• +Übliche Dosierung
• +Therapiedauer
• -Bei Patienten, welche auf Duloxetin ansprechen und bei denen in der Vergangenheit wiederholt (≥3) Episoden einer depressiven unipolaren Erkrankung auftraten, kann eine Langzeittherapie in einer Dosierung von 60-120 mg Duloxetin/Tag in Erwägung gezogen werden. Dabei werden normalerweise die gleichen Dosierungen angewendet wie bei der Akutbehandlung. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Rezidivprophylaxe sollte regelmässig überprüft und in Betracht gezogen werden, dass es auch andere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe bei unipolaren depressiven Episoden gibt. In einer klinischen Studie konnte eine anhaltende Wirksamkeit bis zu einer einjährigen Therapiedauer festgestellt werden. Bei Beendigung der Behandlung sollte Duloxetin Spirig HC über mehrere Wochen ausgeschlichen werden, um Entzugssymptome zu vermeiden.
• +Übliche Dosierung
• +Bei Patienten, welche auf Duloxetin ansprechen und bei denen in der Vergangenheit wiederholt (≥3) Episoden einer depressiven unipolaren Erkrankung auftraten, kann eine Langzeittherapie in einer Dosierung von 60-120 mg Duloxetin/Tag in Erwägung gezogen werden. Dabei werden normalerweise die gleichen Dosierungen angewendet wie bei der Akutbehandlung. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Rezidivprophylaxe sollte regelmässig überprüft und in Betracht gezogen werden, dass es auch andere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe bei unipolaren depressiven Episoden gibt.
• +Therapiedauer
• +In einer klinischen Studie konnte eine anhaltende Wirksamkeit bis zu einer einjährigen Therapiedauer festgestellt werden. Bei Beendigung der Behandlung sollte Duloxetin Spirig HC über mehrere Wochen ausgeschlichen werden, um Entzugssymptome zu vermeiden.
• +Übliche Dosierung
• +Therapiedauer
• +Übliche Dosierung
• +Therapiedauer
• +
• -Leberinsuffizienz
• +Spezielle Dosierungsanweisungen
• +Absetzen der Behandlung
• +Wenn Duloxetin nach einer Einnahmezeit von mehr als einer Woche abgesetzt werden soll, empfiehlt es sich im Allgemeinen, die Dosis bis zum endgültigen Absetzen über einen Zeitraum von 1 bis 2 Wochen ausschleichend zu reduzieren, um das Risiko möglicher Entzugserscheinungen zu vermindern (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
• +Allgemein wird empfohlen, die Dosis während dieser Zeit um die Hälfte zu reduzieren oder jeden zweiten Tag einzunehmen. Das befolgte Regime sollte jedoch den individuellen Umständen des Patienten Rechnung tragen wie Dauer der Behandlung, Dosis bei Absetzen usw.
• +Patienten mit Leberfunktionsstörungen
• -Niereninsuffizienz
• +Patienten mit Nierenfunktionsstörungen
• -Absetzen der Behandlung
• -Wenn Duloxetin nach einer Einnahmezeit von mehr als einer Woche abgesetzt werden soll, empfiehlt es sich im Allgemeinen, die Dosis bis zum endgültigen Absetzen über einen Zeitraum von 1 bis 2 Wochen ausschleichend zu reduzieren, um das Risiko möglicher Entzugserscheinungen zu vermindern (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
• -Allgemein wird empfohlen, die Dosis während dieser Zeit um die Hälfte zu reduzieren oder jeden zweiten Tag einzunehmen. Das befolgte Regime sollte jedoch den individuellen Umständen des Patienten Rechnung tragen wie Dauer der Behandlung, Dosis bei Absetzen usw.
• +Sexuelle Funktionsstörungen
• +Selektive Serotonin Wiederaufnahme Hemmer (SSRls)/Serotonin Norepinephrin Wiederaufnahme Hemmer (SNRls) können zu sexuellen Funktionsstörungen führen. Es wurde über Fälle von langanhaltenden Sexualfunktionsstörungen berichtet, bei denen die Symptome trotz Absetzen der Medikation mit SSRls/SNRls persistierten.
