ZusammensetzungWirkstoffe
Nitroglycerin(Glyceroltrinitrat)
Hilfsstoffe
MittelkettigeTriglyceride,mittelkettigePartialglyceride,wasserfreiesEthanol(9.7 mg/Sprühstoss),Pfefferminzöl, Natrium-(S)lactat(entsprechend 0.25 µg Natrium), (S)-Milchsäure undgereinigtesWasser
Darreichungsform und Wirkstoffmenge pro EinheitSublingualspray, Lösung
Sprühpumpemit12,7 g (13,9 ml) Lösungresp.200Sprühstössen.EinSprühstossenthält0,4mgNitroglycerin(Glyceroltrinitrat).
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten-Anginapectoris,(AnfallsprophylaxeundAnfallsbehandlung),
akuteLinksherzinsuffizienzmitundohneLungenödemimRahmenandererTherapiemassnahmen.
WeiterkannNitrolingualSublingualsprayangewendetwerdenbei:
katheterinduziertenKoronarspasmen,
zurVerlängerungderIschämietoleranzwährendPTCA,
hypertensivenKrisenmitkardialerDekompensation,
spastischenGallenwegskoliken.
Dosierung/AnwendungÜbliche Dosierung
BeidrohendemoderbereitseingetretenemAnfall,1-2SprühstösseindenMundsprühen.VoreinererwartetenkörperlichenoderseelischenBelastungvorbeugend1-2SprühstösseindenMundsprühen.TrittkeinevölligeBeschwerdefreiheitauf,sokanndieDosierungwiederholtwerden.
DieSprühstössewerdeninAbständenvonetwa30SekundenbeiangehaltenemAtemunterdieZungegesprüht,nichtinhaliert.
Kinder und Jugendliche
DieAnwendungundSicherheitvonNitrolingualSublingualspraybeiKindernundJugendlichenistbishernichtgeprüftworden.Nitrolingual, Sublingualspray soll daher bei Kindern und Jugendlichen nicht angewendet werden.
KontraindikationenNitrolingualSublingualspraydarfnichtangewendetwerdenbei:
-ÜberempfindlichkeitgegenüberNitroglycerin(Glyceroltrinitrat), anderenNitratverbindungen, PfefferminzölodereinemanderenHilfsstoffgemässZusammensetzung;
akutemKreislaufversagen(Schock,Kreislaufkollaps,hypovolämischerSchock);
ausgeprägterHypotonie(systolischerBlutdruckweniger als90mmHg);
kardiogenemSchock,sofernnichtdurchintraaortaleGegenpulsationoderpositivinotropePharmakaeinausreichendhoherlinksventrikulärer,enddiastolischerDruckgewährleistetist;
hypertropherobstruktiverKardiomyopathie, da es die Obstruktion während der Austreibungsphase verstärken kann;
-
-Erkrankungen, die mit einem erhöhten intrakraniellen Druck einhergehen, wie z.B. zerebrale Blutungen oder Schädelhirntrauma (bisher wurde nur bei hochdosierteri.v.Gabe vonNitroglycerin(Glyceroltrinitrat)eine Drucksteigerung beobachtet),
schwerer Anämie
-·Die gleichzeitige Anwendung vonNitroglycerin(Glyceroltrinitrat)mit folgenden Wirkstoffen ist kontraindiziert (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»):
-·Phosphodiesterasehemmer(z.B.Sildenafil,Tadalafil,Vardenafil)
-Stimulatoren der löslichenGuanylatzyklase, z. B.Riociguat
Warnhinweise und VorsichtsmassnahmenAufgrund seiner pharmakologischen Wirkung (Hemmung des Abbaus voncGMP) potenzierenPhosphodiesterase-Inhibitoren (wiez.BSildenafil,VardenafiloderTadalafil) den blutdrucksenkenden Effekt von Nitraten und anderen NO-Donatoren, was zu schwerwiegender therapieresistenter Hypotension führen kann. Daher ist die Einnahme vonPhosphodiesterase-Inhibitoren während der Behandlung mitNitrolingualSublingualspraykontraindiziert. Der Patient muss über diese potentiell lebensbedrohende Interaktion informiert werden.
