• -• als Anästhetikum, in Verbindung mit jedem anderen intravenös oder durch Inhalation verabreichten Anästhetikum,
• -• als Analgetikum / Sedativum in allen Situationen, in denen eine schnell einsetzende und zu beendende Analgesie / Sedierung erforderlich ist.
• +• als Anästhetikum bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von 1 Monat, in Verbindung mit jedem anderen intravenös oder durch Inhalation verabreichten Anästhetikum,
• +• als Analgetikum / Sedativum bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von 1 Monat, in allen Situationen, in denen eine schnell einsetzende und zu beendende Analgesie / Sedierung erforderlich ist.
• -Alle Personen, die medizinisches Distickstoffmonoxid verabreichen, müssen in der Anwendung dieses medizinischen Gases entsprechend geschult und geübt sein.
• -Bei der Verabreichung von medizinischem Distickstoffmonoxid müssen angemessene Geräte zur Freihaltung der Luftwege sowie zu sofortiger Reanimation bereitstehen.
• -Distickstoffmonoxid muss mit Sauerstoff gemischt verabreicht werden. Seine Konzentration muss zwischen 35 % und 70 % betragen. Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration darf 30 % nicht unterschreiten.
• -Die Anwendungszeit richtet sich nach der Dauer der Narkose und sollte in der Regel 6 Stunden nicht überschreiten.
• +Distickstoffmonoxid muss in dafür angepassten Räumen mit Sauerstoffversorgung und Absaugung verabreicht werden, in denen Apparate für die künstliche Beatmung sowie Geräte zur Freihaltung der Atemwege und zur sofortigen Reanimation bereitstehen.
• +Alle Personen, die medizinisches Distickstoffmonoxid verabreichen, müssen in der Anwendung dieses medizinischen Gases und in Notfallmassnahmen entsprechend geschult und geübt sein.
• +Dosierung
• +Allgemeinanästhesie
• +Distickstoffmonoxid muss mit Sauerstoff gemischt verabreicht werden. Seine Konzentration muss zwischen 35% und 70% betragen. Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration darf 30% nicht unterschreiten.
• +Distickstoffmonoxid allein reicht in der Regel nicht aus, um eine ausreichende anästhetische Wirkung zu erzielen, und sollte daher zur Allgemeinanästhesie in Kombination mit anderen Anästhetika eingesetzt werden.
• +Distickstoffmonoxid wirkt additiv zu den meisten anderen Anästhetika (siehe auch Rubrik «Interaktionen»).
• +Die Wirkungen von Distickstoffmonoxid bei Anwendung als einziges Anästhetikum sind nicht vom Alter des Patienten abhängig, aber bei gleichzeitiger Verabreichung mit anderen Anästhetika hat die Mischung normalerweise bei älteren Patienten eine stärkere Wirkung als bei jüngeren.
• +Analgesie / Sedierung
• +In Konzentrationen bis zu 50 – 60% lindert Distickstoffmonoxid Schmerzen, sediert und reduziert Agitation, hat aber normalerweise keinen Einfluss auf den Grad des Bewusstseins oder die Ansprechbarkeit des Patienten. Atmung, Blutzirkulation und Schutzreflexe bleiben bei diesen Konzentrationen normalerweise erhalten. Distickstoffmonoxid darf nicht in Konzentrationen über 70% gegeben werden, damit eine sichere Sauerstofffraktion gewährleistet werden kann. Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration darf 30% nicht unterschreiten. Bei Patienten mit gestörter alveolärer Sauerstoffaufnahme muss der inspiratorische Sauerstoffanteil erhöht werden.
• +Die Anwendungszeit richtet sich nach der Dauer der Narkose und sollte in der Regel 6 Stunden nicht überschreiten. Distickstoffmonoxid kann bis zu 6 Stunden verabreicht werden, ohne dass ein hämatologisches Monitoring bei Patienten ohne Risikofaktoren notwendig wird (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Dosierungen bei Kindern und Jugendlichen unterscheiden sich nicht von den Erwachsenen Dosierungen.
• +Dosierungen bei Kindern und Jugendlichen unterscheiden sich nicht von den Erwachsenen Dosierungen. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Distickstoffmonoxid bei Kindern unter 1 Monat ist nicht gezeigt. Die Anwendung bei Neugeborenen (früh- oder zeitgerecht geboren) wird daher nicht empfohlen.
• -Bei schwangeren Frauen muss die verabreichte Konzentration unter 50 % liegen.
• -Bei Patienten mit gestörter alveolärer Sauerstoffaufnahme (z.B. Emphysem, Lungenödem) muss der inspiratorische Sauerstoffanteil erhöht werden.
• -
• +Bei schwangeren Frauen muss die verabreichte Konzentration unter 50% liegen.
• -Distickstoffmonoxid darf nur im Operationssaal und im Behandlungszimmer verabreicht werden (Mischung Distickstoffmonoxid und medizinischer Sauerstoff 50 % / 50 % verwenden). Zur vorschriftgemässen Verwendung von Distickstoffmonoxid müssen folgende Anforderungen erfüllt sein:
• -• eine Distickstoffmonoxid/Sauerstoff-Mischbatterie, die einen FiO2-Wert von mindestens 21 % garantiert, einen FiO2-Wert von 100 % zulässt und mit einer Rückschlagventilvorrichtung sowie einem Sauerstoffmangel-Alarmsystem ausgerüstet ist
• -• ein Monitoring des FiO2-Werts in der Inspirationsluft bei künstlicher Beatmung
• +Distickstoffmonoxid darf nur im Operationssaal und im Behandlungszimmer verabreicht werden.
• -Distickstoffmonoxid darf nur in ausreichend belüfteten Räumen und/oder unter Einsatz einer Absaugvorrichtung verabreicht werden. Zu hohe Konzentrationen in der Umgebungsluft gemäss den vor Ort geltenden Bestimmungen müssen dadurch vermieden werden.
• -Distickstoffmonoxid besitzt dosisabhängig analgetische und sedative Eigenschaften und beeinträchtigt dosisabhängig die kognitiven Funktionen.
• -Es wird in der Regel mit Volumenanteilen von 35 % bis 70 % in einem Gemisch mit Sauerstoff sowie gegebenenfalls kombiniert mit anderen Anästhetika eingesetzt.
• -Distickstoffmonoxid alleine reicht in der Regel nicht aus, um eine ausreichende Anästhesie zu erzeugen. Soll es zur Anästhesie verwendet werden, ist es daher kombiniert mit einer angemessenen Dosis eines anderen Anästhetikums zu verabreichen.
• -Distickstoffmonoxid wirkt additiv zu den meisten anderen Anästhetika.
• -Die Wirkungen von Distickstoffmonoxid sind im Wesentlichen nicht altersabhängig. Die Wechselwirkung mit anderen Anästhetika ist jedoch je nach Alter unterschiedlich und bei höherem Lebensalter relativ stärker ausgeprägt.
• -Distickstoffmonoxid darf nicht mit höheren Konzentrationen als 70 bis 75 % und somit garantiertem sicherem Sauerstoffanteil verabreicht werden. Bei Patienten mit beeinträchtigter Sauerstoffversorgung ist ein sicherer Sauerstoffanteil zu verabreichen. Distickstoffmonoxid führt bei eingeatmeten Konzentrationen bis zu 50 bis 60 % zu Analgesie / Sedierung / Anxiolyse, beeinträchtigt jedoch in der Regel weder das Bewusstsein noch die Ansprechbarkeit. Bei diesen Konzentrationen bleiben Atmung, Kreislauf und Schutzreflexe in der Regel sicher erhalten.