• -Wirkungen von Duloxetin auf andere Arzneimittel
• +Wirkung von Duloxetin auf andere Arzneimittel
• -Über CYP2D6 metabolisierte Arzneimittel: Die gleichzeitige Verabreichung von Duloxetin erhöht die Steadystate-AUC von Tolterodin (2 mg zweimal täglich) um 71%, beeinflusst jedoch nicht die Pharmakokinetik des 5-Hydroxy-Metaboliten, sodass keine Dosisanpassung empfohlen wird. Die AUC von Desipramin (50 mg) erhöhte sich unter Duloxetin auf das Dreifache. Zu Vorsicht wird geraten, wenn Duloxetin zusammen mit Arzneimitteln (z.B. Nortriptylin, Amitriptylin, Imipramin, Phenothiazinen, Propafenon) verabreicht wird, die vorwiegend über CYP2D6 metabolisiert werden, zumal wenn diese eine geringe therapeutische Breite aufweisen.
• +Über CYP2D6 metabolisierte Arzneimittel: Die gleichzeitige Verabreichung von Duloxetin erhöht die Steady-state-AUC von Tolterodin (2 mg zweimal täglich) um 71%, beeinflusst jedoch nicht die Pharmakokinetik des 5-Hydroxy-Metaboliten, sodass keine Dosisanpassung empfohlen wird. Die AUC von Desipramin (50 mg) erhöhte sich unter Duloxetin auf das Dreifache. Zu Vorsicht wird geraten, wenn Duloxetin zusammen mit Arzneimitteln (z.B. Nortriptylin, Amitriptylin, Imipramin, Phenothiazinen, Propafenon) verabreicht wird, die vorwiegend über CYP2D6 metabolisiert werden, zumal wenn diese eine geringe therapeutische Breite aufweisen.
• -Wirkungen anderer Arzneimittel auf Duloxetin
• +Wirkung anderer Arzneimittel auf Duloxetin
• -Benzodiazepine: Unter Steadystate-Bedingungen hat Duloxetin keine Wirkung auf die Lorazepam-Kinetik und Lorazepam hat keine Wirkung auf die Duloxetin-Kinetik. Die Kombination von Duloxetin und Lorazepam führte im Vergleich zu Lorazepam alleine zu einer erhöhten Sedierung.
• +Benzodiazepine: Unter Steady-state-Bedingungen hat Duloxetin keine Wirkung auf die Lorazepam-Kinetik und Lorazepam hat keine Wirkung auf die Duloxetin-Kinetik. Die Kombination von Duloxetin und Lorazepam führte im Vergleich zu Lorazepam alleine zu einer erhöhten Sedierung.
• -Warfarin: Bei gleichzeitiger Gabe von Duloxetin und Warfarin wurden erhöhte Gerinnungswerte (INR) berichtet. Bei gesunden Freiwilligen führte jedoch die gleichzeitige Gabe von Duloxetin und Warfarin im Rahmen einer klinischen pharmakologischen Studie unter Steadystate-Bedingungen nicht zu einer klinisch signifikanten Veränderung der INR im Vergleich zum Ausgangswert oder der Pharmakokinetik von R- oder S-Warfarin. Mit den in der Schweiz verfügbaren Cumarinderivaten liegen keine Untersuchungen vor.
• +Warfarin: Bei gleichzeitiger Gabe von Duloxetin und Warfarin wurden erhöhte Gerinnungswerte (INR) berichtet. Bei gesunden Freiwilligen führte jedoch die gleichzeitige Gabe von Duloxetin und Warfarin im Rahmen einer klinischen pharmakologischen Studie unter Steady-state-Bedingungen nicht zu einer klinisch signifikanten Veränderung der INR im Vergleich zum Ausgangswert oder der Pharmakokinetik von R- oder S-Warfarin. Mit den in der Schweiz verfügbaren Cumarinderivaten liegen keine Untersuchungen vor.
