Dosierung/Anwendung

Die Verordnung sollte auf Neugeborenenstationen beschränkt werden, die angemessen für die Anwendung eines Stickstoffmonoxid-Abgabesystems geschult wurden.
VasoKINOX darf nur gemäss der Verordnung eines Neonatologen verabreicht werden.
VasoKINOX darf erst nach Optimierung der künstlichen Beatmung gemäss den entsprechenden klinischen Methoden verabreicht werden. Dazu gehört auch die Optimierung des Atemzug-Volumens/-Drucks und des Lungen-Recruitments (Surfactant, Hochfrequenzbeatmung und positiver endexspiratorischer Druck) unter Berücksichtigung der individuellen Patientenbedürfnisse.
Dosierung
Die empfohlene Höchstdosis von inhaliertem Stickstoffmonoxid beträgt 20 ppm und sollte nicht überschritten werden, zumal möglicherweise auch mit einer geringeren Höchstdosis die gleiche Wirkung erzielt werden kann. Bei den klinischen Hauptstudien lag die Anfangsdosis bei 20 ppm. Möglichst schnell, aber auf jeden Fall innerhalb von 4 bis 24 Stunden nach Therapiebeginn muss die Dosis schrittweise auf 5 ppm verringert werden, vorausgesetzt, die arterielle Oxygenierung ist bei dieser niedrigen Dosis adäquat.
Die Therapie mit inhaliertem Stickstoffmonoxid muss mit einer Dosis von 5 ppm fortgesetzt werden, bis die Verbesserung der Oxygenierung des Neugeborenen eine FiO2 (Fraktion des eingeatmeten Sauerstoffs) unter 60 % erlaubt.
Die Behandlung kann bis zu 96 Stunden fortgeführt werden, bis die zugrundeliegende Sauerstoffuntersättigung beendet ist und das Neugeborene für die Entwöhnung bereit ist.
Die Dauer der Therapie variiert, in der Regel liegt sie jedoch unter vier Tagen und sollte nicht mehr als 14 Tage betragen.
Entwöhnung
Die Therapie mit VasoKINOX darf nicht abrupt beendet werden, um das Risiko von Rebound-Effekten zu vermeiden (siehe hierzu «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Nach der Entscheidung zum Abbruch der Therapie mit inhaliertem Stickstoffmonoxid muss die Dosis unter ständiger Beobachtung der Oxygenierung alle 30 – 60 Minuten schrittweise um 1 ppm reduziert werden. Wenn sich während der Verabreichung von NO bei einer Dosis von 1 ppm keine Veränderung in der Oxygenierung ergibt, wird die FiO2 um 10 % erhöht und die Verabreichung von NO muss abgebrochen werden. Sinkt die Oxygenierung um mehr als 20 %, wird die Behandlung mit inhaliertem NO mit einer Dosis von 5 ppm wieder aufgenommen, und es wird ein erneuter Entwöhnungsversuch nach 12 bis 24 Stunden unternommen.
Säuglinge, die nach 4 Tagen noch immer nicht von inhaliertem NO entwöhnt werden können, müssen sorgfältig auf andere Krankheiten untersucht werden.
Anwendung
Endotracheopulmonale Anwendung
Stickstoffmonoxid wird nach Verdünnung mit einem Luft-Sauerstoff-Gemisch über ein künstliches Beatmungssystem verabreicht. Eine direkte intratracheale Verabreichung ist zu vermeiden, da durch den Kontakt mit der Schleimhaut lokale Läsionen entstehen können.
Vor Beginn der Therapie (beim Anschluss des Systems) ist sicherzustellen, dass die Einstellung für die Konzentration am Abgabegerät der Konzentration in der angeschlossenen Druckgasflasche entspricht.
Das System zur Verabreichung von VasoKINOX muss – unabhängig vom verwendeten Beatmungsgerät – eine konstante Stickstoffmonoxid-Konzentration ermöglichen. Des Weiteren sollte die Kontaktzeit zwischen Stickstoffmonoxid und Sauerstoff im Inhalationskreislauf auf ein Minimum beschränkt werden, um die Bildung toxischer Oxidationsnebenprodukte im inhalierten Gas so weit wie möglich zu begrenzen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Bei Beatmungsgeräten mit konstantem Durchfluss (konventionell oder Hochfrequenzoszillation), wie sie für die Neonatologie empfohlen werden, kann VasoKINOX durch konstanten Fluss in den Atemschlauch verabreicht werden, und zwar in jedem Fall so nah wie möglich am Patienten.
Bei Beatmungsgeräten mit intermittierendem Fluss muss das Stickstoffmonoxid-Verabreichungssystem in der Lage sein, Spitzen in der Gaskonzentration zu verarbeiten. Eine synchronisierte intermittierende Verabreichung in der Inspirationsphase wird empfohlen, um Spitzen in der Stickstoffmonoxid-Konzentration und Boluseffekte zu vermeiden, wie sie durch eine kontinuierliche Verabreichung des Gases hervorgerufen werden.
