AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Amitriptylini hydrochloridum.
Hilfsstoffe: Color.: E 132 (Tabletten zu 10 mg), E 104, E 172 (Tabletten zu 25 mg), E 110 (Tabletten zu 75 mg), Excipiens pro compresso.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Tabletten zu 10 mg, 25 mg und 75 mg Amitriptylini hydrochloridum.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Tryptizol wird empfohlen zur Behandlung von Depressionen.

Dosierung/Anwendung

Die Dosierung soll anfangs niedrig sein und allmählich gesteigert werden. Dabei ist sorgfältig auf das klinische Ansprechen und jedes Anzeichen von Unverträglichkeit zu achten.

Dosierung bei Depressionen
Gewöhnlich genügen 75 mg Tryptizol pro Tag (auf mehrere Einzeldosen verteilt). Falls erforderlich, kann die Gesamttagesdosis auf 150 mg/d erhöht werden. Dosiserhöhungen sollten vorzugsweise am späten Nachmittag und/oder vor dem Schlafengehen vorgenommen werden. Die sedative Wirkung tritt gewöhnlich rasch ein. Die antidepressive Wirkung kann innerhalb von 3–4 Tagen deutlich werden; die vollständige Entfaltung dieser Wirkung kann aber auch bis zu 30 Tagen dauern.
Wahlweise kann bei ambulanten Patienten die Therapie mit 50–100 mg/d Tryptizol eingeleitet werden, vorzugsweise am Abend oder vor dem Schlafengehen. Falls erforderlich, kann diese Dosis um 25–50 mg/d bis zu einer Gesamttagesdosis von 150 mg erhöht werden.
Mit einer 75 mg Tablette die Behandlung einleiten, am besten abends oder beim Schlafengehen und, wenn nötig, Steigerung mit 25 mg Tabletten, ebenfalls abends verabreicht.

Dosierung für stationäre Patienten
Anfangs können 100 mg pro Tag erforderlich sein. Diese Dosis kann, falls erforderlich, langsam auf 200 mg pro Tag erhöht werden. In seltenen Fällen können bei hospitalisierten Patienten bis zu 300 mg pro Tag benötigt werden.

Dosierung für ältere Patienten
Für diese Patienten werden im Allgemeinen geringere Dosierungen empfohlen. Bei älteren Patienten, die höhere Dosen nicht vertragen, können 50 mg täglich ausreichend sein. Die erforderliche Tagesdosis kann entweder in mehreren Einzelgaben oder in einer Einzeldosis, vorzugsweise am Abend oder vor dem Schlafengehen, gegeben werden.

Erhaltungsdosierung für ambulant behandelte Erwachsene
Die übliche Erhaltungsdosis liegt bei 50–100 mg Tryptizol täglich. Während einer Erhaltungstherapie kann die Gesamttagesdosis in einer einzelnen Gabe verabreicht bzw. eingenommen werden, vorzugsweise am Abend oder vor dem Schlafengehen. Ist eine zufriedenstellende Besserung erreicht, sollte die Dosis bis auf das die Linderung der Symptome noch gewährleistende Minimum reduziert werden. Es ist zweckdienlich, die Erhaltungstherapie drei Monate oder länger weiterzuführen, um die Möglichkeit eines Rückfalles zu verringern.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
Tryptizol ist in der Behandlung von Patienten unter 18 Jahren nicht geprüft und kann daher nicht empfohlen werden.

