• -Hilfsstoffe: Barii sulfas, Color: E 172 (Eisenoxid), Excipiens pro praeparatione cum liberatione 20 μg/24 Std.
• +Hilfsstoffe: Polydimethylsiloxan-Elastomer; Siliciumdioxid; T-Körper: Polyäthylen mit 20-24% Bariumsulfat; Kontrollfäden: Polyäthylen mit Farbstoff: Eisenoxid (E172)
• -Mirena sollte nur von Ärzten oder Ärztinnen eingelegt werden, die Erfahrung in der Einlage von Mirena haben und/oder ausreichend in der Einlagetechnik instruiert wurden.
• +Mirena sollte nur von Ärzten oder Ärztinnen eingelegt werden, die Erfahrung in der Einlage Levonorgestrel-haltiger IUS haben und/oder ausreichend in der Einlagetechnik von Mirena instruiert wurden.
• -Gestaltet sich die Einlage schwierig und/oder ist sie mit starken Schmerzen und/oder Blutungen verbunden, sollte, um eine Perforation auszuschliessen, direkt nach der Einlage eine Sonographie und eine ärztliche Untersuchung durchgeführt werden.
• -Bei Frauen im fertilen Alter muss Mirena innerhalb von 7 Tagen nach Beginn der Menstruation eingesetzt werden. Das Auswechseln gegen ein neues Intrauterinsystem kann hingegen zu jedem Zeitpunkt während des Monatszyklus vorgenommen werden. Eine Post-abortionem-Insertion (1. Trimenon) kann sofort vorgenommen werden. Bei Aborten im 2. Trimenon, sowie post partum muss mit der Einlage bis zur kompletten Involution, d.h. mindestens 6 Wochen gewartet werden. Dauert die Involution wesentlich länger (wie z.B. manchmal nach einer Section caesarea), sollte mit der Einlage bis 12 Wochen gewartet werden.
• -Mirena eignet sich nicht zur postkoitalen Schwangerschaftsverhütung.
• -Wird Mirena zur Endometriumsprotektion während einer Östrogen-Substitutionstherapie angewendet, kann es bei Vorliegen einer Amenorrhoe jederzeit eingelegt werden; kommt es noch zu Monatsblutungen wird das IUS während der letzten Tage der Menstruation oder Abbruchblutung eingesetzt.
• +Gestaltet sich die Einlage schwierig und/oder ist sie mit starken Schmerzen und/oder Blutungen verbunden, sollten, um eine Perforation auszuschliessen, direkt nach der Einlage eine ärztliche Untersuchung und eine Sonographie durchgeführt werden.
• +Anwendung von Mirena bei Frauen im gebärfähigen Alter
• +Mirena muss innerhalb von 7 Tagen nach Beginn der Menstruation eingesetzt werden. Das Auswechseln gegen ein neues Intrauterinsystem kann hingegen zu jedem Zeitpunkt während des Monatszyklus vorgenommen werden. Eine Post-abortionem-Insertion (1. Trimenon) kann sofort vorgenommen werden. Bei Aborten im 2. Trimenon sowie post partum muss mit der Einlage bis zur kompletten Involution, d.h. mindestens 6 Wochen, gewartet werden. Dauert die Involution wesentlich länger (wie dies z.B. nach einer Sectio caesarea möglich ist), sollte mit der Einlage bis 12 Wochen gewartet werden.
• +Mirena eignet sich nicht zur postkoitalen Kontrazeption.
• +Anwendung von Mirena bei postmenopausalen Patientinnen
• +Wird Mirena zur Endometriumsprotektion während einer Östrogen-Substitutionstherapie angewendet, kann es bei Vorliegen einer Amenorrhoe jederzeit eingelegt werden; kommt es noch zu Monatsblutungen, wird das IUS während der letzten Tage der Menstruation oder Abbruchblutung eingesetzt.
• -Nach fünfjähriger Einlagezeit sollte das IUS entfernt und durch ein Neues ersetzt werden. Wird die Östrogensubstitutionstherapie vor Ablauf der 5 Jahre beendet, kann Mirena ebenfalls entfernt werden.
• +Das Intrauterinsystem ist spätestens am Ende des fünften Jahres zu entfernen. Wird die Östrogensubstitutionstherapie vor Ablauf der 5 Jahre beendet, kann Mirena ebenfalls entfernt werden.
• -Mirena kann mit Hilfe einer Pinzette durch leichtes Ziehen an den Fäden entfernt werden. Nach der Entfernung kann sofort ein neues Mirena-Intrauterinsystem eingesetzt werden. Wenn eine Schwangerschaft nicht gewünscht wird, sollte die Entfernung von Mirena während der Menstruation erfolgen, sofern ein Menstruationszyklus zu bestehen scheint. Wenn Mirena in der Mitte eines Zyklus entfernt wird und die Anwenderin in der vorausgegangenen Woche Geschlechtsverkehr hatte, besteht das Risiko einer Schwangerschaft, sofern nicht sofort nach der Entfernung eine neue Mirena eingelegt wird. Wenn die Frau keine Monatsblutung hat, sollte sie ab 7 Tage vor der Entfernung eine Barrieremethode zur Kontrazeption anwenden, bis wieder eine Menstruation eintritt.
• -Nach Entfernung von Mirena sollte überprüft werden, ob das System intakt ist. Bei Entfernungen, die sich schwierig gestalteten, wurde vereinzelt berichtet, dass der Hormonzylinder sich über die horizontalen Arme verschoben hatte, so dass die Arme im Zylinder eingeschlossen waren. Diese Situation erfordert keine weiteren Massnahmen, so lange die Vollständigkeit des Systems sichergestellt worden ist. Die Köpfchen am Ende der horizontalen Arme verhindern normalerweise, dass der Zylinder sich komplett vom T-Körper löst.
• -Besondere Patientengruppen:
• +Mirena kann mit Hilfe einer Pinzette durch leichtes Ziehen an den Fäden entfernt werden. Nach der Entfernung kann sofort ein neues LNG-haltiges Intrauterinsystem eingesetzt werden. Falls die Fäden nicht sichtbar sind und das Intrauterinsystem bei der Sonographie im Cavum uteri zu sehen ist, kann dieses mit Hilfe einer schmalen Zange entfernt werden. Eventuell muss der Zervixkanal hierzu dilatiert oder ein chirurgischer Eingriff vorgenommen werden.
• +Wird weiterhin eine Kontrazeption gewünscht, sollte, falls die Anwenderin regelmässige Blutungen hat, die Entfernung von Mirena innerhalb der ersten 7 Tage nach Beginn der Menstruation erfolgen. Bei Anwenderinnen ohne regelmässige Blutungen oder wenn Mirena zu einem anderen Zeitpunkt im Zyklus entfernt wird, besteht das Risiko einer Schwangerschaft, falls die Anwenderin in der Woche vor der Entfernung Geschlechtsverkehr hatte. Um einen Konzeptionsschutz zu gewährleisten, muss sofort nach der Entfernung ein neues LNG-haltiges IUS eingelegt oder eine andere Kontrazeptionsmethode angewendet werden. Zur Frage des Anwendungsbeginns bei Umstellung auf ein anderes hormonales Kontrazeptivum siehe Fachinformation des jeweiligen Präparates.
• +Nach der Entfernung von Mirena sollte überprüft werden, ob das System intakt ist. Bei Entfernungen, die sich schwierig gestalteten, wurde vereinzelt berichtet, dass der Hormonzylinder sich über die horizontalen Arme verschoben hatte, so dass die Arme im Zylinder eingeschlossen waren. Diese Situation erfordert keine weiteren Massnahmen, so lange die Vollständigkeit des Systems sichergestellt wurde. Die Köpfchen am Ende der horizontalen Arme verhindern normalerweise, dass der Zylinder sich komplett vom T-Körper löst.
• +Spezielle Dosierungsanweisungen:
• -Bei Jugendlichen wird, falls Arzt und Patientin sich für die Anwendung eines IUS entscheiden (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), die gleiche Dosierung wie bei Erwachsenen empfohlen.
• +Bei Jugendlichen wird, falls Arzt und Anwenderin sich für die Anwendung eines IUS entscheiden (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), die gleiche Dosierung wie bei Erwachsenen empfohlen. Für die Kontrazeption bei Jugendlichen stehen Levonorgestrel-Haltige IUS mit geringerer Grösse zur Verfügung (Wirkstoffgehalt 19.5 mg bzw. 13.5 mg).
• -Mirena wurde bei Frauen mit Niereninsuffizienz nicht untersucht, und es können keine Anwendungsempfehlungen gemacht werden.
• +Mirena wurde bei Frauen mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht untersucht. Es sind daher keine Dosierungsempfehlungen möglich.
• -Mirena darf bei Frauen mit Leberinsuffizienz nicht angewendet werden.
