Kaliumsparendes Diuretikum 

Zusammensetzung

1 Kapsel enthält:

Wirkstoffe: 0,050 g Triamteren und 0,025 g Benzthiazidum.

Hilfsstoffe: Color.: E 127, E 132.

Eigenschaften/Wirkungen

Dyrenium compositum ist ein diuretisch wirksames Kombinationspräparat, welches zwei einander ergänzende Diuretika, Triamteren und Benzthiazid, enthält.
Die Wirkung von Dyrenium compositum wird durch den häufig auftretenden sekundären Aldosteronismus bei der Ödembehandlung nicht beeinträchtigt.
Bei der Behandlung mit Dyrenium compositum ist das mit anderen Saluretika zu beobachtende Risiko einer Hypokaliämie oder hypochlorämischen Alkalose sehr gering.
Triamteren kann einen Einfluss auf das Serummagnesium ausüben. Seine Wirkungsweise beruht auf der Hemmung der Natriumresorption im distalen Tubulus, wo der durch die Mineralcorticoide der Nebenniere (insbesondere Aldosteron) geförderte Kationenaustausch von Na+/K+ und Na+/H+ stattfindet. Seine Wirkung beruht nicht auf einem kompetitiven Aldosteron-Antagonismus, sondern basiert auf diesem Kationenaustausch und ist somit von der Stärke der Aldosteronsekretion unabhängig.
In Dyrenium compositum sind zwei Diuretika vereinigt, deren Angriffspunkte und Wirkungsmechanismen verschieden sind. Ein Teil der grossen Menge von Natrium und Wasser, die im proximalen Tubulus durch das Thiazid freigesetzt wird, kann im distalen Tubulus nicht mehr reabsorbiert werden, weil das Triamteren dem Kationenaustausch (Na+/K+ und Na+/H+) entgegenwirkt.
Klinisch bedeutet dies:
eine wesentliche Ausscheidung von Wasser und Natrium;
eine häufig normale Ausscheidung der anderen Elektrolyte - besonders des Kaliums -, sowie des Wasserstoffs.
Dyrenium compositum trennt somit die - reichliche - Natriumausscheidung von der Kaliumausscheidung, welche sich in den physiologischen Grenzen bewegt.
Diese Erhaltung der Kaliumreserve im Organismus gewährleistet eine grössere Sicherheit bei der Anwendung von Digitalisglykosiden, da somit das Risiko einer durch das Absinken der intramyokardialen Kaliumreserven hervorgerufenen Digitalistoxizität weitgehend eingeschränkt wird.
Nachstehende Tabelle zeigt das Schema der Wirkungsweise von Dyrenium compositum:

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Diuretika            Harnausscheidung von Wasser und
                     Elektrolyten (im Vergleich zu  
                     den Ausgangswerten)            
                     H2O    Na+    Cl-    K+    H+  
----------------------------------------------------
Benzthiazid          ++     ++     ++     +     +   
----------------------------------------------------
Triamteren           +      +      +      -     -   
----------------------------------------------------
Dyrenium compositum  +++    +++    +++    =     =   
----------------------------------------------------

Pharmakokinetik

Absorption

Benzthiazid ist ein Äquivalent zu Hydrochlorothiazid. Von diesem ist bekannt, dass es zu 60-70% gastrointestinal absorbiert wird.

Triamteren wird in unterschiedlichen Mengen, jedoch rasch vom Gastrointestinaltrakt resorbiert.
Spitzen-Plasma-Konzentrationen von 0,05-0,28 µg/ml sind innerhalb von 2-4 Stunden nach der Anwendung von 100-200 mg-Einzeldosen erreicht worden. Die Bioverfügbarkeit von Triamteren beträgt ca. 50%.

Distribution

Benzthiazid: Es gibt wenig Informationen über seine Verteilung im Körper; es wird aber angenommen, dass die Verteilung von Benzthiazid ähnlich anderer Thiazide ist. Thiazide durchdringen die Plazentabarriere, und kleine Mengen werden in die Muttermilch ausgeschieden.
Der diuretische Effekt von Benzthiazid beginnt 2 Stunden nach der Anwendung und dauert bis zu 12 Stunden.