Kontraindikationen

Amitriptylin ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen dieses Arzneimittel. Monoaminooxydasehemmer und Tryptizol dürfen nicht gleichzeitig verabreicht werden. Bei Patienten, die trizyklische Antidepressiva und Monoaminooxydasehemmer gleichzeitig erhalten haben, ist es zu hyperpyretischen Krisen, schweren Konvulsionen und Todesfällen gekommen. Soll Amitriptylin anstelle eines Monoaminooxydasehemmers gegeben werden, müssen MAO-Hemmer mindestens 14 Tage vor Beginn der Therapie mit Tryptizol abgesetzt werden. Anschliessend soll die Therapie mit Amitriptylin vorsichtig eingeleitet und die Dosis langsam bis zu einem optimalen Ansprechen gesteigert werden.
Amitriptylin ist kontraindiziert bei Patienten, die Cisaprid einnehmen, da die Möglichkeit unerwünschter kardialer Interaktionen, einschliesslich QT-Verlängerungen, Arrhythmien und Leitungsübertragungsstörungen besteht (siehe «Interaktionen»).
Amitriptylin ist kontraindiziert bei akuten Alkohol-, Barbiturat- und Opiatvergiftungen (siehe «Interaktionen»).
Tryptizol wird in der akuten Erholungsphase nach Myokardinfarkt nicht empfohlen. Amitriptylin ist kontraindiziert bei angeborenem langen QT-Syndrom, akutem Harnverhalten, Pylorusstenose, paralytischem Ileus und unbehandeltem Engwinkelglaukom.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Eine Depression geht einher mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, Selbstverletzungen und vollendetem Suizid. Auch unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten kommen. In Übersichten von kontrollierten Studien zeigte sich die höchste Gefährdung bei Beginn der Therapie und vorwiegend auch bei Kindern und Jugendlichen.
Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken und suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.
Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten sowie von Unruhe oder psychomotorischer Agitiertheit überwacht werden; dies vor allem zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen. Auch nach der Beendigung der Behandlung müssen Patienten gut kontrolliert werden, da solche Symptome sowohl als Zeichen eines Entzuges wie auch eines beginnenden Rückfalls auftreten können.
Die Angehörigen der Patienten sollen auf dieses Risiko aufmerksam gemacht werden und Instruktionen erhalten, wie sie sich bei verdächtigen Situationen verhalten sollen.
Eine antidepressive Therapie ist nicht geeignet, eine wegen Selbstgefährdung indizierte Hospitalisation zu vermeiden. Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Medikament in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.
Andere psychiatrische Diagnosen als eine Depression können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Suizidverhalten einhergehen und es sind deshalb die gleichen Vorsichtsmassnahmen zu beachten wie bei der Behandlung einer Depression.
Amitriptylin sollte bei Patienten mit anamnestisch bekannten Krampfanfällen, bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen und wegen seiner atropinartigen Wirkung bei Patienten mit einer Anamnese von Harnverhaltung mit Vorsicht angewendet werden; ebenso bei Patienten mit behandeltem Engwinkelglaukom oder erhöhtem intraokularem Druck. Bei Patienten mit Engwinkelglaukom können bereits durchschnittliche Dosen einen Anfall auslösen.
Es liegt ein Bericht über eine tödlich verlaufene Dysrhythmie 56 Stunden nach einer Amitriptylin-Überdosierung vor.
Tryptizol sollte wenn möglich einige Tage vor einem geplanten operativen Eingriff abgesetzt werden.
Es wurde über Hyperpyrexie berichtet bei gleichzeitiger Verabreichung trizyklischer Antidepressiva mit Anticholinergika oder neuroleptischen Arzneimitteln, vor allem an Hitzetagen.
Im Zusammenhang mit der Einnahme von Tryptizol wurde über ein ähnliches Syndrom wie das potentiell lebensbedrohliche maligne neuroleptische Syndrom berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).

Herz-Kreislauf Erkrankungen
Patienten mit Herz-Kreislauf Erkrankungen sind sorgfältig zu überwachen. Es liegen Berichte vor, wonach trizyklische Antidepressiva, einschliesslich Amitriptylin, besonders bei hoher Dosierung, Arrhythmien, EKG-Veränderungen (QT-Verlängerung), Sinustachykardie und eine Verlängerung der Überleitungszeit verursacht haben. Über Myokardinfarkt und Schlaganfall bei dieser Arzneimittelgruppe ist berichtet worden. Arzneimittel mit QT-verlängerndem Potential (siehe «Interaktionen»).

