Dosierung/Anwendung

Voraussetzungen zur Durchführbarkeit des Testes: vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
1. Diagnostische Anwendung
a) Einzeldosis-Kurztest zur Diagnose eines latenten ACTH-Mangels (ambulant durchführbar): Beim Einzeldosis-Kurztest werden 11-Desoxycortisol (Compound S) und/oder ACTH nach einer Einzelgabe von Metopiron im Plasma bestimmt.
1-2 g Metopiron (30 mg/kg, auch bei Kindern) werden um Mitternacht mit Joghurt oder Milch verabreicht. Das zur Bestimmung von 11-Desoxycortisol und ACTH vorgesehene Blut wird nach JUBIZ am folgenden Morgen um 8 Uhr entnommen. STAUB empfiehlt Blutentnahme um 7.30 Uhr. Das Plasma muss möglichst bald tiefgekühlt werden. Anschliessend wird eine prophylaktische Gabe von 50 mg Cortisonacetat verabfolgt.
Beurteilung: Die Normalwerte richten sich nach der im Labor verwendeten Methodik zur ACTH- und 11-Desoxycortisol-Bestimmung. Als allgemeine Richtwerte für eine intakte ACTH-Reserve gelten nach STAUB ein Anstieg des Plasma-ACTH auf mindestens 44 pmol/l (200 ng/l) oder (nach anderen Autoren) des 11-Desoxycortisols auf über 0.2 µmol/l (70 µg/l). Patienten mit Verdacht auf NNR-Insuffizienz, bei welchen eine Überwachung durch die Umgebung nicht gewährleistet ist, sollten sicherheitshalber über Nacht hospitalisiert werden, obwohl mit dem Einzeldosis-Kurztest bisher keine Fälle von akuter NNR-Insuffizienz bekannt geworden sind.
b) Mehrdosen-Test zur Diagnose eines latenten ACTH-Mangels und zur Differentialdiagnose von NNR-Überfunktionszuständen bei Cushing-Syndrom (nur im Spital durchführbar):
Die ausgeschiedenen Steroide werden im Urin gemessen. Zunächst werden die Kontrollwerte für die dem Metopiron-Test vorausgegangenen 24 h ermittelt. Danach verabreicht man 500-750 mg Metopiron alle 4 h während 24 h, d.h. im Ganzen 3.0-4.5 g. Bei Kindern empfiehlt sich eine Dosierung von 15 mg/kg Körpergewicht, wobei die Mindestdosis 250 mg alle 4 h bei 6 verabreichten Dosen betragen sollte. Es wird empfohlen, die Kapseln mit Milch oder nach dem Essen einzunehmen. Der Höhepunkt des Metopiron-Effektes auf die Steroid-Werte im Urin ist innerhalb der folgenden 24 h zu erwarten.
Beurteilung: ACTH-Mangel: Bei intakter Funktion des Hypophysen-Vorderlappens bewirkt Metopiron im Urin eine deutliche Zunahme (auf das Doppelte oder mehr) von 17-Hydroxycorticosteroiden (17-OHCS) oder 17-ketogenen Steroiden (17-KGS). Bleibt der Anstieg bei NNR-Insuffizienten aus, so ist mit einem ACTH-Mangel mit einer entsprechenden sekundären NNR-Insuffizienz zu rechnen.
Cushing-Syndrom: Bei NNR-bedingter Hyperproduktion von Glucocorticoiden (und in der Regel bei ektopischer ACTH-Produktion) besteht eine Suppression der Hypophyse. In solchen Fällen wird keine wesentliche Erhöhung der Cortisol-Präkursoren im Test beobachtet.
Steigen die 17-Hydroxycorticosteroide (17-OHCS) oder 17-ketogenen Steroide (17-KGS) im Urin (Ausmass der Steigerung s. oben) nach Metopiron an, gilt dies als Hinweis auf eine ACTH-Überproduktion, die zu einer NNR-Hyperplasie geführt hat (Morbus Cushing). Der Anstieg kann als Anhaltspunkt dafür gewertet werden, dass ein autonom Cortisol-produzierender NNR-Tumor nicht vorliegt.