• +Mirena wurde bei Frauen mit eingeschränkter Leberfunktion nicht untersucht. Mirena darf bei akuten Lebererkrankungen oder Lebertumoren nicht angewendet werden (siehe «Kontraindikationen»).
• -·akute entzündliche Erkrankungen des Beckens (Pelvic Inflammatory Disease, PID) oder rezidivierende PID in der Anamnese;
• -·Post-partum-Endometritis;
• -
• +·akute entzündliche Erkrankungen des kleinen Beckens (Pelvic Inflammatory Disease, PID) oder rezidivierende PID in der Anamnese;
• -·septischer Abort in den vergangenen 3 Monaten;
• -·Progesteron-abhängige Tumoren;
• +·Post-partum-Endometritis;
• +·septischer Abort in den vergangenen 3 Monaten;
• +·Gestagen-abhängige Tumoren;
• -·akute Lebererkrankung und Lebertumore;
• -·Immunsuppressive Therapie, sowie alle Bedingungen, die mit einer erhöhten Anfälligkeit auf Infektionen verbunden sind;
• -·Bestehende oder vermutete Schwangerschaft;
• +·akute Lebererkrankung oder Lebertumore;
• +·immunsuppressive Therapie sowie alle Bedingungen, die mit einer erhöhten Infektionsanfälligkeit verbunden sind;
• +·Schwangerschaft;
• -Vor der Insertion von Mirena ist eine allgemeine und gynäkologische Untersuchung inklusive Palpation der Mammae und Ausschluss sämtlicher Kontraindikationen durchzuführen. Ein Zervixabstrich sollte durchgeführt werden, und Behandlungen von eventuellen Infektionen des Genitaltraktes müssen abgeschlossen sein. Da es in den ersten Monaten unter Mirena häufig zu Blutungsunregelmässigkeiten und Schmierblutungen kommen kann, sind vor der Einlage pathologische Veränderungen des Endometriums auszuschliessen.
• -Die Risiken und Vorteile einer intrauterinen Kontrazeption sollten abgewogen und mit der Patientin besprochen werden.
• -Mirena ist weder für junge nulligravide Frauen noch für postmenopausale Frauen mit fortgeschrittener Uterusatrophie die Methode der ersten Wahl. Vor der Insertion ist die Patientin über Wirksamkeit, Risiken und Nebenwirkungen von Mirena aufzuklären, insbesondere über das seltene Risiko einer Uterusperforation (siehe unten) sowie über die Möglichkeit einer ektopischen Schwangerschaft im Falle eines Kontrazeptionsversagens.
• -Vor der Insertion von Mirena müssen Position des Uterus und Grösse des Cavum uteri bestimmt werden. Die korrekte Lage von Mirena ist wichtig, um eine einheitliche Wirkung von Levonorgestrel auf das Endometrium zu bewirken, eine Ausstossung zu verhindern und die Wirksamkeit zu optimieren. Deshalb muss die Anleitung zum Einsetzen genau befolgt werden. Da die Einlagetechnik für Mirena anders ist als für andere IUS, sollte diese sorgfältig geschult werden.
• -Einlage und Entfernung von Mirena können mit leichten Schmerzen und Blutungen verbunden sein; als Folge einer vasovagalen Reaktion kann es zum Auftreten einer kurzdauernden Bewusstlosigkeit kommen. Bei Epileptikerinnen kann die Insertion einen Krampfanfall auslösen. Bei diesen Patientinnen empfehlen sich deshalb besondere Vorsicht bei der Insertion und evtl. entsprechende Vorbereitungen für das Auftreten eines Anfalls.
• +Vor der ersten Insertion von Mirena ist eine allgemeine und gynäkologische Untersuchung inklusive Palpation der Mammae und Ausschluss einer Schwangerschaft sowie der übrigen Kontraindikationen durchzuführen. Ein Zervixabstrich sollte durchgeführt werden, und eine Behandlung eventueller Infektionen des Genitaltraktes muss abgeschlossen sein. Da es in den ersten Monaten unter der Anwendung von Mirena häufig zu Blutungsunregelmässigkeiten und Schmierblutungen kommen kann, sind vor der Einlage pathologische Veränderungen des Endometriums auszuschliessen.
• +Vor der Insertion ist die Anwenderin über Wirksamkeit, Risiken und Nebenwirkungen von Mirena aufzuklären, insbesondere über das seltene Risiko einer Uterusperforation (siehe unten) sowie über die Möglichkeit einer ektopischen Schwangerschaft im Falle eines Kontrazeptionsversagens. Die Risiken und Vorteile einer intrauterinen Kontrazeption sollten abgewogen und mit der Anwenderin besprochen werden.
• +Mirena ist für postmenopausale Frauen mit fortgeschrittener Uterusatrophie nicht die Methode der ersten Wahl.
• +Vor der Insertion von Mirena müssen Position des Uterus und Grösse des Cavum uteri bestimmt werden. Die korrekte Positionierung von Mirena im Fundus ist wichtig, um eine einheitliche Wirkung von Levonorgestrel auf das Endometrium zu bewirken, eine Ausstossung zu verhindern und die Wirksamkeit zu optimieren. Deshalb sollte die Anleitung zum Einsetzen genau befolgt werden. Die Einlagetechnik für Mirena sollte sorgfältig geschult werden, da sie sich von jener der Kupferspiralen unterscheidet.
• +Bei der Einlage und Entfernung können Schmerzen und Blutungen auftreten. Die Insertion kann eine vasovagale Reaktion auslösen, z.B. Synkope oder bei Epileptikerinnen einen Anfall. Bei der Einlage empfehlen sich deshalb besondere Vorsicht und evtl. entsprechende Vorbereitungen für das Auftreten eines Anfalls.
• -Die Patientin sollte ein bis drei Monate nach Insertion und anschliessend jährlich sowie im Falle von Problemen erneut untersucht werden.
• +Die Anwenderin sollte ein bis drei Monate nach Insertion und anschliessend jährlich sowie im Falle von Problemen erneut untersucht werden.
• +Die Anwenderin ist ferner anzuweisen, die Information für Patientinnen aufmerksam zu lesen, damit eine Selbstkontrolle und das rechtzeitige Aufsuchen des Arztes bzw. der Ärztin gewährleistet sind.
• +
• -·bestätigte oder vermutete geschlechtshormon-abhängige Neoplasien (insbesondere Brustkrebs)
• -·schwere arterielle thromboembolische Erkrankungen wie z.B. Schlaganfall oder Herzinfarkt
• +·bestätigte oder vermutete Sexualhormon-abhängige Neoplasien (insbesondere Brustkrebs)
• +·schwere arterielle thromboembolische Erkrankungen wie z.B. Schlaganfall oder Myokardinfarkt
• -Die Aufklärung und Unterweisung der Patientin zur Kontrolle der Rückholfäden durch Selbstuntersuchung wird empfohlen. Die Rückholfäden können sich in den Uterus oder in den Zervixkanal zurückgezogen haben und bei der nächsten Menstruation wieder auftauchen. Wenn die Rückholfäden bei einer Kontrolluntersuchung nicht in der Vagina tastbar sind, sollte zunächst eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Liegt keine Schwangerschaft vor, so lassen sich die Fäden meist durch vorsichtiges Sondieren lokalisieren. Sind die Fäden nicht auffindbar, wurde das IUS möglicherweise ausgestossen oder hat die Uteruswand penetriert. In seltenen Fällen ist auch eine extrauterine Lage des IUS durch Perforation möglich. Zur Klärung der Situation empfiehlt sich eine Röntgenaufnahme. Der Kunststoffkörper des IUS ist mit Bariumsulfat versetzt und gibt daher einen guten Kontrast. Eine weitere Methode zur Lokalisation des IUS ist die Ultraschalldiagnostik. Befindet sich das IUS im Uterus, können IUS oder Fäden durch den Zervixkanal mit einer schmalen, etwas gebogenen Zange erfasst werden. Evtl. muss der Zervixkanal dabei erweitert werden. Bei extrauteriner Lage ist eine chirurgische bzw. laparoskopische Entfernung erforderlich.
• -Wenn der Verdacht besteht, dass sich das System nicht in der richtigen Lage befindet, muss dies z.B. sonographisch kontrolliert werden. Bei nicht korrekter Lage des IUS muss dieses entfernt und durch ein neues steriles IUS ersetzt werden.
• -
• +Die Aufklärung und Unterweisung der Anwenderin zur Kontrolle der Rückholfäden durch Selbstuntersuchung wird empfohlen. Die Rückholfäden können sich in den Uterus oder in den Zervixkanal zurückgezogen haben und bei der nächsten Menstruation wieder auftauchen. Wenn die Rückholfäden bei einer Kontrolluntersuchung nicht in der Vagina tastbar sind, sollte zunächst eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Liegt keine Schwangerschaft vor, so lassen sich die Fäden meist durch vorsichtiges Sondieren des Zervixkanals mit einem geeigneten Instrument lokalisieren. Sind die Fäden nicht auffindbar, wurde das IUS möglicherweise ausgestossen oder hat die Uteruswand penetriert.