Endokrine Erkrankungen
Wird Amitriptylin Patienten verabreicht, die an einer Hyperthyreose leiden oder Schilddrüsenpräparate erhalten, ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich.

ZNS-Störungen
Wird Amitriptylin zur Behandlung der depressiven Komponente bei Schizophrenie verordnet, können sich die psychotischen Symptome verschlimmern. Gelegentlich können bei depressiven Patienten unter der Medikation mit Antidepressiva manische Symptome auftreten. Paranoide Wahnideen (mit oder ohne Aggressionen) können gesteigert werden. Bei jedem dieser Zustände wird es ratsam sein, die Dosis von Amitriptylin herabzusetzen oder ein Antipsychotikum zu geben.
Auch nach Beendigung der Behandlung müssen die Patienten gut überwacht werden, da Symptome wie Depressionsverschlechterung, suizidales Verhalten, Unruhe und/oder Akathisie (innere Unruhe, psychomotorische Agitiertheit) sowohl als Zeichen des Entzugs oder eines begin­nenden Rückfalls auftreten können.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
Tryptizol soll nicht in der Behandlung von Patienten unter 18 Jahren eingesetzt werden.
Entzugserscheinungen: Siehe unter «Unerwünschte Wirkungen».
Bei Patienten mit Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber Azofarbstoffen, Acetylsalicylsäure und anderen Prostaglandinhemmern sollen Tryptizol 75 mg Tabletten mit Vorsicht angewendet werden.
Lactose: Tryptizol enthält Lactose, Patienten mit seltener hereditärer Galaktoseintoleranz, schwerem Laktasemangel oder Galaktose-Malabsorption sollten Tryptizol Tabletten nicht einnehmen.

Interaktionen

MAO-Hemmer und Tryptizol dürfen nicht gleichzeitig verabreicht werden. MAO-Hemmer müssen 14 Tage vor Beginn einer Behandlung mit Tryptizol abgesetzt werden (siehe «Kontraindikationen»).

Andere Antidepressiva
Unerwünschte Wirkungen nach gleichzeitiger Anwendung von Amitriptylin mit anderen Antidepressiva unterschiedlicher Wirkungsmechanismen wurden berichtet. Die kombinierte Anwendung von Amitriptylin mit anderen Antidepressiva sollte deshalb nur bei gründlicher Kenntnis der Möglichkeit einer Potenzierung sowie der Pharmakologie beider Medikamente erfolgen.
Meldungen unerwünschter Wirkungen bei unmittelbarer Umstellung von Amitriptylin auf Protriptylin oder umgekehrt haben sich nicht ergeben.