Triamteren: Es wird in der Galle verteilt. Ca. 67% des Triamterens im Blut binden sich an die Plasmaproteine. Es durchdringt die Plazenta von Tieren, und kleine Mengen des Wirkstoffes werden in die Milch ausgeschieden.
Es sind aber keine klinischen Daten verfügbar, die zeigen, ob Triamteren in die Muttermilch ausgeschieden wird.
Der diuretische Effekt des Triamterens beginnt in den ersten 2-4 Stunden nach der Verabreichung, erreicht seinen Höhepunkt zwischen der 3. und 4. Stunde und hält bis zur 7. bis 9. Stunde an. Die Wirkungsdauer ist von verschiedenen Faktoren abhängig, vor allem von der renalen Funktion.

Metabolismus

Benzthiazid: Keine näheren Angaben.

Triamteren: Es wird in erster Linie in 6-p-Hydroxytriamteren und sein Sulfatkonjugat metabolisiert.

Elimination

Benzthiazid wird unverändert im Urin ausgeschieden. Die Plasmahalbwertszeit wurde auf 5-15 Stunden geschätzt.

Triamteren: Die Plasmahalbwertszeit beträgt 100-150 Minuten. Der Wirkstoff wird unverändert und in Form seiner Metaboliten ausgeschieden. In einer Studie mit gesunden Männern war die Harnausscheidung von 6-p-Hydroxytriamteren 3mal höher als diejenige des unveränderten Triamterens.
Der mittlere Prozentsatz des Wirkstoffes, der im Urin gefunden wurde (0-48 Stunden), betrug 21%.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Ödeme
Behandlung von Ödemen verschiedener Ätiologie:
Kongestive Herzdekompensation;
Leberzirrhose mit Ödemen und Ascites;
Ödeme bei nephrotischem Syndrom;
Ödeme verschiedener Ätiologie (idiopathisches, arzneimittelbedingtes, variköses, lymphatisches, neoplastisches und als Folgeerscheinung von Phlebitis auftretendes Ödem).
Dyrenium compositum eignet sich ebenfalls zur Behandlung von refraktären Ödemen, da es auch in jenen Fällen wirksam ist, in welchen sich durch das Vorhandensein eines sekundären Aldosteronismus eine Resistenz gegen andere Diuretika entwickelt hat.

Arterielle Hypertonie
Die Bedeutung von Dyrenium compositum beruht auf dem Antihypertensiveffekt der Thiazidkomponente und der durch Triamteren bewirkten Kaliumeinsparung.

Dosierung/Anwendung

Die Dosierung ist dem Zustand des Kranken und seinem Ansprechen auf die Behandlung anzupassen.

Ödeme
Die Dosierung steht mit dem Salzgehalt der Ernährung in Zusammenhang: je stärker die Einschränkung der Natriumaufnahme durch die Diät ist, umso geringer kann die optimale Dosis sein.

Initialdosis: 2 Kapseln/Tag.

Erhaltungsdosis (bei befriedigender Wirkung): 1-2 Kapseln intermittierend.

Maximaldosis (bei unzureichender Wirkung): 3-4 Kapseln/Tag.

Korrekte Art der Einnahme
Die Kapseln sind vorzugsweise nach dem Morgen- bzw. Mittagessen einzunehmen, um Übelkeit zu verhindern (siehe Unerwünschte Wirkungen). Während 3-5 Tagen soll Dyrenium compositum täglich eingenommen werden. Sobald eine befriedigende Wirkung festzustellen ist, soll die Verabreichung intermittierend weitergeführt werden: 3 Kapseln auf 6 Tage oder 1 Kapsel auf 2 Tage.
Eine Hypokalämie wird bei der Anwendung von Dyrenium compositum in der Regel nicht beobachtet (Ausnahme Diabetiker). Eine Kaliumsubstitution sollte deshalb nicht erfolgen.
Über die Anwendung von Dyrenium compositum bei Kindern sind nicht genügend Informationen vorhanden.

Arterielle Hypertonie
Es empfiehlt sich, mässige Dosen täglich zu verabreichen. Die übliche Anfangsdosis beträgt 1 Kapsel 2×täglich. nach den Mahlzeiten. Danach ist die Dosierung dem individuellen Verlauf anzupassen. Wenn Dyrenium compositum gleichzeitig mit anderen Antihypertonika angewendet wird, empfiehlt es sich, letztere in meist um die Hälfte reduzierter Dosierung zu verabreichen.
Dyrenium compositum muss nach den Mahlzeiten eingenommen werden.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Dyrenium compositum ist kontraindiziert:
bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung;
bei Patienten mit zunehmender Nierenfunktionsstörung, inklusive Anurie (Nephrose kann eine Ausnahme sein);
bei Patienten, die andere kaliumsparende Medikamente einnehmen;
bei Patienten, die während der Behandlung eine Verschlechterung der Nierenfunktion mit Oligurie und Azothämie aufweisen;
in Fällen von Überempfindlichkeit auf einen der Wirkstoffe oder auf Sulfonamide;
bei Hyperkaliämie, Hyponatriämie.

