Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Es ist zu beachten, dass Levomethadon auf Massebasis (mg) etwa doppelt so wirksam ist wie Methadon (Razemat aus Levomethadon und Dextromethadon).
Strenge Indikationsstellung und besondere ärztliche Überwachung sind erforderlich bei:
·Krankheitszuständen, bei denen eine Dämpfung des Atemzentrums vermieden werden muss,
·moderater bis schwerer Beeinträchtigung des Atemzentrums und der Atemfunktion,
·Asthma bronchiale, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Cor pulmonale, erheblich eingeschränkter Atemreserve, zum Beispiel bei Adipositas permagna, vorbestehender Beeinträchtigung der Atemfunktion, Hypoxie oder Hyperkapnie, obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS),
·reduziertem Bewusstseinszustand, zum Beispiel bei akuter Alkoholvergiftung,
·erhöhtem Hirndruck, zum Beispiel nach Schädelhirntrauma, aufgrund der Eigenschaft von Opioiden, den Druck der Zerebrospinalflüssigkeit heraufzusetzen,
·Hypotension bei Hypovolämie,
·Bradykardie,
·Phäochromozytom,
·Prostatahypertrophie mit Restharnbildung,
·Pankreatitis,
·Gallenwegserkrankungen,
·entzündlichen Darmerkrankungen,
·Hypothyreose,
·Schwangerschaft und Stillzeit in der Substitutionsbehandlung (siehe «Kontraindikationen» und «Schwangerschaft, Stillzeit»).
Es wird empfohlen, bei Patienten mit Nierenerkrankungen (glomeruläre Filtrationsrate < 90 ml/min/1,73 m2), schweren chronischen Lebererkrankungen (ab Stadium C gemäss Child-Pugh (10-15 Punkte)), in höherem Lebensalter (ab 65 Jahren) oder in reduziertem Allgemeinzustand die Dosierung zu verringern (siehe «Pharmakokinetik»).
Toleranzentwicklung, Arzneimittelabhängigkeit und Missbrauchspotenzial
Levomethadon ist ein Opioid-Analgetikum und birgt selbst ein hohes Suchtpotenzial. Es hat eine lange Halbwertszeit und kann daher akkumulieren. Eine Einzeldosis, die die Symptome lindert, kann bei wiederholter täglicher Einnahme zu einer Akkumulation und möglicherweise zum Tod führen.
Wie bei anderen Opioiden können sich bei wiederholter Anwendung von Levomethadon Toleranz, physische und/oder psychische Abhängigkeit entwickeln. Bei der Behandlung von Schmerzen kann die wiederholte Einnahme von L-Polamidon zu einer Opioidgebrauchsstörung (OUD) führen. Eine höhere Dosis und eine längere Behandlung mit Opioiden können das Risiko erhöhen, eine Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln. Vor Beginn der Behandlung L-Polamidon und während der Behandlung sollten mit dem Patienten Behandlungsziele und ein Plan zum Absetzen des Arzneimittels vereinbart werden (siehe Rubrik «Dosierung/Anwendung»). Vor und während der Behandlung sollte der Patient ausserdem über die Risiken und Anzeichen einer Opioidgebrauchsstörung aufgeklärt werden. Die Patienten sollten angewiesen werden, sich an ihren Arzt zu wenden, wenn diese Anzeichen auftreten. Missbrauch oder absichtliche Fehlanwendung von L-Polamidon kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschliesslich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z.B. Major Depression, Angst und Persönlichkeitsstörungen) in der Anamnese. Die Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z.B. zu frühes Nachfragen nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung der gleichzeitigen Einnahme von Opioiden und psychoaktiven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.
Atemdepression
Wie bei allen Opioiden besteht ein Risiko für eine klinisch relevante Atemdepression im Zusammenhang mit der Anwendung von L-Polamidon. Eine Atemdepression kann, wenn sie nicht sofort erkannt und behandelt wird, zu Atemstillstand und Tod führen. Die Behandlung einer Atemdepression umfasst je nach klinischem Zustand des Patienten eine engmaschige Beobachtung, unterstützende Massnahmen und die Verabreichung von Opioidantagonisten. Eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder tödliche Atemdepression kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten, das Risiko ist zu Beginn der Therapie oder nach einer Dosiserhöhung am grössten.