Andere Arzneimittel
Die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern (z.B. Antiarrhythmika Klasse IA oder III, Cisaprid, Antibiotika, Malariamittel, Antihistaminika, Neuroleptika), die zu einer Hypokaliämie führen (z.B. bestimmte Diuretika) oder den hepatischen Abbau von Amitriptylin hemmen können (z.B. Imidazol-Antimykotika), ist zu vermeiden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Arzneimittel, die über Cytochrom P450 2D6 metabolisiert werden bzw. diesen Metabolismus beeinflussen
Gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, die Cytochrom P450 2D6 hemmen (z.B. SSRIs wie Fluoxetin, Sertralin, Fluvoxamin, Paroxetin; Chinin, Cimetidin) und solche, die Substrat von P450 2D6 sind (andere Antidepressiva, Phenothiazine und Typ-1C Antiarrhythmika, wie Propafenon und Flecainid), können die Verschreibung niedri­gerer Dosierungen als üblich, sowohl für das trizyklische Antidepressivum als auch für das andere Arzneimittel notwendig machen. Wenn eines dieser Arzneimittel in der Kombination abgesetzt wird, kann eine Dosiserhöhung des trizyklischen Antidepressivums erforderlich sein. Auch unter dem Proteaseinhibitor Ritonavir wurden Erhöhungen der Amitriptylin-Spiegel festgestellt.
Cytochrom P450-induzierende Substanzen: Obwohl Amitriptylin via P450 2D6 metabolisiert wird, haben in-vitro Studien gezeigt, dass auch P450 3A4, 2C19 und 1A2 Enzyme am Metabolismus von Amitriptylin beteiligt sind. Klinische Studien haben gezeigt, dass sowohl Induktoren wie auch Inhibitoren von P450 3A4 die Amitriptylin Spiegel verändern können. Inhibitoren von P450 3A4 wie Ketokonazol, Ritonavir etc. können die Plasma Konzentrationen von Amitriptylin und damit die Wirkung erhöhen. Des Weiteren können Enzyminduktoren wie Carbamazepin, Phenytoin, Hypericum etc. den Metabolismus verstärken und damit eine Wirkungsabnahme verursachen. Bei Patienten, die Inhibitoren oder Induktoren von P450 Enzymen erhalten, ist Vorsicht geboten.

Guanethidin/Clonidin
Amitriptylin kann die blutdrucksenkende Wirkung von Guanethidin und Clonidin oder ähnlich wirkenden Substanzen blockieren.

Anticholinergika/Sympathomimetika
Wird Amitriptylin zusammen mit Anticholinergika oder Sympathomimetika (einschliesslich Adrenalin in Verbindung mit Lokalanästhetika) gegeben, ist eine genaue Überwachung und sorgfältige Dosisanpassung erforderlich. Bei Patienten, die trizyklische Antidepressiva in Verbindung mit Medikamenten vom Typ der Anticholinergika erhalten, kann ein paralytischer Ileus auftreten.
Amitriptylin kann die Wirkung von Sympathomimetika wie Adrenalin, Noradrenalin und Phenylephrin verstärken.

ZNS-dämpfende Medikamente
Amitriptylin kann die Wirkung von Alkohol und Barbituraten so wie von anderen das ZNS dämpfenden Medikamenten verstärken.
Vorsicht ist geboten bei Patienten, die gleichzeitig hohe Dosen Aethchlorvynol erhalten. Es wurde über vorübergehendes Delirium bei Patienten berichtet, die mit 1 g Aethchlorvynol und 75–150 mg Tryptizol behandelt wurden.

Cumarinderivate
Amitriptylin kann die Wirkung von Cumarinderivaten (z.B. Phenprocoumon) beeinflussen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Amitriptylin und Cumarin ist eine fortlaufenden Kontrolle der Prothrombinzeit erforderlich.

Analgetika
Trizyklische Antidepressiva können bei Patienten, die gleichzeitig Tramadol einnehmen, das Risiko für einen Krampfanfall erhöhen.

Serotonin-Syndrom
Über das Serotonin-Syndrom (Veränderungen der Wahrnehmung, Verhaltensänderung, Veränderung der autonomen ZNS Funktion und neuromuskulären Aktivität) wurde unter Amitriptylin berichtet, wenn dieses zusammen mit anderen Serotonin verstärkenden Arzneimittel gegeben wurde.

Disulfiram
Über das Auftreten eines Deliriums bei gleichzeitiger Verabreichung von Amitriptylin und Disulfiram wurde berichtet.

Elektrokrampftherapie
Die gleichzeitige Anwendung von Amitriptylin und Elektrokrampftherapie kann die Gefahren der Therapie erhöhen. Eine solche Behandlung sollte Patienten vorbehalten bleiben, bei denen sie unerlässlich ist.

