Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Therapeutisch relevante Plasmaspiegel liegen bei Erwachsenen zwischen 0.5 und 2.0 ng/ml. Bei Spiegeln über 2.5 ng/ml muss mit Intoxikationen gerechnet werden. Nebenwirkungen sind allerdings bereits im therapeutischen Bereich möglich. Während der Behandlung mit Digoxin (v.a. bei Verdacht auf Über- und Unterdosierung) kann die Bestimmung der Plasmakonzentration hilfreich sein. Allerdings sollte bedacht werden, dass der Assay auch auf andere Glykoside anspricht und somit falsch positive Messergebnisse liefern kann. Eine Beobachtung des Patienten während eines vorübergehenden Absetzens von Digoxin könnte daher geeigneter sein.
Pulmonale und renale Beeinträchtigung
Bei akuter Myokarditis (wie rheumatische Karditis), Cor pulmonale oder Hypoxämie infolge schwerer Atemwegserkrankungen besteht eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist die Digoxin-Dosis der renalen Clearance anzupassen. Wegen der erhöhten Glykosid-Empfindlichkeit und der verminderten Nierenfunktion im Alter ist auch bei älteren Patienten eine Dosis-Anpassung notwendig (s. «Dosierung/Anwendung»).
Bei Patienten, die Digoxin erhalten, sollten die Serumelektrolyte und die Nierenfunktion (Serumkreatinin-Konzentration) regelmässig untersucht werden, die Häufigkeit dieser Untersuchungen sollte vom klinischen Zustand abhängig gemacht werden. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz kann der Serumkreatinin-Spiegel aufgrund verminderter Muskelmasse und tiefer Kreatinin-Produktion normal sein.
Elektrolytungleichgewicht und Funktionsstörung der Schilddrüse
Vorsicht ist geboten bei Säure-Basen- und Elektrolytstörungen. Dosisanpassung sollte je nach dem klinischen Zustand vorgenommen werden.
Hypokaliämie, Hyperkalzämie und eine Hypomagnesiämie können die Digoxin-Toxizität erhöhen. Hypokalzämie und/oder Hyperkaliämie können die Wirkung von Digoxin vermindern, eine schwere Hyperkaliämie kann auch das Auftreten von Rhythmusstörungen begünstigen. Wegen der Gefahr von Arrhythmien sollte Calcium nicht gleichzeitig parenteral verabreicht werden. Im Allgemeinen sollten schnelle Änderungen der Serum-Kalium-Konzentration oder anderer Elektrolyte (z.B. Magnesium, Calcium) vermieden werden. Ein Kaliummangel kann z.B. auftreten durch Dialyse, Absaugen von Magen-Darm-Sekret, Unterernährung, Durchfall, längeres Erbrechen sowie bei hohem Alter oder bei langfristig bestehender Herzinsuffizienz.
Bei Hypothyreose besteht eine erhöhte Digoxin-Empfindlichkeit und die Digoxin-Dosis (Sättigungs- und Erhaltungsdosis) ist zu reduzieren. Bei einer Hyperthyreose kann eine Dosiserhöhung erforderlich sein.
Malabsorption
Höhere Dosen an Digoxin können notwendig sein, wenn Digoxin bei Patienten mit Malabsorption (z.B. chronischer Durchfall) oder nach einer gastrointestinalen Operation oral verabreicht wird. Die Anpassung der Dosis sollte je nach dem klinischen Zustand vorgenommen werden.
Herzkreislaufsystem
Bei akutem Myokardinfarkt ist Vorsicht geboten (Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind häufig hypokaliämisch und/oder neigen zu Herzrhythmusstörungen und sind wahrscheinlich hämodynamisch instabil). Die Digoxin-Gabe unmittelbar nach einem Herzinfarkt ist nicht kontraindiziert. Jedoch kann unter diesen Bedingungen bei Anwendung von inotropen Arzneimitteln bei einigen Patienten sowohl eine unerwünschte Zunahme des myokardialen Sauerstoffbedarfs als auch eine Ischämie hervorgerufen werden. Bei einigen retrospektiven Studien wird Digoxin in Verbindung mit einer erhöhten Sterblichkeit gebracht. Die Einschränkungen bei einer eventuell später notwendigen Elektrokardioversion sollten ebenfalls bedacht werden.
Im Falle von Koronarinsuffizienz sollte die Dosis reduziert werden.
Digoxin-Juvisé kann bei Patienten, die sich einer Kardioversion unterziehen, das Auftreten von Arrhythmien verstärken. Digoxin sollte, falls möglich, 1 bis 2 Tage vor einer geplanten Kardioversion abgesetzt werden. Das Risiko, gefährliche Arrhythmien durch die Kardioversion auszulösen, ist bei vorliegender Digitalistoxizität stark erhöht und ist ebenfalls von der Kardioversionsenergie abhängig. In Notfällen, wie z.B. bei Defibrillation, soll die geringste noch wirksame Energie angewendet werden.