Bei Patienten mit atopischer Prädisposition können eine Exazerbation eines bereits bestehenden Asthmas, Hautausschläge und Blutbildveränderungen (Eosinophilie) auftreten.
Schlafbezogene Atemstörungen
Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschliesslich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher. Bei Patienten mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioid-Gesamtdosis in Betracht gezogen werden.
Gleichzeitige Anwendung mit zentral dämpfenden Substanzen
Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken dürfen Opioide und Benzodiazepine oder andere zentral dämpfende Arzneimittel nur an Patienten, für die keine alternative Behandlungsoption in Frage kommt, begleitend verabreicht werden. Wird entschieden, L-Polamidon begleitend zu Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln zu verschreiben, sind die jeweils niedrigste wirksame Dosierung und eine minimale Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen. Die Patienten müssen engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden. (siehe «Interaktionen»)
Versehentliche Exposition
Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass L-Polamidon einen Wirkstoff in einer Menge enthält, die tödlich sein kann, dies gilt besonders für Kinder. Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, alle Dosiereinheiten für Kinder unerreichbar aufzubewahren und angebrochene oder nicht verwendete Dosiereinheiten ordnungsgemäss zu entsorgen.
Neonatales Opioidentzugssyndrom
Die längere Anwendung von L-Polamidon in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht.
Nebenniereninsuffizienz
Opioide können eine reversible Nebenniereninsuffizienz hervorrufen, die eine Überwachung und Glukokortikoid-Ersatztherapie erfordert. Symptome der Nebenniereninsuffizienz können u.a. Folgendes umfassen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel oder niedrigen Blutdruck.
Verminderte Sexualhormone und erhöhtes Prolaktin
Die Langzeitanwendung von Opioiden kann mit erniedrigten Sexualhormon-Spiegeln und einem erhöhten Prolaktinspiegel verbunden sein. Die Symptome beinhalten verminderte Libido, Impotenz oder Amenorrhoe.
Hypoglykämie
Im Zusammenhang mit einer Methadon-Überdosis oder Dosiseskalation ist Hypoglykämie beobachtet worden. Eine regelmässige Überwachung des Blutzuckerspiegels wird bei der Dosiseskalation empfohlen.
Spasmus des Sphincter Oddi/Pankreatits
Opioide können eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch der intrabiliäre Druck zunimmt und das Risiko für Gallenwegsymptome und Pankreatitis steigt.
Herzrhythmusstörungen
Eine Verlängerung der QT-Zeit im EKG und potenziell lebensbedrohliche ventrikulären Arrhythmien (Torsades de pointes) wurden in seltenen Fällen und bei hohen Dosen von Methadon (Razemat aus Levomethadon und Dextromethadon) beobachtet. Die Patienten sind darauf hinzuweisen, dass sie bei Auftreten von Synkopen, ungewöhnlichen Schwindelepisoden oder Palpitationen umgehend den Arzt kontaktieren sollten.
In den folgenden Situationen ist das Risiko für Herzrhythmusstörungen erhöht und der Nutzen der Behandlung sorgfältig abzuwägen:
·Kongenitale QT-Verlängerung, relevante ventrikuläre Arrhythmien, klinisch relevante Bradykardie, klinisch relevante Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion.
·Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie) und Situationen, die diese begünstigen (z.B. anhaltendes Erbrechen oder Diarrhö, Diuretikatherapie).
·Gleichzeitige Anwendung von Antiarrhythmika der Klassen IA und III und anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern (siehe «Interaktionen»).
·Gleichzeitige Anwendung von Medikamenten, die potenziell den Metabolismus von Levomethadon hemmen können (siehe «Interaktionen»).
