt werden
• -Unter der Behandlung mit Antidepressiva können sich bei Patienten mit schizophrenen oder anderen psychotischen Störungen die psychotischen Symptome verschlechtern; paranoide Wahnvorstellungen können sich verstärken.
• -Die Patienten sollten genau überwacht werden hinsichtlich des möglichen «Switch» Risikos (Wechsel in manische Symptomatik). Die Behandlung mit Mirtazapin sollte gestoppt werden, falls die Erkrankung in die manische Phase übergeht.
• -Obwohl Mirtazapin kein Suchtpotential besitzt, zeigen Post-Marketing Erfahrungen, dass die abrupte Beendigung der Behandlung nach Langzeit-Verabreichung manchmal in Entzugserscheinungen resultiert. Die meisten Entzugsreaktionen sind schwach und selbsteingrenzend. Von den berichteten Entzugssymptomen sind die am häufigsten vorkommenden: Schwindel, Agitation, Angstgefühle, Kopfschmerzen und Übelkeit. Obwohl diese Symptome als Entzugssymptome gemeldet wurden, sollte man beachten, dass diese Symptome auch mit der Grunderkrankung in Zusammenhang stehen könnten. Bereits unter «Dosierung/Anwendung» wird darauf hingewiesen, dass es empfehlenswert ist, die Mirtazapin Behandlung schrittweise abzusetzen.
• -Patienten mit Miktionsstörungen wie Prostatahypertrophie und Patienten mit akutem Engwinkelglaukom und erhöhtem intraokularem Druck sollten vorsichtig behandelt werden (obwohl bei Mirtazapin, aufgrund seiner nur sehr schwachen anticholinergen Eigenschaften, Nebenwirkungen nicht zu erwarten sind).
• -Akathisie/psychomotorische Unruhe: Die Anwendung von Antidepressiva wurde in Verbindung gebracht mit der Entwicklung einer Akathisie, welche charakterisiert ist durch eine subjektiv unangenehme oder quälende Unruhe und Bewegungsdrang, begleitet durch die Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt vor allem zu Beginn der Behandlung auf. Bei Patienten, welche diese Symptome entwickeln, könnte eine Dosiserhöhung schädlich sein.
• +·Epilepsie und hirnorganisches Syndrom: Obwohl die klinische Erfahrung zeigt, dass epileptische Anfälle unter Mirtazapin Behandlung, ebenso wie bei anderen Antidepressiva, nur selten auftreten, sollte die Behandlung mit Mirtazapin Spirig HC bei Patienten mit epileptischen Anfällen in der Vorgeschichte sorgfältig begonnen werden. Die Behandlung sollte bei jedem Patienten abgebrochen werden, der Anfälle entwickelt oder bei dem sich die Häufigkeit der Anfälle erhöht.
• +·Leberinsuffizienz: Nach einer einzelnen Dosis von 15 mg Mirtazapin, war die Clearance bei Patienten mit leichter bis mässiger Leberinsuffizienz ungefähr um 35% verringert, im Vergleich zu Probanden mit normaler Leberfunktion. Die mittlere Plasmakonzentration von Mirtazapin war um ungefähr 55% erhöht.
• +·Niereninsuffizienz: Nach einer einzelnen Dosis von 15 mg Mirtazapin, war bei Patienten mit moderater (10 ml/min ≤ Kreatininclearance <40 ml/min) und schwerer (Kreatininclearance <10 ml/min) Niereninsuffizienz die Clearance von Mirtazapin im Vergleich zu normalen Probanden um 30% respektive 50% erniedrigt. Die mittlere Plasmakonzentration von Mirtazapin war um ungefähr 55% respektive 115% erhöht. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden bei Patienten mit milder Niereninsuffizienz (40 ml/min ≤ Kreatininclearance <80 ml/min).
• +·Herzerkrankungen wie Erregungsleitungsstörungen, Angina pectoris und kurz vorangegangenem Myokardinfarkt. Hierbei sollten die üblichen Vorsichtsmassnahmen getroffen werden und die Dosierung jeder Begleittherapie vorsichtig dosiert werden.
• +·Hypotonie.
• +·Diabetes mellitus: In Patienten mit Diabetes verändern Antidepressiva möglicherweise die Blutzuckerregulierung. Die Dosierung von Insulin und/oder oralen Antidiabetika muss möglicherweise angepasst werden. Eine engmaschige Überwachung wird empfohlen.
• +Wie bei anderen Antidepressiva sollten die folgenden Punkte berücksichtigt werden:
• +·Unter der Behandlung mit Antidepressiva können sich bei Patienten mit Schizophrenie oder anderen psychotischen Störungen die psychotischen Symptome verschlechtern; paranoide Wahnvorstellungen können sich verstärken.
