Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Patienten sollten während der Umstellungsphase von Buprenorphin oder Methadon auf Suboxone genau beobachtet werden, da von Entzugssymptomen berichtet wurde.
Nicht bestimmungsgemässer Gebrauch und Missbrauch
Ein nicht bestimmungsgemässer Gebrauch bezieht sich auf die Einführung von Buprenorphin in den illegalen Markt entweder durch Patienten oder durch Personen, die durch Diebstahl an Patienten oder aus Apotheken an das Arzneimittel gelangen. Diese illegale Verwendung kann zu neuen Abhängigen führen, die Buprenorphin als Hauptdroge missbrauchen, mit den Risiken einer Überdosierung, der Ausbreitung von hämatogen übertragenen viralen oder lokalen und systemischen Infektionen, einer Atemdepression und einer Leberschädigung.
Eine suboptimale Behandlung mit Buprenorphin/Naloxon kann einen Arzneimittelmissbrauch durch den Patienten zur Folge haben, was zu Überdosierung oder Behandlungsabbruch führen kann. Ein Patient, der eine zu niedrige Dosis Buprenorphin/Naloxon erhält, könnte auf unkontrollierte Entzugssymptome weiterhin mit der Selbstbehandlung mit Opioiden, Alkohol oder sonstigen Sedativa/Hypnotika, insbesondere Benzodiazepinen, reagieren.
Kliniker sollen, besonders zu Beginn der Behandlung ein Risiko für Abusus und Missbrauch (z.B. i.v. Verabreichung) in Betracht ziehen.
Um das Risiko eines nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs und Missbrauchs zu minimieren, sollten die Ärzte bei der Verordnung und Ausgabe von Buprenorphin geeignete Vorsichtsmassnahmen ergreifen. Daher sollten in der frühen Therapiephase nicht mehrere Dosen gleichzeitig verschrieben und dem Bedarf des Patienten angemessene Nachbeobachtungstermine zur klinischen Überwachung angesetzt werden.
Durch die Kombination von Buprenorphin mit Naloxon in Suboxone sollen nicht bestimmungsgemässer Gebrauch und Missbrauch von Buprenorphin vermindert werden. Da der Naloxon-Bestandteil in der Kombinationstablette das Auftreten von Entzugssymptomen bei Abhängigen von Heroin, Methadon oder sonstigen reinen Agonisten beschleunigt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Suboxone missbräuchlich intravenös appliziert wird, voraussichtlich geringer.
Atemdepression
Es wurden Todesfälle infolge einer Atemdepression beschrieben, insbesondere bei kombinierter Anwendung von Buprenorphin mit Benzodiazepinen (siehe «Interaktionen»), bei Verabreichung von hohen Dosen an Buprenorphin an nicht opioidabhängige Personen, die keine Toleranz gegenüber den Wirkungen von Opioiden haben oder wenn Buprenorphin nicht gemäss der Fachinformation angewendet wurde.
In Zusammenhang mit der gleichzeitigen Anwendung von Buprenorphin und anderen zentral dämpfenden Mitteln wurden Todesfälle beschrieben (siehe «Interaktionen»).
Buprenorphin/Naloxon kann bei Kindern bei versehentlicher oder absichtlicher Einnahme zu einer schweren, möglicherweise tödlichen Atemdepression führen. Kinder sind vor einer Exposition zu schützen.
Patienten müssen ermahnt werden, die Blisterpackung an einem sicheren Ort aufzubewahren, die Blisterpackung nie im Voraus zu öffnen, die Blisterpackung für Kinder und andere Haushaltsmitglieder unerreichbar aufzubewahren und dieses Arzneimittel nie vor Kindern einzunehmen.
Bei versehentlicher Einnahme oder Verdacht auf Einnahme ist umgehend ein Notdienst zu verständigen.
Suboxone sollte bei Patienten mit Asthma bronchiale oder eingeschränkter Atemfunktion (z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Cor pulmonale, eingeschränkte Atemreserve, Hypoxie, Hyperkapnie, vorbestehende Atemdepression oder Kyphoskoliose (Verkrümmung der Wirbelsäule mit potentiell resultierender Atemnot)) mit Vorsicht eingesetzt werden.
Patienten mit physischen und/oder pharmakologischen Risikofaktoren sollten beobachtet werden und eine Dosisreduktion sollte in Betracht gezogen werden.
