Dosierung/Anwendung

Thromboembolieprophylaxe in der Chirurgie
Niedriges bis mässiges Thromboembolierisiko (z.B. Allgemeinchirurgie)
1-2 Stunden präoperativ: 2500 IE Fragmin s.c.
Postoperativ täglich morgens 2500 IE s.c. bis zur vollen Mobilisation des Patienten, im Allgemeinen 5-7 Tage oder länger.
Hohes Thromboembolierisiko (z.B. onkologische Chirurgie)
Am Abend vor der Operation 5000 IE Fragmin s.c. und jeweils 5000 IE Fragmin s.c. an den folgenden Abenden bis zur vollen Mobilisation des Patienten, im Allgemeinen 5-7 Tage oder länger.
Als Alternative können 1-2 Stunden vor der Operation 2500 IE Fragmin s.c. und 8-12 Stunden danach aber nicht früher als 4 Stunden nach Ende der Operation weitere 2500 IE s.c. injiziert werden.
Danach postoperativ täglich morgens 5000 IE s.c. bis zur vollen Mobilisation des Patienten.
Orthopädische Chirurgie (z.B. Hüftgelenkersatz)
Fragmin wird postoperativ bis zur vollen Mobilisation und vorzugsweise während 5 Wochen nach einem der folgenden Dosierungsregimes angewendet:
1.Präoperativer Beginn der Prophylaxe am Abend vor der Operation 5000 IE Fragmin s.c. am Abend vor der Operation und dann jeweils 5000 IE Fragmin s.c. an den folgenden Abenden.
2.Präoperativer Beginn der Prophylaxe am Tag der Operation 2500 IE Fragmin s.c. innerhalb 2 Stunden vor der Operation und dann 8-12 Stunden danach aber nicht früher als 4 Stunden nach Ende der Operation weitere 2500 IE s.c. Danach postoperativ täglich morgens 5000 IE s.c.
3.Postoperativer Beginn der Prophylaxe 2500 IE Fragmin s.c. 4-8 Stunden nach der Operation. Danach postoperativ täglich 5000 IE s.c.
Bei einer vorgesehenen Antikoagulation von länger als 5 Wochen sollte rechtzeitig auf orale Antikoagulation umgestellt werden.
Für Patienten mit Leber- und Niereninsuffizienz liegen noch keine Daten zur verlängerten Thromboembolieprophylaxe in der orthopädischen Chirurgie vor.
Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität
5000 IE einmal täglich s.c. während 12-14 Tagen oder länger bei Patienten mit anhaltend eingeschränkter Mobilität (siehe «Eigenschaften/Wirkungen; Klinische Wirksamkeit»).
Gerinnungshemmung während Hämodialyse und Hämofiltration
Chronische Niereninsuffizienz, Patienten ohne erkennbares Blutungsrisiko
Hämodialyse und Hämofiltration bis maximal 4 Stunden
Zu Beginn des Verfahrens kann eine einzelne Bolusinjektion von 5000 IE entweder i.v. oder auf der arteriellen Seite des extrakorporalen Systems verabreicht werden. Alternativ kann auch eine i.v. Bolusinjektion von 30-40 IE/kg Körpergewicht, gefolgt von einer i.v. Infusion von 10-15 IE/kg Körpergewicht und Stunde verabreicht werden.
Individuelle Dosisanpassungen (z.B. bei unter- oder übergewichtigen Patienten) sind möglich.
Die 5000 IE Startdosis im Single-Bolus-Dosierungsschema kann, je nach Resultat der vorhergehenden Dialyse, von Behandlung zu Behandlung angepasst werden; bis zum Erreichen eines zufriedenstellenden Ergebnisses kann die Dosierung in Schritten von 500 oder 1000 anti-Xa IE erhöht oder vermindert werden (siehe «Pharmakodynamik»).
Hämodialyse und Hämofiltration von über 4 Stunden
Initial i.v. Bolusinjektion von 30-40 IE/kg Körpergewicht, anschliessend i.v. Infusion von 10-15 IE/kg Körpergewicht und Stunde.
