Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bei Umstellung der Therapie auf eine andere Darreichungsform und/oder ein anderes Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff ist Vorsicht geboten. Der Patient sollte adäquat kontrolliert werden.
Suizidrisiko
Eine Depression geht einher mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, Selbstverletzungen und vollendetem Suizid. Auch unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten kommen.
Anafranil sollte nicht zur Behandlung von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren angewendet werden. In Studien zur Behandlung von Depressionen in dieser Altersgruppe zeigten trizyklische Antidepressiva keinen therapeutischen Nutzen.
Aufgrund von Daten aus publizierten Studien mit selektiven Serotonin-Reuptake-Hemmern (SSRIs) und vergleichbaren Präparaten besteht ein erhöhtes Suizidrisiko unter der Behandlung von Depressionen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen (bis zu 25 Jahren). Ein ähnlicher Effekt kann bei anderen Antidepressiva (auch bei Anafranil), bei denen solche Daten nicht vorliegen, nicht ausgeschlossen werden.
Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten, sowie von Unruhe und/oder Akathisie (innere Unruhe, psychomotorische Agitiertheit) überwacht werden, dies vor allem zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen. Auch nach Beendigung der Behandlung müssen die Patienten gut überwacht werden, da solche Symptome sowohl als Zeichen eines Entzugs oder eines beginnenden Rückfalls auftreten können.
Andere psychiatrische Diagnosen als eine Depression können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Suizidverhalten einhergehen und es sind deshalb die gleichen Vorsichtsmassnahmen zu beachten wie bei der Behandlung einer Depression. Familienangehörige und Betreuungspersonen von Patienten sollten darauf hingewiesen werden, auf das Auftauchen von anderen psychiatrischen Symptomen (s. «Unerwünschte Wirkungen») und Suizidalität zu achten und diese unverzüglich dem behandelnden Arzt /der behandelnden Ärztin zu melden.
Eine antidepressive Therapie ist nicht geeignet, eine wegen Selbstgefährdung indizierte Hospitalisation zu vermeiden. Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Arzneimittel in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.
Bezüglich der Gefahr tödlicher Überdosierung wurden mit Anafranil weniger Todesfälle als mit anderen trizyklischen Antidepressiva verzeichnet. Anafranil sollte in der kleinstmöglichen Dosis, welche ein optimales Patientenmanagement ermöglicht, verschrieben werden, um das Risiko einer Überdosierung zu senken.
Andere psychiatrische Wirkungen
Bei vielen Patienten mit Panik-Attacken treten zu Beginn der Behandlung mit Anafranil verstärkte Angstsymptome auf. Diese paradoxe Zunahme der Angst ist während der ersten Behandlungstage besonders ausgeprägt und lässt im Allgemeinen im Laufe von 2 Wochen nach.
Bei Patienten mit Schizophrenie, die trizyklische Antidepressiva erhielten, wurde gelegentlich eine Aktivierung der Psychose beobachtet. Wegen ihrer aktivierenden Wirkung können trizyklische Antidepressiva bei agitierten Kranken und bei Patienten mit schizophrener Begleitsymptomatik Angst, innere Unruhe und Erregung verstärken.
Bei Patienten mit bipolaren affektiven Störungen, die mit trizyklischen Antidepressiva behandelt wurden, ist über hypomanische oder manische Episoden während der depressiven Phase berichtet worden. In solchen Fällen können eine Dosisreduktion oder das Absetzen von Anafranil sowie die Gabe antimanisch wirkender Pharmaka erforderlich werden. Bei Bedarf kann nach Abklingen solcher Episoden die Behandlung mit Anafranil in niedriger Dosierung wieder aufgenommen werden.
Trizyklische Antidepressiva können bei disponierten und älteren Patienten pharmakogene (deliriante) Psychosen hervorrufen, die besonders nachts auftreten und nach Absetzen des Arzneimittels ohne Therapie innerhalb weniger Tage abklingen.