• +Wenn der Verdacht besteht, dass sich das System nicht in der richtigen Lage befindet, muss dies z.B. sonographisch kontrolliert werden. Falls dies nicht erfolgreich ist, kann eine Röntgenuntersuchung zur Lokalisierung erfolgen. Der Kunststoffkörper des IUS ist mit Bariumsulfat versetzt und gibt daher einen guten Kontrast.
• +Bei nicht korrekter Lage des IUS muss dieses entfernt und durch ein neues steriles IUS ersetzt werden. Bei extrauteriner Lage ist eine chirurgische (im allgemeinen laparoskopische) Entfernung erforderlich.
• -Eine Perforation oder Penetration des Uterus oder der Zervix kann durch Mirena verursacht werden, sie geschieht meist während der Einlage. Dadurch kann die Wirkung von Mirena reduziert sein. In einem solchen Fall ist Mirena unverzüglich zu entfernen und geeignete Massnahmen einzuleiten, um Komplikationen der Perforation auszuschliessen.
• +Eine Perforation oder Penetration des Uterus oder der Zervix kann durch ein IUS wie Mirena verursacht werden, sie geschieht meist während der Einlage, wird allerdings möglicherweise erst einige Zeit später erkannt. Dadurch kann die Wirkung von Mirena reduziert sein. In einem solchen Fall ist Mirena unverzüglich zu entfernen und geeignete Massnahmen einzuleiten, um Komplikationen der Perforation auszuschliessen.
• -Insgesamt lag die Inzidenz von Uterusperforationen unter Mirena in dieser Studie bei 1.4 pro 1000 Insertionen (95%-KI 1.1-1.8) und unter Kupfer-IUPs bei 1.1 pro 1000 Insertionen (95%-KI 0.7-1.6). Die überwiegende Mehrzahl der Perforationen wurde dabei bereits innerhalb der ersten drei Monate nach Insertion diagnostiziert.
• -Das Risiko für Perforationen kann ausserdem erhöht sein bei Frauen mit retrovertierter Uteruslage.
• -Vor der Entscheidung, Mirena anzuwenden, muss die Patientin über das Risiko einer Uterusperforation aufgeklärt werden. Insbesondere sind Frauen während der Stillzeit bzw. bis 36 Wochen post partum darauf hinzuweisen, dass in dieser Zeit das Risiko für eine Perforation erhöht ist.
• +Insgesamt lag die Inzidenz von Uterusperforationen unter Mirena in dieser Studie über einen Beobachtungszeitraum von 1 Jahr bei 1.4 pro 1000 Insertionen (95%-KI 1.1-1.8) und unter Kupfer-IUDs bei 1.1 pro 1000 Insertionen (95%-KI 0.7-1.6). Die überwiegende Mehrzahl der Perforationen wurde dabei bereits innerhalb der ersten drei Monate nach Insertion diagnostiziert. Über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren lag (bei rund 39'000 Teilnehmmerinnen) die Inzidenz von Perforationen insgesamt bei 2.0 (95%-KI: 1.6 – 2.5) pro 1000 Insertionen.
• +Das Risiko für Perforationen kann bei Frauen mit retrovertierter Uteruslage erhöht sein.
• +Vor der Entscheidung, Mirena anzuwenden, muss die Anwenderin über das Risiko einer Uterusperforation aufgeklärt werden. Insbesondere sind Frauen während der Stillzeit bzw. bis 36 Wochen post partum darauf hinzuweisen, dass in dieser Zeit das Risiko für eine Perforation erhöht ist.
• -Blutungen resp. eine Zunahme der Menstruationsblutung und Schmerzen können Hinweise auf eine partielle oder totale Ausstossung sein. Eine partielle oder vollständige Ausstossung kann von der Anwenderin unbemerkt auftreten und zu einer Verminderung oder zum Verlust des Empfängnisschutzes führen. Falls es zu einer partiellen Ausstossung kommt, ist Mirena zu entfernen. Ein neues System kann in diesem Fall eingesetzt werden, sofern eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde.
• -Anwenderinnen, die Tampons verwenden, sollten darauf hingewiesen werden, diese vorsichtig zu entfernen um nicht unabsichtlich den Kontrollfaden zu ziehen.
• +Blutungen resp. eine Zunahme der Menstruationsblutung und Schmerzen können Hinweise auf eine partielle oder totale Ausstossung sein. Eine partielle oder vollständige Ausstossung kann von der Anwenderin unbemerkt auftreten und zu einer Verminderung oder zum Verlust des kontrazeptiven Schutzes führen. Falls es zu einer partiellen Ausstossung kommt, ist Mirena zu entfernen. Nach Ausschluss einer Schwangerschaft kann ein neues System eingesetzt werden.
• +Anwenderinnen, die Tampons verwenden, sollten darauf hingewiesen werden, diese vorsichtig zu entfernen, um nicht unabsichtlich den Kontrollfaden zu ziehen.
• -Das Einführungsrohr trägt dazu bei, Mirena während der Insertion vor einer Kontamination mit Mikroorganismen zu schützen, und der Mirena Inserter wurde auf eine Minimierung des Infektionsrisikos ausgelegt. Bei Anwenderinnen von Intrauterinsystemen aus Kupfer ist die Rate an Unterleibsinfektionen im ersten Monat nach der Insertion am höchsten und nimmt anschliessend langsam ab. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Rate an Unterleibsinfektionen bei Anwenderinnen von Mirena niedriger ist als bei mit Kupfer-freisetzenden Intrauterinsystemen. Ein bekannter Risikofaktor für entzündliche Unterleibserkrankungen ist der Verkehr mit mehreren Sexualpartnern. Unterleibsinfektionen können ernsthafte Folgen haben und die Fruchtbarkeit beeinträchtigen sowie das Risiko für Extrauterinschwangerschaften erhöhen.
• -Falls bei der Anwenderin rezidivierende Endometritiden oder andere Unterleibsinfektionen auftreten oder falls eine akute Infektion schwer verläuft oder nicht innerhalb weniger Tage auf eine entsprechende Behandlung anspricht, muss Mirena entfernt werden. Selbst bei nur geringfügigen Symptomen, die auf eine Infektion hinweisen, sind bakteriologische Untersuchungen angezeigt und eine Überwachung empfohlen.
• -Nach Einlage eines Intrauterinsystems wie Mirena können, wie auch bei anderen gynäkologischen oder chirurgischen Eingriffen, in sehr seltenen Fällen schwere Infektionen bis hin zur Sepsis (einschliesslich Sepsis mit Streptokokken der Gruppe A) auftreten.
• +Über Fälle von Unterleibsinfektionen wurde bei Anwendung aller Formen intrauteriner Kontrazeptiva berichtet. Unterleibsinfektionen können ernsthafte Folgen haben und die Fertilität beeinträchtigen sowie das Risiko ektopischer Schwangerschaften erhöhen. Risikofaktoren für Unterleibsinfektionen (z.B. Verkehr mit mehreren Sexualpartnern, sexuell übertragbare Infektionen, PIDs in der Anamnese) sind daher gründlich zu evaluieren.
• +Der Inserter trägt dazu bei, Mirena während der Insertion vor einer Kontamination mit Mikroorganismen zu schützen, und der Mirena-Inserter wurde auf eine Minimierung des Infektionsrisikos ausgelegt. Bei Anwenderinnen von Intrauterinsystemen aus Kupfer ist die Rate an Unterleibsinfektionen im ersten Monat nach der Insertion am höchsten und nimmt anschliessend langsam ab. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Rate an Unterleibsinfektionen bei Anwenderinnen von Mirena niedriger ist als bei Kupfer-freisetzenden Intrauterinsystemen.
• +Falls bei der Anwenderin rezidivierende Endometritiden oder andere entzündliche Erkrankungen des kleinen Beckens auftreten oder falls eine akute Infektion schwer verläuft oder nicht innerhalb weniger Tage auf eine entsprechende Behandlung anspricht, muss Mirena entfernt werden. Selbst bei nur geringfügigen Symptomen, die auf eine Infektion hinweisen, sind bakteriologische Untersuchungen angezeigt und eine Überwachung empfohlen.
• +Nach Insertion eines Intrauterinsystems wie Mirena können, wie auch bei anderen gynäkologischen oder chirurgischen Eingriffen, in sehr seltenen Fällen schwere Infektionen bis hin zur Sepsis (einschliesslich Sepsis mit Streptokokken der Gruppe A) auftreten.