In diesen Situationen sollten vor und zwei Wochen nach Beginn der Behandlung mit L-Polamidon sowie bei Dosiserhöhung und einmal jährlich eine klinische Untersuchung und wenn möglich ein EKG erfolgen. Bei ungeklärten Synkopen sollte die Möglichkeit einer kardialen Ursache in Betracht gezogen werden. Wenn zusätzliche Arzneimittel verändert werden sollen, müssen mögliche Interaktionen, die das QT-Intervall beeinflussen, in Betracht gezogen werden.
Missbrauchspotenzial
L-Polamidon ist ausschliesslich für die orale Einnahme bestimmt. Die missbräuchliche intravenöse Anwendung von L-Polamidon kann zu schweren unerwünschten Wirkungen, auch mit potenziell tödlichem Ausgang, zum Beispiel Sepsis, Venenentzündungen oder Lungenembolien, führen.
Dopingkontrollen
Die Anwendung von L-Polamidon kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen. Zudem kann es bei Anwendung von L-Polamidon als Dopingmittel zu einer Gefährdung der Gesundheit kommen.
Schmerzbehandlung
Hyperalgesie
Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) tritt auf, wenn ein Opioid-Analgetikum paradoxerweise eine Zunahme der Schmerzen oder eine Steigerung der Schmerzempfindlichkeit verursacht. Dieser Zustand unterscheidet sich von der Toleranz, bei der zur Aufrechterhaltung einer bestimmten Wirkung höhere Opioiddosen erforderlich sind. Zu den Symptomen der OIH gehören unter anderem eine Zunahme der Schmerzen bei Erhöhung der Opioiddosis, eine Abnahme der Schmerzen bei Verringerung der Opioiddosis oder Schmerzen bei normalerweise nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie). Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf eine OIH besteht, ist eine Verringerung der Opioiddosis oder eine Opioidrotation zu prüfen.
Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit
Besondere Risiken bei Patienten unter Substitutionsbehandlung
Die Einnahme von hohen Dosen von L-Polamidon durch nicht Opioid-tolerante Personen ist lebensgefährlich und kann zum Tod durch Atemstillstand führen (siehe auch «Überdosierung»).
Der Patient ist darüber aufzuklären, dass der gleichzeitige Konsum von illegalen Opioiden, Benzodiazepinen, Alkohol oder anderen zentral dämpfenden Substanzen oder Arzneimitteln in Anbetracht der Potenzierung der Atemdepression zum Tod durch Atemstillstand führen kann (siehe «Interaktionen»). Informationen über alle früher oder aktuell konsumierten psychotropen Substanzen sowie über alle eingenommenen Arzneimittel sind von grösster Wichtigkeit zur Abschätzung von Interaktionen.
Bei der Substitutionsbehandlung ist besonders aufmerksam auf das Auftreten von Symptomen, die auf eine Überdosierung hinweisen, sowie auf Entzugssymptome zu achten. Die Patienten müssen daher engmaschig ärztlich überwacht werden und, falls angemessen, muss die Dosierung entsprechend angepasst werden (siehe «Dosierung/Anwendung»). Nur das Fehlen von Entzugssymptomen erlaubt es den Patienten, auf zusätzlichen Opioidkonsum zu verzichten.
Bei Beendigung der Substitutionsbehandlung ist eine langsame Dosisreduktion über Wochen bis Monate angezeigt (siehe «Dosierung/Anwendung»). Die Patienten müssen über den Toleranzverlust und die erhöhte Gefahr einer Überdosierung bei erneutem Opioidkonsum informiert werden.
Gleichzeitige Substitutions- und Schmerzbehandlung
Schmerzen sind grundsätzlich nach dem WHO-Schema zu behandeln. Aufgrund der Kreuztoleranz für die analgetische Wirkung von Opioiden müssen solche zur Erreichung der Schmerzfreiheit meist in einer hohen Dosierung verabreicht werden. Die Substitutionsdosierung soll beibehalten und nicht reduziert werden.
Abhängigkeitsstörungen können eine Hyperalgesie begünstigen.