NitrolingualSublingualspraysoll nicht verwendet werden beiMyokardinsuffizienz infolge einer Obstruktion, Aorten- oderMitralstenose,konstriktiverPerikarditis.
Nitroglycerindarf nur mit Vorsicht angewendet werden bei:
niedrigenFüllungsdrücken, z. B. bei akutem Herzinfarkt, eingeschränkter Funktion der linken Herzkammer (Linksherzinsuffzienz). Eine Blutdrucksenkung unter 90mmHgsystolisch sollte vermieden werden,
-NeigungzuorthostatischenKreislaufregulationsstörungen,Patienten mitzerebrovaskulärenErkrankungen, da deren Symptome durch Hypotonie ausgelöst werden können.
Wie bei allennitroglycerinhaltigen Präparaten sollte der Gebrauch von NitrolingualSublingualspraybei Patienten mit beginnendem Glaukom vermieden werden.
Durch die Auswirkungen einer Tachykardie und eines verringerten diastolischen Drucks könnte die Anwendung vonNitroglycerintheoretisch diemyokardialeBlutversorgung bei Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie und assoziierterAortenklappenstenosegefährden.
AusführlichehämodynamischeStudien mit einer kleinen Zahl an Patienten mitAortenklappenstenosemit und ohne begleitende signifikante koronare Herzkrankheit haben in liegender Position keine negativen Auswirkungen vonsublingualemGlyceryltrinitratgezeigt. Dennoch ist bei der Behandlung von ambulanten Patienten mit einer Kombination von Anginapectorisund mittelschwerer bis schwererAortenklappenstenoseVorsicht geboten.
Ethanol
Dieses Arzneimittel enthält 9.7 mg Alkohol proSprühstoss. Die Menge in einemSprühstossdieses Arzneimittel entspricht weniger als1ml Bier oder1ml Wein.Die geringe Alkoholmenge in diesem Arzneimittel hat keine wahrnehmbaren Auswirkungen.Bei geschädigter Haut kann es ein brennendes Gefühl hervorrufen.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) proSprühstoss, d.h. es ist nahezu „natriumfrei“.
InteraktionenDiegleichzeitigeGabevonanderenVasodilatatoren,anderenAntihypertensiva(z.B.,beta-Rezeptorenblocker,Kalciumantagonisten, ACE-Hemmern, Diuretika),trizyklischenAntidepressiva,Neuroleptika,AlkoholundSapropterinkann dieblutdrucksenkendeWirkungvonNitrolingualSublingualsprayverstärken.
Sapropterin(Tetrahydrobiopterin, BH4) ist ein Co-Faktor der Stickstoffmonoxid-Synthase. Vorsicht ist geboten, wennsapropterinhaltigeArzneimittel zusammen mit gefässerweiternden Wirkstoffen, die in den Stoffwechsel oder die Wirkung von Stickstoffmonoxid (NO) eingreifen, einschliesslich klassischer NO-DonatorenGlyceryltrinitrat(GTN),Isosorbiddinitrat(ISDN), Isosorbid-5-Mononitrat (ISMN) und andere), verabreicht werden.
N-Acetylcysteinkann diegefässerweiterndeWirkung vonNitroglycerinverstärken.
Bei mit organischen Nitroverbindungen (z.B.Isosorbiddinitrat, Isosorbid-5-Mononitrat) vorbehandelten Patienten kann eine höhere Dosierung vonNitroglycerinzur Erzielung der gewünschten Wirkung erforderlich sein.
NitrolingualSublingualspraykannbeigleichzeitigerAnwendungvonDihydroergotaminzumAnstiegdesDHE-SpiegelsführenunddamitdessenblutdrucksteigerndeWirkungverstärken.
Dies verlangt eine besondere Vorsicht, da DHE die Wirkung vonNitroglycerinantagonisiertund zu einer koronaren Gefässverengung führen kann.
BeigleichzeitigerAnwendungvonHeparinundNitrolingualSublingualspraykommt es zueinerWirkungsabschwächungvonHeparin. UnterengmaschigenKontrollenderBlutgerinnungsparameteristdieHeparindosisentsprechendanzupassen.NachAbsetzenvonNitroglycerin
kanneszueinerdeutlichvermindertenBlutgerinnung(sprunghafter AnstiegderPTT)kommen,sodasseineReduktionderHeparindosiserforderlichseinkann.