• -Wenn Frauen nach Insertion von Mirena schwanger werden, ist das relative Risiko für eine ektopische Schwangerschaft erhöht. Dies gilt in besonderem Masse für Patientinnen mit einer ektopischen Schwangerschaft in der Anamnese sowie bei Patientinnen nach Eileiteroperationen oder entzündlichen Erkrankungen des Beckens. Patientinnen sind auf die möglichen Symptome einer Extrauteringravidität (Auftreten heftiger Schmerzen im unteren Abdomen, insbesondere im Zusammenhang mit einem Ausbleiben der Menstruation bzw. beim Auftreten einer Blutung nach vorheriger Amenorrhoe) hinzuweisen und zu informieren, dass sie bei derartigen Symptomen umgehend einen Frauenarzt konsultieren sollten.
• +Wenn Frauen nach Insertion von Mirena schwanger werden, ist das relative Risiko für eine ektopische Schwangerschaft erhöht. Frauen, die während der Verwendung von Mirena schwanger werden, sind deshalb im Hinblick auf eine ektopische Schwangerschaft zu untersuchen. Die Anwenderin ist auf die möglichen Symptome einer Extrauteringravidität (Auftreten heftiger Schmerzen im unteren Abdomen, insbesondere im Zusammenhang mit einem Ausbleiben der Menstruation bzw. beim Auftreten einer Blutung nach vorheriger Amenorrhoe) hinzuweisen und zu informieren, dass sie bei derartigen Symptomen umgehend einen Gynäkologen konsultieren sollten.
• +Dies gilt in besonderem Masse für Anwenderinnen mit einer ektopischen Schwangerschaft in der Anamnese sowie bei Patientinnen nach Eileiteroperationen oder entzündlichen Erkrankungen des kleinen Beckens. Diese Anwenderinnen sind auf ein erhöhtes Risiko und die Symptome einer Extrauteringravidität ausdrücklich hinzuweisen, und andere kontrazeptive Methoden sollten erwogen werden.
• -Insbesondere Patientinnen mit ektopischer Schwangerschaft in der Anamnese sind auf das erhöhte Risiko sowie auf die möglichen Symptome einer Extrauteringravidität ausdrücklich hinzuweisen, und andere kontrazeptive Methoden sollten erwogen werden.
• -Bei Frauen, die Mirena anwenden, können unterschiedliche Arten von Menstruationsstörungen auftreten (häufigere, verlängerte, verkürzte oder starke Blutungen, Zwischen- und Schmierblutungen, Oligomenorrhoe, Amenorrhoe, Dysmenorrhoe). Bei einigen Frauen im gebärfähigen Alter kann es in den ersten Monaten nach der Einlage von Mirena im Prozess der Inaktivierung der Endometriumsproliferation zu einer Zunahme von Schmierblutungen kommen. Die Unterdrückung der Endometriumsproliferation führt im weiteren Verlauf zu einer Reduktion der Blutungsdauer und -menge. 20% der Patientinnen haben im ersten Monat verlängerte Blutungen (mehr als 8 Tage), die nach 3 Monaten noch bei 3% bestehen.
• -Bei Frauen im gebärfähigen Alter entwickelt sich über die Zeit eine Oligo- und/oder Amenorrhoe (bei 57% bzw. bei 16% der Frauen). Falls bei fertilen Patientinnen die Menstruation bis 6 Wochen nach Insertion des IUS nicht eingetreten ist, ist ein Schwangerschaftstest durchzuführen. Die Möglichkeit einer Schwangerschaft sollte ebenfalls berücksichtigt werden, wenn bei vorhandenen Menstruationszyklen die Menstruation nicht innerhalb von 6 Wochen nach der vorhergehenden eintritt. Ein wiederholter Schwangerschaftstest bei Vorliegen einer Amenorrhoe ist hingegen in der Regel nicht nötig, es sei denn, es liegen weitere Anzeichen für eine Schwangerschaft vor.
• +Bei Frauen, die Mirena anwenden, können unterschiedliche Arten von Menstruationsstörungen auftreten (häufigere, verlängerte, verkürzte oder verstärkte Blutungen, Zwischen- und Schmierblutungen, Oligomenorrhoe, Amenorrhoe, Dysmenorrhoe). Bei einigen Frauen im gebärfähigen Alter kann es im Rahmen der Inaktivierung der Endometriumsproliferation während der ersten Monate nach der Insertion von Mirena zu einer Zunahme von Schmierblutungen kommen. Im weiteren Verlauf führt die Unterdrückung der Endometriumsproliferation zu einer Reduktion der Blutungsdauer und -menge. 20% der Anwenderinnen haben im ersten Monat verlängerte Blutungen (mehr als 8 Tage), die nach 3 Monaten noch bei 3% bestehen.
• +Bei Frauen im gebärfähigen Alter entwickelt sich über die Zeit eine Oligo- und/oder Amenorrhoe (bei 57% bzw. bei 16% der Frauen bis zum Ende des ersten Anwendungsjahres). Falls 6 Wochen nach Insertion des IUS die Menstruation nicht eingetreten ist, ist ein Schwangerschaftstest durchzuführen. Die Möglichkeit einer Schwangerschaft sollte auch dann in Betracht gezogen werden, wenn bei vorhandenen Menstruationszyklen die Menstruation nicht innerhalb von 6 Wochen nach der vorhergehenden eintritt. Ein wiederholter Schwangerschaftstest bei Vorliegen einer Amenorrhoe ist hingegen in der Regel nicht nötig, es sei denn, es liegen sonstige Anzeichen für eine Schwangerschaft vor.
• +Bei Frauen, die Mirena während der Stillzeit angewendet haben, wurden in seltenen Fällen uterine Blutungen beobachtet.
• +
• -Auch bei Auftreten von Blutungsunregelmässigkeiten nach längerer Behandlungsdauer sollten entsprechende diagnostische Massnahmen ergriffen werden. Irreguläre Blutungen können ein Hinweis auf Korpuspolypen oder ein Endometriumkarzinom sein. In Verdachtsfällen ist eine diagnostische Abklärung in Erwägung zu ziehen.
• +Auch bei Auftreten von Blutungsunregelmässigkeiten nach längerer Behandlungsdauer müssen geeignete diagnostische Massnahmen zum Ausschluss organischer Veränderungen (z.B. Endometriumspolypen, Endometriumshyperplasie, Endometriumskarzinom) ergriffen werden.
• -Epidemiologische Studien zeigen ein erhöhtes Risiko venöser und arterieller thromboembolischer Erkrankungen (wie z.B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt oder Apoplexie) bei der Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva (COC). Gemäss neuester Daten ist hingegen das Risiko unter Gestagen-Monopräparaten (wie Mirena) vermutlich nicht erhöht. Trotzdem sollten bei Auftreten möglicher Symptome thromboembolischer Ereignisse entsprechende diagnostische und therapeutische Massnahmen eingeleitet werden.
• +Epidemiologische Studien zeigen ein erhöhtes Risiko venöser und arterieller thromboembolischer Erkrankungen (wie z.B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt oder Apoplexie) bei der Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC). Gemäss neuester Daten ist hingegen das Risiko unter Gestagen-Monopräparaten (wie Mirena) vermutlich nicht erhöht. Trotzdem sollten bei Auftreten möglicher Symptome thromboembolischer Ereignisse entsprechende diagnostische und therapeutische Massnahmen eingeleitet werden.
• -Im Falle einer bestätigten Thrombose sollte die Entfernung von Mirena und geeignete alternative, nichthormonale Kontrazeptionsmethoden in Betracht gezogen werden.
• +Im Falle einer bestätigten Thrombose sollten die Entfernung von Mirena und geeignete alternative, nichthormonale Kontrazeptionsmethoden in Betracht gezogen werden. Bei Patientinnen, welche Mirena zur Prophylaxe einer Endometriumshyperplasie während einer Östrogen-Substitutionstherapie anwenden, muss im Falle des Verdachts auf ein thromboembolisches Ereignis insbesondere auch das Östrogenpräparat abgesetzt werden.
• -Das Risiko für Mammakarzinome steigt mit dem Alter. Während der Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva (COC) ist das Risiko der Diagnose eines Mammakarzinoms leicht erhöht. Nach Absetzen der COC nimmt das erhöhte Risiko kontinuierlich innerhalb von 10 Jahren ab. Es hängt nicht von der Dauer der Anwendung ab, sondern vom Alter der Anwenderin. Für Gestagen-Monopräparate wie Mirena ist die verfügbare Datenlage zu gering, um diesbezügliche Berechnungen zu erstellen. Es liegen widersprüchliche Befunde vor, ob auch solche Präparate das Risiko für ein Mammakarzinom erhöhen können. Die bisher vorliegenden Daten zur Anwendung von Mirena bei Frauen im gebärfähigen Alter ergaben keine Hinweise für eine relevante Risikoerhöhung.