Vorsichtsmassnahmen
Wegen möglicher Veränderungen im Elektrolytgleichgewicht unter dem Einfluss von Dyrenium compositum, das zwei Diuretika enthält, muss die Konzentration der Serumelektrolyte während der Behandlung periodisch kontrolliert werden. Dyrenium compositum kann eine leichte oder mässige Verschlechterung der Nierenfunktion hervorrufen. Diese tritt bei intermittierender Behandlung (alle 2 Tage) selten auf und ist bei Absetzen des Medikamentes reversibel. Sollte jedoch eine zunehmende Azotämie beobachtet werden, ist die Behandlung zu unterbrechen.
Bei Zirrhose-Patienten mit Splenomegalie können Blut-Parameter-Veränderungen - insbesondere Thrombopenie, Leukopenie, megaloblastäre Anämie - auftreten. Bei diesen Patienten sowie bei Verdacht auf Folsäure-Mangel empfiehlt es sich, periodische Blutkontrollen vorzunehmen.
Da Dyrenium compositum einen hypotensiven Effekt ausübt, wird bei gleichzeitiger Anwendung mit einem anderen Antihypertonikum meistens eine Herabsetzung der Dosierung erforderlich. Wird Dyrenium compositum zusätzlich zu einer bereits bestehenden antihypertensiven Therapie verordnet, so ist die Dosierung des anderen Antihypertonikums mindestens um die Hälfte zu reduzieren, besonders wenn es sich dabei um einen Ganglienblocker handelt. Später kann eine Anpassung der Dosis notwendig sein.
Mit Dyrenium compositum sollen weder zusätzliche medikamentöse Kaliumgaben noch kaliumeinsparende Diuretika verordnet werden.
Angiotensin-converting-enzyme-(ACE)-Hemmer können ebenfalls den Serumkalium-Spiegel erhöhen; die gleichzeitige Verabreichung dieser Substanzen mit Dyrenium compositum soll womöglich vermieden werden (Risiko schwerer Hyperkaliämien), zumal auch die blutdrucksenkende Wirkung verstärkt wird.
Bei Diabetikern kann gelegentlich auch eine Hyperkaliämie auftreten. Das im Dyrenium compositum enthaltene Benzthiazid kann bei Patienten mit Diabetesveranlagung eine Hyperglykämie und Glukosurie hervorrufen. Bei Diabetikern kann sich der Insulinbedarf ändern. Auch kann sich eine Hyperurikämie mit eventuellen Gichtanfällen einstellen. Die Calcium-Ausscheidung wird durch Thiazide vermindert. Unter Langzeittherapie mit Thiaziden können die Calcium-Werte und das Cholesterin im Serum leicht ansteigen.
Die Patienten sollten regelmässig auf eventuelle Blutbildveränderungen und Leberschäden untersucht werden. Seltene Fälle von Leukopenie, Thrombopenie, Agranulozytose und aplastische Anämie wurden nach Verabreichung von Thiaziden beobachtet.
Regelmässige Serum-Kreatinin- und Kaliumkontrollen sind zur Überwachung der Nierenfunktion notwendig, und zwar besonders bei Patienten mit nachgewiesener Nieren- oder Leberinsuffizienz, Diabetes mellitus oder mit Verdacht auf eine solche Störung.
Bei nierensteingefährdeten Patienten und solchen mit Gicht, sowie bei Patienten, die einmal Nierensteine hatten, sollte Dyrenium compositum nur mit Vorsicht angewendet werden, da Triamteren und dessen Metaboliten in Nierensteinen gefunden wurden.
Veränderungen im Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewicht können bei Patienten mit verminderter Leberfunktion oder fortschreitendem Leberleiden zu hepatischem Koma führen. Wie mit jedem anderen Diuretikum wird der Arzt bei solchen Patienten besondere Vorsicht walten lassen und auf Frühzeichen des Komas, wie Verwirrtheit, Somnolenz und Zittern, achten.
Bei der gleichzeitigen Anwendung von ACE-Hemmern ist Vorsicht geboten, da diese eine hyperkaliämische Wirkung induzieren resp. verstärken können.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschafts-Kategorie D
Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Foetus.
Es wird nicht empfohlen, Dyrenium compositum während der Schwangerschaft einzunehmen, es sei denn, der therapeutische Nutzen für die Mutter überwiegt den Risiken für den menschlichen Foetus.

