Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Vorsichtsmassnahmen
Mögliche Komplikationen können oft vermieden werden, wenn:
·durch eine sehr langsame Erstinfusion (0,46 – 0,92 ml/kg/h) sichergestellt wird, dass die Patienten nicht gegen Immunglobulin vom Menschen sensibilisiert sind;
·sichergestellt ist, dass der Patient über die Infusionsdauer sorgfältig auf Symptome jeglicher Art überwacht wird. Insbesondere sollten Patienten, die das erste Mal Immunglobulin G vom Menschen erhalten, bei Wechsel des Präparates, oder nach einem längeren Therapieunterbruchs, sorgfältig für die Dauer der Erstinfusion und während der ersten Stunde nach der Erstinfusion überwacht werden, um mögliche unerwünschte Wirkungen zu bemerken. Alle anderen Patienten sollten nach der Verabreichung mindestens 20 Minuten unter Beobachtung bleiben.
Bei allen Patienten erfordert die Verabreichung von IVIG:
·eine adäquate Hydratation vor Beginn der Verabreichung von IVIG;
·eine Überwachung der Harnausscheidung;
·eine Überwachung der Serumkreatininspiegel;
·die Vermeidung einer Begleittherapie mit Schleifendiuretika.
Bei unerwünschten Wirkungen muss entweder die Infusionsgeschwindigkeit reduziert oder die Infusion abgesetzt werden. Die erforderliche Behandlung hängt von der Art und dem Schweregrad der unerwünschten Wirkung ab.
Reaktionen im Zusammenhang mit der Infusion
Einige unerwünschte Wirkungen (z.B. Kopfschmerzen, Flushing, Schüttelfrost, Myalgie, Keuchen, Tachykardie, Rückenschmerzen, Übelkeit und Hypotonie) können mit der Infusionsgeschwindigkeit zusammenhängen. Die empfohlene Infusionsgeschwindigkeit muss strikt eingehalten werden. Die Patienten sollten engmaschig überwacht werden. Während der gesamten Dauer der Infusion sollte sorgfältig auf das Auftreten von Symptomen geachtet werden.
Unerwünschte Wirkungen können häufiger auftreten.
·bei Patienten, die zum ersten Mal normales Immunglobulin vom Menschen erhalten, oder in seltenen Fällen, wenn das normale Immunglobulin vom Menschen gewechselt wird oder wenn seit der letzten Infusion ein langer Zeitraum vergangen ist.
·bei Patienten mit einer unbehandelten Infektion oder einer zugrunde liegenden chronischen Entzündung.
Überempfindlichkeit
Echte Überempfindlichkeitsreaktionen sind selten.
Eine Anaphylaxie kann sich bei Patienten entwickeln:
·mit nicht nachweisbarem IgA, die Antikörper gegen IgA haben
·die eine frühere Behandlung mit normalem menschlichem Immunglobulin vertragen haben.
Im Falle eines Schocks sollte die medizinische Standardbehandlung für einen Schock eingeleitet werden.
Thromboembolie
Es gibt klinische Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen der Verabreichung von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) und thromboembolischen Ereignissen wie Myokardinfarkt, Hirndurchblutungsstörungen (einschliesslich Schlaganfall), Lungenembolie und tiefe Venenthrombose. Diese Ereignisse sind möglicherweise auf einen relativen Anstieg der Blutviskosität durch die Verabreichung von Immunglobuline bei Risikopatienten zurückzuführen. Bei der Verschreibung und der Infusion von intravenösem Immunglobulin ist bei adipösen Patienten und solchen mit vorbestehenden Risikofaktoren für thrombotische Ereignisse (z.B. fortgeschrittenes Alter, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und eine Anamnese mit vaskulären Erkrankungen oder thrombotischen Ereignissen, erworbene oder angeborene Thrombophilie, längerdauernde Immobilisation, schwere Hypovolämie und Krankheiten, die zu einer Erhöhung der Blutviskosität führen) besondere Vorsicht angezeigt. Bei Patienten mit Risiko für thromboembolische Ereignisse sollte intravenöses Immunglobulin mit der geringsten Infusionsrate und in der niedrigsten noch möglichen Dosis verabreicht werden.
Akutes Nierenversagen
Fälle von akutem Nierenversagen wurden bei Patienten unter intravenöser Immunglobulin-Therapie berichtet. In den meisten Fällen konnten Risikofaktoren nachgewiesen werden, wie z.B. vorbestehende Niereninsuffizienz, Diabetes, Hypovolämie, Übergewicht, gleichzeitige Gabe nephrotoxischer Arzneimittel oder Alter über 65 Jahre.
