Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Wirksamkeit von IM Olanzapin wurde bei Patienten mit Agitation und gestörtem Verhalten aufgrund von anderen Erkrankungen als einer Schizophrenie oder manischen Episoden nicht nachgewiesen.
Instabile internistische Zustände
IM Olanzapin darf bei Patienten mit instabilen Zuständen, wie akutem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris, schwerer Hypotonie und/oder Bradykardie, Sick Sinus Syndrom oder im Anschluss an eine Herzoperation nicht gegeben werden. Wenn die Vorgeschichte des Patienten in Bezug auf diese instabilen Zustände nicht herausgefunden werden kann, müssen Nutzen und Risiken von IM Olanzapin im Vergleich zu alternativen Behandlungen erwogen werden.
Gleichzeitige Anwendung von Benzodiazepinen und anderen Arzneimitteln
Die Wirksamkeit und Sicherheit von IM Olanzapin wurde bei Patienten mit Alkohol- und Arzneimittelvergiftung bisher nicht untersucht und Zyprexa darf daher in dieser Situation nicht angewendet werden (siehe auch «Interaktionen»).
Die gleichzeitige intramuskuläre Injektion von Olanzapin und parenterale Verabreichung von Benzodiazepinen wird, wegen der Möglichkeit einer übermässigen Sedierung und einer kardiorespiratorischen Depression, nicht empfohlen (siehe auch «Interaktionen»). Weiter sind Inkompatibilitäten bekannt (siehe «Sonstige Hinweise, Inkompatibilitäten»).
Besondere Vorsicht ist notwendig bei Patienten, die mit anderen Arzneimitteln behandelt werden, die einen ähnlichen Einfluss auf die Hämodynamik haben wie intramuskuläres Olanzapin, inklusive andere Antipsychotika (oral oder intramuskulär) und Benzodiazepine (siehe auch «Interaktionen»).
Hypotonie
Schwere symptomatische orthostatische Hypotension, Sinusbradykardie und -arrhythmie mit Synkope und in Einzelfällen mit reversiblem Sinusstillstand wurden in den klinischen Studien beobachtet.
Es ist äusserst wichtig, dass Patienten, welche Olanzapin intramuskulär erhalten, insbesondere während der ersten 2 bis 4 Stunden nach der Injektion engmaschig auf eine Hypotonie einschliesslich einer orthostatischen Hypotonie, Bradyarrhythmie und/oder Hypoventilation überwacht werden; wenn klinisch indiziert, sollte eine genaue Beobachtung auch nach diesem Zeitraum fortgesetzt werden. Blutdruck, Puls, Atemfrequenz und Bewusstseinsgrad müssen regelmässig kontrolliert werden und wenn notwendig muss eine entsprechende Behandlung durchgeführt werden.
Wenn Patienten nach der Injektion schwindelig oder benommen sind, müssen sie solange liegen bleiben, bis durch Untersuchungen eine Hypotonie, einschliesslich einer orthostatischen Hypotonie, eine Bradyarrhythmie und/oder eine Hypoventilation ausgeschlossen wurden.
Das zeitliche Zusammentreffen einer IM Behandlung mit Olanzapin und einer Hypotonie, Bradykardie, respiratorischen Depression und Tod sind sehr selten (<0.01%) mitgeteilt worden; ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Auftreten dieser Ereignisse und der Behandlung mit IM Olanzapin ist nicht nachgewiesen worden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Die weiter unten aufgeführten Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen beruhen auf Daten für orale Olanzapin, können aber auch für Zyprexa Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung gelten.
Psychose/Verhaltensstörungen bei Patienten mit Demenz
Olanzapin ist für die Behandlung von Psychosen und/oder Verhaltensstörungen im Zusammenhang mit einer Demenz nicht zugelassen und die Anwendung in dieser speziellen Patientengruppe wird nicht empfohlen, da die Mortalität und das Risiko eines zerebrovaskulären Zwischenfalls erhöht ist. In Placebo-kontrollierten Studien (über 6–12 Wochen) bei älteren Patienten (Durchschnittsalter 78 Jahre) mit Psychosen und/oder Verhaltensstörungen im Rahmen einer Demenz kam es bei mit Olanzapin behandelten Patienten im Vergleich zu mit Placebo behandelten Patienten zu einer Zunahme der Häufigkeit von Todesfällen um das 2-Fache (3.5% bzw. 1.5%). Die höhere Inzidenz von Todesfällen war nicht von der Olanzapin-Dosis (durchschnittliche tägliche Dosis 4.4 mg) oder der Dauer der Behandlung abhängig. Risikofaktoren für eine höhere Sterblichkeit in dieser Patientengruppe können Alter >65 Jahre, Dysphagie, Sedierung, Mangelernährung und Dehydrierung, Erkrankungen der Lunge (z.B. Pneumonie mit oder ohne Aspiration) oder die gleichzeitige Anwendung von Benzodiazepinen sein. Bei mit Olanzapin behandelten Patienten war unabhängig von diesen Risikofaktoren die Inzidenz für Todesfälle höher als bei mit Placebo behandelten Patienten.