• -Für postmenopausale Frauen, d.h. die Anwendung von Mirena in der Indikation «Schutz vor Endometriumshyperplasie während einer Östrogen-Substitution» liegen hingegen keine ausreichenden Daten vor. Nach der Marktzulassung von Mirena wurden in dieser Indikation Einzelfälle von Mammakarzinomen gemeldet.
• +Das Risiko für Mammakarzinome steigt mit dem Alter. Während der Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC) ist das Risiko der Diagnose eines Mammakarzinoms leicht erhöht. Nach Absetzen der CHC nimmt das erhöhte Risiko kontinuierlich innerhalb von 10 Jahren ab. Es hängt nicht von der Dauer der Anwendung ab, sondern vom Alter der Anwenderin. Für Gestagen-Monopräparate wie Mirena ist die verfügbare Datenlage zu gering, um diesbezügliche Berechnungen zu erstellen. Es liegen widersprüchliche Befunde vor, ob auch solche Präparate das Risiko für ein Mammakarzinom erhöhen können. Die bisher vorliegenden Daten zur Anwendung von Mirena bei Frauen im gebärfähigen Alter ergaben keine Hinweise für eine relevante Risikoerhöhung.
• +Für postmenopausale Frauen, d.h. die Anwendung von Mirena in der Indikation «Schutz vor Endometriumshyperplasie während einer Östrogen-Substitution», liegen hingegen keine ausreichenden Daten vor. Nach der Marktzulassung von Mirena wurden in dieser Indikation Einzelfälle von Mammakarzinomen gemeldet.
• -In seltenen Fällen wurden nach Anwendung hormonaler Wirkstoffe, wie sie Mirena enthält, über gutartige, noch seltener über bösartige Lebertumore berichtet, die vereinzelt zu lebensgefährlichen intraabdominellen Blutungen geführt haben. Wenn starke Oberbauchschmerzen, eine Lebervergrösserung oder Zeichen einer intraabdominellen Blutung auftreten, sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden.
• +In seltenen Fällen wurden nach Anwendung hormonaler Wirkstoffe, wie sie Mirena enthält, über gutartige, noch seltener über bösartige Lebertumore berichtet, die vereinzelt zu lebensgefährlichen intraabdominalen Blutungen geführt haben. Wenn starke Oberbauchschmerzen, eine Lebervergrösserung oder Anzeichen einer intraabdominalen Blutung auftreten, sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden.
• -In den Fällen, in denen es nach Einlage von Mirena weiterhin zu einer Follikelreifung kommt, kann es gelegentlich zu einer verzögerten Follikelatresie und damit zu einer weiteren Grössenzunahme des entsprechenden Follikels kommen. Solche vergrösserten Follikel sind klinisch nicht von Ovarialzysten zu unterscheiden. Vergrösserte Follikel können bei etwa 7% der Patientinnen unter der Anwendung von Mirena beobachtet werden. Diese Follikel sind meistens asymptomatisch, können aber auch Unterleibsschmerzen oder eine Dyspareunie verursachen. In den meisten Fällen haben solche vergrösserten Follikel keine klinische Bedeutung und bilden sich im Lauf von 2-3 Monaten zurück. Sollte dies nicht der Fall sein, sind fortlaufende Ultraschallkontrollen sowie gegebenenfalls auch andere diagnostische oder therapeutische Massnahmen zu empfehlen. In Einzelfällen kann eine chirurgische Intervention erforderlich sein.
• -In folgenden Fällen ist eine Überwachung der Patientin geboten:
• +In den Fällen, in denen es nach Einlage von Mirena weiterhin zu einer Follikelreifung kommt, kann es gelegentlich zu einer verzögerten Follikelatresie und damit zu einer weiteren Grössenzunahme des entsprechenden Follikels kommen. Solche vergrösserten Follikel sind klinisch nicht von Ovarialzysten zu unterscheiden. Vergrösserte Follikel können bei etwa 7% der Anwenderinnen unter der Anwendung von Mirena beobachtet werden. Diese Follikel sind meistens asymptomatisch, können aber auch Unterleibsschmerzen oder eine Dyspareunie verursachen. In den meisten Fällen sind solche vergrösserten Follikel klinisch nicht relevant und bilden sich im Lauf von 2 - 3 Monaten zurück. Sollte dies nicht der Fall sein, sind fortlaufende sonographische Kontrollen sowie gegebenenfalls auch andere diagnostische oder therapeutische Massnahmen zu empfehlen. In Einzelfällen kann eine chirurgische Intervention erforderlich sein.
• +In folgenden Fällen ist eine besondere Überwachung der Anwenderin geboten:
• -Eine Endokarditis Prophylaxe ist bei Einlage und Entfernung des IUS gemäss der aktuellen Richtlinien für die Endokarditis-Prophylaxe nicht notwendig. Bei Unklarheiten soll mit dem behandelnden Kardiologen Rücksprache genommen werden.
• +Eine Endokarditis-Prophylaxe ist bei Einlage und Entfernung des IUS gemäss den aktuellen Richtlinien für die Endokarditis-Prophylaxe nicht notwendig. Bei Unklarheiten soll mit dem behandelnden Kardiologen Rücksprache genommen werden.
• -Es ist darauf hinzuweisen, dass Mirena keinen Schutz vor einer HIV-Infektion (AIDS) oder anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bietet. Die Patientin ist ferner anzuweisen, die Information für Patientinnen aufmerksam zu lesen, damit eine Selbstkontrolle und das rechtzeitige Aufsuchen des Arztes bzw. der Ärztin gewährleistet sind.
• +Es ist darauf hinzuweisen, dass Mirena keinen Schutz vor einer HIV-Infektion (AIDS) oder anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bietet.
• -Der Metabolismus von Gestagenen kann beschleunigt werden durch Arzneimittel, welche eine Enzyminduktion verursachen, speziell betroffen sind Zytochrom P450 Enzyme. Dazu gehören Arzneimittel wie z.B. Barbiturate, Primidon, Phenytoin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Topiramat, Felbamat, Ritonavir, Griseofulvin, Rifampicin, Rifabutin, Nevirapine, Efavirenz und Johanniskrautpräparate.
• -Der Einfluss dieser Arzneimittel auf die Wirksamkeit von Mirena ist nicht bekannt, er wird jedoch aufgrund der hauptsächlich lokalen Wirkung von Mirena nicht als bedeutend eingeschätzt.
• +Um potentielle Interaktionen zu erkennen, sollte auch die Fachinformation der gleichzeitig verabreichten Arzneimittel konsultiert werden.
• +Enzyminduktoren
• +Interaktionen zwischen hormonalen Kontrazeptiva und Arzneimitteln, die mikrosomale Enzyme induzieren, können eine erhöhte Clearance der Sexualhormone verursachen. Dies gilt z.B. für Barbiturate, Carbamazepin, Felbamat, Oxcarbazepin, Phenytoin, Primidon, Rifampicin und Topiramat sowie für Arzneimittel, welche Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten. Der Einfluss dieser Arzneimittel auf die Wirksamkeit von Mirena ist nicht bekannt, aufgrund der hauptsächlich lokalen Wirkung von Mirena jedoch vermutlich klinisch nicht relevant.
• +Substanzen mit enzyminduzierender und/oder –inhibierender Wirkung:
• +Darüber hinaus ist bekannt, dass verschiedene Inhibitoren der HIV/HCV-Protease (z.B. Ritonavir, Nelfinavir, Boceprevir) und der Nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase (z.B. Efavirenz) zu einer Erniedrigung oder einer Erhöhung der Plasmakonzentrationen von Gestagenen führen können.
• +Enzyminhibitoren
• +Starke und moderate CYP3A4-Inhibitoren wie Azol-Antimykotika (z.B. Itraconazol, Voriconazol, Fluconazol), Makrolid-Antibiotika (z.B. Clarithromycin, Erythromycin), Cobicistat, Diltiazem, Verapamil und Grapefruitsaft können die Plasmaspiegel von Gestagenen erhöhen.
• -Intrauterine Schwangerschaft:
• -Die Anwendung von Mirena ist während einer bestätigten oder vermuteten Schwangerschaft kontraindiziert. Vor Beginn der Anwendung des Arzneimittels ist eine Schwangerschaft auszuschliessen. Wenn bei eingesetztem IUS sechs Wochen nach der letzten Periode die Menstruation ausbleibt, muss eine Schwangerschaft ebenfalls ausgeschlossen werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Im Falle einer Schwangerschaft unter der Anwendung von Mirena muss ein Abbruch erwogen werden. Wenn dies für die Frau nicht akzeptabel ist, sollte das IUS entfernt werden. Dies ist allerdings mit einem Abortrisiko verbunden. Jeglicher Versuch einer Entfernung bedingt eine vorherige sonographische Lokalisierung des IUS. Ein hochliegendes intracavitäres System dürfte ein geringeres Risiko für einen Infekt oder Abort bedeuten, seine Entfernung jedoch mit grosser Wahrscheinlichkeit einen Abort induzieren. Sollte die Entfernung unmöglich sein, so muss die Frau engmaschig ultrasonographisch und infektiologisch überwacht werden.