Die blutdrucksenkende Wirkung von akut und chronisch applizierten Nitraten und anderen NO-Donatorenwird durchPhosphodiesterase-Inhibitoren (z.B.Sildenafil(Viagra,Revatio),Vardenafil(Levitra) oderTadalafil(Cialis)) verstärkt. Daher ist die Einnahme vonPhosphodiesterase-Inhibitoren während der Behandlung mit NitrolingualSublingualspraykontraindiziert. Falls dennochPhosphodiesterase-Inhibitoren eingenommen wurden, ist die Anwendung von NitrolingualSublingualsprayinnerhalb von 24 h nach Einnahme vonSildenafil(Viagra) kontraindiziert.
Der Einsatz von GTN (Nitroglycerin) mit Stimulatoren der löslichenGuanylatzyklase, z.B.Riociguat, ist kontraindiziert (vgl. Rubrik «Kontraindikationen»), da sich die blutdrucksenkende Wirkung der Medikamente gegenseitig verstärken kann.
Schwangerschaft, StillzeitSchwangerschaft
Es sind weder kontrollierte Studien bei Tieren noch bei schwangeren Frauen verfügbar. Unter diesen Umständen soll das Medikament nur verabreicht werden, wenn dies absolut notwendig ist.
Stillzeit
Es ist nicht bekannt, ob die Substanz in die Muttermilch übergeht oder nicht. Von der Anwendung bei stillenden Müttern wird abgeraten.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von MaschinenDiesesArzneimittelkannauchbeibestimmungsgemässemGebrauchdasReaktionsvermögensoweitverändern,dassdieFähigkeitzuraktivenTeilnahmeamStrassenverkehroderzumBedienenvonMaschinenbeeinträchtigtwird.Wenn ein Patient sich schwach, schwindelig oder unwohl fühlt, sollte er warten, bis er sich besser fühlt. Dies gilt in verstärktem Masse im ZusammenwirkenmitAlkohol.
Unerwünschte WirkungenBei Behandlungsbeginn können Nitrat-induzierte Kopfschmerzen sehr häufig auftreten, dieerfahrungsgemässbei weiterer Einnahme abklingen.
Ebenso werden häufig bei der Erstanwendung, aber auch bei einer Dosiserhöhung, ein Abfall des Blutdrucks und/oderorthostatischeHypotension beobachtet, die mit einer reflektorischen Erhöhung der Pulsfrequenz (Tachykardie), Benommenheit sowie einem Schwindel- und Schwächegefühl einhergehen können.
Gelegentlich tretenKollapszustände, mitunter mitbradykardenHerzrhythmusstörungen und Synkopen, auf.
SchwerwiegendehypotensiveReaktionen sind bei der Anwendung von organischen Nitraten berichtet worden,einschliesslichÜbelkeit, Erbrechen, Ruhelosigkeit, Blässe undübermässigemSchwitzen.
Liste der unerwünschten Wirkungen
Die unerwünschten Wirkungen sind nachMedDRA-Systemorganklassen und Häufigkeit gemässfolgender Konvention geordnet:
„sehr häufig“ (≥1/10)
„häufig“ (≥1/100, <1/10),
„gelegentlich“ (≥1/1‘000, <1/100)
„selten“ (≥1/10‘000, <1/1‘000)
„sehr selten“ (<1/10‘000)
„nicht bekannt“(kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden)
Erkrankungen des Immunsystems
Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen. Eskönnen Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten, welche sich z.B. als allergische Dermatitis oder in einzelnen Fällen als geschwollene Zungezeigen.
PsychiatrischeErkrankungen
Sehr selten: Unruhe
Erkrankungen desNervensystems
Häufig:Kopfschmerzen,
Häufig:Schwindel und Benommenheit.