• -Häufigkeitseinteilung: Sehr häufig (≥10%), häufig (≥1% und <10%) und gelegentlich (≥0,1% und <1%), selten (≥0,01% und <0,1%), sehr selten (<0,01%).
• +Häufigkeitseinteilung: Sehr häufig (≥10 %), häufig (≥1 % und <10 %) und gelegentlich (≥0,1 % und <1 %), selten (≥0,01 % und <0,1 %), sehr selten (<0,01 %).
• +Anzeichen und Symptome
• +Behandlung
• +Pharmakodynamik
• +Klinische Wirksamkeit
• +
• -In einer Studie zur Rückfallprävention wurden die Patienten, die auf eine 12-wöchige Akuttherapie mit Duloxetin 60 mg einmal täglich ansprachen, für weitere 6 Monate entweder auf Duloxetin 60 mg einmal täglich oder auf Placebo randomisiert. Bezogen auf das primäre Endziel, die Prävention eines Rückfalls – gemessen als die Zeit bis zum Auftreten des Rückfalls – zeigte Duloxetin 60 mg einmal täglich gegenüber Placebo eine statistisch signifikante Überlegenheit (p= 0,004). Die Inzidenz von Rückfällen während der 6-monatigen doppelblinden Followup-Phase betrug 17% für die Duloxetin-Gruppe und 29% für die Placebo-Gruppe.
• -In einer placebokontrollierten, doppelblinden Studie zur Rezidivprophylaxe hatten Patienten mit rezidivierender (≥3 depressive Episoden) unipolarer Depression ohne psychotische Symptome, die mit Duloxetin behandelt wurden, eine signifikant längere symptomfreie Zeit (p<0,001) als Patienten, die auf Placebo randomisiert wurden.
• -Alle Patienten hatten zuvor in einer offenen Behandlung (28 bis 34 Wochen) auf Duloxetin in Dosierungen von 60 bis 120 mg täglich angesprochen. Während der 52-wöchigen placebokontrollierten, doppelblinden Behandlungsphase erfuhren 14,4% der mit Duloxetin behandelten Patienten und 33,1% der mit Placebo behandelten Patienten eine Wiederkehr ihrer depressiven Symptome (p<0,001).
• +In einer Studie zur Rückfallprävention wurden die Patienten, die auf eine 12-wöchige Akuttherapie mit Duloxetin 60 mg einmal täglich ansprachen, für weitere 6 Monate entweder auf Duloxetin 60 mg einmal täglich oder auf Placebo randomisiert. Bezogen auf das primäre Endziel, die Prävention eines Rückfalls – gemessen als die Zeit bis zum Auftreten des Rückfalls – zeigte Duloxetin 60 mg einmal täglich gegenüber Placebo eine statistisch signifikante Überlegenheit (p = 0.004). Die Inzidenz von Rückfällen während der 6-monatigen doppelblinden Follow-up-Phase betrug 17% für die Duloxetin-Gruppe und 29% für die Placebo-Gruppe.
• +In einer placebokontrollierten, doppelblinden Studie zur Rezidivprophylaxe hatten Patienten mit rezidivierender (≥3 depressive Episoden) unipolarer Depression ohne psychotische Symptome, die mit Duloxetin behandelt wurden, eine signifikant längere symptomfreie Zeit (p<0.001) als Patienten, die auf Placebo randomisiert wurden.
• +Alle Patienten hatten zuvor in einer offenen Behandlung (28 bis 34 Wochen) auf Duloxetin in Dosierungen von 60 bis 120 mg täglich angesprochen. Während der 52-wöchigen placebokontrollierten, doppelblinden Behandlungsphase erfuhren 14.4% der mit Duloxetin behandelten Patienten und 33.1% der mit Placebo behandelten Patienten eine Wiederkehr ihrer depressiven Symptome (p<0.001).