• +Zur vorschriftgemässen Verwendung von Distickstoffmonoxid müssen folgende Anforderungen erfüllt sein:
• +• eine Distickstoffmonoxid/Sauerstoff-Mischbatterie, die einen FiO2-Wert von mindestens 21% garantiert, einen FiO2-Wert von 100% zulässt und mit einer Rückschlagventilvorrichtung sowie einem Sauerstoffmangel-Alarmsystem ausgerüstet ist
• +• ein Monitoring des FiO2-Werts in der Inspirationsluft bei künstlicher Beatmung
• +Bei der Anästhesie wird Distickstoffmonoxid über spezielle Geräte verabreicht, in denen das ausgeatmete Gas rezirkuliert wird und wieder eingeatmet werden kann (d.h. ein Kreislaufsystem mit Rückatmung).
• +Distickstoffmonoxid darf nur in ausreichend belüfteten Räumen und/oder unter Einsatz einer Absaugvorrichtung verabreicht werden. Zu hohe Konzentrationen in der Umgebungsluft gemäss den vor Ort geltenden Bestimmungen müssen dadurch vermieden werden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Distickstoffmonoxid darf nicht verabreicht werden:
• -• bei Patienten mit folgenden Erkrankungen / Symptomen: Pneumothorax, Gasembolie, nach Tauchgängen und wenn die Gefahr einer Dekompressionskrankheit besteht, in Verbindung mit einer Pneumoenzephalographie, nach einem kardiopulmonalen Bypass, mit Herz-Lungen-Maschine oder bei einem ernsten Schädeltrauma, da sich Luftblasen (Emboli) / luftgefüllte Räume aufgrund des Distickstoffmonoxids ausdehnen können
• -• bei Patienten, die eine intraokuläre Gasinjektion (z.B. SF6, C3F8) erhalten haben, da die Gefahr einer weiteren Ausdehnung der Gasblase besteht, die zur Erblindung führen kann
• -• bei Patienten mit Anzeichen eines Darmverschlusses (Ileus), da die Gefahr einer weiteren Ausdehnung des Darms besteht
• -• bei Patienten mit Herzversagen oder ernsten Funktionsstörungen des Herzens (z.B. nach einer Herzoperation), da hier die leicht kardiodepressive Wirkung von Distickstoffmonoxid zu einer weiteren Verschlechterung der Herzfunktion führen kann
• -• bei Patienten, die dauerhaft Zeichen von Verwirrung, Abweichungen der kognitiven Funktion oder andere Anzeichen zeigen, die auf erhöhten Schädelinnendruck zurückzuführen sein könnten, da Distickstoffmonoxid den Schädelinnendruck noch weiter verstärken kann
• -• bei Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein und/oder verringerter Fähigkeit zur Kooperation beim Einsatz als Analgetikum, da Schutzreflexe fehlen könnten
• -• bei Patienten, die eine Beatmung mit reinem Sauerstoff benötigen
• -• bei einer Verabreichungsdauer von mehr als 24 Stunden
• +Bei der Inhalation von Distickstoffmonoxid können sich Luftblasen (Emboli) / luftgefüllte Hohlräume aufgrund der erhöhten Diffusionsneigung des Distickstoffmonoxids ausdehnen.
• +Daher ist Distickstoffmonoxid in folgenden Fällen kontraindiziert:
• +• bei Patienten mit folgenden Erkrankungen / Symptomen: Pneumothorax, Pneumoperikard, schwerem Emphysem, Gasembolie oder bei einem Schädel-Hirn Trauma.
• +• nach Tauchgängen und wenn die Gefahr einer Dekompressionskrankheit besteht.
• +• in Verbindung mit einer Pneumoenzephalographie.
• +• nach einem kardiopulmonalen Bypass, mit Herz-Lungen-Maschine.
• +• bei Patienten, die eine intraokuläre Gasinjektion (z.B. SF6, C3F8) erhalten haben. Distickstoffmonoxid darf erst angewendet werden, wenn das betreffende Gas vollständig resorbiert worden ist, da die Gefahr einer weiteren Ausdehnung der Gasblase besteht, die zur Erblindung führen kann.
• +• bei Patienten mit Anzeichen eines Darmverschlusses (Ileus), da die Gefahr einer weiteren Ausdehnung des Darms besteht.
• +• bei Patienten mit schwerer Dilatation des Gastrointestinaltrakts.
• +• bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder kardialer Dysfunktion (z. B. nach Herzoperationen), um das Risiko einer weiteren Verschlechterung der Herzfunktion zu vermeiden.
• +• bei Patienten, die dauerhaft Zeichen von Verwirrung, Abweichungen der kognitiven Funktion oder andere Anzeichen zeigen, die auf erhöhten Schädelinnendruck zurückzuführen sein könnten, da Distickstoffmonoxid den Schädelinnendruck noch weiter verstärken kann.
• +• bei Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein und/oder verringerter Fähigkeit zur Kooperation beim Einsatz als Analgetikum, da Schutzreflexe fehlen könnten.
• +• bei Patienten mit diagnostiziertem aber unbehandeltem Vitamin B12- oder Folsäuremangel oder diagnostizierter genetischer Störung des Enzymsystems, das an dem Metabolismus dieser Vitamine beteiligt ist.
• +• bei Patienten, die eine Beatmung mit reinem Sauerstoff benötigen.
• +• bei Patienten mit Gesichtstrauma im Bereich der Maske.
• +• bei chirurgischen Eingriffen in den Luftwegen mithilfe eines Lasers aufgrund des relativen Risikos explosiver Entzündungen.
• -Die Verabreichung von Distickstoffmonoxid kann den Druck in den kleinen Ballonen der trachealen Intubationskatheter erhöhen.
• +In folgenden Fällen ist bei der Verwendung von Distickstoffmonoxid besondere Vorsicht geboten:
• +-Auf Ebene des Herzens wird eine Myokarddepression beobachtet, die es bei Linksherzinsuffizienz zu berücksichtigen gilt.
• +-Es tritt eine mässige Herabsetzung der Kontraktilität auf, mit geringem Effekt auf die Linksherzbelastung. Die mässige Kreislaufdämpfung wird durch die Erhöhung des sympathischen Tonus grösstenteils kompensiert.
• +-Tritt bei der Distickstoffmonoxid-Verabreichung eine Hypotonie oder eine Kreislaufinsuffizienz auf, ist die Distickstoffmonoxidzufuhr zu unterbrechen.
• +-Bei Sinus- und Innenohrchirurgie.
• +-Distickstoffmonoxid kann in luftgefüllte Hohlräume diffundieren und somit zu einer Erhöhung des Mittelohrdrucks führen, mit entsprechenden Schmerzen durch das gespannte Trommelfell.
• +Laryngeale Reflexe und Bewusstseinseinschränkungen
• +Medizinisches Distickstoffmonoxid kann in hohen Konzentrationen (>50%) zum Verlust der laryngealen Reflexe und zu Bewusstseinseinschränkungen führen. Bei Konzentrationen über 60 bis 70% führt es oft zu Bewusstlosigkeit. Zudem steigt das Risiko der Beeinträchtigung der laryngealen Reflexe.
• +Einfluss auf Katheter-Ballone
• +Die Verabreichung von Distickstoffmonoxid kann den Druck in Katheter-Ballonen z.B. bei trachealer Intubation erhöhen.
• +Einfluss auf halogenierte Anästhetika
• +
• -In den Minuten nach dem Abbrechen der Distickstoffmonoxidzufuhr tritt eine Diffusionshypoxie ein. Aus diesem Grund ist der FiO2-Wert in der vom Patienten inhalierten Luft während dieses Zeitraums zu erhöhen.