• -Die Anwenderin muss darüber informiert werden, dass sie einem erhöhten Risiko für einen Spontanabort sowie für septische Komplikationen bzw. für eine Frühgeburt ausgesetzt ist, wenn Mirena in situ belassen wird. Sie ist darauf hinzuweisen, ihrem Arzt alle abnormen Symptome wie grippeähnliche Zustände, Fieber, Schmerzen, Abdominalkrämpfe, Dyspareunie, Blutung oder Fluor vaginalis unbedingt frühzeitig mitzuteilen, damit im Falle septischer Komplikationen eine sofortige Intervention gewährleistet ist.
• -Aufgrund der hohen kontrazeptiven Wirksamkeit liegen nur sehr beschränkte klinische Erfahrungen zu ausgetragenen Schwangerschaften (<200) unter Mirena vor. Die Frau sollte jedoch darüber informiert werden, dass gemäss dem aktuellen Stand des Wissens keine Hinweise auf Geburtsdefekte vorliegen, die mit dem Gebrauch von Mirena, das in situ belassen wurde, in Verbindung gebracht werden.
• -Aufgrund der lokalen Hormonexposition infolge der intrauterinen Levonorgestrel-Applikation ist eine Virilisierung des Foetus jedoch nicht auszuschliessen.
• +Die Anwendung von Mirena ist während einer Schwangerschaft kontraindiziert. Vor Beginn der Anwendung ist eine Schwangerschaft auszuschliessen. Wenn bei eingesetztem IUS sechs Wochen nach der letzten Periode die Menstruation ausbleibt, muss eine Schwangerschaft ebenfalls ausgeschlossen werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +Im Falle einer Schwangerschaft unter der Anwendung von Mirena sollte das IUS entfernt werden. Die Entfernung von Mirena sowie eine Sondierung des Uterus können allerdings zu einem Spontanabort führen. Jeglicher Versuch einer Entfernung bedingt eine vorherige sonographische Lokalisierung des IUS. Ein hochliegendes intracavitäres System dürfte ein geringeres Risiko für einen Infekt oder Abort bedeuten, seine Entfernung jedoch mit grosser Wahrscheinlichkeit einen Abort induzieren. Eine ektopische Schwangerschaft ist auszuschliessen.
• +Wird die Schwangerschaft fortgesetzt und das IUS in situ belassen, besteht ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte, Frühgeburten und septische Komplikationen. In einem solchen Fall muss die Anwenderin daher über dieses Risiko aufgeklärt und engmaschig sonographisch und infektiologisch überwacht werden. Sie ist ausserdem darauf hinzuweisen, alle abnormen Symptome wie grippeähnliche Zustände, Fieber, Schmerzen, Abdominalkrämpfe, Dyspareunie, Blutungen oder Fluor vaginalis umgehend ihrem Arzt mitzuteilen, damit im Falle septischer Komplikationen eine sofortige Intervention gewährleistet ist.
• +Zum Gesundheitszustand von Kindern nach Schwangerschaften, welche während einer Behandlung mit Mirena eintraten, liegen nur limitierte Daten vor (<200 Schwangerschaften). Die Anwenderin sollte jedoch darüber informiert werden, dass gemäss aktuellem Stand des Wissens keine Hinweise auf Geburtsdefekte vorliegen, die mit dem Gebrauch eines Gestagen-abgebenden IUS, das in situ belassen wurde, in Verbindung gebracht werden.
• +Aufgrund der lokalen Hormonexposition infolge der intrauterinen Levonorgestrel-Applikation ist eine Virilisierung des Foeten nicht auszuschliessen.
• -Ca. 0.1% der Levonorgestreldosis werden vom Säugling während des Stillens aufgenommen. Da unter der Anwendung von Mirena nur geringe Levonorgestrel-Mengen systemisch verfügbar werden, sind jedoch keine schädigenden Auswirkungen auf den Säugling zu erwarten. Mirena scheint keinen negativen Einfluss auf die Qualität und Quantität der Muttermilch zu haben. Mirena darf deshalb in der Stillzeit angewendet werden (siehe «Dosierung/Anwendung»). Bei Frauen, die Mirena während der Stillzeit angewendet haben, wurden in seltenen Fällen uterine Blutungen beobachtet.
• +Ca. 0.1% der Levonorgestreldosis werden vom Säugling während des Stillens aufgenommen. Da unter der Anwendung von Mirena nur geringe Levonorgestrel-Mengen systemisch verfügbar werden, sind jedoch keine schädigenden Auswirkungen auf den Säugling zu erwarten. Mirena scheint keinen negativen Einfluss auf die Qualität und Quantität der Muttermilch zu haben. Mirena kann deshalb während der Stillzeit angewendet werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
• -Es sind keine Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen festgestellt worden.
• +Entsprechende Studien wurden nicht durchgeführt. Auswirkungen Gestagen-haltiger IUS auf die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen sind jedoch bisher nicht bekannt.
• -Die schwerwiegendsten unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung von hormonalen Kontrazeptiva sind in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben (siehe dort). Auch zu den möglichen Auswirkungen von Mirena auf das Blutungsverhalten wird auf die Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» verwiesen.
• +Die schwerwiegendsten unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung von Mirena oder anderen hormonalen Kontrazeptiva sind in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben (siehe dort). Auch zu den möglichen Auswirkungen von Mirena auf das Blutungsverhalten wird auf die Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» verwiesen.
• -Nachfolgend sind die unerwünschten Wirkungen, welche in klinischen Studien und in der Post-Marketing-Überwachung unter Mirena beobachtet wurden, nach Organsystem und Häufigkeit aufgeführt. Die Häufigkeiten sind dabei definiert als:
• +Nachfolgend sind die unerwünschten Wirkungen, welche in klinischen Studien und während der Marktüberwachung unter Mirena beobachtet wurden, nach Organsystem und Häufigkeit aufgeführt. Die Häufigkeiten sind dabei definiert als:
• -nicht bekannt (beruhend überwiegend auf Spontanmeldungen aus der Post-Marketing-Überwachung, genaue Häufigkeit kann daher nicht abgeschätzt werden).
• +nicht bekannt (beruhend überwiegend auf Spontanmeldungen aus der Marktüberwachung, genaue Häufigkeit kann daher nicht abgeschätzt werden).
• -Häufig: Depressive Verstimmungen/Depression, verringerte Libido.
• +Häufig: depressive Verstimmungen/Depression, verringerte Libido.
• -Gelegentlich: Haarausfall, fettiges Haar.
• +Gelegentlich: Alopezie, fettiges Haar.
• -Selten: Uterusperforation (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +Gelegentlich: Uterusperforation (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Das Gestagen abgebende Intrauterinsystem (IUS) Mirena besteht aus einem annähernd T-förmigen Polyäthylenkörper mit einem Hormon-freisetzenden Zylinderreservoir. Dieses Reservoir umhüllt mantelartig den vertikalen Schenkel des IUS und enthält 52 mg Levonorgestrel, welches mittels einer regulierenden Membran aus Polydimethylsiloxan kontinuierlich abgegeben wird.
• -Die korrekte Lage des IUS ist radiologisch überprüfbar durch den Gehalt an 20-24% Bariumsulfat.
• -Am unteren Ende des IUS befindet sich eine Öse, an welcher mit Eisenoxid pigmentierte Polyäthylenfäden zur Kontrolle und Entfernung befestigt sind.
• +Das Gestagen abgebende Intrauterinsystem (IUS) Mirena besteht aus einem annähernd T-förmigen Polyäthylenkörper mit einem weiss- bzw. blassgelben Hormon-freisetzenden Zylinderreservoir. Dieses Reservoir umhüllt mantelartig den vertikalen Schenkel des IUS und enthält 52 mg Levonorgestrel, welches mittels einer regulierenden Membran aus Polydimethylsiloxan kontinuierlich abgegeben wird.
• +Der weisse T-Körper besitzt am vertikalen Schenkel eine Schlaufe und zwei horizontale Arme am anderen Ende. An der Schlaufe befinden sich braune Rückholfäden.
• -Levonorgestrel ist ein Gestagen mit antiöstrogener Wirkung. Mittels des Intrauterinsystems Mirena wird es direkt in das Cavum uteri verabreicht. Diese Applikationsart erlaubt eine sehr niedrige tägliche Dosis, da das Hormon direkt am Zielorgan freigesetzt wird.