• -In einer Langzeitstudie wurden die Patienten, die auf die sechsmonatige offene Akutbehandlung mit Duloxetin ansprachen, für weitere sechs Monate randomisiert der Behandlung mit entweder Duloxetin oder Placebo zugeteilt. Duloxetin 60 mg bis 120 mg einmal täglich war Placebo statistisch signifikant überlegen (p<0.001), wie anhand der Zeit bis zur Verschlechterung (gemessen mit HAM-A Skala) erfasst wurde. Während der sechsmonatigen, doppelblinden Followup-Periode belief sich die Inzidenz einer Verschlechterung unter Duloxetin auf 14% und unter Placebo auf 42%.
• +In einer Langzeitstudie wurden die Patienten, die auf die sechsmonatige offene Akutbehandlung mit Duloxetin ansprachen, für weitere sechs Monate randomisiert der Behandlung mit entweder Duloxetin oder Placebo zugeteilt. Duloxetin 60 mg bis 120 mg einmal täglich war Placebo statistisch signifikant überlegen (p<0.001), wie anhand der Zeit bis zur Verschlechterung (gemessen mit HAM-A Skala) erfasst wurde. Während der sechsmonatigen, doppelblinden Follow-up-Periode belief sich die Inzidenz einer Verschlechterung unter Duloxetin auf 14% und unter Placebo auf 42%.
• -Pharmakodynamik
• -Siehe Wirkungsmechanismus
• -Klinische Wirksamkeit
• -Siehe Wirkungsmechanismus
• -Absorption
• -Duloxetin wird nach oraler Gabe gut resorbiert, Cmax wird nach 6 Stunden erreicht. Die absolute orale Bioverfügbarkeit von Duloxetin liegt zwischen 32% und 80% (im Mittel 50%; n= 8 Probanden). Nahrungsaufnahme verlängert die Zeit bis zum Erreichen der maximalen Konzentration von 6 auf 10 Stunden und vermindert geringfügig das Ausmass der Resorption (etwa 11%). Diese Veränderungen haben keine klinische Bedeutung.
• -Duloxetin wird beim Menschen zu >90% an Plasmaproteine gebunden. Duloxetin bindet sowohl an Albumin als auch an saures alpha1-Glykoprotein. Die Proteinbindung wird durch eine Nieren- oder Leberfunktionsstörung nicht beeinträchtigt.
• -Duloxetin wird extensiv metabolisiert und die Metaboliten werden hauptsächlich im Urin ausgeschieden. Die Cytochrome P450-CYP2D6 und P450-CYP1A2 katalysieren die Bildung der zwei Hauptmetaboliten, das heisst des Glucuronidkonjugats von 4-Hydroxyduloxetin und des Sulfatkonjugats von 5-Hydroxy-6-methoxyduloxetin. In-vitro-Studien weisen darauf hin, dass die zirkulierenden Metaboliten von Duloxetin als pharmakologisch inaktiv anzusehen sind. Die Pharmakokinetik von Duloxetin bei Patienten mit geringem CYP2D6-Metabolismus ist nicht spezifisch untersucht worden. Eine begrenzte Anzahl von Daten deutet darauf hin, dass die Plasmaspiegel von Duloxetin bei diesen Patienten höher sind.
• -Die Eliminationshalbwertszeit von Duloxetin beträgt zwischen 8 und 17 Stunden (im Mittel 12 Stunden). Nach oraler Gabe beträgt die apparente Plasma-Clearance von Duloxetin zwischen 33 und 261 l/h (im Mittel 101 l/h).