• +·Die Patienten sollten genau überwacht werden hinsichtlich des möglichen «Switch» Risikos (Wechsel in manische Symptomatik). Die Behandlung mit Mirtazapin sollte gestoppt werden, falls die Erkrankung in die manische Phase übergeht.
• +·Obwohl Mirtazapin kein Suchtpotential besitzt, zeigen Post-Marketing Erfahrungen, dass die abrupte Beendigung der Behandlung nach Langzeit-Verabreichung manchmal in Entzugserscheinungen resultiert. Die meisten Entzugsreaktionen sind schwach und selbsteingrenzend. Von den berichteten Entzugssymptomen sind die am häufigsten vorkommenden: Schwindel, Agitation, Angstgefühle, Kopfschmerzen und Übelkeit. Obwohl diese Symptome als Entzugssymptome gemeldet wurden, sollte man beachten, dass diese Symptome auch mit der Grunderkrankung in Zusammenhang stehen könnten. Bereits unter «Dosierung/Anwendung» wird darauf hingewiesen, dass es empfehlenswert ist, die Mirtazapin Behandlung schrittweise abzusetzen.
• +·Patienten mit Miktionsstörungen wie Prostatahypertrophie und Patienten mit akutem Engwinkelglaukom und erhöhtem intraokularem Druck sollten vorsichtig behandelt werden (obwohl bei Mirtazapin, aufgrund seiner nur sehr schwachen anticholinergen Eigenschaften, Nebenwirkungen nicht zu erwarten sind).
• +·Akathisie/psychomotorische Unruhe: Die Anwendung von Antidepressiva wurde in Verbindung gebracht mit der Entwicklung einer Akathisie, welche charakterisiert ist durch eine subjektiv unangenehme oder quälende Unruhe und Bewegungsdrang, begleitet durch die Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt vor allem zu Beginn der Behandlung auf. Bei Patienten, welche diese Symptome entwickeln, könnte eine Dosiserhöhung schädlich sein.
• +·Nach Markteinführung von Mirtazapin wurde über Fälle von QT-Verlängerung, Torsade de Pointes, ventrikulärer Tachykardie und plötzlichem Tod berichtet. Die Mehrzahl der Berichte waren mit einer Überdosierung verbunden oder traten bei Patienten mit anderen Risikofaktoren für QT-Verlängerung, einschliesslich der gleichzeitigen Anwendung von anderen QTc verlängernden Arzneimitteln, auf (siehe «Interaktionen» und «Überdosierung»). Patienten mit Herzkreislaufkrankheiten oder mit QT-Verlängerung in der Familienanamnese sollten mit Vorsicht behandelt werden, dies gilt auch bei der gleichzeitigen Anwendung von anderen QTc verlängernden Arzneimitteln.
• +
• -CYP3A4 Induktoren wie Carbamazepin und Phenytoin erhöhen die Mirtazapin-Clearance um das Zweifache mit der Folge, dass die Mirtazapin-Plasmakonzentrationen im Durchschnitt um 60% respektive 45% sinken. Falls Carbamazepin oder ein anderer Induktor des hepatischen Metabolismus (wie Rifampicin) einer Mirtazapin-Behandlung hinzugefügt wird, muss die Mirtazapin-Dosis gegebenenfalls erhöht werden. Falls die Behandlung mit solchen Arzneimitteln abgebrochen wird, muss die Mirtazapin-Dosis gegebenenfalls reduziert werden.
• -Die gleichzeitige Verabreichung des potenten CYP3A4 Inhibitors Ketokonazol führt zu einer Erhöhung des Mirtazapin-Plasmaspiegels und der AUC von 40% bzw. 50%.
• -Wenn Cimetidin (ein schwacher CYP1A2, CYP2D6 und CYP3A4 Inhibitor) mit Mirtazapin verabreicht wird, kann die durchschnittliche Plasmakonzentration von Mirtazapin um mehr als 50% ansteigen. Wenn Mirtazapin gemeinsam mit potenten CYP3A4 Inhibitoren, HIV Protease Inhibitoren, Azol-Antimykotika, Erythromycin, Cimetidin oder Nefazodon verabreicht wird, ist Vorsicht geboten und die Dosis sollte eventuell erniedrigt werden.
• -Interaktionsstudien ergaben keine relevanten pharmakokinetischen Effekte bei gleichzeitiger Behandlung mit Mirtazapin und Paroxetin, Amitriptylin, Risperidon oder Lithium.
• +·CYP3A4 Induktoren wie Carbamazepin und Phenytoin erhöhen die Mirtazapin-Clearance um das Zweifache mit der Folge, dass die Mirtazapin-Plasmakonzentrationen im Durchschnitt um 60% respektive 45% sinken. Falls Carbamazepin oder ein anderer Induktor des hepatischen Metabolismus (wie Rifampicin) einer Mirtazapin-Behandlung hinzugefügt wird, muss die Mirtazapin-Dosis gegebenenfalls erhöht werden. Falls die Behandlung mit solchen Arzneimitteln abgebrochen wird, muss die Mirtazapin-Dosis gegebenenfalls reduziert werden.