• -Tritt während einer Anästhesie mit einem Gerät mit Distickstoffmonoxid/Sauerstoff-Versorgung eine Zyanose auf, muss in einem ersten Schritt zwingend die Distickstoffmonoxidzufuhr unterbrochen und, falls die Zyanose nicht sehr schnell abklingt, der Patient mit einem Beatmungsbeutel mit Raumluft von Hand beatmet werden.
• -Distickstoffmonoxid beeinträchtigt den Vitamin-B12- und Folatmetabolismus. Die Anwendung von Distickstoffmonoxid führt zur Inaktivierung des Vitamin B12, was den Folatstoffwechsel beeinträchtigt. Längere Verabreichung von Distickstoffmonoxid beeinträchtigt die DNA-Synthese. Diese Störungen führen zu megaloblastischen Veränderungen des Knochenmarks und möglicherweise zu Myeloneuropathie und subakuter kombinierter Degeneration des Rückenmarks.
• -Distickstoffmonoxid darf aufgrund der möglichen Auswirkungen auf die Vitamin-B12-Methioninsynthetase nicht über längere Zeiträume hinweg verabreicht werden. Hierzu zählt etwa die Sedierung auf der Intensivstation. Bei längerem Einsatz über sechs Stunden müssen die potenziellen Wirkungen auf die Vitamin-B12-Methioninsynthetase berücksichtigt werden.
• -Medizinisches Distickstoffmonoxid darf bei Patienten, die eine intraokuläre Injektion erhalten haben, nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Es ist sicherzustellen, dass diese ausreichend lange zurückliegt, da die Gefahr besteht, dass Sehstörungen auftreten.
• -Bei chirurgischen Eingriffen in den Luftwegen mithilfe eines Lasers darf Distickstoffmonoxid aufgrund des relativen Risikos explosiver Entzündungen nicht eingesetzt werden.
• -In folgenden Fällen ist bei der Verwendung von Distickstoffmonoxid besondere Vorsicht geboten:
• -• Herzinsuffizienz: Tritt bei der Distickstoffmonoxid-Verabreichung an einen herzinsuffizienten Patienten eine Hypotonie oder eine Kreislaufinsuffizienz auf, ist die Distickstoffmonoxidzufuhr zu unterbrechen.
• -• Sinus- und Innenohrchirurgie
• -Es ist dafür zu sorgen, dass die Distickstoffmonoxidkonzentration im Arbeitsbereich so gering wie möglich und im Rahmen der vor Ort geltenden Bestimmungen bleibt.
• -Bei Personen, die dauerhaft geringen Konzentrationen Distickstoffmonoxid ausgesetzt sind, ist eine gesundheitliche Gefährdung nicht völlig auszuschliessen. Zum jetzigen Zeitpunkt kann kein eindeutiger kausaler Zusammenhang zwischen dauerhaft niedrigen Konzentrationen von Distickstoffmonoxid in der Atemluft und einer Gesundheitsgefährdung hergestellt werden. Es ist jedoch auch nicht möglich, einen Zusammenhang zwischen dauerhaft niedrigen Konzentrationen von Distickstoffmonoxid in der Atemluft und der Entwicklung bösartiger oder anderer chronischer Erkrankungen, eingeschränkter Fruchtbarkeit, spontanem Abort und/oder Fehlbildungen völlig auszuschliessen. Es gibt zurzeit keine absolut sicheren Grenzwerte für zulässige Dauerkonzentrationen von Distickstoffmonoxid in der Atemluft, unterhalb derer eine potenzielle Gesundheitsgefährdung sicher ausgeschlossen werden kann.
• -Zur Zeit lässt sich kein klarer Kausalzusammenhang zwischen Distickstoffmonoxid und den Fällen verminderter Fruchtbarkeit dokumentieren, von denen bei medizinischem Personal und Sanitätern berichtet wurde, die dem Gas wiederholt in nicht richtig belüfteten Räumen ausgesetzt waren. Die Räume, in denen Distickstoffmonoxid häufig eingesetzt wird, müssen ein ordnungsgemässes System für Lufterneuerung und Belüftung oder ein Absaugsystem besitzen, das die Distickstoffmonoxidkonzentration in der Umgebungsluft unterhalb der jeweiligen nationalen Richtlinien hält (zeitbezogene Durchschnittskonzentration, «Time Weighted Average» TWA).
• -Distickstoffmonoxid muss in dafür angepassten Räumen verabreicht werden, die eine Sauerstoffversorgung und eine Absaugung besitzen und in denen Apparate für die künstliche Beatmung bereitstehen. Es müssen Mitarbeiter anwesend sein, die in Notfallmassnahmen geschult sind.
• -Es besteht ein Abususpotential.
• +Hypoxierisiko
• +Nach einer Allgemeinanästhesie durch einen hohen Anteil Distickstoffmonoxid besteht das klinisch gut bekannte Risiko einer Hypoxie (Diffusionshypoxie). Dieses Problem ist neben der Gaszusammensetzung in den Alveolen auch auf die beeinträchtigten Körperreaktionen auf Hypoxie, Hyperkapnie und Hyperventilation zurückzuführen. Nach einer Allgemeinanästhesie empfiehlt es sich, zusätzlich Sauerstoff zu geben und pulsoximetrisch die Sauerstoffsättigung zu überwachen, bis der Patient ausreichende Zeichen einer Erholung zeigt.
• +Tritt während einer Anästhesie mit einem Gerät mit Distickstoffmonoxid/Sauerstoff-Versorgung eine Hypoxie auf, muss in einem ersten Schritt der FiO2 geprüft werden, um ausschliessen zu können, dass diese durch die Mischung verursacht wurde. Wenn ein durch die Mischung verursachter Fehler nicht ausgeschlossen werden kann, muss zwingend die Distickstoffmonoxidzufuhr unterbrochen werden.
• +Arbeitsplatzexposition, Kontamination der Umgebungsluft
• +Die chronische Exposition gegenüber niedrigen Konzentrationen von Distickstoffmonoxid wird als eine mögliche Gesundheitsgefahr betrachtet. Es wurde über eine verminderte Fruchtbarkeit bei medizinischem Fachpersonal nach wiederholter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid in unzureichend belüfteten Räumen berichtet. Gegenwärtig kann nicht geklärt werden, ob ein Kausalzusammenhang zwischen einer chronischen Exposition gegenüber niedrigen Konzentrationen von Distickstoffmonoxid und dem Auftreten von Krankheiten besteht.
• +Die Räume, in denen Distickstoffmonoxid häufig eingesetzt wird, müssen ein ordnungsgemässes System für Lufterneuerung und Belüftung oder ein Absaugsystem besitzen, das die Distickstoffmonoxidkonzentration in der Umgebungsluft unterhalb der jeweiligen nationalen Richtlinien hält (zeitbezogene Durchschnittskonzentration, «Time Weighted Average» TWA).
• +Missbrauch und Suchtgefahr
• +Die Möglichkeit der missbräuchlichen Anwendung (Abusus) sollte beachtet werden.
• -Medizinisches Distickstoffmonoxid kann in hohen Konzentrationen (>50 %) zum Verlust der laryngealen Reflexe und zu Bewusstseinseinschränkungen führen. Bei Konzentrationen über 60 bis 70 % führt es oft zu Bewusstlosigkeit. Zudem steigt das Risiko der Beeinträchtigung der laryngealen Reflexe.
• -Nach einer Allgemeinanästhesie durch einen hohen Anteil Distickstoffmonoxid besteht das klinisch gut bekannte Risiko einer Hypoxämie (Diffusionshypoxämie). Dieses Problem ist neben der Gaszusammensetzung in den Alveolen auch auf die beeinträchtigten Körperreaktionen auf Hypoxie, Hyperkapnie und Hyperventilation zurückzuführen. Nach einer Allgemeinanästhesie empfiehlt es sich, zusätzlich Sauerstoff zu geben und pulsoximetrisch die Sauerstoffsättigung zu überwachen, bis der Patient ausreichende Zeichen einer Erholung zeigt.