• -
• +Absorption
• +Duloxetin wird nach oraler Gabe gut resorbiert, Cmax wird nach 6 Stunden erreicht. Die absolute orale Bioverfügbarkeit von Duloxetin liegt zwischen 32% und 80% (im Mittel 50%; n = 8 Probanden). Nahrungsaufnahme verlängert die Zeit bis zum Erreichen der maximalen Konzentration von 6 auf 10 Stunden und vermindert geringfügig das Ausmass der Resorption (etwa 11%). Diese Veränderungen haben keine klinische Bedeutung.
• -Siehe Absorption
• +Duloxetin wird beim Menschen zu >90% an Plasmaproteine gebunden. Duloxetin bindet sowohl an Albumin als auch an saures alpha1-Glykoprotein. Die Proteinbindung wird durch eine Nieren- oder Leberfunktionsstörung nicht beeinträchtigt.
• -Siehe Absorption
• +Duloxetin wird extensiv metabolisiert und die Metaboliten werden hauptsächlich im Urin ausgeschieden. Die Cytochrome P450-CYP2D6 und P450-CYP1A2 katalysieren die Bildung der zwei Hauptmetaboliten, das heisst des Glucuronidkonjugats von 4-Hydroxyduloxetin und des Sulfatkonjugats von 5-Hydroxy-6-methoxyduloxetin. In-vitro-Studien weisen darauf hin, dass die zirkulierenden Metaboliten von Duloxetin als pharmakologisch inaktiv anzusehen sind. Die Pharmakokinetik von Duloxetin bei Patienten mit geringem CYP2D6-Metabolismus ist nicht spezifisch untersucht worden. Eine begrenzte Anzahl von Daten deutet darauf hin, dass die Plasmaspiegel von Duloxetin bei diesen Patienten höher sind.
• -Siehe Absorption
• +Die Eliminationshalbwertszeit von Duloxetin beträgt zwischen 8 und 17 Stunden (im Mittel 12 Stunden). Nach oraler Gabe beträgt die apparente Plasma-Clearance von Duloxetin zwischen 33 und 261 l/h (im Mittel 101 l/h).
• -Geschlecht: Obwohl geringe pharmakodynamische Unterschiede zwischen Männern und Frauen identifiziert worden sind (die Plasma-Clearance ist bei Frauen rund 50% geringer), ist die Grösse dieses Unterschiedes nicht ausreichend, um eine Dosisanpassung aufgrund des Geschlechtes zu rechtfertigen.
• -Alter: Pharmakokinetische Unterschiede wurden zwischen jüngeren und älteren Frauen (≥65 Jahre) festgestellt (bei älteren Frauen ist die AUC ca. 25% grösser und die Halbwertszeit ca. 25% länger), dennoch reicht das Ausmass dieser Veränderungen nicht aus, um eine Dosisanpassung zu rechtfertigen.
• -Nierenfunktionseinschränkung: Dialysepflichtige Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz hatten im Vergleich zu gesunden Probanden eine 2-fach höhere Cmax und AUC. Die pharmakokinetischen Daten zu Duloxetin bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Nierenfunktionseinschränkung sind begrenzt. Schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance <30 ml/Min.) bilden eine Kontraindikation.
• -Leberfunktionseinschränkung: Eine mittelschwere Lebererkrankung (Child-Pugh Klasse B) beeinflusste die Pharmakokinetik von Duloxetin. Im Vergleich zu gesunden Probanden waren bei Patienten mit mittelschwerer Lebererkrankung die apparente Plasma-Clearance von Duloxetin 79% geringer, die apparente terminale Halbwertszeit 2.3-mal länger und die AUC 3.7-mal höher. Die Pharmakokinetik von Duloxetin und seinen Metaboliten ist bei Patienten mit leichter oder schwerer Leberinsuffizienz nicht untersucht worden. Somit bilden Lebererkrankungen, die zu einer Leberfunktionsstörung führen, eine Kontraindikation.
• +Geschlecht
• +Obwohl geringe pharmakodynamische Unterschiede zwischen Männern und Frauen identifiziert worden sind (die Plasma-Clearance ist bei Frauen rund 50% geringer), ist die Grösse dieses Unterschiedes nicht ausreichend, um eine Dosisanpassung aufgrund des Geschlechtes zu rechtfertigen.