• +·Die gleichzeitige Verabreichung des potenten CYP3A4 Inhibitors Ketokonazol führt zu einer Erhöhung des Mirtazapin-Plasmaspiegels und der AUC von 40% bzw. 50%.
• +·Wenn Cimetidin (ein schwacher CYP1A2, CYP2D6 und CYP3A4 Inhibitor) mit Mirtazapin verabreicht wird, kann die durchschnittliche Plasmakonzentration von Mirtazapin um mehr als 50% ansteigen. Wenn Mirtazapin gemeinsam mit potenten CYP3A4 Inhibitoren, HIV Protease Inhibitoren, Azol-Antimykotika, Erythromycin, Cimetidin oder Nefazodon verabreicht wird, ist Vorsicht geboten und die Dosis sollte eventuell erniedrigt werden.
• +·Interaktionsstudien ergaben keine relevanten pharmakokinetischen Effekte bei gleichzeitiger Behandlung mit Mirtazapin und Paroxetin, Amitriptylin, Risperidon oder Lithium.
• -Mirtazapin soll nicht gleichzeitig mit MAO-Inhibitoren (einschliesslich Linezolid, ein Antibiotikum und reversibler, nicht-selektiver Monoaminooxidasehemmer) oder innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung einer solchen Therapie verabreicht werden. Umgekehrt sollen Patienten, die mit Mirtazapin behandelt wurden, erst zwei Wochen nach dem Absetzen von Mirtazapin mit MAO-Inhibitoren behandelt werden (siehe auch «Kontraindikationen»).
• -Ähnlich wie mit SSRIs, kann ausserdem die gleichzeitige Verabreichung anderer serotonerger Wirksubstanzen (L-Tryptophan, Triptane, Tramadol, Lithium, SSRIs, Venlafaxin, Johanniskraut – Hypericum perforatum-Präparate) zum Auftreten Serotonin-assoziierter Effekte führen (siehe Serotonin Syndrom in der Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»).
• -Mirtazapin kann die sedative Wirkung von Benzodiazepinen oder anderen Sedativa (namentlich die meisten Antipsychotika, H1-Antihistaminika, Opioide) verstärken; bei gleichzeitiger Verschreibung mit Mirtazapin ist Vorsicht geboten.
• -Mirtazapin kann die zentralnervös-dämpfende Wirkung von Alkohol erhöhen. Patienten sollten deshalb auf die Einnahme alkoholischer Getränke verzichten, solange sie Mirtazapin einnehmen.
• -Bei einer täglichen Dosis von 30 mg Mirtazapin gibt es eine statistisch signifikante Erhöhung der International-Normalised-Ratio (INR) bei Patienten, die gleichzeitig mit Warfarin behandelt wurden. Da bei einer höheren Mirtazapin-Dosis eine stärkere Ausprägung dieses Effekts nicht ausgeschlossen werden kann, sollte bei gleichzeitiger Verabreichung von Warfarin und Mirtazapin der INR überwacht werden.
• +·Mirtazapin soll nicht gleichzeitig mit MAO-Inhibitoren (einschliesslich Linezolid, ein Antibiotikum und reversibler, nicht-selektiver Monoaminooxidasehemmer) oder innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung einer solchen Therapie verabreicht werden. Umgekehrt sollen Patienten, die mit Mirtazapin behandelt wurden, erst zwei Wochen nach dem Absetzen von Mirtazapin mit MAO-Inhibitoren behandelt werden (siehe auch «Kontraindikationen»).
• +·Ähnlich wie mit SSRIs, kann ausserdem die gleichzeitige Verabreichung anderer serotonerger Wirksubstanzen (L-Tryptophan, Triptane, Tramadol, Methylenblau, Lithium, SSRIs, Venlafaxin, Johanniskraut – Hypericum perforatum – Präparate) zum Auftreten Serotoninassozierter Effekte führen (siehe Serotonin Syndrom in der Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»).
• +·Mirtazapin kann die sedative Wirkung von Benzodiazepinen oder anderen Sedativa (namentlich die meisten Antipsychotika, H1-Antihistaminika, Opioide) verstärken; bei gleichzeitiger Verschreibung mit Mirtazapin ist Vorsicht geboten.
• +·Mirtazapin kann die zentralnervös-dämpfende Wirkung von Alkohol erhöhen. Patienten sollten deshalb auf die Einnahme alkoholischer Getränke verzichten, solange sie Mirtazapin einnehmen.