• -Distickstoffmonoxid führt zu einer Erhöhung des Mittelohrdrucks.
• +Einfluss auf den Vitamin B12-Haushalt
• +Distickstoffmonoxid verursacht eine Inaktivierung von Vitamin B12, einem Ko-Faktor der Methioninsynthase. Folglich ist der Folat-Metabolismus gestört und die DNA-Synthese wird durch eine längere Verabreichung von Distickstoffmonoxid beeinträchtigt. Die längere oder häufige Anwendung von Distickstoffmonoxid kann zu megaloblastären Knochenmarkveränderungen, Myeloneuropathie und subakuter kombinierter Rückenmarksdegeneration führen. Distickstoffmonoxid sollte nur unter engmaschiger klinischer Beobachtung und hämatologischer Überwachung angewendet werden. In solchen Fällen sollte der fachkundige Rat eines Hämatologen eingeholt werden.
• +Im Rahmen der hämatologischen Beurteilung sollte eine Prüfung auf megaloblastäre Veränderungen der roten Blutkörperchen und Hypersegmentierung der neutrophilen Granulozyten stattfinden.
• +Bei Verdacht auf Vitamin B12-Mangel oder bei Symptomen, die mit der betroffenen Methioninsynthetase verbunden sind, sollte eine Substitutionstherapie mit Vitamin B12 durchgeführt werden, um das Risiko für Nebenwirkungen wie Leukopenie, Megaloblastenanämie, Myelopathie und Polyneuropathie zu minimieren.
• +Bei der Anwendung von Distickstoffmonoxid bei Risikopatienten ist daher Vorsicht geboten. Dies sind Patienten mit verminderter Zufuhr oder Aufnahme von Vitamin B12 und/oder Folsäure oder einer genetischen Störung des Enzymsystems, das an dem Metabolismus dieser Vitamine beteiligt ist, sowie immunsupprimierte Patienten. Wenn erforderlich sollte die Substitution von Vitamin B12/Folsäure in Betracht gezogen werden. Nach einer Anwendung von über 6 Stunden oder wiederholter Anwendung sollte eine Überwachung der Blutwerte durchgeführt werden, um das Nebenwirkungsrisiko zu reduzieren. Andere analgetische Therapien sollten bei Patienten mit Anzeichen eines Vitamin B12 / Folat-Mangels in Betracht gezogen werden (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»).
• +Neurotoxizität
• +Neurotoxizität kann ohne gleichzeitige Anämie oder Makrozytose und bei Vitamin-B12-Konzentrationen im Normalbereich auftreten. Bei Patienten mit nicht diagnostiziertem subklinischem Vitamin-B12-Mangel ist nach einmaligen Expositionen gegenüber Distickstoffmonoxid während der Anästhesie Neurotoxizität aufgetreten.
• +In tierexperimentellen Studien führte die kombinierte Anwendung von Distickstoffmonoxid mit Ketamin, Isofluran oder Sevofluran zu einer verstärkten Neurotoxizität im Vergleich zur Anwendung nur einer dieser Substanzen. Ausserdem zeigen präklinische Studien, dass die Anwendung von Anästhetika oder Sedativa, welche NMDA-Rezeptoren blockieren oder die GABAerge Übertragung potenzieren, während der Zeit des schnellen Hirnwachstums oder der Synaptogenese zu einem Zellverlust im sich entwickelnden Gehirn führt, was mit anhaltenden kognitiven Defiziten verbunden sein kann. Die klinische Bedeutung dieser tierexperimentellen Befunde ist nicht bekannt (siehe auch Rubriken «Interaktionen», «Schwangerschaft, Stillzeit» und «Präklinische Daten»).
• +Kinder und Jugendliche
• +Die Sicherheit und Wirksamkeit von Distickstoffmonoxid bei Kindern im Alter unter 1 Monat ist nicht gezeigt. Die Anwendung bei Neugeborenen (früh- oder zeitgerecht geboren) wird daher nicht empfohlen (siehe auch den Warnhinweis zur Neurotoxizität).
• +In seltenen Fällen kann Distickstoffmonoxid Atemdepression bei Neugeborenen verursachen. Wenn Distickstoffmonoxid bei Entbindungen eingesetzt wird, muss das Neugeborene auf jede mögliche Atemdepression hin überwacht werden.
• -Distickstoffmonoxid verstärkt die hypnotischen Wirkungen intravenös oder per Inhalation verabreichter Anästhetika (Thiopental, Benzodiazepine, morphinhaltige, halogenierte Anästhetika), so dass deren Dosierung reduziert werden kann.
• -Die myokardiale Kontraktilität kann bei einer Kombination von Distickstoffmonoxid mit Opiaten negativ beeinflusst werden.
• +Kombination mit Anästhetika/Sedativa und Analgetika
• +Bei der Anwendung von Distickstoffmonoxid in Kombination mit anderen Inhalations-Anästhetika muss mit einer Wirkungsverstärkung gerechnet werden.
• +Ferner treten Wechselwirkungen mit intravenösen Anästhetika und/oder anderen zentralwirkenden Arzneimitteln (z. B. Opiate, Benzodiazepine und andere Psychopharmaka) auf. Bei einer Kombination von Distickstoffmonoxid mit anderen Inhalationsanästhetika kommt es zu einer erhöhten Aufnahme der anderen Gase (Second-Gas-Effect). Diese Wechselwirkungen haben eindeutige klinische Wirkungen und verringern den Bedarf für andere Arzneimittel in Kombination mit Distickstoffmonoxid. Die Kombination verursacht in der Regel eine geringere kardiovaskuläre und respiratorische Depression und verbessert/beschleunigt das Erwachen. Die Anwendung von hochdosierten Opioiden, wie z. B. Fentanyl, in Zusammenhang mit Distickstoffmonoxid kann zu einem Absinken der Herzfrequenz und des Herzzeitvolumens führen.
• -Distickstoffmonoxid verstärkt unerwünschte Wirkungen von Methotrexat.
• -Bei einer Kombination von Distickstoffmonoxid mit anderen Inhalationsanästhetika kommt es zu einer erhöhten Aufnahme der anderen Gase (Second-Gas-Effect).
• +Distickstoffmonoxid verstärkt die Wirkung von Methotrexat auf den Vitamin B12und/oder den Folatstoffwechsel und führt zu erhöhter Toxizität wie schwerer, unvorhersehbarer Myelosuppression und Stomatitis (siehe Rubriken «Kontraindikationen» und «Unerwünschte Wirkungen»). Obwohl dieser Effekt durch die Gabe von Calciumfolinat verringert werden kann, sollte die gleichzeitige Anwendung von Distickstoffmonoxid und Methotrexat vermieden werden.
• +In tierexperimentellen Studien führte die kombinierte Anwendung von Distickstoffmonoxid mit Ketamin, Isofluran bzw. Sevofluran zu einer verstärkten Neurotoxizität im Vergleich zur Anwendung nur einer dieser Substanzen (siehe Rubriken «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Präklinische Daten»). Die Relevanz dieser tierexperimentell gewonnenen Daten für die medizinische Anwendung beim Menschen ist nicht bekannt.