Ein Monitoring des anti-Xa-Plasmaspiegels ist für die meisten Patienten nicht nötig.
Akutes Nierenversagen, Patienten mit hohem Blutungsrisiko
Initial i.v. Bolusinjektion von 5-10 IE/kg Körpergewicht, anschliessend i.v. Infusion von 4-5 IE/kg Körpergewicht und Stunde.
Der anti-Xa-Plasmaspiegel sollte zwischen 0.2 und 0.4 IE/ml liegen.
Wegen des engen therapeutischen Intervalls sollte eine umfassende Überwachung der anti-Xa-Spiegel erfolgen.
Therapie akuter tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien
Die Verabreichung von Fragmin erfolgt als einmal tägliche s.c. Injektion. Die Dosierung erfolgt individuell. Folgende Dosis wird empfohlen: 200 IE/kg Körpergewicht einmal täglich s.c. Die tägliche Einzeldosis sollte 18'000 IE nicht überschreiten. Eine Überwachung des antikoagulierenden Effektes ist nicht nötig.
Eine Behandlung mit Vitamin K-Antagonisten (oralen Antikoagulantien) sollte gleichzeitig begonnen werden. Die Therapie mit Fragmin sollte so lange fortgesetzt werden, bis die Spiegel der Prothrombin-Komplex-Faktoren (Faktor II, VII, IX, X) in den therapeutischen Bereich abgesunken sind, gewöhnlich für mindestens 5 Tage.
Behandlung und anschliessende Rezidivprophylaxe symptomatischer venöser Thromboembolien (VTE) bei Krebspatienten
Bei diesen Patienten wird Fragmin für die Dauer von 6 Monaten verabreicht:
Monat 1
200 IE/kg Körpergewicht einmal täglich s.c. während der ersten 30 Tage. Die tägliche Einzeldosis sollte 18'000 IE nicht überschreiten.
Monate 2-6
Ungefähr 150 IE/kg Körpergewicht einmal täglich s.c. unter Verwendung einer Fertigspritze entsprechend der Tabelle 1.
Tabelle 1: Festlegung der Dosis für die Monate 2 bis 6

Dosisreduktion bei durch Chemotherapie induzierter Thrombozytopenie
Im Falle einer durch Chemotherapie induzierten Thrombozytopenie sollte die Fragmin-Dosierung wie folgt angepasst werden:
·Wenn die Thrombozytenzahl zwischen 50'000 und 100'000/µl liegt, sollte die Fragmin-Dosierung in Abhängigkeit vom Körpergewicht des Patienten um 17% bis 33% reduziert werden (in Monat 1 von 200 IE/kg auf 150 IE/kg Körpergewicht und in den Monaten 2 bis 6 entsprechend der Tabelle 2).
·Bei einer Thrombozytenzahl unter 50'000/µl sollte die Behandlung mit Fragmin so lange unterbrochen werden, bis die Werte sich auf über 50'000/µl erholt haben.
Tabelle 2: Dosisreduktion bei einer Thrombozytopenie von 50'000-100'000/µl für die Monate 2-6

Sobald die Thrombozytenwerte auf ≥100'000/µl angestiegen sind, sollte Fragmin in der vollen Dosis fortgeführt werden.
Nierenversagen
Bei schwerer renaler Insuffizienz (Definition: Kreatininclearance <30 ml/min) sollte die Fragmin-Dosis angepasst werden, um den anti-Xa-Plasmaspiegel im therapeutischen Bereich von 1 IE/ml (Bereich 0.5-1.5 IE/ml), gemessen 4-6 Stunden nach der Fragmin-Injektion, zu halten. Wenn der anti-Xa-Plasmaspiegel unterhalb oder oberhalb des therapeutischen Bereichs liegt, sollte die Fragmin-Dosis um eine Fertigspritzen-Dosisstärke angehoben bzw. reduziert und die Messung des anti-Xa-Plasmaspiegels nach 3 bis 4 weiteren Dosierungen wiederholt werden. Die Dosisanpassung ist so lange zu wiederholen, bis der therapeutische anti-Xa-Plasmaspiegel erreicht wird.