Schwangerschaft/Stillzeit

Zur Anwendung von Amitriptylin in der Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Tierexperimentelle Studien haben nach hohen Dosen Amitriptylin Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe «Präklinische Daten»). Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Amitriptylin sollte während der Schwangerschaft, insbesondere im ersten sowie im letzten Trimenon nicht angewendet werden, es sei denn, dies ist dringend erforderlich. Nach Gabe höherer Dosierungen von Antidepressiva vor der Geburt wurden beim Neugeborenen Entzugserscheinungen in Form von Störungen der Herz- und Atemfunktion, Harn- und Stuhlentleerung sowie Unruhe beobachtet.
Amitriptylin und seine Metaboliten gehen in die Muttermilch über (Milch/Plasma Ratio ca. 1). Daher sollte es nicht während der Stillzeit eingenommen werden. Bei zwingender Indikation sollte abgestillt werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Bei einigen Patienten kann das Medikament die Reaktionsfähigkeit beeinträchtigen; das Führen von Kraftfahrzeugen und die Verrichtung sonstiger Tätigkeiten, bei welchen eine reduzierte Aufmerksamkeit eine Gefährdung darstellen kann, sind zu vermeiden.

Unerwünschte Wirkungen

Viele Nebenwirkungen beruhen auf der anticholinergen Wirkung der Substanz und können häufig durch Dosisanpassung kontrolliert werden.
Am häufigsten sind Schläfrigkeit (ca. 20%), Müdigkeit und Akkomodationsstörungen (ca. 10%).
Nachfolgend werden einige Begleiterscheinungen erwähnt, die sowohl unter Tryptizol als auch unter anderen trizyklischen Antidepressiva vorkommen können.

Störungen des Blut- und Lymphsystems
Selten: Agranulozytose, Knochenmarkdepression, Eosinophilie, Leukopenie, Thrombozytopenie.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Gelegentlich: Gewichtszunahme.
Selten: Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme.

Psychische Störungen
Gelegentlich: Angst, Verwirrtheitszustände, Wahnvorstellung, Desorientiertheit, Aggression, Erregungszustände, Hypomanie, gesteigerte oder verminderte Libido, Schlaflosigkeit, Manie, Albträume, Ruhelosigkeit.
Selten: Halluzinationen (vor allem bei schizophrenen Patienten).

Störungen des Nervensystems
Gelegentlich: Ataxie, Konzentrationsstörungen, Benommenheit, Schwindel, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Koordinationsstörungen, Taubheitsgefühl, Parästhesien, Synkope, Kribbeln, Tremor, Sprechstörungen.
Selten: Veränderungen der EEG-Kurven, Koma, Dysarthrie, extrapyramidale Symptome, inklusive unwillkürliche Bewegungen und tardive Dyskinesie, periphere Neuropathie, Krämpfe, Schlaganfall.

Augenleiden
Gelegentlich: verschwommenes Sehen, Mydriasis, erhöhter Augeninnendruck.

Funktionsstörungen des Ohrs und des Innenohrs
Selten: Tinnitus.

Funktionsstörungen des Herzens
Gelegentlich: Herzklopfen, Tachykardie, AV-Block, EKG-Veränderungen (QT-Verlängerungen, flache oder inverse T-Wellen).
Selten: Arrhythmie, Herzblock, Myokardinfarkt. Eine bestehende Herzinsuffizienz kann verstärkt werden.

Funktionsstörungen der Gefässe (siehe auch ZNS)
Gelegentlich: orthostatische Hypotonie.
Selten: Hypertonie.

Gastrointestinale Beschwerden
Gelegentlich: Konstipation, Mundtrockenheit, epigastrische Beschwerden, Übelkeit, paralytischer Ileus, Stomatitis, Erbrechen, ungewöhnliche Geschmacksempfindung.
Selten: schwarze Zunge, Diarrhö, Schwellung der Ohrspeicheldrüse, Zahnkaries.

Funktionsstörungen der Leber und der Galle
Selten: Hepatitis (einschliesslich Leberfunktionsveränderungen und Gelbsucht).