Gelegentlich: Synkope
Sehr selten: zerebrale Ischämie
Herzerkrankungen:
Häufig: Tachykardie
Gelegentlich: Verstärkung der AnginapectorisSymptomatik, Bradykardie
Nicht bekannt: Herzklopfen
Gefässerkrankungen
Häufig:orthostatischeHypotonie, Abfalls des Blutdrucks
Gelegentlich:flüchtige Hautrötungen(Flush), Kreislaufkollaps, manchmal mitbradykardenHerzrhythmusstörungen und Synkopen
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums undMediastinums
Sehr selten: Beeinträchtigung der Atmung
Erkrankungen desGastrointestinaltrakts
Gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen
Nicht bekannt: geschwollene Zunge
Erkrankungen der Haut und desUnterhautgewebes
Gelegentlich: allergischeDermatitis
Sehr selten:exfoliativeDermatitis
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Häufig: Asthenie
Nicht bekannt: Toleranzentwicklung
BeiderGabevonNitrolingualSublingualspraykann,bedingtdurcheinerelativeUmverteilungdesBlutflussesinhypoventilierteAlveolargebiete,einevorübergehendeHypoxämieauftretenundbeiPatientenmitkoronarerHerzkrankheiteinemyokardialeHypoxieausgelöstwerden.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-PortalElViS(ElectronicVigilanceSystem) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unterwww.swissmedic.ch.
ÜberdosierungAnzeichen und Symptome
Anzeichen und Symptome einer Überdosierung sind im Allgemeinen ähnlich den beschriebenen Nebenwirkungen: z.B. können Blutdruckabfall mitorthostatischenRegulationsstörungen, reflektorische Tachykardie und Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Schwindel, Benommenheit,Flush, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auftreten.
Bei sehr hohen Dosen (grösser als 20 mg/kg Körpergewicht) ist infolge des beim GTN-Abbau entstehenden Nitrit-Ions mit Methämoglobinbildung, Zyanose, Atemnot und Tachypnoe zu rechnen.
Bei sehr hohen Dosen kanneszurErhöhungdesintrakraniellenDruckesmitcerebralenSymptomenkommen.
BeichronischerÜberdosierungwurdenerhöhteMethämoglobinspiegelgemessen,derenklinischeRelevanzumstrittenist.
Behandlung
Bei einer Überdosierung sollte der klinische Status des Patienteneinschliesslichder Vitalfunktion und des mentalen Status überwacht werden. TherapeutischeMassnahmenzur Unterstützung des kardiovaskulären Systems und der Atemwege sind entsprechend den klinischen Erfordernissen und, wenn vorhanden, den nationalen Empfehlungen durchzuführen.
Im Falle einer milden Hypotonie kann das Hochlegen der Beine des Patienten und/oder Absenken des Kopfes wirksam sein.
Eine schwereMethämoglobinämiemuss angenommen werden, wenn eine arterielle Blutgasanalyse Anzeichen einer Azidose zeigt oder der Patient Symptome einer Zyanose aufweist.
Neben einer Sauerstoffbehandlung sollte Methylenblaui.v.(1 bis 2 mg/kg Körpergewicht) über 5 Minuten gegeben werden; es sei denn, der Patient leidet unter einem G-6-PD-Mangel.
Eigenschaften/WirkungenATC-Code
C01DA02
Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik
DieWirkungdesNitroglycerinsberuhtaufeinerRelaxationderglattenMuskulatur.DiepostkapillärenKapazitätsgefässeunddiegrossenArterieninsbesonderedienochreagiblenTeilevonKoronararteriensindhierbeistärkerbetroffenalsdieWiderstandsgefässe.DieVasodilatationindersystemischenStrombahnführtzurZunahmedervenösenKapazität(«pooling»),derRückstromzumHerzenwirdvermindert,VentrikelvoluminaundFüllungsdruckesinken(«preload»-Senkung).
VerkleinerterVentrikelradiusundvermindertesystolischeWandspannungsenkendenmyokardialenEnergiebzw.O2-Bedarf.
DieAbnahmederkardialenFüllungsdruckebegünstigtdiePerfusionischämiegefährdeter,subendokardialerWandschichten,regionaleWandbewegungundSchlagvolumenkönnenverbessertwerden.
DieDilatationdergrossenherznahenArterienführtzueinerAbnahmesowohldessystemischen(«afterload»-Senkung)alsauchdespulmonalenAuswurfwiderstandes.
NitroglycerinbewirktfernereineRelaxationderBronchialmuskulatur,derableitendenHarnwege,derMuskulaturderGallenblase,desGallengangessowiedesÖsophagus,desDünnundDickdarmeseinschliesslichderSphinkteren.