Instabile koronare Herzkrankheit, d.h. instabile Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen Myokardinfarkt
120 IE/kg Körpergewicht werden zweimal täglich s.c. verabreicht. Die Maximaldosis beträgt 10'000 IE/12 Stunden. Die Behandlung sollte während mindestens 6 Tagen oder länger durchgeführt werden, falls der Arzt sie als nützlich betrachtet.
Eine Begleittherapie mit niedrigdosierter Acetylsalicylsäure ist durchzuführen. In klinischen Studien wurden in Übereinstimmung mit lokalen Routinen im Spital Dosen zwischen 75 und 325 mg verwendet.
Allgemeine Hinweise zur Anwendung
Fragmin soll nicht intramuskulär verabreicht werden.
Fragmin wird in allen Indikationen als subkutane Injektion verabreicht, ausser bei der Gerinnungsprophylaxe im extrakorporalen System während der Hämodialyse und Hämofiltration, wo es entweder intravenös oder auf der arteriellen Seite des Dialysators verabreicht wird.
Eine Überwachung der Behandlung ist im Allgemeinen nicht nötig (Ausnahme: Patienten mit hohem Blutungsrisiko während der Hämodialyse und Hämofiltration; siehe «Dosierung/Anwendung»), kann aber durch einen funktionellen anti-Xa-Test durchgeführt werden. Die Blutentnahme sollte bei s.c.-Verabreichung während der maximalen Konzentration durchgeführt werden (d.h. 3-4 Stunden nach der Verabreichung).
Da Dalteparin die Gerinnungsparameter aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), partielle Thromboplastinzeit (PTT) und Thrombinzeit (TZ) nur geringfügig verlängert, eignen sich diese Tests nicht für eine Therapieüberwachung.
Fragmin ist betreffend Einheiten nicht 1:1 austauschbar mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder anderen niedermolekularen Heparinen.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Patienten mit Leberfunktionsstörungen
Bei Patienten mit schwerer hepatischer Insuffizienz sollte Fragmin mit Vorsicht angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen/Blutungsrisiko» und «Pharmakokinetik»).
Patienten mit Nierenfunktionsstörungen
Bei Patienten mit schwerer renaler Insuffizienz sollte Fragmin mit Vorsicht angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen/Blutungsrisiko» und «Pharmakokinetik»).
Ältere Patienten
Von allen Patienten, die in klinischen Fragmin Studien behandelt worden waren, waren 5204 Patienten mindestens 65 und 2123 mindestens 75 Jahre alt. Es zeigte sich, dass sich die Wirksamkeit von Fragmin bei diesen Patienten nicht von derjenigen bei jüngeren Patienten unterschied. Einige Studien weisen darauf hin, dass das Blutungsrisiko mit zunehmendem Alter erhöht ist. Postmarketing Untersuchungen und Literaturberichte haben keinen Hinweis auf einen zusätzlichen Unterschied in der Sicherheit von Fragmin bei älteren und jüngeren Patienten gezeigt.
Es wird empfohlen, speziell auf die Dosierungsintervalle und die Begleitmedikation (v.a. Thrombozytenaggregationshemmer) zu achten, vor allem bei geriatrischen Patienten mit tiefem Körpergewicht (<45 kg) und solchen mit einer Prädisposition zu eingeschränkter Nierenfunktion (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik»).
Kinder und Jugendliche
Sicherheit und Wirksamkeit von Fragmin bei Kindern sind nicht belegt. Aktuell verfügbare Angaben siehe unter «Klinische Wirksamkeit» sowie «Pharmakokinetik», eine Dosierungsempfehlung kann jedoch für diese Patientengruppe nicht abgegeben werden, siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».