Funktionsstörungen des Bewegungsapparates, des Bindegewebes und der Knochen
Gelegentlich: Schwäche.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Gelegentlich: Hautausschlag, Gesichts- und Zungenödem (Angioödem).
Selten: Alopezie, Lichtempfindlichkeit, Pruritus, Purpura, Urtikaria.

Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege
Gelegentlich: Harndrang.
Selten: Dilatation der Harnwege, Harnverhaltung.

Funktionsstörungen der Fortpflanzungsorgane und der Brust
Gelegentlich: Impotenz.
Selten: Grössenzunahme der weiblichen Brust, Galaktorrhö, Hodenschwellung und Gynäkomastie.

Allgemeine Störungen
Gelegentlich: Ödem, vermehrtes Schwitzen.
Selten: Hyperpyrexie.

Untersuchungen
Selten: Anstieg oder Abfall des Blutzuckerspiegels, Syndrom der inadäquaten ADH (antidiuretisches Hormon)- Sekretion.

Entzugssymptome
Abrupte Beendigung der Behandlung nach Langzeittherapie kann Übelkeit, Kopfschmerz und Unwohlsein hervorrufen. Es wurde berichtet, dass bei schrittweiser Dosisreduzierung innerhalb von zwei Wochen passagere Symptome einschliesslich Erregbarkeit, Ruhelosigkeit, Traum- und Schlafstörungen auftreten können. Selten wurde Manie oder Hypomanie 2–7 Tage nach Einstellung einer Langzeittherapie mit trizyklischen Antidepressiva beobachtet.
Der in Tryptizol 75 mg Tabletten enthaltene Azofarbstoff E110 (Gelborange S) kann Überempfindlichkeitsreaktionen an Haut und Atmungsorganen auslösen, insbesondere bei Patienten mit Asthma, chronischer Urtikaria oder mit Überempfindlichkeit auf nichtsteroidale Antirheumatika.

Postmarketing Berichte
Sehr selten wurde über ein ähnliches Syndrom wie das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) berichtet, dass bei Behandlungsbeginn oder bei Dosiserhöhung von Tryptizol auftrat, unabhängig davon, ob gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen wurden, die MNS verursachen.
Symptome von MNS umfassen:
– extrapyramidal-motorische Störungen wie Akinese, Rigor, extreme Muskelsteife (Rigidität), Hyporeflexie und Tremor;
– vegetative Entgleisung mit Fieber, starkem Schwitzen, Tachykardie, Tachypnoe, Inkontinenz oder Harnverhalt;
– psychische Störungen wie z.B. Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen;
– auffällige Laborbefunde wie z.B. extreme CK- sowie Transaminasen-Erhöhung, Myoglobinurie (bei Rhabdomyolyse), Leukozytose, metabolische Azidose;
– mögliches akutes Nierenversagen.
Bewusstseinseintrübung, Muskelstarre und Fieber können dabei rasch zunehmen.
Das MNS muss daher auf der Intensivstation behandelt werden. Wichtigste Massnahme und kausale Therapie bei MNS ist das Absetzen des auslösenden Arzneimittels.
Während der Behandlung mit Tryptizol, sowie kurz nach Behandlungsabbruch wurde über Suizidgedanken und suizidales Verhalten berichtet (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Klasseneffekt
In epidemiologischen Studien, welche hauptsächlich bei Patienten im Alter von 50 Jahren oder älter durchgeführt wurden, zeigte sich unter der Einnahme von SSRIs (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) und TCAs (trizyklische Antidepressiva) ein erhöhtes Risiko von Knochenfrakturen. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt.