• +Sonstige Wechselwirkungen
• +Distickstoffmonoxid interagiert mit Vitamin B12 (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Auch wenn bisherige Erfahrungen mit einer therapeutischen Anwendung von Distickstoffmonoxid in Kombination mit anderen Wirkstoffen bei Schwangeren kein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Missbildungen gezeigt haben, sollte Distickstoffmonoxid im ersten und zweiten Schwangerschaftsdrittel nicht und im letzten Schwangerschaftsdrittel nur nach sorgfältiger Nutzen/Risiko-Abwägung durch einen Arzt angewendet werden.
• -In Tierversuchen wurden nach Gabe von Distickstoffmonoxid Knochen- und Organmissbildungen, Wachstumsretardierungen sowie embryo- und fetoletale Effekte beobachtet.
• -Distickstoffmonoxid ist plazentagängig und die Narkosetiefe des ungeborenen Kindes entspricht der der Mutter. Bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft Distickstoffmonoxid erhielten, sollte in den ersten Lebensjahren auf neurologische Entwicklungsstörungen geachtet werden.
• -Bei einem Einsatz von Distickstoffmonoxid in der Geburtshilfe ist bei Neugeborenen auf hypoxische Zustände zu achten. Bei Frühgeborenen kann das Auftreten von Hirnblutungen durch Distickstoffmonoxid zusätzlich erhöht sein. Diese Kinder sind daher besonders sorgfältig zu überwachen.
• +Untersuchungen an einer grossen Anzahl von schwangeren Frauen, die im 1. Trimenon einer einmaligen Verabreichung von Distickstoffmonoxid ausgesetzt waren (mehr als 1000 Expositionen), ergaben keine Hinweise auf Missbildungen. Darüber hinaus konnte weder eine fötale noch neonatale Toxizität speziell mit einer Distickstoffmonoxid-Exposition während der Schwangerschaft in Verbindung gebracht werden. Publizierte tierexperimentelle Studien mit Anästhetika/sedierenden Medikamenten berichteten allerdings von unerwünschten Wirkungen auf die Gehirnentwicklung im frühen Stadium (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Präklinische Daten»). Distickstoffmonoxid sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn dies klinisch erforderlich ist.
• +Wenn Distickstoffmonoxid bei Entbindungen eingesetzt wird, müssen Neugeborene auf potenzielle Nebenwirkungen, insbesondere auf Atemdepression hin, überwacht werden (siehe Rubriken „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“ und „Unerwünschte Wirkungen“).
• +Bei Frühgeborenen kann das Auftreten von Hirnblutungen durch Distickstoffmonoxid zusätzlich erhöht sein. Diese Kinder sind daher besonders sorgfältig zu überwachen.
• +Bei schwangeren Frauen, die im Rahmen ihrer Berufsausübung aufgrund mangelnder Vorrichtungen zur Rückführung der verbrauchten Gase bzw. geeigneter Lüftungssysteme regelmässig Distickstoffmonoxid einatmen, wurde eine erhöhte Rate von Fehlgeburten und Fötusfehlbildungen festgestellt. Diese Befunde sind jedoch angesichts der eingesetzten Untersuchungsmethoden und Expositionsbedingungen umstritten. Darüber hinaus wurden bei nachfolgenden Studien, bei denen eine Vorrichtung zur Rückführung der verbrauchten Gase bzw. wenn ein geeignetes Lüftungssystem vorhanden war (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» bezüglich der Notwendigkeit einer Vorrichtung zur Rückführung der verbrauchten Gase bzw. eines geeigneten Lüftungssystems), keine Risiken festgestellt.
• -Es ist nicht bekannt, in welchem Umfang Distickstoffmonoxid in die Muttermilch übertritt. Daher sollte nach einer Distickstoffmonoxid-Exposition das Stillen erst nach sorgfältiger Nutzen/Risiko-Abwägung wieder aufgenommen werden.
• +Es ist nicht bekannt, in welchem Umfang Distickstoffmonoxid in die Muttermilch übertritt. Eine Stillunterbrechung nach einem kurzen Verabreichungszeitraum ist jedoch aufgrund der kurzen Halbwertzeit des Distickstoffmonoxids nicht notwendig. Distickstoffmonoxid kann demnach während der Stillzeit angewendet werden.
• +Fertilität
• +Tierexperimentelle Studien haben unerwünschte Wirkungen auf die Reproduktionsorgane und die männliche und weibliche Fertilität gezeigt (siehe Rubrik „Präklinische Daten“). Ein potenzielles Risiko in Verbindung mit einer chronischen Exposition am Arbeitsplatz kann nicht ausgeschlossen werden (siehe Rubrik „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“).
• -Nach einer Narkose mit Distickstoffmonoxid darf der Patient nicht aktiv am Strassenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen; über den Zeitfaktor hat der Arzt individuell zu entscheiden. Der Patient sollte sich nur in Begleitung nach Hause begeben und keinen Alkohol zu sich nehmen.
• +Während einiger Stunden nach Verabreichung von Distickstoffmonoxid sollte der Patient weder Fahrzeuge führen noch Maschinen bedienen.
• +Patienten, die ambulant behandelt werden und fahren, Maschinen bedienen oder andere psychomotorische Tätigkeiten ausführen müssen, müssen so lange überwacht werden, bis alle möglicherweise aufgetretenen Nebenwirkungen abgeklungen sind und die Patienten ihre ursprüngliche Vigilanz wiedererlangt haben.
• +Die Nebenwirkungen werden nach Häufigkeit und Systemorganklasse klassifiziert. Die Häufigkeiten werden wie folgt definiert:
• +«Sehr häufig» (≥ 1/10), «häufig» (≥ 1/100, < 1/10), «gelegentlich» (≥ 1/1000, < 1/100), „selten“ (≥1/10’000, <1/1’000), „sehr selten“ (<1/10’000), „nicht bekannt“ (kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden).
• +Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
• +Häufigkeit nicht bekannt: megaloblastäre Anämie, Leukopenie.
• -Über das Auftreten einer malignen Hyperthermie unter Distickstoffmonoxid ist sehr selten (<1/10'000 Fällen) berichtet worden. Distickstoffmonoxid kann Vitamin B12 inaktivieren und dadurch die DNA-Synthese beeinträchtigen. Bei langer Anwendungsdauer besteht die Gefahr der Knochenmarksdepression und peripherer Neuropathien.
• +Sehr selten: Maligne Hpyerthermie
• +Häufigkeit nicht bekannt: Vitamin B12 -Mangel.
• -Euphorien, Träume und Phantasien werden beschrieben.
• -Abhängigkeit.
• +Häufig: Euphorie.
• +Häufigkeit nicht bekannt: Psychosen, Verwirrung, Angst, Abhängigkeit, Träume und Phantasien.
• -Generalisierte Krampfanfälle (Häufigkeit nicht bekannt).
• -Herz- und Gefässerkrankungen
• -Obwohl nur eine geringe Wirkung auf den Kreislauf zu erwarten ist, kann es zur Senkung des Blutdrucks, zur Abnahme des Schlagvolumens und zur Steigerung des pulmonalvaskulären Wiederstandes kommen. Distickstoffmonoxid kann zu einer Dilatation der Hirngefässe mit nachfolgender Steigerung des intrakraniellen Druckes führen.
• +Häufig: Schwindel, Benommenheit.
• +Gelegentlich: Schläfrigkeit.
• +Sehr selten: Paraparese.
• +Häufigkeit nicht bekannt: Generalisierte Krampfanfälle, Myeloneuropathie, subakute kombinierte Rückenmarksdegeneration. Bei langer Anwendungsdauer: Knochenmarksdepression und periphere Neuropathie.
• +Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
• +Gelegentlich: Druckgefühl im Mittelohr.
• +Herzerkrankungen
• +Häufigkeit nicht bekannt: Bradykardie.
• +Gefässerkrankungen
• +Häufigkeit nicht bekannt: Erhöhter intrakranieller Druck, pulmonale Hypertonie.