In denselben klinischen Prüfungen wurden unerwünschte zerebrovaskuläre Ereignisse (z.B. Schlaganfall, transitorische ischämische Attacken), einschliesslich solcher mit tödlichem Verlauf häufiger unter Olanzapin berichtet. Bei mit Olanzapin behandelten Patienten traten zerebrovaskuläre Ereignisse 3-mal häufiger auf als bei mit Placebo behandelten Patienten (1.3% bzw. 0.4%). Bei allen mit Olanzapin oder Placebo behandelten Patienten, bei denen es zu einem zerebrovaskulären Ereignis kam, bestanden bereits vor der Behandlung Risikofaktoren. Als Risikofaktoren für ein zerebrovaskuläres Ereignis im Zusammenhang mit einer Olanzapin-Behandlung wurden ein Alter >75 Jahre und eine Demenz vaskulärer oder gemischter Ursache identifiziert. Eine klinische Wirksamkeit von Olanzapin wurde in diesen Studien nicht belegt.
Psychose bei Patienten mit Pakinsonscher Erkrankung
Die Anwendung von Olanzapin wird zur Behandlung von durch Arzneimittel mit dopaminerger Wirkung ausgelösten Psychosen bei Patienten mit Parkinsonscher Erkrankung nicht empfohlen. In klinischen Prüfungen wurden unter Olanzapin sehr häufig und häufiger als unter Placebo eine Verschlechterung der Parkinson-Symptome und Halluzinationen berichtet. Olanzapin war bei der Behandlung der psychotischen Symptome nicht wirksamer als Placebo. In diesen Prüfungen war vorausgesetzt, dass der Zustand der Patienten zu Beginn mit der niedrigsten wirksamen Dosis eines Mittels gegen den Parkinson (Arzneimittel mit dopaminerger Wirkung) stabil ist und die Patienten während der gesamten Studie mit der gleichen Dosis des gleichen Mittels gegen den Parkinson behandelt werden. Die Olanzapin-Behandlung wurde mit 2.5 mg/Tag begonnen und entsprechend der Beurteilung des Prüfarztes auf höchstens 15 mg/Tag titriert.
Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)
Seltene Fälle eines MNS wurden bei Patienten, die Zyprexa erhielten, berichtet. MNS ist ein potentiell lebensbedrohlicher Zustand, der mit der Einnahme von Neuroleptika zusammenhängt. Klinische Manifestationen eines MNS sind eine Erhöhung der Körpertemperatur (Hyperthermie), Muskelrigidität, veränderter mentaler Status und Anzeichen autonomer Instabilität (unregelmässiger Puls oder Blutdruck, Tachykardie, Schwitzen und Herzrhythmusstörungen). Weitere Symptome können eine Erhöhung der Creatinphosphokinase, Myoglobinurie (Rhabdomyolyse) und akutes Nierenversagen sein. In einem solchen Fall oder bei unerklärlichem hohem Fieber ohne zusätzliche klinische Manifestationen von MNS müssen alle Neuroleptika einschliesslich Olanzapin abgesetzt werden.
Hyperglykämie/Diabetes
Bei Patienten mit Diabetes mellitus sowie bei Patienten mit leicht erhöhten Blutglukosewerten (nüchtern 100–126 mg/dl, nicht nüchtern 140–200 mg/dl) sollte die Verschreibung von Olanzapin unter sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko erfolgen.
Hyperglykämien, manchmal ausgeprägt und gelegentlich von einer Ketoazidose oder einem hyperosmolaren Koma begleitet, jedoch selten mit tödlichem Ausgang, sind bei Patienten während der Behandlung mit atypischen Neuroleptika einschliesslich Zyprexa aufgetreten. Epidemiologische Studien haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Hyperglykämie-induzierten unerwünschten Wirkungen während der Behandlung mit atypischen Neuroleptika aufgezeigt. Präzise Risikoschätzungen für mit einer Erhöhung des Blutzuckerspiegels zusammenhängende unerwünschte Ereignisse bei Patienten, welche mit atypischen Antipsychotika behandelt werden, sind nicht verfügbar.