2. Therapeutische Anwendung
Die Kapseln sollten mit Milch oder nach einer Mahlzeit eingenommen werden, um Übelkeit und Erbrechen zu minimieren, die zu einer beeinträchtigten Resorption führen können.
Cushing-Syndrom
Abhängig vom Schweregrad des Hypercortisolismus und von der Ursache des Cushing-Syndroms kann die zur Therapie des Cushing-Syndroms angewendete Metyrapon-Anfangsdosis von 250 bis 1500 mg/Tag variieren.
Metyrapon kann bei Patienten mit mittelschwerem Cushing-Syndrom in einer Anfangsdosierung von 750 mg/Tag verabreicht werden. Bei Patienten mit schwerem Cushing-Syndrom können die Anfangsdosen höher sein, bis zu 1500 mg/Tag. Bei leichteren Fällen von Cushing-Syndrom, Nebennierenadenom oder -hyperplasie können niedrigere Anfangsdosen verabreicht werden. Die Dosierung von Metyrapon muss in Abhängigkeit von der Verträglichkeit individuell an den Patientenbedarf angepasst werden. Die übliche Erhaltungsdosis variiert zwischen 500 und 6000 mg/Tag. Die Dosis ist auf drei oder vier Einzelgaben aufzuteilen.
Nach einigen Tagen sollte die Tagesdosis angepasst werden, um die durchschnittlichen Cortisolspiegel im Plasma/Serum und/oder die 24 Stunden-Spiegel des freien Cortisols im Urin auf einen normalen Zielwert zu senken, oder bis die maximal verträgliche Dosis von Metyrapon erreicht wird. Die durchschnittlichen Cortisolspiegel im Serum/Plasma können aus dem Durchschnitt von 5 bis 6 im Laufe eines Tages genommenen Plasma-/Serumproben oder anhand der unmittelbar vor der morgendlichen Dosis bestimmten Cortisolspiegel errechnet werden. Die Cortisolspiegel im Plasma/Serum und/oder die 24-Stunden-Spiegel des freien Cortisons im Urin müssen einmal wöchentlich überwacht werden, um die Dosis bei Bedarf weiter anzupassen. Die Dosisanpassungsphase dauert normalerweise 1 bis 4 Wochen. Sobald sich die Cortisolspiegel den optimalen Werten nähern, kann die Überwachung in grösseren Abständen (im Allgemeinen einmal monatlich oder alle 2 Monate) erfolgen.
Eine vollständige Cortisol-Blockierung durch Metyrapon kann durch eine Therapie zur physiologischen Corticosteroid-Substitution ergänzt werden (Block-and-Replace-Therapie). Diese sollte begonnen werden, wenn die Cortisolspiegel im Serum oder Urin im Normalbereich liegen und durch die erhöhten Metyrapon-Dosen eine vollständige Blockierung der Cortisolsekretion erreicht wurde. Bei schneller Dosis-Eskalation oder bei Patienten mit zyklischem Cushing-Syndrom kann ergänzend eine Therapie zur physiologischen Corticosteroid-Substitution angewendet werden.
Kinder und Jugendliche
Zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen liegen keine ausreichenden Daten vor.
Ältere Patienten
Dosierung wie bei Erwachsenen. Zur Anwendung von Metyrapon bei älteren Patienten (≥ 65 Jahre) stehen nur begrenzt Daten zur Verfügung. Die klinischen Hinweise lassen den Schluss zu, dass für alle Indikationen keine speziellen Dosierungsempfehlungen erforderlich sind.
Hyperaldosteronismus
Die übliche Tagesdosis beträgt 3 g Metopiron auf mehrere Einzeldosen verteilt. Bei Hyperaldosteronismus sollte Metopiron zusammen mit einem Glukokortikoid verabreicht werden. Bei resistentem Ödem wurde Metopiron in Kombination mit einem Diuretikum und für kurze Zeit angewendet.
Die Anwendung und Sicherheit von Metopiron, Kapseln bei Kindern und Jugendlichen zu therapeutischen Zwecken ist bisher nicht geprüft worden.