• -Übelkeit und Erbrechen können auftreten.
• +Häufig: Übelkeit und Erbrechen.
• +Gelegentlich: Geblähtsein, erhöhtes Gasvolumen im Darm.
• +Allgemeine Erkrankungenund Beschwerden am Verabreichungsort
• +Häufig: Rauschgefühl.
• +Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
• +Häufigkeit nicht bekannt: Atemdepression.
• +Beschreibung spezifischer unerwünschter Wirkungen und Zusatzinformationen
• +Bei einem vermuteten oder bestätigten Vitamin-B12-Mangel oder bei Auftreten von Symptomen, die mit der Methioninsynthase zusammenhängen, sollte die Substitution von Vitamin-B12 / Folsäure in Betracht gezogen werden, um das Risiko für unerwünschte Ereignisse / Symptome, die im Zusammenhang mit der Methioninsynthase-Hemmung stehen, wie z. B. Leukopenie, megaloblastäre Anämie, Myelopathie oder Neuropathie, zu minimieren (siehe Rubrik «Kontraindikationen» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Als Symptome einer Überdosierung können Hypoxie, Kreislaufdepression, Agitation oder Somnolenz bis Bewusstlosigkeit auftreten.
• +Symptome einer Überdosierung von Distickstoffmonoxid sind Hypoxie, Kreislaufdepression, Agitation und Somnolenz bis Bewusstlosigkeit. Im Falle einer versehentlichen Überdosierung (d.h. Konzentrationen, die ausreichende Sauerstoffversorgung gefährden), kann es zu Hypoxie und Ischämie kommen.
• +Nach aussergewöhnlich langer (über mehr als 6 Stunden) und/oder häufiger Exposition wurden eine reversible neurologische Toxizität und megaloblastäre Knochenmarksveränderungen beobachtet.
• -Der Patient ist mit reinem Sauerstoff kontrolliert zu beatmen, gegebenenfalls sind kreislaufunterstützende Massnahmen erforderlich.
• +Die Distickstoffmonoxid-Konzentration sollte gesenkt oder die Verabreichung abgebrochen werden. Bei der Anwendung zur Schmerzlinderung sollte die Verabreichung sofort gestoppt werden, wenn der Patient Anzeichen verminderter Aufmerksamkeit zeigt. Der Patient sollte erst wieder Distickstoffmonoxid erhalten, wenn er das Bewusstsein vollständig wiedererlangt hat. Der Patient ist mit reinem Sauerstoff kontrolliert zu beatmen, gegebenenfalls sind kreislaufunterstützende Massnahmen erforderlich.
• -Distickstoffmonoxid hat eine dosisabhängige dämpfende Wirkung auf das Zentralnervensystem.
• -Es wirkt schwach anästhetisch, so dass es für die Anästhesie in Kombination mit anderen flüchtigen oder intravenös verabreichten Anästhetika verwendet werden muss. Aufgrund seiner geringen Löslichkeit in Blut und Fett weist es einen schwachen anästhetischen Effekt, einen raschen Wirkungseintritt sowie eine rasche Eliminierung beim Abbrechen der Verabreichung auf.
• -Seine analgetische Wirkung tritt bereits bei geringer Dosis auf (tiefe Konzentration). Sie beruht auf der Heraufsetzung der Schmerzschwelle. Es dämpft die synaptische Übermittlung der nozizeptiven Botschaften und aktiviert das sympathische Nervensystem, dessen noradrenergen Neuronen bei der Schmerzempfindung eine Rolle spielen.
• -Es wirkt gering amnestisch. Seine muskelentspannende Wirkung ist sehr schwach.
• -Auf Ebene der Atmung wird eine Erhöhung des Rhythmus mit Abnahme des Atemzugvolumens ohne Hyperkapnie beobachtet.
• -Auf Ebene des Herzens wird eine Myokarddepression beobachtet, die es bei Linksherzinsuffizienz zu berücksichtigen gilt.
• -Es tritt eine mässige Herabsetzung der Kontraktilität auf, mit geringem Effekt auf die Linksherzbelastung. Die mässige Kreislaufdämpfung wird durch die Erhöhung des sympathischen Tonus grösstenteils kompensiert.
• -Die Wirkung von Distickstoffmonoxid auf die Wahrnehmung und die kognitiven Funktionen setzt bei etwa 15 Volumen-% ein und ist klar von der Dosierung abhängig. Bei Konzentrationen über 60 bis 70 Volumen-% ist der Patient nicht mehr ansprechbar. Bei endexpiratorischen Konzentrationen von etwa 20 Volumen-% zeigen sich dosisabhängige analgetische Eigenschaften.
• -Es gibt deutliche Hinweise, dass sich Distickstoffmonoxid direkt oder indirekt auf eine Reihe von Neurotransmittersystemen des Gehirns und des Rückenmarks auswirkt. Einer der zentraleren Wirkungsmechanismen könnte die Interaktion mit den endogenen Opioid-Rezeptorsystemen des Zentralnervensystems sein. Darüber hinaus gibt es Erkenntnisse, die die Theorie stützen, dass Distickstoffmonoxid die Freisetzung von Norepinephrin auf Ebene des Dorsalhorns des Rückenmarks fördert und einige seiner antianxiozeptiven Wirkungen durch spinale Inhibition entstehen. Obwohl also der Wirkungsmechanismus von Distickstoffmonoxid noch nicht vollständig geklärt ist, gibt es immer deutlichere Hinweise auf eine Wechselwirkung mit einer Reihe von Neurotransmittern.
• +Die verfügbaren Daten weisen darauf hin, dass Distickstoffmonoxid sowohl direkte als auch indirekte Wirkungen auf die Übertragung einer Reihe von Neurotransmittern im Gehirn und Rückenmark hat. Seine Wirkung auf das Endorphin-System im ZNS ist wahrscheinlich einer der zentraleren Mechanismen, der den analgetischen Wirkungen zugrunde liegt. Die Ergebnisse haben ferner gezeigt, dass Distickstoffmonoxid auch die Noradrenalin-Aktivität im Hinterhorn des Rückenmarks beeinflusst und seine analgetische Wirkung zu einem gewissen Grad auf einer Hemmung des Rückenmarks beruht.
• +Distickstoffmonoxid ist ein Gas, das stark analgetisch und schwach narkotisch wirkt. Distickstoffmonoxid hat dosisabhängige Wirkungen auf die sensorischen und kognitiven Funktionen, die bei einer Konzentration von 15% beginnen. Konzentrationen über 60 – 70% führen zur Bewusstlosigkeit. Distickstoffmonoxid hat dosisabhängige analgetische Eigenschaften, die bei expiratorischen Konzentrationen von rund 20% klinisch wahrnehmbar sind.
• +Die weiteren pharmakodynamischen Wirkungen hängen meist von der Begleitmedikation ab.
• -Distickstoffmonoxid wird schnell über die Lunge resorbiert. Aufgrund seiner hohen Diffusion und geringen Löslichkeit erreicht die alveoläre Konzentration in weniger als 5 Minuten annährend die inhalierte Konzentration.
• +Distickstoffmonoxid wird schnell über die Lunge resorbiert. Die Aufnahme ist Abhängig vom Druckgradienten zwischen eingeatmeter Luft und dem Blutfluss durch die belüfteten Alveolen.
• +Aufgrund seiner hohen Diffusion und geringen Löslichkeit erreicht die alveoläre Konzentration in weniger als 5 Minuten annährend die inhalierte Konzentration.
• -Die Verteilung erfolgt einzig in gelöster Form im Blut. In den stark durchbluteten Geweben, insbesondere im Gehirn, entspricht die Konzentration in weniger als 5 Minuten annähernd der inhalierten Konzentration.