Schlafbezogene Atmungsstörung
Opioide können schlafbezogene Atmungsstörungen verursachen, einschliesslich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie. Die Anwendung von Opioiden erhöht dosisabhängig das Risiko für ZSA. Bei Patienten, bei denen ZSA auftritt, sollte eine Verringerung der Gesamtopioiddosis in Betracht gezogen werden.
ZNS-dämpfende Wirkung
Suboxone kann Benommenheit hervorrufen, insbesondere wenn es zusammen mit Alkohol oder zentral dämpfenden Mitteln (wie Benzodiazepinen, Tranquilizern, Sedativa oder Hypnotika) eingenommen wird (siehe «Interaktionen» und «Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen»).
Patienten, die Buprenorphin zusammen mit anderen opioiden Analgetika, im Generellen Anästhetika, Antihistaminen, Benzodiazepinen, Phenothiazinen oder anderen Tranquilizern, Sedativa/Hypnotika oder anderen ZNSdämpfenden Mitteln (inklusive Alkohol) verabreicht bekommen, können eine erhöhte Depression des ZNS aufweisen. Wenn eine solche Kombinationstherapie in Betracht gezogen wird, ist es äusserst wichtig, dass die Dosis einer oder beider Substanzen auf die niedrigste wirksame Dosis reduziert wird.
Abhängigkeit
Buprenorphin wirkt am μ Opioidrezeptor partiell agonistisch. Eine Dauertherapie führt zu einer Abhängigkeit vom Opioidtyp, aber weniger als bei einem Vollagonisten (z.B. Morphin). Das Entzugssyndrom verläuft milder als bei einem Vollagonisten und kann verzögert auftreten.
Ein plötzliches Absetzen der Behandlung wird nicht empfohlen, da dies zu einem Entzugssyndrom führen kann, das möglicherweise auch verzögert eintritt.
Tierexperimentelle Studien und die klinische Erfahrung zeigten, dass Buprenorphin zu einer Abhängigkeit führen kann, jedoch zu einem niedrigeren Grad der Abhängigkeit als bei einem vollen Agonisten, z.B. Morphin.
Hepatitis und hepatische Ereignisse
In klinischen Studien und in Nebenwirkungsberichten nach Markteinführung wurden bei Opioid-Abhängigen Fälle einer akuten Leberschädigung beschrieben. Das Spektrum der Veränderungen reicht von passageren asymptomatischen Erhöhungen der Lebertransaminasen bis hin zu Fällen von zytolytischer Hepatitis, Leberversagen, Lebernekrose, hepatorenalem Syndrom, hepatischer Enzephalopathie und Tod. In vielen Fällen könnte das Vorliegen vorbestehender mitochondrialer Störungen (genetische Erkrankung), Abweichungen der Leberenzymwerte, Infektionen mit dem Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virus, Alkoholmissbrauch, Anorexie, die gleichzeitige Anwendung von anderen potenziell hepatotoxischen Arzneimitteln oder ein fortlaufender intravenöser Drogenmissbrauch ursächlich sein oder dazu beitragen.
Patienten, die positiv auf virale Hepatitis getestet worden sind, die gleichzeitig andere Arzneimittel einnehmen (siehe «Interaktionen») und/oder eine bestehende Leberfunktionsstörung haben, besitzen ein höheres Risiko für eine Leberschädigung. Diese zu Grunde liegenden Faktoren müssen vor der Verschreibung von Suboxone und während der Behandlung berücksichtigt werden (siehe «Dosierung/Anwendung»). Bei Verdacht auf ein hepatisches Ereignis ist eine weitergehende biologische und ätiologische Evaluierung erforderlich. Abhängig von den Ergebnissen kann das Arzneimittel vorsichtig abgesetzt werden, um Entzugssymptome und einen erneuten illegalen Drogenabusus zu verhindern. Bei Fortführung der Therapie ist die Leberfunktion engmaschig zu überwachen.
Beschleunigter Entzug
Bei Beginn der Behandlung mit Buprenorphin sollte sich der Arzt bzw. die Ärztin über das partiell agonistische Wirkungsprofil von Buprenorphin im Klaren sein. Buprenorphin kann bei opioidabhängigen Patienten Opioid-Entzugssymptome hervorrufen. Wenn es einem Suchtpatienten weniger als 6 Stunden nach der letzten Anwendung von Heroin oder einem sonstigen kurzwirksamen Opioid oder weniger als 24 Stunden nach der letzten Methadon-Dosis (siehe «Dosierung/Anwendung») verabreicht wird.