Es wird empfohlen, die Blutzuckerspiegel bei allen Patienten, die mit atypischen Antipsychotika (einschliesslich Olanzapin) behandelt werden, regelmässig zu kontrollieren, vor allem bei Patienten mit Diabetes, Patienten mit Risikofaktoren für Diabetes (z.B. Adipositas, Diabetes in der Familienanamnese), sowie bei allen Patienten, bei denen es zu Symptomen einer Hyperglykämie (z.B. Polydipsie, Polyurie, Polyphagie, Schwäche) oder einer deutlichen Gewichtszunahme kommt. Das Gewicht sollte regelmässig kontrolliert werden.
In manchen Fällen klingt die Hyperglykämie nach dem Absetzen des Neuroleptikums ab. Es gibt jedoch auch Fälle, in denen eine Hyperglykämie anhalten kann und behandelt werden muss.
Hyperlipidämie
Unerwünschte Erhöhungen von Triglyzeriden, total Cholesterin und LDL Cholesterin wurden bei mit Olanzapin behandelten Patienten beobachtet. Veränderungen der Blutfettwerte sollten nach klinischen Gesichtspunkten überwacht werden.
In bis zu 12-wöchigen Studien mit Erwachsenen waren die durchschnittlichen Anstiege der nüchtern gemessenen Gesamtcholesterinspiegel, der LDL Cholesterinwerte und der Triglyceridwerte bei mit Olanzapin behandelten Patienten grösser als bei Patienten, die Placebo erhalten hatten.
Die durchschnittlichen Anstiege der nüchtern gemessenen Werte (Gesamtcholesterin, LDL Cholesterin und Triglyceride) waren grösser bei Patienten, die zu Studienbeginn keine Anzeichen für eine Fettstoffwechselstörung hatten.
Anticholinerge Wirkung
Die klinische Erfahrung mit Olanzapin bei Patienten mit Begleiterkrankungen ist begrenzt. Da Zyprexa in vitro eine anticholinerge Wirkung hatte, sollte es Patienten mit symptomatischer Prostatavergrösserung oder paralytischem Ileus nur mit Vorsicht verschrieben werden.
Leberfunktion
Vorübergehende, asymptomatische Erhöhungen der Leberaminotransferasen ALT (GPT) und AST (GOT), wurden, besonders zu Beginn der Behandlung, häufig beobachtet. Bei Patienten mit erhöhten ALT- und/oder AST-Werten, bei Patienten mit Anzeichen einer Leberfunktionseinschränkung, bei Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen, die mit einer eingeschränkten Leberfunktionsreserve einhergehen und Patienten, die mit möglicherweise hepatotoxischen Arzneimitteln behandelt werden, ist daher Vorsicht geboten.
Periodische Messung von Aminotransferasen wird bei solchen Patienten empfohlen.
Bei wiederholter Messung relevant erhöhter Aminotransferasewerte ist die Behandlung abzubrechen.
In Fällen, in denen eine Hepatitis diagnostiziert wurde, muss die Olanzapin-Therapie beendet werden.
Neutropenie
Wie bei anderen Neuroleptika ist Vorsicht angebracht bei Patienten mit niedrigen Leukozyten- und/oder Neutrophilenwerten jeglicher Ursache, bei Patienten, die Arzneimittel erhalten von denen bekannt ist, dass sie eine Neutropenie verursachen können, bei Patienten mit arzneimittelbedingter Knochenmarksdepression/-toxizität in der Anamnese, bei Patienten mit Knochenmarksdepression bedingt durch eine Begleiterkrankung, Strahlentherapie oder Chemotherapie und bei Patienten mit hypereosinophilen Zuständen oder einer myeloproliferativen Erkrankung (siehe «Präklinische Daten»).
In seltenen Fällen, in welchen Patienten bei der Behandlung mit Clozapin Neutropenie entwickelt hatten, wurde beim Wechsel von Clozapin- zu Olanzapin- (oraler) Behandlung eine verlängerte Erholungszeit von der Neutropenie beobachtet. Ausserdem sind nach Markteinführung (bei oraler Behandlung) sehr seltene Fälle von Wiederauftreten einer Agranulozytose bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Clozapin-induzierter Agranulozytose berichtet worden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Wenn Olanzapin und Valproat gleichzeitig angewendet wurden, wurde häufig über Neutropenie berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Es liegen nur wenige Daten zur gleichzeitigen Behandlung mit Lithium und Valproat vor (siehe «Eigenschaften/Wirkungen» in der Fachinformation zu Zyprexa Filmtabletten/Velotab). Eine pharmakokinetische Studie zur Kombination von Olanzapin und Carbamazepin wurde durchgeführt.
Absetzen der Behandlung
Wenn Olanzapin plötzlich abgesetzt wurde, wurden selten (>0.01% und <0.1%) akute Symptome wie Schwitzen, Schlaflosigkeit, Zittern, Angst, Übelkeit oder Erbrechen berichtet. Wird die Olanzapin-Behandlung beendet, sollte eine schrittweise Dosisreduktion erwogen werden.