Von jeglicher Herzrhythmusstörung oder Veränderung am kardialen Zustand bei einem Kind, das Digoxin nimmt, sollte zunächst angenommen werden, dass es sich um eine Folge von Digoxinvergiftung handelt. Da erwachsene Patienten mit Herzinsuffizienz einige Symptome mit Digoxin-Toxizität gemeinsam haben, kann es schwierig sein, Digoxin-Toxizität von Herzinsuffizienz zu unterscheiden. Wenn die Ätiologie dieser Anzeichen und Symptome nicht klar ist, messen Sie den Digoxinspiegel im Serum.
AV-Block I. Grades: Die therapeutische Wirkung von Digoxin bei Arrhythmien beruht auf einer teilweisen Blockade der AV-Überleitung. Bei schon vorhandenen teilweisen kardialen Block muss bei Digoxin-Gabe mit einer raschen Progression des Blocks gerechnet werden. Bei vollständigem Block kann der Kammerersatzrhythmus unterdrückt werden.
Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz ist eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung erforderlich.
Bei Bradykardie infolge von Erregungsbildungs- und/oder -leitungsstörungen ist eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung erforderlich.
Eine Digoxin-Toxizität kann sich durch das Auftreten von Arrhythmien äussern, von denen einige solchen Arrhythmien ähneln können, für die das Arzneimittel therapeutisch angezeigt sein könnte. Z. B. ist besondere Vorsicht erforderlich bei Vorhoftachykardie mit wechselndem AV-Block, da der Rhythmus klinisch einem Vorhofflimmern entspricht. Für die Beurteilung, ob ein unerwünschtes Ereignis auf Digoxin zurückzuführen ist, sollte der klinische Zustand des Patienten zusammen mit den Serum-Kalium-Spiegeln sowie der Nieren- und Schilddrüsenfunktion als wichtigste Faktoren herangezogen werden. Eine Nierenfunktionsstörung ist der häufigste Grund für die Auslösung einer Digitalisintoxikation. Die Anwendung von therapeutischen Digoxin-Dosierungen kann eine Verlängerung des PR-Intervalls und eine Senkung der ST-Strecke im Elektrokardiogramm verursachen. Digoxin kann während des Belastungs-EKGs falsch positive ST-T-Veränderungen im Elektrokardiogramm hervorrufen. Diese elektrophysiologischen Auswirkungen sind bei Digoxin zu erwarten und weisen nicht auf eine Toxizität hin.
Obwohl viele Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz von einer kurzzeitigen Verabreichung von Digoxin profitieren, werden hingegen bei einigen keine konstanten, ausgeprägten oder anhaltenden Verbesserungen der hämodynamischen Parameter erzielt. Es ist daher wichtig, die Reaktion jedes einzelnen Patienten zu beurteilen, wenn Digoxin-Juvisé in der Langzeittherapie angewendet wird. Digoxin verbessert die Belastbarkeit bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Funktionsstörung und normalem Sinusrhythmus, was mit oder ohne Verbesserung hämodynamischer Parameter einhergehen kann. Der Nutzen einer Therapie mit Digoxin ist bei Patienten mit supraventrikulären Arrhythmien in Ruhe am grössten, weniger gross unter Belastung. Bei Patienten, die Diuretika und einen ACE-Hemmer oder ein Diuretikum allein erhalten, hat das Absetzen von Digoxin zur klinischen Verschlechterung geführt.
Digoxin-Tabletten enthalten Laktose. Patienten mit seltener hereditärer Galaktoseintoleranz, schwerem Laktasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption sollten Digoxin-Tabletten nicht einnehmen.
Die Injektionslösung enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Ampulle zu 2 ml, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Die Injektionslösung enthält 118.6 mg Alkohol (Ethanol) pro Ampulle zu 2 ml entsprechend 59.3 mg/ml (8% v/v). Die Menge in einer Ampulle zu 2 ml dieses Arzneimittels entspricht weniger als 4 ml Bier oder 2 ml Wein.
Die geringe Alkoholmenge in der Injektionslösung hat keine wahrnehmbaren Auswirkungen.
Die Injektionslösung enthält 829.4 mg Propylenglycol pro Ampulle zu 2 ml entsprechend 414.75 mg/ml.
Die gleichzeitige Anwendung mit einem Substrat der Alkoholdehydrogenase - wie Ethanol - kann schwerwiegende Nebenwirkungen bei Neugeborenen hervorrufen.
Bei Umstellung der Therapie auf eine andere Darreichungsform und/oder ein anderes Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff ist Vorsicht geboten. Der Patient sollte adäquat kontrolliert werden.