• +Die Verteilung erfolgt einzig in gelöster Form im Blut. In den stark durchbluteten Geweben, insbesondere im Gehirn, entspricht die Konzentration in weniger als 5 Minuten annähernd der inhalierten Konzentration. Die Verteilung in den verschiedenen Körpergeweben ist abhängig von der Löslichkeit von Distickstoffmonoxid in diesen Geweben. Die geringe Löslichkeit in Blut und anderen Geweben führt rasch zu einem Gleichgewicht zwischen der ein- und der ausgeatmeten Konzentration von Distickstoffmonoxid. Distickstoffmonoxid führt zu einer raschen Sättigung des Blutes und erreicht schneller ein Gleichgewicht als andere derzeit verfügbare Inhalationsanästhetika.
• -Distickstoffmonoxid wird beim normal belüfteten Patienten innert weniger Minuten über die Lunge eliminiert.
• +Distickstoffmonoxid wird unverändert ausgeatmet, wobei die Elimination von der pulmonalen Durchblutung und der alveolären Ventilation abhängig ist. Nach Beendigung der Anwendung von Distickstoffmonoxid entspricht die Eliminationszeit der Sättigungszeit. Auf Grund der geringen Löslichkeit im Blut und in anderen Geweben unterliegt Distickstoffmonoxid einer raschen Aufnahme und Elimination.
• +Geringe Mengen Distickstoffmonoxid werden über die Haut und den Darm eliminiert.
• -Bisherige in-vitro-Tests mit Distickstoffmonoxid zur genetischen Toxikologie zeigten positive und negative Befunde, in-vivo-Tierstudien dagegen verliefen negativ. Es ist deshalb davon auszugehen, dass die in-vitro-Befunde für die in-vivo-Situation keine Bedeutung haben, und unter den Bedingungen der sachgemässen klinischen Anwendung kein relevantes genotoxisches Potential für Distickstoffmonoxid vorliegt.
• -Eine 78-Wochen-Studie an Mäusen zur Kanzerogenität von Distickstoffmonoxid verlief negativ.
• -Bei Ratten führte in einer Studie die kombinierte Gabe von Distickstoffmonoxid und Ketamin über 3 Stunden zu einer histologisch nachgewiesenen, weit höheren Neurotoxizität als die Gabe der jeweiligen Stoffe allein.
• -In einer Fertilitätsstudie an männlichen Ratten zeigten sämtliche Tiere unter Begasung mit 20 % Distickstoffmonoxid nach 14 Tagen reversible Spermatogeneseschädigungen.
• +Nichtklinische Daten zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität bei wiederholter Verabreichung, Genotoxizität und zum karzinogenen Potential zeigen keine anderen Risiken für den Menschen als die bereits in den klinischen Abschnitten oder weiter unten beschriebenen Risiken.
• +Neurotoxizität
• +Es wurde gezeigt, dass eine langfristige kontinuierliche Exposition gegenüber 15% bis 50%igem Distickstoffmonoxid bei Flughunden, Schweinen und Affen Neuropathie induziert. Die kombinierte Applikation von Distickstoffmonoxid mit Ketamin, Isofluran oder Sevofluran führte bei Ratten und Rhesusaffen zu einer erhöhten Neurotoxizität im Vergleich zur Verabreichung von nur einer der Substanzen. Es wurden sowohl histopathologische Veränderungen als kognitive Effekte beobachtet.
• +Veröffentlichte Tierstudien (einschliesslich bei Primaten) zu Dosierungen, die zu einer leichten bis mässigen Anästhesie führen, zeigen, dass die Anwendung von Anästhetika (Flurane) oder Sedativa (Propofol, Ketamin), welche die NMDA-Rezeptoren blockieren und/oder die GABA-Aktivität verstärken, während der Phase des schnellen Gehirnwachstums oder der Synaptogenese einen Zellverlust in dem sich entwickelnden Gehirn zur Folge hat, der mit langfristigen kognitiven Defiziten verbunden sein kann. Die klinische Bedeutung dieser nicht-klinischen Befunde ist nicht bekannt.
• +Reproduktionstoxizität
• +In einer Fertilitätsstudie an männlichen Ratten zeigten sämtliche Tiere unter Begasung mit 20% Distickstoffmonoxid nach 14 Tagen reversible Spermatogeneseschädigungen.
• +Studien an Nagern zeigten nachteilige Auswirkungen auf die Fortpflanzungsorgane. Eine chronische, niedrig dosierte Distickstoffmonoxid-Exposition (≤ 1%) beeinträchtigte die Fertilität bei männlichen und weiblichen Ratten (dosisabhängige Tendenz zu einer erhöhten Resorption von Feten und eine Abnahme der Lebendgeburten).
• +Bei trächtigen Ratten wurden nach 24-stündiger Exposition gegenüber 50-75% Distickstoffmonoxid teratogene Effekte und eine höhere Inzidenz von Postimplantationsverlusten beobachtet.
• +
• -Hinweise für die Handhabung
• +Allgemeine Hinweise für die Handhabung
• -• Die Gebinde stets aufrechtstehend aufbewahren, um das Risiko von Flüssigkeitsspritzern zu vermeiden, die schwere Verbrennungen (Kaltverbrennungen) verursachen. Bei einer Verbrennung mit viel Wasser spülen.
• -• Es gilt zu beachten, dass der Gasdruck in den Flaschen unabhängig vom Pegel der verbleibenden Flüssigkeit konstant bleibt (44 bar bei 15°C) und somit keinen Rückschluss auf die verbleibende Menge erlaubt. Erst wenn die Flasche nur noch Gas enthält, fällt der Druck rasch ab. Deshalb kann während des Gebrauchs einzig das Gewicht der Flasche Rückschlüsse auf den verbleibenden Inhalt zulassen.
• -• Das Material ist vor dem Gebrauch auf seinen einwandfreien Zustand zu prüfen.
• +• Die Gebinde stets aufrechtstehend aufbewahren, um das Risiko von Flüssigkeitsspritzern zu vermeiden, die schwere Verbrennungen (Kaltverbrennungen) verursachen. Bei einer Verbrennung mit viel Wasser spülen.
• +• Es gilt zu beachten, dass der Gasdruck in den Flaschen unabhängig vom Pegel der verbleibenden Flüssigkeit konstant bleibt (44 bar bei 15°C) und somit keinen Rückschluss auf die verbleibende Menge erlaubt. Erst wenn die Flasche nur noch wenig Gas enthält, fällt der Druck rasch ab. Deshalb kann während des Gebrauchs einzig das Gewicht der Flasche Rückschlüsse auf den verbleibenden Inhalt zulassen.
• +• Das Ventil und das dazugehörige Material ist vor dem Gebrauch auf seinen einwandfreien Zustand zu prüfen.
• -• Das Material mit sauberen, fettfreien Händen handhaben.
• -• Zum Handhaben der Gebinde von 50 L und mehr saubere Arbeitshandschuhe und Sicherheitsschuhe tragen.
• +• Das Ventil und das dazugehörige Material mit sauberen, fettfreien Händen (Handcreme, etc.) handhaben.
• +• Zum Handhaben der Gebinde saubere Arbeitshandschuhe und Sicherheitsschuhe tragen.
• +• Bei der Reinigung von Zylindern oder angeschlossenen Geräten keine brennbaren Produkte und insbesondere keine Materialien auf Ölbasis verwenden. Im Zweifelsfall ist die Kompatibilität zu prüfen.
• +
• -• Die Gebinde mit geeignetem Material befestigen (Ketten, Haken oder ähnliches), um sie in aufrechter Position zu halten und vor dem Umfallen zu schützen.