QT Intervall
Olanzapin weist ein geringes Potenzial für QTc-Verlängerungen und damit verbundene kardiale Ereignisse auf. In klinischen Studien mit Zyprexa Pulver für Injektionslösung war Olanzapin nicht mit einer anhaltenden Verlängerung des absoluten QT- oder QTc-Intervalls verbunden und in klinischen Studien mit oraler Verabreichung traten klinisch relevante QTc-Verlängerungen bei mit Olanzapin behandelten Patienten gelegentlich auf (0.1% bis 1%), ohne dass signifikante Unterschiede im Vergleich zu Placebo bestanden.
Wie im Fall anderer Antipsychotika ist jedoch Vorsicht geboten, wenn Olanzapin zusammen mit Arzneimitteln verordnet wird, die bekanntlich das QTc-Intervall verlängern, insbesondere bei älteren Menschen, bei Patienten mit einem angeborenen langen QT-Syndrom, dekompensierter Herzinsuffizienz, Herzhypertrophie, Hypokaliämie oder Hypomagnesämie.
Allgemeine Wirkungen auf das Zentralnervensystem
Da Olanzapin hauptsächlich auf das Zentralnervensystem wirkt, ist bei gleichzeitiger Einnahme von anderen zentralnervös wirksamen Arzneimitteln und Alkohol Vorsicht angebracht. Da Olanzapin in vitro einen Dopamin-Antagonismus zeigt, kann Olanzapin die Wirkung von direkten oder indirekten Dopamin-Agonisten antagonisieren (siehe «Interaktionen»).
Krampfanfälle
Olanzapin sollte bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Krampfanfällen oder bei welchen die Schwelle für Krampfanfälle herabgesetzt sein kann, vorsichtig angewendet werden. Gelegentlich wurde über Krampfanfälle berichtet.
Spätdyskinesien
In kontrollierten klinischen Prüfungen war die orale Anwendung von Zyprexa mit einer relativ geringen Häufigkeit behandlungsbedingter Dyskinesien verbunden.
Das Risiko einer Spätdyskinesie nimmt jedoch während einer Langzeitbehandlung zu.
Wie mit anderen Antipsychotika, Patienten müssen regelmässig auf Dyskinesien und anderen Bewegungsstörungen untersucht werden.
Wenn Anzeichen einer Spätdyskinesie bei einem mit Zyprexa behandelten Patienten auftreten, sollte eine Dosisreduktion oder ein Absetzen des Arzneimittels erwogen werden. Diese Symptome können sich zeitweilig verschlechtern oder auch erst nach Beendigung der Behandlung auftreten.
Orthostatische Hypotonie
Gelegentlich wurde in klinischen Prüfungen mit oralem Olanzapin bei älteren Patienten orthostatische Hypotonie beobachtet. Wie für andere Neuroleptika wird empfohlen, bei Patienten über 65 Jahre den Blutdruck in regelmässigen Abständen zu messen.
Thromboembolien
Sehr selten (<0.01%) wurde ein zeitlicher Zusammenhang zwischen einer Olanzapin Behandlung und venösen Thromboembolien (VTE) berichtet. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten von VTE und einer Olanzapin Behandlung wurde nicht nachgewiesen. Da jedoch Patienten mit Schizophrenie häufig Risikofaktoren für venöse Thromboembolien entwickeln, sollten alle möglichen Risikofaktoren für VTE, wie z.B. Immobilisation festgestellt und entsprechende Vorsichtsmassnahmen getroffen werden.
Plötzlicher Herztod
In einer retrospektiven Beobachtungsstudie zeigte sich bei Patienten unter atypischen Antipsychotika (einschliesslich Olanzapin) oder typischen Antipsychotika ein vergleichbarer dosisabhängiger Anstieg eines mutmasslichen plötzlichen Herztodes im Vergleich zu nicht mit Antipsychotika behandelten Patienten (das Risiko war im Vergleich zu den unbehandelten Patienten annähernd zweifach erhöht). Seit Markteinführung wurde plötzlicher Herztod unter Olanzapin sehr selten berichtet.
Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS)
DRESS wurde unter Olanzapin-Exposition beobachtet. DRESS besteht aus einer Kombination von drei oder mehr der folgenden Symptome: Hautreaktion (wie Ausschlag oder exfoliative Dermatitis), Eosinophilie, Fieber, Lymphadenopathie und ein oder mehrere systemische Komplikationen wie Hepatitis, Nephritis, Pneumonitis, Myokarditis und Perikarditis. Bei Verdacht auf DRESS ist Zyprexa abzusetzen.
Hilfsstoffe
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Flasche, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».