• +Levonorgestrel ist ein Gestagen mit antiöstrogener Wirkung. Mittels des Intrauterinsystems Mirena wird es direkt in das Cavum uteri appliziert. Diese Applikationsart erlaubt eine niedrige tägliche Dosis, da das Hormon direkt am Zielorgan freigesetzt wird.
• -Morphologische Veränderungen des Endometriums und eine geringe Fremdkörperreaktion des Endometriums scheinen ebenfalls vorzuliegen. Die Viskositätszunahme des Zervixschleims inhibiert die Spermienpassage durch den Zervixkanal. Das lokale Milieu des Uterus und der Tuben beeinträchtigt die Motilität der Spermien und ihre Funktion, so dass eine Befruchtung verhindert wird. Bei einigen Frauen lässt sich zusätzlich eine Anovulation bzw. eine beeinträchtigte Follikelreifung nachweisen.
• +Morphologische Veränderungen des Endometriums und eine geringe Fremdkörperreaktion des Endometriums scheinen ebenfalls vorzuliegen. Die Viskositätszunahme des Zervixschleims inhibiert die Spermienpassage durch den Zervixkanal. Das lokale Milieu des Uterus und der Tuben beeinträchtigt die Motilität der Spermien und ihre Funktion, so dass eine Befruchtung verhindert wird.
• +Bei einigen Frauen lässt sich zusätzlich eine Anovulation bzw. eine beeinträchtigte Follikelreifung nachweisen.
• -Mirena ist während fünf Jahren kontrazeptiv wirksam. Die kontrazeptive Wirkung von Mirena wurde in 5 grossen klinischen Studien mit 3'330 Mirena Anwenderinnen untersucht. Die Daten dieser Studien ergaben einen Pearl Index von ca. 0,2% im ersten Jahr und einen kumulativen Pearl Index nach 5 Jahren von ca. 0,7%. Die Versagerquote enthält auch Schwangerschaften, die infolge einer nicht erkannten Ausstossung des IUS oder einer Perforation eingetreten sind. Eine ähnliche kontrazeptive Wirksamkeit wurde in einer grossen Anwendungsbeobachtung mit mehr als 17'000 Mirena-Anwenderinnen beobachtet.
• +Mirena ist während fünf Jahren kontrazeptiv wirksam. Die kontrazeptive Wirkung von Mirena wurde in 5 grossen klinischen Studien an insgesamt 3'330 Mirena Anwenderinnen untersucht. Die Daten dieser Studien ergaben einen Pearl Index von ca. 0,2% im ersten Jahr und einen kumulativen Pearl Index nach 5 Jahren von ca. 0,7%. Die Versagerquote enthält auch Schwangerschaften, die infolge einer nicht erkannten Ausstossung des IUS oder einer Perforation eingetreten sind. Eine ähnliche kontrazeptive Wirksamkeit wurde in einer grossen Anwendungsbeobachtung mit mehr als 17'000 Mirena-Anwenderinnen gefunden.
• -Das Blutungsmuster unter Mirena ist das Resultat der direkten Einwirkung des Levonorgestrels auf das Endometrium und gibt nicht den ovarialen Zyklus wieder. Klare Unterschiede bezüglich Follikelreifung, Ovulation und Steroidhormonproduktion sind nicht in Abhängigkeit von der Art der Menstruation festzustellen.
• -Bei einigen Frauen im gebärfahigen Alter kommt es nach der Einlage von Mirena im Prozess der Inaktivierung der Endometriumsproliferation in den ersten Monaten zu verlängerten Blutungen und einer Zunahme von Schmierblutungen. Die starke Unterdrückung der Endometriumsproliferation führt im weiteren Verlauf zu einer Reduktion der Blutungsdauer und -menge. Bei einigen Frauen kommt es zu einer Oligo- oder Amenorrhoe. Die Ovarialfunktion ist normal und natürliche Estradiolspiegel werden aufrechterhalten, selbst wenn es zu einer Amenorrhoe kommt.
• -Wie orale Kontrazeptiva lindert Mirena menstruelle Beschwerden.
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• +Das Blutungsmuster unter Mirena ist das Resultat der direkten Einwirkung des Levonorgestrels auf das Endometrium und gibt nicht den ovarialen Zyklus wieder. Die Art des Blutungsmusters zeigte ausserdem in den klinischen Studien keinen klaren Zusammenhang mit Follikelreifung, Ovulation oder Steroidhormon-Produktion.
• +Im Rahmen der Inaktivierung der Endometriumsproliferation kann es bei Frauen im gebärfahigen Alter in den ersten Monaten nach der Insertion von Mirena zu verlängerten Blutungen und einer Zunahme von Schmierblutungen kommen. Die Unterdrückung der Endometriumsproliferation führt im weiteren Verlauf zu einer Reduktion der Blutungsdauer und -menge. Bei einigen Frauen kommt es zu einer Oligo- oder Amenorrhoe. Die Ovarialfunktion ist normal, und natürliche Estradiolspiegel werden aufrechterhalten, selbst wenn es zu einer Amenorrhoe kommt.
• -In der Behandlung der Hypermenorrhoe führt das IUS bereits nach 3 Monaten zu einer ausgeprägten Reduktion des menstruellen Blutflusses. Bei einigen Frauen kommt es sogar zu einer Amenorrhoe. Die Verminderung des Blutverlustes führt zu einem Anstieg des Hämoglobingehaltes. Eine Hypermenorrhoe, die durch submuköse Myome verursacht wird, spricht weniger gut auf die Behandlung mit Mirena an.
• +Bei Behandlung der Hypermenorrhoe führt das IUS bereits nach 3 Monaten zu einer ausgeprägten Reduktion des menstruellen Blutflusses. Bei einigen Frauen kommt es sogar zu einer Amenorrhoe. Die Verminderung des Blutverlustes führt zu einem Anstieg des Hämoglobingehaltes. Eine Hypermenorrhoe, die durch submuköse Myome verursacht wird, spricht weniger gut auf die Behandlung mit Mirena an.
• -Für die Wirksamkeit von Mirena bezüglich Vorbeugung einer Endometriumshyperplasie während kontinuierlicher Östrogentherapie gibt es keinen Unterschied zwischen oraler und transdermaler Östrogenverabreichung. Die beobachtete Hyperplasie-Rate unter einer alleinigen Östrogentherapie beträgt etwa 20%. In klinischen Studien an insgesamt 634 peri- und postmenopausalen Anwenderinnen von Mirena wurde im Beobachtungszeitraum in der Gruppe der postmenopausalen Frauen kein Fall einer Endometriumshyperplasie berichtet. In den Studien wurden die meisten Frauen über einen Zeitraum von 5 Jahren behandelt.
• +Für die Wirksamkeit von Mirena bezüglich Prophylaxe einer Endometriumshyperplasie während einer Östrogentherapie fanden sich keine Unterschiede zwischen oraler und transdermaler Östrogenverabreichung. Die beobachtete Hyperplasie-Rate unter einer alleinigen Östrogentherapie beträgt etwa 20%. In klinischen Studien an insgesamt 634 peri- und postmenopausalen Anwenderinnen von Mirena wurde im Beobachtungszeitraum in der Gruppe der postmenopausalen Frauen kein Fall einer Endometriumshyperplasie berichtet. In den Studien wurden die meisten Frauen über einen Zeitraum von 5 Jahren behandelt.
• -Die Freisetzung von Levonorgestrel beginnt sofort nach dem Einsetzen von Mirena. Die mittlere Freisetzungsrate von Levonorgestrel liegt bei 20 μg/24 Std. im ersten Jahr und beträgt ca. 10 μg/24 Std. nach 5 Jahren. Die durchschnittliche Freisetzungsrate von Levonorgestrel während einer Einlagezeit von Mirena von 5 Jahren beträgt 14 μg/24 Std.
• +Levonorgestrel wird lokal im Cavum uteri freigesetzt. Die Freisetzung sofort nach der Insertion von Mirena. Die geschätzte in-vivo-Abgaberate zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Insertion ist in der nachfolgenden Tabelle aufgeführt.