• -• Einen spezifischen Anschluss vom Typ G 3/8“ rechts verwenden, welcher der Norm SN 219505-9 entspricht.
• -• Einen Druckminderer mit Durchflussmesser verwenden, der einen Druck von mindestens 1,5-mal den maximalen Betriebsdruck der Flasche zulässt.
• -• Bei den Flaschenbündeln nur Druckminderer verwenden, die mindestens auf 315 bar geeicht sind.
• -• An den Wandanschlüssen Schläuche verwenden, die mit spezifischen Aufsätzen für Distickstoffmonoxid medizinal ausgerüstet sind.
• -• Keine Verbindungsstücke verwenden, um zwei Vorrichtungen zu verbinden, die nicht zusammenpassen.
• -• Ventil langsam öffnen.
• -• Ventil niemals gewaltsam und nicht bis zum Anschlag öffnen.
• -• Ausgangsanschluss der Gebinde vor dem Anschliessen des Druckminderers reinigen, um etwaige Staubpartikel zu entfernen. Die Schnittstellen zwischen dem Gebinde und dem Druckminderer sauber halten.
• -• Druckminderer niemals mehrmals nacheinander unter Druck setzen.
• -• Sich niemals vor das Ventil stellen, sondern sich immer auf der dem Druckminderer entgegengesetzten Seite, hinter dem Gebinde und mit etwas Abstand dazu positionieren. Den Patienten niemals dem Gasfluss aussetzen.
• -• Vorgängig die Kompatibilität der Materialien prüfen, die in Kontakt mit dem medizinischen Distickstoffmonoxid kommen, insbesondere am Druckminderer Anschlussdichtungen verwenden, die für dieses Gas vorgesehen sind.
• -• Den Zustand der Dichtungen überprüfen.
• -• Weder ölen noch fetten.
• -• Insbesondere:
• -a) Dieses Gas niemals in ein Gerät einführen, das feuergefährliche Stoffe, insbesondere Fett, enthalten könnte.
• -b) Die Produkte, die dieses Gas enthalten, Ventile, Verbindungsstücke, Leitungen niemals mit brennbaren Mitteln, fetthaltigen Stoffe reinigen.
• +• Keine Öle, Fette oder ähnliche Substanzen verwenden, auch nicht wenn das Flaschenventil klemmt oder sich der Regler schwer anschliessen lässt.
• +• Dieses Gas niemals in ein Gerät einführen, das feuergefährliche Stoffe, insbesondere Fett, enthalten könnte.
• +• Die Produkte, die dieses Gas enthalten, Ventile, Verbindungsstücke, Leitungen niemals mit brennbaren Mitteln, fetthaltigen Stoffen reinigen.
• -• Gebindeventil nach dem Gebrauch schliessen, Druck des Druckminderers durch Offenhalten des Durchflussmessers abfallen lassen, Durchflussmesser schliessen und danach die Verstellschraube des Druckminderers lösen (nicht bei integrierten Druckminderern).
• -• Ein defektes Ventil nicht versuchen zu reparieren.
• -• Druckminderer/Durchflussmesser nicht mit Hilfe einer Zange anziehen, um eine Beschädigung der Dichtung zu vermeiden.
• -• Im Falle des Entweichens von Gas undichtes Ventil schliessen. Raum gut lüften und evakuieren. Niemals ein undichtes Gebinde verwenden und die Einleitung der Notfallmassnahmen kontrollieren.
• +• Druckminderer niemals mehrmals nacheinander unter Druck setzen.
• +• Ein defektes Ventil nicht versuchen zu reparieren.
• +• Distickstoffmonoxid niemals für Dichtigkeitstests, für die Versorgung von pneumatischen Anlagen oder für das Durchblasen von Rohren verwenden.
• +• Der Grenzwert für die mittlere Expositionszeit (während 8 Stunden/Tag) für die Exposition des Personals mit Distickstoffmonoxid ist auf 100 ppm festgesetzt worden.
• +• Den Verwendungsort systematisch lüften. Die ausgeatmeten Gase evakuieren und die Orte, wo sie sich ansammeln können, meiden. Es ist ratsam, sich vor jedem Gebrauch von der Möglichkeit zu versichern, die Gase im Falle eines Unfalls oder eines Lecks evakuieren zu können.
• +Vorbereitung für die Verwendung
• +• Den Zustand der Dichtungen überprüfen.
• +• Vorgängig die Kompatibilität der Materialien prüfen, die in Kontakt mit dem medizinischen Distickstoffmonoxid kommen, insbesondere am Druckminderer Anschlussdichtungen verwenden, die für dieses Gas vorgesehen sind.
• +• Ausgangsanschluss der Gebinde vor dem Anschliessen des Druckminderers reinigen, um etwaige Staubpartikel zu entfernen. Die Schnittstellen zwischen dem Gebinde und dem Druckminderer sauber halten.
• +• Einen spezifischen Anschluss vom Typ G 3/8“ rechts verwenden, welcher der Norm SN 219505-9 entspricht.
• +• Einen für das Produkt geeigneten Druckminderer mit Durchflussmesser verwenden, der einen Druck von mindestens 1,5-mal den maximalen Betriebsdruck der Flasche zulässt.
• +• Bei den Flaschenbündeln nur Druckminderer verwenden, die mindestens auf 315 bar geeicht sind.
• +• Druckminderer/Durchflussmesser nicht mit Hilfe einer Zange anziehen, um eine Beschädigung der Dichtung zu vermeiden.
• +• An den Wandanschlüssen Schläuche verwenden, die mit spezifischen Aufsätzen für Distickstoffmonoxid medizinal ausgerüstet sind.
• +• Keine Verbindungsstücke verwenden, um zwei Vorrichtungen zu verbinden, die nicht zusammenpassen.
• +• Sich niemals vor das Ventil stellen, sondern sich immer auf der dem Druckminderer entgegengesetzten Seite, hinter dem Gebinde und mit etwas Abstand dazu positionieren. Den Patienten niemals dem Gasfluss aussetzen.
• +• Ventil langsam mindestens eine halbe Drehung öffnen.
• +• Ventil niemals gewaltsam und nicht bis zum Anschlag öffnen.
• +• Im Falle des Entweichens von Gas undichtes Ventil schliessen. Raum gut lüften und evakuieren.
• +• Niemals ein undichtes Gebinde verwenden und die Einleitung der Notfallmassnahmen kontrollieren.
• +Verwendung
• +• Die Gebinde mit geeignetem Material befestigen (Ketten, Haken oder ähnliches), um sie während der Verwendung in aufrechter Position zu halten und vor dem Umfallen zu schützen.
• +
• -• Distickstoffmonoxid niemals für Dichtigkeitstests, für die Versorgung von pneumatischen Anlagen oder für das Durchblasen von Rohren verwenden.
• -• Der Grenzwert für die mittlere Expositionszeit (während 8 Stunden/Tag) für die Exposition des Personals mit Distickstoffmonoxid ist auf 100 ppm festgesetzt worden.
• -• Den Verwendungsort systematisch lüften. Die ausgeatmeten Gase evakuieren und die Orte, wo sie sich ansammeln können, meiden. Es ist ratsam, sich vor jedem Gebrauch von der Möglichkeit zu versichern, die Gase im Falle eines Unfalls oder eines Lecks zu evakuieren.
• +• Gebindeventil nach dem Gebrauch mit mässiger, aber nicht zu starker Kraft (sonst kann die Dichtung Schaden nehmen) schliessen, Druck des Druckminderers durch Offenhalten des Durchflussmessers abfallen lassen, Durchflussmesser schliessen und danach die Verstellschraube des Druckminderers lösen (nicht bei integrierten Druckminderern).
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