• +Leberfunktionsstörungen
• +Eine mittelschwere Lebererkrankung (Child-Pugh Klasse B) beeinflusste die Pharmakokinetik von Duloxetin. Im Vergleich zu gesunden Probanden waren bei Patienten mit mittelschwerer Lebererkrankung die apparente Plasma-Clearance von Duloxetin 79% geringer, die apparente terminale Halbwertszeit 2.3-mal länger und die AUC 3.7-mal höher. Die Pharmakokinetik von Duloxetin und seinen Metaboliten ist bei Patienten mit leichter oder schwerer Leberinsuffizienz nicht untersucht worden. Somit bilden Lebererkrankungen, die zu einer Leberfunktionsstörung führen, eine Kontraindikation.
• +Nierenfunktionsstörungen
• +Dialysepflichtige Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz hatten im Vergleich zu gesunden Probanden eine 2-fach höhere Cmax und AUC. Die pharmakokinetischen Daten zu Duloxetin bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Nierenfunktionseinschränkung sind begrenzt. Schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance <30 ml/Min.) bilden eine Kontraindikation.
• +Ältere Patienten
• +Pharmakokinetische Unterschiede wurden zwischen jüngeren und älteren Frauen (≥65 Jahre) festgestellt (bei älteren Frauen ist die AUC ca. 25% grösser und die Halbwertszeit ca. 25% länger), dennoch reicht das Ausmass dieser Veränderungen nicht aus, um eine Dosisanpassung zu rechtfertigen.
• +Mutagenität/Karzinogenität
• -Bei weiblichen Mäusen, die 2 Jahre lang Duloxetin erhielten, kam es nur unter der hohen Dosis (144 mg/kg/Tag) zu einer erhöhten Inzidenz hepatozellulärer Adenome und Karzinome, die jedoch als Folge einer mikrosomalen Leberenzyminduktion angesehen wurden. Die Relevanz dieser bei Mäusen erhobenen Daten für den Menschen ist unbekannt. Bei weiblichen Ratten, die Duloxetin vor und während der Paarung und in der Frühphase der Trächtigkeit erhielten, wurden bei systemischen Expositionsniveaus, die schätzungsweise höchstens der maximalen klinischen Exposition (AUC) entsprachen, eine Verminderung des Nahrungskonsums und des Körpergewichts, eine Unterbrechung des Estrogenzyklus, eine Abnahme der Zahl der Lebendgeburten und der überlebenden Nachkommen sowie eine Wachstumsverzögerung der Jungen beobachtet.
• +Bei weiblichen Mäusen, die 2 Jahre lang Duloxetin erhielten, kam es nur unter der hohen Dosis (144 mg/kg/Tag) zu einer erhöhten Inzidenz hepatozellulärer Adenome und Karzinome, die jedoch als Folge einer mikrosomalen Leberenzyminduktion angesehen wurden. Die Relevanz dieser bei Mäusen erhobenen Daten für den Menschen ist unbekannt.
• +Reproduktionstoxizität
• +Bei weiblichen Ratten, die Duloxetin vor und während der Paarung und in der Frühphase der Trächtigkeit erhielten, wurden bei systemischen Expositionsniveaus, die schätzungsweise höchstens der maximalen klinischen Exposition (AUC) entsprachen, eine Verminderung des Nahrungskonsums und des Körpergewichts, eine Unterbrechung des Estrogenzyklus, eine Abnahme der Zahl der Lebendgeburten und der überlebenden Nachkommen sowie eine Wachstumsverzögerung der Jungen beobachtet.
• -Inkompatibilitäten
• -Keine Angaben
• -Beeinflussung diagnostischer Methoden
• -Keine Angaben
• -Hinweise für die Handhabung
• -Keine Angaben
• -Juni 2019.
• +September 2019