Im Falle einer Unterbrechung der künstlichen Beatmung für bestimmte klinische Verfahren ist die Verabreichung von VasoKINOX durch spontane Atmung möglich. Dabei soll die Menge des inhalierten Stickstoffmonoxids die gleiche Wirkung wie bei der künstlichen Beatmung erzielen.
Beim Transport eines mit Stickstoffmonoxid behandelten Patienten zu einem anderen Behandlungsort empfiehlt es sich zu überprüfen, dass die kontinuierliche Verabreichung von Stickstoffmonoxid während der Verlegung sichergestellt ist.
Schulung des Pflegepersonals
Das Krankenhauspersonal muss vor der Verabreichung von VasoKINOX für die ordnungsgemässe Verwendung des Verabreichungssystems sowie die Behandlungsüberwachung geschult werden.
Überwachung der Behandlung:
In Gasgemischen, die Stickstoffmonoxid und Sauerstoff (O2) enthalten, kann sich schnell Stickstoffdioxid (NO2) bilden, das Entzündungsreaktionen und Läsionen in den Atemwegen verursachen kann. Die eingeatmeten Stickstoffmonoxid- und Stickstoffdioxidkonzentrationen sowie die inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) müssen fortwährend mit geeigneten bzw. zugelassenen Geräten (Medizinprodukte mit CE-Kennzeichnung) im Atemkreislauf nahe am Patienten gemessen werden. Die NO2-Konzentration im eingeatmeten Gemisch muss so niedrig wie möglich gehalten werden.
Überwachung der Bildung von Stickstoffdioxid (NO2)
Unmittelbar vor Beginn jeder Patientenbehandlung muss das NO2 durch einen geeigneten Prozess aus dem System gespült werden. Die NO2-Konzentration muss so niedrig wie möglich und zwingend unter 0,5 ppm gehalten werden. Übersteigt sie diesen Wert, sollte das Verabreichungssystem auf Fehlfunktionen geprüft und das NO2-Messgerät neu kalibriert werden. Die Dosierung von VasoKINOX und/oder der FiO2 sollten wenn möglich reduziert werden. Beim Auftreten einer unerwarteten Veränderung in der VasoKINOX-Konzentration sollte das Verabreichungssystem auf Fehlfunktionen geprüft und das Analysegerät neu kalibriert werden.
Während der Behandlung:
Um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten, müssen folgende Grenzwerte eingestellt werden:
●Stickstoffmonoxid: ± 2 ppm der verschriebenen Dosis
●NO2: 1 ppm
●FiO2 ± 0,05
Sollte die Stickstoffdioxid-Konzentration zu einem beliebigen Zeitpunkt den Grenzwert von 1 ppm übersteigen, muss die Stickstoffmonoxid-Dosis unverzüglich verringert werden.
Bei intermittierenden, volumengesteuerten Beatmungsgeräten kann durch spirometrische Überwachung ein Anstieg des VasoKINOX-Flusses detektiert werden, wenn ein Unterschied zwischen dem eingeatmeten und dem ausgeatmeten Volumen festgestellt wird.
Der Druck in der VasoKINOX-Druckgasflasche muss angezeigt werden, um einen raschen Austausch der leeren Flasche ohne abrupte Unterbrechung der Behandlung zu ermöglichen. Ersatzflaschen müssen immer griffbereit sein.
Überwachung der Bildung von Methämoglobin (MetHb):
Neugeborene und Säuglinge haben bekanntlich eine geringere MetHb-Reduktase-Aktivität als Erwachsene. Der Methämoglobinwert muss innerhalb einer Stunde nach Beginn der VasoKINOX-Therapie mit einem Analysiergerät gemessen werden, das zuverlässig zwischen fötalem Hämoglobin und Methämoglobin unterscheiden kann. Wenn der MetHb-Wert über 2,5 % liegt, muss die VasoKINOX-Dosis verringert werden. Wenn der MetHb-Wert über 5 % liegt, muss die Verabreichung unterbrochen und die Anwendung reduzierender Arzneimittel wie Methylenblau erwogen werden. Obwohl der Methämoglobinwert gewöhnlich nicht signifikant ansteigt, wenn er am Anfang niedrig war, sollten die Messungen des Methämoglobinwerts vorsichtshalber alle ein bis zwei Tage wiederholt werden.
Expositionsgrenzwerte für das Pflegepersonal:
Die amerikanischen (NIOSH) und europäischen Arbeitsschutzbehörden empfehlen folgende beruflichen Expositionsgrenzwerte:
●NO: 25 ppm über 8 Stunden (30 mg/m3)
●NO2: 2 ppm (4 mg/m3)
Um diese Empfehlungen einhalten zu können, muss eine Analyse der Stickstoffmonoxid- und Stickstoffdioxidkonzentrationen in der Umgebungsluft durchgeführt werden.