Überdosierung

Mit dieser Substanzklasse können aufgrund von Überdosierungen Todesfälle auftreten. Die Einnahme von mehreren Substanzen, einschliesslich Alkohol, ist bei absichtlicher Überdosierung von trizyklischen Antidepressiva häufig. Die Behandlung der Überdosierung ist komplex und wird laufend angepasst. Es wird empfohlen, dass der Arzt mit einem toxikologischen Zentrum Kontakt aufnimmt, um sich über die gegenwärtig empfohlene Behandlung zu informieren. Zeichen und Symptome der Vergiftung entwickeln sich rasch nach einer Überdosierung mit trizyklischen Antidepressiva, deshalb ist eine stationäre Überwachung so schnell wie möglich angezeigt.

Manifestationen
Kritische Manifestationen umfassen: Herzrhythmusstörungen, schwere Hypotonie, Konvulsionen, ZNS-Depression, einschliesslich Koma. EKG-Veränderungen, besonders in der QRS Achse oder Breite, oder eine Verlängerung des QT-Intervalls, sind klinisch signifikante Indikatoren der Vergiftung durch trizyklische Antidepressiva.
Andere Zeichen der Überdosierung sind: Verwirrtheit, gestörte Konzentrationsfähigkeit oder temporäre visuelle Halluzinationen, dilatierte Pupillen, Erregtheit, Hyperreflexie, Stupor, Schläfrigkeit, Muskelrigidität, Erbrechen, Hypothermie, Hyperpyrexie oder irgendein Symptom der aufgeführten «unerwünschten Wirkungen».

Behandlung
Es sollte sofort ein EKG gemacht werden und mit der Überwachung der Herzfunktion begonnen werden. Stellen Sie die Atmung des Patienten sicher, legen Sie einen intravenösen Zugang und beginnen Sie mit der gastrointestinalen Entgiftung. Die Beobachtungszeit sollte mindestens 6 Stunden betragen, einschliesslich Überwachung kardialer Funktionen und Beobachtung auf Zeichen von ZNS- und Atemdepression, Hypotonie, kardialen Rhythmusstörungen und/oder Überleitungsblocks sowie Krampfanfällen. Wenn irgendwelche Vergiftungszeichen während dieser Zeit auftreten, ist längerdauernde Überwachung notwendig. Es gibt Fallberichte von Patienten, die spät nach Überdosierungen tödliche Rhythmusstörungen erlitten. Diese Patienten hatten klinische Anzeichen einer signifikanten Vergiftung vor dem Tod und die meisten waren unzureichend gastrointestinal dekontaminiert. Die Überwachung von Plasmablutspiegeln sollte nicht für die Behandlung der Vergiftung massgebend sein.

Gastrointestinale Entgiftung
Bei Vergiftungen mit hohen Dosen trizyklischer Antidepressiva ist bei nicht retardierten Präparaten innerhalb der ersten Stunden nach Einnahme eine primäre Dekontamination mit Aktivkohle oder eine Magenspülung indiziert. Wegen des erhöhten Krampfpotentials ist die Aktivkohle der Magenspülung vorzuziehen. Bei schweren Vergiftungen bzw. bei verminderten Schutzreflexen ist der Patient vorgängig zu intubieren. Die Dekontaminationsmethode der Wahl bei Retardpräparaten ist die orthograde Darmspülung mit elektrolytbalancierter Polyethylenglykollösung (z.B. Fordtransche Lösung). Zur beschleunigten Elimination (sekundäre Dekontamination) ist bei einigen trizyklischen Antidepressiva die wiederholte orale Gabe von Aktivkohle möglicherweise wirksam. Die Hämodialyse zur sekundären Dekontamination ist unwirksam. Emesis ist kontraindiziert.

Kardiovaskulär
Bei arterieller Hypotonie und/oder ventrikulären Arrythmien mit Verbreiterung des QRS-Komplexes im EKG (>100 msec) ist die Behandlung mit Natriumbikarbonat (1 mmol/kg) als Bolus oder als Kurzinfusion (5 Min.) angezeigt. Dies kann wiederholt werden, bis der Blutdruck ansteigt und die EKG Veränderungen sich bessern, aber höchstens bis zu einem maximalen arteriellen pH von 7,55. Evt. zusätzlich Lidocain i.v. Bei Bradyarrhythmien ist die Einlage eines provisorischen Schrittmachers indiziert. Bei polymorpher Kammertachykardie von Typ Torsades de pointes: Gabe von Magnesiumsulfat 0,5 bis 1,5 g i.v. als einmalige Injektion.