Konvulsionen
Trizyklische Antidepressiva setzen die Krampfschwelle herab. Bei Patienten mit Epilepsien und anderen prädisponierenden Faktoren, z.B. Hirnschäden verschiedener Ätiologie, gleichzeitige Anwendung von Neuroleptika, Entzug von Alkohol oder von Medikamenten mit antikonvulsiven Eigenschaften (z.B. Benzodiazepine), ist Anafranil daher mit äusserster Vorsicht anzuwenden. Das Auftreten von Krampfanfällen ist offenbar dosisabhängig. Die empfohlene tägliche Gesamtdosis darf daher nicht überschritten werden.
Eine gleichzeitige Anwendung von trizyklischen Antidepressiva und Elektroschocktherapie sollte nur unter sorgfältiger Überwachung des Patienten vorgenommen werden.
Anticholinerge Wirkungen
Aufgrund seiner anticholinergen Eigenschaften ist Anafranil bei Patienten mit erhöhtem intraokularem Druck, Engwinkelglaukom und Harnretention (z.B. Erkrankungen der Prostata) in der Anamnese mit Vorsicht anzuwenden.
Durch verminderte Tränensekretion und durch Akkumulation mukoider Sekrete, bedingt durch die anticholinergen Eigenschaften trizyklischer Antidepressiva, kann es bei Kontaktlinsenträgern zu Schädigungen des Hornhautepithels kommen.
Serotonin-Syndrom
Wegen des Risikos serotoninerger toxischer Reaktionen ist es ratsam, sich an die empfohlene Dosierung zu halten.
Anafranil zeigt eine schwache serotoninerge Wirkung; es wurde vereinzelt über Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Arzneimitteln berichtet, die auf dieses Merkmal zurückführbar sind und das Serotinin- Syndrom, eine möglicherweise lebensgefährliche Erkrankung, verursachen können ( Anzeichen dafür können u.a. sein: erhöhter Blutdruck, Verwirrtheit, Delirium, Koma, vegetative Labilität mit möglicherweise schnellen Schwankungen der Vitalparameter, Ruhelosigkeit, Tremor, Hitzewallungen, Schwitzen, Hyperpyrexie).
Die gleichzeitige Verabreichung von Anafranil und serotoninergen Arzneimitteln, z.B. MAO-Hemmer, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), trizyklische Antidepressiva, L-Tryptophan, Tramadol, Fentanyl, Pethidin, Buprenorphin, Dextromethorphan, Buspiron, Bupropion, Hypericum oder Sibutramin (s. «Dosierung/Anwendung» und «Interaktionen») kann zum Serotonin- Sydrom führen (s. «Interaktionen»).
Anafranil darf nicht bei Patienten verwendet werden, die ein Arzneimittel einnehmen, das Monoaminoxidase A oder B hemmt (z.B. Phenelzin, Isocarboxazid, Selegilin, Moclobemid), oder während der letzten zwei Wochen ein derartiges Arzneimittel eingenommen haben (s. «Interaktionen»).
Bezüglich Fluoxetin wird eine zwei- bis dreiwöchige Auswaschphase vor und nach der Behandlung mit dieser Substanz empfohlen.
Falls eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotoninergen Wirkstoffen klinisch gerechtfertigt ist, ist eine genaue Beobachtung des Patienten angeraten, insbesondere bei der Behandlungseinleitung und bei Dosiserhöhungen.
Bei vermutetem Serotonin-Syndrom sollte je nach Schwere der Symptome eine Dosisreduzierung oder ein Absetzen der Behandlung erwogen werden
Kardiovaskuläres System
Bei Patienten mit Herz-Kreislaufstörungen, insbesondere mit Herzkreislaufinsuffizienz, Reizleitungsstörungen (z.B. AV-Block I.-III. Grades) oder mit Arrhythmien, ist Anafranil mit besonderer Vorsicht anzuwenden. In diesen Fällen sowie bei älteren Patienten sind Kontrollen der Herzfunktion und des EKGs angezeigt.
Bei erhöhten Dosierungen oder Plasmakonzentrationen von Clomipramin könnte das Risiko einer QTc-Verlängerung und dasjenige einer atypischen ventrikulären Tachykardie bestehen, wie sie auch bei Komedikation mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmern (SNaRI) vorkommt (s. «Interaktionen»). Deshalb ist die gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, welche zur Kumulation von Clomipramin führen können, zu vermeiden. Ebenso sollten nicht gleichzeitig Medikamente gegeben werden, welche das QTc-Intervall verlängern können.