AufmolekularerEbenewirkendieNitrateüberdieBildungvonStickoxid(NO)undzyklischemGuanosinmonophosphat(cGMP),dasalsMediatorderRelaxationgilt.
Klinische Wirksamkeit
Keine Angaben
PharmakokinetikAbsorption
BeisublingualerAnwendungwerdenbiszu70%überdieMundschleimhautresorbiert.DieWirkungbeginntinnerhalbvon2-3Minuten,Wirkungsdauer30-60Minuten.
Nitroglycerinwirdintestinalvollständigabsorbiert,unterliegtabereinemextensivenhepatischenFirstpass-MetabolismussowieeinerSpontanhydrolyseimBlut.AusserdemerfolgteinehoheErythrozytenbindungsowieeineAnreicherunginderGefässwand.
EinemitNitrolingualSublingualspraydurchgeführteBioverfügbarkeitsuntersuchungan24Probandenergabfürden1,2-Dinitrat-MetabolitenfolgendeWerte:
Cmax:3777pg/ml(±1905pg/ml).
tmax:20,5min(±20,0min).
AUC:158‘723pg/ml×min(±77‘048pg/ml×min).
Distribution
DasVerteilungsvolumenfürNitroglycerinnachintravenöserApplikationwirdmitca.3l/kgKörpergewichtangegeben.DiePlasmaproteinbindungbeträgtca.60%.DertherapeutischeBlutspiegelbereichliegtzwischen0,1ng/mlbiszu5ng/ml.
Metabolismus
DerNitroglycerin-Abbau,derinderLeber,aberauchinvielenanderenZellen,z.B.indenErythrozytenerfolgt,beinhaltetdieAbspaltungeinerodermehrererNitratgruppen.
Elimination
NebenderVerstoffwechselungdesNitroglycerinsfindeteinerenaleEliminationderMetabolitenstatt.
DieEliminationshalbwertzeitfürNitroglycerinistkurz.NachsublingualerGabewerdenWertevon2,5-4,4Min.angegeben.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Keine Angaben
Präklinische DatenDiePrüfungvonNitroglycerininZellkulturenundimTierversuchzeigtekeinefürdentherapeutischenDosisbereichrelevantenmutagenenoderkarzinogenenWirkungen.
InStudienzurEmbryotoxizitätundFertilitätergabensichbisineinenfürdieElterntieretoxischenDosisbereichkeineHinweiseaufeineBeeinflussungdesEmbryosoderaufFertilitätsstörungen.InsbesonderefandensichkeineAnhaltspunktefürteratogeneEigenschaften.UntersuchungenzurBestimmungderWirkstoffkonzentrationinderMuttermilchsindnichtbekannt.
Sonstige HinweiseHaltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem aufder Packungmit „EXP“ bezeichneten Datum verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
InderOriginalverpackungbeiRaumtemperatur(15-25°C)lagern,nichteinfrieren.
AusserReichweitevonKindernaufbewahren.
Hinweise für die Handhabung
ZurAnwendungdesSpraysjeweilsdieSchutzkappesenkrechtnachobenabziehen.UmdieHandhabungdesNitrolingualSublingualsprayskennenzulernenundumbeimerstenEinsatzdieDosierkammervollständigaufzufüllen,wirddasVentilzunächsteinmalbetätigtundderInhaltindieLuftgesprüht.(Sprühkopfzügigundvollständigdurchdrückenunddannwiederloslassen).Dieskannaucherforderlichsein,wennderSpraylängereZeitnichtbenutztwurde.JetztistderSprayfunktionsbereitundbrauchtvorderAnwendungnichtgeschütteltzuwerden. BeimSprühendieFlaschemitdemSprühkopfsenkrechtnachobenhalten.DieÖffnungimSprühkopfistmöglichstnaheandenMundheranzubringen.DasichdieÖffnungleichttastenlässt,dientsieauchalssichereOrientierungshilfebeinächtlichenVerabreichungen.EineErsatzflaschesolltebeiLeerwerdendesSublingualsprays verfügbarsein.
Zulassungsnummer40558(Swissmedic).
PackungenNitrolingual®Sublingualspray:Sprühpumpemit200Sprühstössen.[B]
ZulassungsinhaberinGebroPharmaAG,Liestal
Stand der InformationNovember2021
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