ZNS
Bei Patienten mit ZNS-Depression und/oder Ateminsuffizienz wird eine frühe Intubierung empfohlen, da sich der Zustand schnell verschlechtern kann. Hyperventilation zur Erhöhung des arteriellen pH nur, wenn nicht gleichzeitig Bicarbonat verabreicht wird (Gefahr der Alkalose). Krampfanfälle sollten mit Benzodiazepinen kontrolliert werden. Pyridostigmin und Physostigmin zur Therapie peripherer und zentraler anticholinerger Symptome sind wegen der kardialen Effekte kontraindiziert.

Psychiatrische Nachsorge
Da eine Überdosierung oft beabsichtigt ist, können Patienten während der Rekonvaleszenz andere Suizidversuche versuchen. Psychiatrische Überweisung könnte angebracht sein.

Behandlung von Kindern
Im Prinzip ist die Behandlung einer Überdosierung bei Kindern und Erwachsenen vergleichbar. Es wird dringend empfohlen, dass der Arzt das lokale Toxizitätszentrum für spezifische Anweisungen zur Behandlung von Kindern kontaktiert.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N06AA09
Tryptizol ist ein stark wirksames trizyklisches Antidepressivum mit sedierenden Eigenschaften. Der genaue Wirkungsmechanismus beim Menschen ist nicht bekannt.

Pharmakokinetik

Amitriptylin wird nach oraler Gabe rasch und praktisch vollständig resorbiert. Maximale Plasmakonzentrationen treten innerhalb 2–12 Stunden nach oraler Verabreichung auf.

Distribution
Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. 96%.
Amitriptylin und sein aktiver Metabolit Nortriptylin werden in die Muttermilch ausgeschieden und passieren die Blut- Hirnschranke.

Metabolismus
Der Metabolismus erfolgt ausschliesslich hepatisch; Ami­triptylin wird mit einer Halbwertszeit von ca. 20 Stunden durch N-Demethylierung vollständig zu Nortriptylin abgebaut, danach durch Hydroxylierung zu Metaboliten, die konjugiert an Glukuron oder Sulfat ausgeschieden werden. Nortriptylin, der N-demethylierte Metabolit ist pharmakologisch aktiv.

Elimination
Amitriptylin wird primär durch die Nieren ausgeschieden hauptsächlich in Form seiner Glukuron- oder Sulfat-konjugierten Metaboliten.
Die Eliminationshalbwertszeit von Amitriptylin beträgt ungefähr 20 Stunden, von Nortriptylin ungefähr 30 Stunden.

Präklinische Daten

Amitriptylin wurde nur unzureichend bezüglich mutagener Wirkungen geprüft. Bisherige Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf ein für die Anwendung relevantes mutagenes Potential. Langzeituntersuchungen auf ein tumor­erzeugendes Potential wurden nicht durchgeführt.
In Untersuchungen zur Reproduktionstoxizität wurden bei Hamstern und Kaninchen nach sehr hohen, zum Teil für das Muttertier toxischen Dosen fetotoxische und teratogene Effekte beobachtet.
Von anderen Antidepressiva liegen Hinweise auf Verhaltensstörungen der pränatal exponierten Nachkommen im Tierexperiment vor. Für Amitriptylin sind keine entsprechenden Angaben bekannt.

Sonstige Hinweise

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit EXP bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise
Vor Licht und Feuchtigkeit geschützt bei Raumtemperatur (15–25 °C) lagern.

Zulassungsnummer

27549 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

MSD Merck Sharp & Dohme AG, Luzern.

Stand der Information

Juli 2010.