Zur Verhinderung eines beschleunigten Entzugs, sollte die Einleitung der Behandlung mit Buprenorphin/Naloxon erfolgen, wenn objektive Anzeichen von Entzug vorliegen. Eine Punktzahl von >12 auf der COWS kann als Richtwert hilfreich sein (siehe «Dosierung/Anwendung»). Entzugssymptome können auch mit einer suboptimalen Dosierung assoziiert sein.
Das Risiko schwerer Nebenwirkungen wie einer Überdosierung oder eines Therapieabbruchs ist grösser, wenn der Patient eine zu niedrige Dosis von Suboxone erhält und Entzugssymptome weiterhin mit Opioiden, Alkohol oder sonstigen sedativen Hypnotika, insbesondere Benzodiazepinen, selbst behandelt.
Leberfunktionsstörung
Bei Patienten mit Leberfunktionsstörung kann die Metabolisierung von Buprenorphin über die Leber beeinträchtigt sein, wodurch erhöhte Plasmaspiegel von Buprenorphin auftreten können. Daher ist Suboxone mit Vorsicht anzuwenden und eine Reduzierung der Buprenorphin/Naloxon-Dosis kann erforderlich sein (siehe «Dosierung/Anwendung»). Bei schwerer Leberinsuffizienz ist Suboxone kontraindiziert.
Nierenfunktionsstörung
Die Ausscheidung über die Niere kann verzögert sein, da 30% der applizierten Dosis renal eliminiert werden. Die Metaboliten von Buprenorphin akkumulieren sich bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Bei der Verabreichung an Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) ist Vorsicht geboten (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Pharmakokinetik»).
Allgemeine Warnhinweise für die Verabreichung von Opioiden
·Buprenorphin kann bei ambulant behandelten Patienten eine orthostatische Hypotonie verursachen.
·Buprenorphin kann zu einem erhöhten Liquordruck führen, der Krampfanfälle verursachen kann, so dass Opioide bei Patienten mit Kopfverletzungen, intrakraniellen Läsionen, anderen Zuständen mit möglicher Erhöhung des Liquordrucks oder Krampfanfällen in der Krankengeschichte mit Vorsicht anzuwenden sind.
·Vorsicht ist geboten, wenn Buprenorphin bei Patienten mit Hypotonie, Prostatahypertrophie oder Harnröhrenstenose angewendet wird.
·Eine durch Opioide verursachte Miosis, Veränderungen des Bewusstseinszustands und Veränderungen der Schmerzwahrnehmung als Symptom einer Krankheit können die Patientenbeurteilung beeinträchtigen und die Diagnose oder den klinischen Verlauf einer Begleiterkrankung verschleiern.
·Buprenorphin sollte bei Patienten mit Myxödem, Hypothyreose oder Nebenniereninsuffizienz (z.B. Morbus Addison) mit Vorsicht angewendet werden.
·Es hat sich gezeigt, dass Buprenorphin den Druck im Gallengang erhöht und bei Patienten mit Dysfunktion der Gallenwege mit Vorsicht angewendet werden sollte.
·Bei der Verabreichung von Buprenorphin an ältere oder geschwächte Patienten ist Vorsicht geboten.
·Buprenorphin soll mit Vorsicht bei toxischer Psychose angewendet werden.
Serotoninsyndrom
Die gleichzeitige Anwendung von Suboxone mit anderen serotonergen Arzneimitteln wie MAO-Hemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitors, SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (Serotonin Norepinephrine Re-Uptake Inhibitors, SNRI) oder trizyklischen Antidepressiva kann zu einem Serotoninsyndrom, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, führen (siehe «Interaktionen»).
Wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Arzneimitteln klinisch angezeigt ist, wird eine sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen.
Die Symptome des Serotoninsyndroms umfassen unter anderem Veränderungen des Gemütszustandes, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome.
Wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen.
Suboxone enthält Lactose. Patienten mit der seltenen, hereditären Galactose-Intoleranz, Lactasemangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.
Dieses Arzneimittel enthält einen Aromastoff mit Linalool und Citral. Linalool und Citral können allergische Reaktionen hervorrufen. Zusätzlich zu allergischen Reaktionen bei sensibilisierten Patienten können nichtsensibilisierte Patienten sensibilisiert werden.
Suboxone enthält Butylhydroxyanisol. Kann örtlich begrenzt Hautreizungen (z.B. Kontaktdermatitis), Reizungen der Augen und der Schleimhäute hervorrufen.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Sublingualtablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».