Die Nierenparameter sollten vor der Infusion von Immunglobulin, insbesondere bei Patienten, bei denen ein potenziell erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines akuten Nierenversagens festgestellt wurde, und in angemessenen Zeitabständen erneut beurteilt werden. Bei Patienten mit einem Risiko für akutes Nierenversagen sollten Immunglobulin-Präparate mit der niedrigsten möglichen Infusionsgeschwindigkeit und Dosis verabreicht werden.
Bei einer Niereninsuffizienz sollte ein Absetzen der intravenösen Immunglobulin-Behandlung erwogen werden.
Obwohl diese Berichte über Fälle von Nierenfunktionsstörungen und akutem Nierenversagen mit der Anwendung vieler zugelassener intravenöser Immunglobulin-Präparaten in Verbindung gebracht wurden, waren Präparate, die Saccharose als Stabilisator enthielten, in einem unverhältnismässig hohen Anteil davon betroffen. Daher sollte bei Risikopatienten die Anwendung von Saccharose-freien intravenösen Immunglobulin-Präparaten erwogen werden.
Aseptisches Meningitis-Syndrom (AMS)
Es gibt Berichte über Fälle von aseptischem Meningitis-Syndrom bei Patienten, die IVIG erhalten haben.
Das Syndrom tritt normalerweise innerhalb weniger Stunden bis 2 Tage nach der IVIG-Therapie auf. Liquoruntersuchungen sind oft positiv für Pleozytose mit bis zu mehreren Tausend Zellen pro mm3, überwiegend in der Granulozytenfamilie, und weisen erhöhte Proteinspiegel bis zu mehreren Hundert mg/dl auf.
AMS tritt häufiger bei einer hochdosierten IVIG-Behandlung (2 g/kg) auf.
Patienten mit solchen Anzeichen und Symptomen sollten gründlich neurologisch untersucht werden, einschliesslich einer Untersuchung des Liquors, um andere Ursachen der Meningitis auszuschliessen.
Nach Absetzen der Immunglobulinbehandlung ging das aseptische Meningitis-Syndrom innerhalb weniger Tage und ohne Folgeerscheinungen zurück.
Hämolytische Anämie
IVIG-Präparate können gegen Blutgruppen gerichtete Antikörper enthalten. Diese Antikörper können wie Hämolysine wirken und sich an Erythrozyten anlagern, wodurch eine positive direkte Antiglobulin-Reaktion (Coombs-Test) hervorgerufen wird und in seltenen Fällen zur Hämolyse führen. Es kann im Anschluss an eine Immunglobulin-Therapie wegen der gesteigerten Sequestrierung von Erythrozyten zu einer hämolytischen Anämie kommen.
Die folgenden Risikofaktoren stehen im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Hämolyse:
·hohe Dosen verabreicht als einmalige Gabe oder in Teildosen über mehrere Tage;
·Blutgruppe A, B oder AB;
·gleichzeitig vorhandene entzündliche Grunderkrankung.
Da Hämolyse häufig gemeldet wurde bei Patienten der Blutgruppe A, B oder AB, die hohe IVIG Dosen für nicht PID-Indikationen erhielten, wird deshalb eine erhöhte Wachsamkeit empfohlen. Hämolyse wurde nur selten bei Patienten unter Substitutionstherapie berichtet.
Ein deutlich erhöhtes Risiko für eine klinisch relevante Hämolyse besteht für Patienten mit der Blutgruppe A, B, oder AB, die eine kumulierte Dosis von ≥ (1–) 2 g/kg eines IVIG Präparates mit einem hohen Isoagglutinin Titer erhalten. Bei der Verwendung von IVIG Präparaten mit einem medianen Isoagglutinin anti A-Titer ≤1:16 (gemessen mit dem Direkten Agglutinations-Test, «direkter Coombs-Test», wie er im Rahmen der Chargenfreigabe durchgeführt wird), wurden nur selten Fälle von Hämolyse gemeldet.
Die Gabe von Immunglobulinen verabreicht in mehreren Teildosen ist nicht angezeigt zur Vermeidung einer möglichen Hämolyse, da die Halbwertszeit von Immunglobulinen in der Grössenordnung von 3 - 4 Wochen liegt. Empfänger von IVIG sollten auf klinische Anzeichen und Symptome einer Hämolyse überwacht werden.
Wenn sich bei einem Patienten während einer IVIG-Infusion Anzeichen und/oder Symptome einer Hämolyse zeigen, sollte der behandelnde Arzt eine Unterbrechung der Behandlung mit IVIG in Erwägung ziehen (siehe auch Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»).
Neutropenie/Leukopenie
Nach einer Behandlung mit Immunglobulinen wurde über eine vorübergehende Abnahme der Neutrophilenzahl und/oder Episoden von Neutropenie, die manchmal schwer waren, berichtet. Dies tritt in der Regel innerhalb von Stunden oder Tagen nach der Verabreichung von IVIG auf und löst sich innerhalb von 7 bis 14 Tagen spontan auf.
Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)
Bei Patienten, die IVIG erhielten, wurde über Fälle von akutem, nicht kardiogenem Lungenödem berichtet [Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)]. Das TRALI ist durch eine schwere Hypoxie, Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Fieber und Hypotonie gekennzeichnet. Die Symptome von TRALI treten in der Regel während oder innerhalb von 6 Stunden nach einer Transfusion auf, häufig innerhalb von 1 bis 2 Stunden. Daher sollten Patienten, die Immunglobuline erhalten, überwacht und die Infusion von IIVIG bei Auftreten unerwünschter Reaktionen an der Lunge sofort abgebrochen werden. TRALI ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, der eine sofortige Behandlung auf der Intensivstation erfordert.
Beeinflussung diagnostischer Methoden
Nach der Verabreichung von Immunglobulin kann es durch den vorübergehenden Anstieg der verschiedenen, passiv übertragenen Antikörper im Blut des Patienten zu falsch positiven Testergebnissen bei serologischen Untersuchungen kommen.
Die passive Übertragung von Antikörpern gegen Erythrozytenantigene wie z.B. A, B, D kann einige serologische Untersuchungen auf Erythrozythen-Alloantikörpern (z.B. den Coombs-Test) beeinträchtigen.
Übertragbare Erreger
Ig Vena Kedrion wird aus humanem Plasma hergestellt.
Standardmassnahmen zur Vorbeugung von Infektionen, die sich durch den Einsatz von Arzneimitteln ergeben, die aus Blut oder Blutplasma hergestellt sind, schliessen die Auswahl der Spender und das Screening der einzelnen Spenden und Plasmapools auf spezifische Infektionsmarker sowie effektive Schritte zur Inaktivierung/Entfernung von Viren im Herstellungsverfahren ein. Dennoch kann bei der Verabreichung von Arzneimitteln aus menschlichem Blut oder Blutplasma die Möglichkeit der Übertragung von Krankheitserregern nicht völlig ausgeschlossen werden. Dasselbe gilt auch für bislang unbekannte oder neu aufgetretene Viren und andere Pathogene.
Die durchgeführten Massnahmen werden als wirksam gegen umhüllte Viren wie HIV, HBV und HCV betrachtet.
Für nicht-umhüllte Viren, wie z.B. Hepatitis A Virus (HAV) und Parvovirus B19, können die getroffenen Massnahmen von eingeschränktem Wert sein.
Es liegen gesicherte klinische Erfahrungen hinsichtlich der Nichtübertragung von Hepatitis A oder Parvovirus B19 mit Immunglobulinen vor. Darüber hinaus wird angenommen, dass der Antikörpergehalt einen wichtigen Beitrag zur viralen Sicherheit leistet.
Es wird dringend empfohlen, bei jeder Verabreichung von Ig Vena Kedrion an einen Patienten Name und Chargennummer des Präparates zu dokumentieren, um einen Zusammenhang zwischen Patient und Produktcharge herzustellen.
Kinder und Jugendliche
Bei pädiatrischen Patienten wurde nach Gabe von Ig Vena Kedrion über Fälle von Glukosurie berichtet. Diese Ereignisse sind in der Regel von leichter Ausprägung und vorübergehend, ohne klinische Anzeichen.
Ig Vena enthält 100 mg Maltose pro ml als Hilfsstoff. In den Nierentubuli wird Maltose zu Glukose hydrolysiert, die rückresorbiert und in der Regel nur in sehr geringen Mengen mit dem Urin ausgeschieden wird. Die Glukose-Rückresorption ist altersabhängig. Der vorübergehende Anstieg von Maltose im Plasma kann dazu führen, dass die Nierenschwelle für Glukose überschritten wird und ein Urintest auf Glukose positiv ausfällt.
Hilfsstoffe
Dieses Arzneimittel enthält 100 mg Maltose pro ml als Hilfsstoff. Die Interferenz von Maltose bei Blutzuckermessungen kann zu falsch hohen Glukosemesswerten und damit zu einer unangemessenen Insulinabgabe führen, was eine lebensbedrohliche Hypoglykämie und den Tod zur Folge haben kann. Ausserdem werden Fälle von echten Hypoglykämien möglicherweise nicht behandelt, wenn der hypoglykämische Zustand durch falsch hohe Glukosemesswerte verschleiert wird. Weitere Einzelheiten finden Sie in der Rubrik «Interaktionen».
Dieses Arzneimittel enthält 3 mmol/Liter (oder 69 mg) Natrium. Dies sollte bei Patienten, die eine kontrollierte Natriumdiät einhalten müssen, beachtet werden.