• +Zeitpunkt Geschätzte in-vivo-Abgaberate
• +Bei Insertion 20 µg/24 Std
• +1 Jahr nach Insertion 18 µg/24 Std
• +5 Jahre nach Insertion 10 µg/24 Std
• +Durchschnitt über 5 Jahre 15 µg/24 Std
• +
• -Eine Stunde nach Insertion des IUS ist Levonorgestrel im Serum nachweisbar. Die maximale Serumkonzentration wird innerhalb von zwei Wochen nach der Insertion erreicht. Die Werte der Serumspiegel unterliegen einer starken interindividuellen Streuung. An Tag 0-30 nach Insertion von Mirena betragen die mittleren Serumkonzentrationen 128±47 pg/ml. Danach wurden bei Frauen im gebärfähigen Alter mit einem Körpergewicht über 55 kg folgende Serumkonzentrationen bestimmt (angegeben ist jeweils der Median sowie in Klammern Minimal- und Maximalwert):
• -Nach 3 Monaten: 183 pg/ml (109-459 pg/ml)
• -Nach 6 Monaten: 206 pg/ml (63-859 pg/ml)
• -Nach 12 Monaten: 194 pg/ml (45-755 pg/ml)
• -Nach 60 Monaten: 131 pg/ml (80-308 pg/ml)
• +Eine Stunde nach Insertion des IUS ist Levonorgestrel im Serum nachweisbar. Die maximale Serumkonzentration wird innerhalb von zwei Wochen nach der Insertion erreicht. Die Serumspiegel weisen eine hohe inter individuelle Variabilität auf. An Tag 0-30 nach Insertion von Mirena betragen die mittleren Serumkonzentrationen 128±47 pg/ml. Danach wurden bei Frauen im gebärfähigen Alter mit einem Körpergewicht über 55 kg folgende Serumkonzentrationen bestimmt (angegeben ist jeweils der Median sowie in Klammern die 25%- bis 75%-Perzentile):
• +Nach 6 Monaten: 206 pg/ml (151-264 pg/ml)
• +Nach 12 Monaten: 194 pg/ml (146-266 pg/ml)
• +Nach 60 Monaten: 131 pg/ml (113-161 pg/ml)
• -Körpergewicht und SHBG Serumkonzentration beeinflussen die systemische Levonorgestrelkonzentration. Ein geringes Körpergewicht und/oder hohe SHBG Konzentrationen führen zu einer erhöhten Levonorgestrel-Konzentration. Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit einem niedrigen Körpergewicht (37 bis 55 kg) liegt die durchschnittliche Levonorgestrelkonzentration um 35-50% höher.
• -Bei postmenopausalen Anwenderinnen, die zusätzlich eine non-orale Östrogen-Substitutionstherapie erhalten, wurden folgende Levonorgestrel-Konzentrationen im Serum bestimmt (angegeben ist jeweils der Median sowie in Klammern Minimal- und Maximalwert):
• -Nach 12 Monaten: 257 pg/ml (108-604 pg/ml)
• -Nach 60 Monaten: 149 pg/ml (84-249 pg/ml)
• -Bei postmenopausalen Frauen, die zusätzlich eine orale Östrogen-Substitutionstherapie erhalten, ist die Medianwert der Serum-Levonorgestrel-Konzentration nach 12 Monaten aufgrund der Induktion vom sexualhormonbindenden Globulin (SHBG) auf 478 pg/ml (156-1'286 pg/ml) erhöht.
• +Körpergewicht und SHBG-Serumkonzentration beeinflussen die systemische Levonorgestrel-Konzentration. Ein geringes Körpergewicht und/oder hohe SHBG-Konzentrationen führen zu einer erhöhten Levonorgestrel-Konzentration. Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit einem niedrigen Körpergewicht (37 bis 55 kg) liegt die durchschnittliche Levonorgestrel-Konzentration um 35-50% höher.
• +Bei postmenopausalen Anwenderinnen, die zusätzlich eine nicht-orale Östrogen-Substitutionstherapie erhielten, wurden folgende Levonorgestrel-Konzentrationen im Serum bestimmt (angegeben ist jeweils der Median sowie in Klammern die 25%- bis 75%-Perzentile):
• +Nach 12 Monaten: 257 pg/ml (186-326 pg/ml)
• +Nach 60 Monaten: 149 pg/ml (122-180 pg/ml)
• +Bei postmenopausalen Frauen, die zusätzlich eine orale Östrogen-Substitutionstherapie erhielten, war der Median der Serum-Levonorgestrel-Konzentration nach 12 Monaten aufgrund der Induktion vom sexualhormonbindenden Globulin (SHBG) auf 478 pg/ml (25%- bis 75%-Perzentile: 341-655 pg/ml) erhöht.
• -Levonorgestrel ist an Serumalbumin und SHBG gebunden. Die relative Verteilung (frei, albumingebunden, SHBG-gebunden) hängt von der SHBG-Konzentration im Serum ab. Nur etwa 1-2% der gesamten Serum-Arzneimittel-Konzentrationen liegen in Form von freien Steroiden vor, etwa 42%-62% sind hingegen an SHBG gebunden. Während der Anwendung von Mirena sinkt die Konzentration an SHBG. In der Folge nimmt der Anteil des gebundenen Levonorgestrels ab und der freie Anteil steigt. Das Verteilungsvolumen beträgt 106 Liter.
• +Etwa 64% des Levonorgestrels sind spezifisch an SHBG, ca. 35% unspezifisch an Albumin gebunden; nur weniger als 2% der Gesamtkonzentration im Serum liegen als freies Steroid vor. Dabei hängt die relative Verteilung von der SHBG-Konzentration im Serum ab. Nach Insertion von Mirena nahm die SHBG-Konzentration innerhalb des ersten Monats um ca. 20-30% ab, blieb im ersten Jahr relativ stabil und nahm danach leicht zu.
• +Das Verteilungsvolumen beträgt 106 Liter.
• -Levonorgestrel wird weitgehend in der Leber metabolisiert. Die Hauptmetaboliten im Serum sind unkonjugierte und konjugierte Formen des 3α, 5β-Tetrahydrolevonorgestrels. Basierend auf in vivo und in vitro Studien ist CYP3A4 das Hauptenzym im Stoffwechsel von Levonorgestrel. CYP2E1, CYP2C19 und CYP2C9 sind zu einem geringeren Ausmass am Stoffwechsel beteiligt. Die Metaboliten von Levonorgestrel haben nur schwache oder gar keine pharmakologische Aktivität.
• +Levonorgestrel wird weitgehend in der Leber metabolisiert. Die wichtigsten metabolischen Abbauwege sind die Reduktion der Δ4-3-oxo Gruppe und Hydroxilierungen an den Positionen 2α, 1β und 16β, gefolgt von Konjugation. CYP3A4 ist als Hauptenzym in den oxidativen Metabolismus von Levonorgestrel involviert, allerdings scheint der oxidative Metabolismus nur eine untergeordnete Rolle zu spielen im Vergleich zu Reduktion und Konjugation.
• +Die Metaboliten von Levonorgestrel haben nur schwache oder gar keine pharmakologische Aktivität.
• -Zur Pharmakokinetik bei Jugendlichen oder Patientinnen >65 Jahren sowie bei Frauen mit Leber- oder Niereninsuffizienz liegen keine Daten vor.
• +Zur Pharmakokinetik bei Jugendlichen oder Anwenderinnen >65 Jahren sowie bei Frauen mit Leber- oder Niereninsuffizienz liegen keine Daten vor.
• -Die Sicherheitsbeurteilung der Elastomerkomponenten des Hormonreservoirs, der Polyäthylenmaterialien des Präparates und der Kombination des Elastomers mit Levonorgestrel wurde sowohl aufgrund der Bestimmung der genetischen Toxizität (Standard in vitro und in vivo Systeme) als auch aufgrund von Biokompatibilitätsuntersuchungen (an Mäusen, Meerschweinchen, Kaninchen und in vitro Untersuchungen) vorgenommen. Dabei wurden keine Bioinkompatibilitäten festgestellt.
• +Die Sicherheitsbeurteilung der Elastomerkomponenten des Hormonreservoirs, der Polyäthylenmaterialien des Präparates und der Kombination des Elastomers mit Levonorgestrel wurde sowohl aufgrund der Bestimmung der genetischen Toxizität (Standard in vitro und in vivo Systeme) als auch aufgrund von Biokompatibilitätsuntersuchungen (an Mäusen, Ratten, Meerschweinchen, Kaninchen und in vitro Untersuchungen) vorgenommen. Dabei wurden keine Bioinkompatibilitäten festgestellt.
• -Mirena ist in einem Blister steril verpackt. Der Blister sollte erst unmittelbar vor der Einlage geöffnet werden, danach sollten die üblichen Vorkehrungen getroffen werden um eine aseptische Handhabung zu gewährleisten. Bei Beschädigung der sterilen Verpackung sollte das IUS nicht verwendet werden.
• +Mirena ist in einem Blister steril verpackt. Der Blister sollte erst unmittelbar vor der Einlage geöffnet werden. Die weitere Anwendung sollte unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Bei Beschädigung der sterilen Verpackung sollte das IUS nicht verwendet werden.
• -Jeder Patientin, der ein IUS eingelegt wurde, ist die Packungsbeilage «Information für Patientinnen» zum aufmerksamen Lesen mitzugeben.
• +Jeder Anwenderin, der ein IUS eingelegt wurde, ist die Packungsbeilage «Information für Patientinnen» zum aufmerksamen Lesen mitzugeben.
• -März 2015.
• +März 2018.