• +·Bei einer täglichen Dosis von 30 mg Mirtazapin gibt es eine statistisch signifikante Erhöhung der International-Normalised-Ratio (INR) bei Patienten, die gleichzeitig mit Warfarin behandelt wurden. Da bei einer höheren Mirtazapin-Dosis eine stärkere Ausprägung dieses Effekts nicht ausgeschlossen werden kann, sollte bei gleichzeitiger Verabreichung von Warfarin und Mirtazapin der INR überwacht werden.
• +·Das Risiko einer QT-Verlängerung und/oder ventrikulären Arrhythmien (z.B. Torsade de Pointes) kann erhöht sein bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, welche das QTc-Intervall verlängern (z.B. einige Antipsychotika und Antibiotika) oder im Falle einer Mirtazapin Überdosierung.
• +
• -Sehr häufig (≥1/10); Häufig (<1/10; ≥1/100); Gelegentlich (<1/100; ≥1/1000); selten (<1/1000; ≥1/10000).
• +Sehr häufig (≥1/10); häufig (<1/10; ≥1/100); gelegentlich (<1/100; ≥1/1000); selten (<1/1000; ≥1/10000).
• -Gelegentlich: Alpträume², Manie, Agitiertheit², Halluzinationen, Psycho-motorische Unruhe (inkl. Akathisie, Hyperkinesie).
• +Gelegentlich: Alpträume², Manie, Agitiertheit², Halluzinationen, psycho-motorische Unruhe (inkl. Akathisie, Hyperkinesie).
• -Häufigkeit unbekannt: Krämpfe (Anfälle), Serotonin-Syndrom, Orale Parästhesie, Dysarthrie.
• +Häufigkeit unbekannt: Krämpfe (Anfälle), Serotonin-Syndrom, orale Parästhesie, Dysarthrie.
• -Häufigkeit unbekannt: Arrhythmien.
• +Häufigkeit unbekannt: Arrhythmien, Verlängerung des QT-Intervalls im Elektrokardiogramm, Torsade de pointes7.
• -Häufig: Übelkeit3, Diarrhoe2, Erbrechen2.
• +Häufig: Übelkeit3, Diarrhoe2, Erbrechen2, Obstipation1.
• -Häufigkeit unbekannt: Mund-Ödeme, Pankreatitis, erhöhte Speichelbildung.
• +Selten: Pankreatitis.
• +Häufigkeit unbekannt: Mund-Ödeme, erhöhte Speichelbildung.
• -Muskelskelettsystem und Knochen
• +Skelettmuskulatur, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
• +Häufigkeit unbekannt: Rhabdomyolyse.
• +Erkrankungen der Nieren und Harnwege
• +Häufigkeit unbekannt: Harnretention.
• +Untersuchungen
• +Häufigkeit unbekannt: Kreatinkinase erhöht.
• -² Diese Ereignisse traten in klinischen Studien häufiger auf bei der Behandlung mit Mirtazapin als bei Plazebo, jedoch nicht statistisch signifikant.
• +² Diese Ereignisse traten in klinischen Studien häufiger auf bei der Behandlung mit Placebo als bei Mirtazapin, jedoch nicht statistisch signifikant.
• +7 Die Mehrzahl dieser Berichte waren mit einer Überdosierung verbunden oder traten bei Patienten mit anderen Risikofaktoren für QT-Verlängerung oder Torsade de Pointes auf, wie z.B. gleichzeitige Einnahme von QTc verlängernden Arzneimitteln oder bereits bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen, (siehe Rubriken «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen», «Interaktionen» sowie «Überdosierung»).
• -Allerdings sind auch schwerwiegendere Folgen (inkl. Todesfälle) mit sehr viel höheren Dosen als die therapeutischen Dosen (insbesondere bei gemischten Überdosierungen) möglich. Bei Überdosierung ist eine Magenspülung mit einer symptomatischen Therapie zur Unterstützung der Vitalfunktionen einzuleiten.
• -Aktivkohle kann in Betracht gezogen werden.
• +Allerdings sind auch schwerwiegendere Folgen (inkl. Todesfälle) mit sehr viel höheren Dosen als die therapeutischen Dosen (insbesondere bei gemischten Überdosierungen) möglich. In diesen Fällen wurde auch über QT-Verlängerung und Torsade de Pointes berichtet. Bei Überdosierung ist eine Magenspülung mit einer symptomatischen Therapie zur Unterstützung der Vitalfunktionen einzuleiten. Eine EKG-Überwachung sollte durchgeführt werden. Aktivkohle kann in Betracht gezogen werden.
• -Spirig HealthCare AG, 4622 Egerkingen.
• +Spirig HealthCare AG, 4622 Egerkingen/Schweiz.
• -Oktober 2012.
• +Juni 2016.