Stillzeit: Triamteren tritt in die Muttermilch über. Dyrenium compositum sollte während der Stillzeit nicht angewendet werden. Wenn eine Behandlung mit Dyrenium compositum als essentiell erachtet wird, soll die Patientin abstillen.

Unerwünschte Wirkungen

Die unerwünschten Wirkungen sind im allgemeinen leichter Natur. Schwerwiegende Reaktionen treten normalerweise in weniger als 0,1% auf. Die unerwünschten Wirkungen machen nur selten einen Behandlungsabbruch notwendig.

Häufig
Schwindelgefühl (v.a. zu Beginn der Behandlung);
Übelkeit und Erbrechen: Symptome von Übelkeit und Erbrechen können auch Ausdruck einer Veränderung im Elektrolytgleichgewicht sein (siehe Vorsichtsmassnahmen);
Muskelkrämpfe; Müdigkeit; Kopfschmerzen; Diarrhoe; Verstopfung; trockener Mund.

Gelegentlich
Triamteren kann gelegentlich Gelbsucht und/oder erhöhte Leberenzymwerte hervorrufen.

Selten
Anaphylaxien; Hyperkaliämie, Hypokaliämie; Hypotension bei aufrechter Körperhaltung;
akute interstitielle Nephritis; ein kausaler Zusammenhang mit der Einnahme des Medikamentes konnte nicht nachgewiesen werden.
Thrombozytopenie oder Pankreatitis, auch bei Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft Thiazide erhielten;
triamterenhaltige Nierensteine;
Leukopenie, Neutropenie, megaloblastäre Blutbild-Veränderungen, insbesondere bei bestehender Leberzirrhose (siehe Vorsichtsmassnahmen);
Arrhythmien; EKG-Veränderungen; Exantheme, inkl. Lyell-Syndrom; Purpura; Lichtempfindlichkeit.

Interaktionen

Gleichzeitige Kaliumsubstitution (s. Vorsichtsmassnahmen). Saluretika hemmen die renale Lithium-Ausscheidung und verstärken so die kardio- und neurotoxische Wirkung des Lithiums. Deshalb soll Dyrenium compositum bei Patienten, die unter einer Lithiumtherapie stehen, nur mit Vorsicht verordnet werden.
Nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAIDs), wie Indomethacin, können die Wirkung von Dyrenium compositum vermindern.
Unter der Behandlung mit Dyrenium compositum bei gleichzeitiger Einnahme von Indometacin wurde bei vereinzelten Patienten eine mögliche Interaktion mit nachfolgendem akutem Nierenversagen beobachtet; deshalb ist bei Patienten, die gleichzeitig nichtsteroidale Entzündungshemmer und kaliumsparende Medikamente wie z.B. Triamteren einnehmen, besondere Vorsicht geboten.
ACE-Hemmer sowie andere kaliumsparende Diuretica können den Serumkaliumspiegel erhöhen; bei der gleichzeitigen Verabreichung dieser Substanzen mit Dyrenium compositum oder anderen kaliumsparenden Medikamenten ist besondere Vorsicht geboten (Risiko schwerer Hyperkaliämie), zumal auch die blutdrucksenkende Wirkung verstärkt wird. Bei Diabetikern kann gelegentlich auch eine Hypokaliämie auftreten.
Eine gleichzeitige Einnahme von Chlorpropamid kann das Risiko von schwerer Hyponatriämie erhöhen.

Überdosierung

Meistens ist eine Veränderung des Elektrolytgleichgewichts (insbesondere Hyperkaliämie) der Ausdruck einer Überdosis. Andere auf Überdosis hinweisende Symptome können sein: Übelkeit, Erbrechen, andere gastrointestinale Störungen und Schwächezustände, evtl. Hypotonie, Untersuchungen auf Veränderungen im Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewicht sollten genauestens vorgenommen werden. Eine sofortige Magenentleerung mittels Erbrechen und Magenspülung sollte eingeleitet werden. Es gibt kein spezifisches Antidot.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Keine bekannt.

Beeinflussung diagnostischer Methoden
Keine bekannt.

Haltbarkeit
Dyrenium compositum soll trocken aufbewahrt werden.
Dyrenium compositum hat eine Gültigkeitsdauer; siehe Verfalldatum auf der Packung.

IKS-Nummern

30886.

Stand der Information

Juli 1998.
RL88