Es ist bekannt, dass Hypokaliämie ein Risikofaktor für QTc-Verlängerung und Torsades de pointes ist. Deshalb sollte die Hypokaliämie vor der Einleitung einer Behandlung mit Anafranil behandelt werden, und Anafranil sollte nur mit Vorsicht in Kombination mit SSRI und SNaRI oder Diuretika angewendet werden (s. «Interaktionen»).
Vor Beginn der Behandlung ist eine Blutdruckkontrolle angezeigt, da Hypotoniker und kreislauflabile Patienten mit Blutdruckabfall reagieren können.
Spezielle Patientengruppen und Langzeittherapie
Bei Patienten mit chronischer Obstipation ist Vorsicht angezeigt. Unter der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva kann, insbesondere bei älteren und bettlägerigen Patienten, ein paralytischer Ileus auftreten.
Bei Patienten mit Leber- oder Nierenerkrankungen empfiehlt es sich, die Leberenzymwerte und die Nierenfunktion sowie gegebenenfalls die Plasmaspiegel des Wirkstoffs und seiner Metaboliten regelmässig zu kontrollieren.
Vorsicht ist geboten bei Verabreichung trizyklischer Antidepressiva an Patienten mit schweren Lebererkrankungen und Tumoren des Nebennierenmarks (z.B. Phächromozytom, Neuroblastom), da sie bei diesen Patienten eine hypertensive Krise auslösen können.
Bei Patienten mit Hyperthyreose bzw. bei gleichzeitiger Einnahme von Schilddrüsenpräparaten ist Vorsicht geboten, da durch die anticholinerge Wirkung generell mit verstärkten unerwünschten kardialen Effekten zu rechnen ist.
Bei Langzeitbehandlung mit trizyklischen Antidepressiva ist über ein verstärktes Auftreten von Zahnkaries und Mundschleimhautveränderungen berichtet worden. Es empfiehlt sich daher, bei Langzeittherapie regelmässige zahnärztliche Untersuchungen durchzuführen.
Daten zur Sicherheit der Langzeitanwendung bei Kindern und Jugendlichen - in Bezug auf Wachstum, Reifung und Entwicklung der kognitiven Fähigkeiten und Verhaltensentwicklung - sind nicht vorhanden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
Einzelfälle von anaphylaktischem Schock wurden beobachtet. Bei intravenöser Anwendung ist Vorsicht geboten.
Weisses Blutbild
Obwohl nur vereinzelt über Veränderungen des weissen Blutbilds unter der Behandlung mit Anafranil berichtet wurde, sollte, besonders während der ersten Behandlungsmonate und bei Langzeittherapie, das Blutbild regelmässig kontrolliert und auf Symptome wie Fieber und Angina geachtet werden. Anafranil ist abzusetzen beim Auftreten eines pathologischen Neutrophilenabfalls.
Anästhesie
Vor einer Narkose oder Lokalanästhesie ist der Anästhesist über die Therapie mit Anafranil zu informieren.
Sonstiges
Bei gleichzeitiger Einnahme von Anafranil und Neuroleptika wurde über Fälle von Hyperthermie berichtet (Symptom eines malignen neuroleptischen Syndroms).
Behandlungsabbruch
Ein abruptes Absetzen des Präparates ist zu vermeiden, da unerwünschte Wirkungen auftreten können. Falls die Behandlung beendet werden muss, sollte die Dosis so rasch wie möglich ausgeschlichen werden. Dabei sollte stets beachtet werden, dass ein abruptes Absetzen mit gewissen Symptomen assoziiert sein kann (s. «Unerwünschte Wirkungen»).
Laktose und Sucrose
Anafranil-Dragées enthalten Laktose und Sucrose. Patienten mit seltener hereditärer Galaktoseintoleranz, Fruktoseintoleranz, schwerem Laktasemangel Glukose-Galaktose-Malabsorption oder Sucrase-Isomaltase-Insuffizienz sollten Anafranil-Dragées nicht einnehmen.