Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

QT-Verlängerung
Für Amitriptylin liegen Berichte über Fälle von verlängertem QT-Intervall und Arrhythmie (u.a. torsade de pointes) und Sinustachykardie vor.
Bei Patienten mit signifikanter Bradykardie, bei Patienten mit nicht-kompensierter Herzinsuffizienz und bei Patienten, die gleichzeitig QT-verlängernde Arzneimittel erhalten, ist Vorsicht geboten. Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie) sind bekannt dafür, dass sie das Risiko für Arrhythmien erhöhen (siehe unter «Interaktionen»).
Serotoninsyndrom
Die gleichzeitige Anwendung von trizyklischen Antidepressiva einschliesslich Amitriptylin mit anderen serotonergen Arzneimitteln wie MAO-Hemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitors, SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (Serotonin Norepinephrine Re-Uptake Inhibitors, SNRI) oder Opioiden (z.B. Buprenorphin) kann zu einem Serotoninsyndrom, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, führen (siehe Rubrik «Interaktionen»).
Es wurden schwere und manchmal fatale Reaktionen beobachtet bei Patienten, welche gleichzeitig trizyklische Antidepressiva und MAO-Hemmer, einschliesslich dem selektiven MAO-B-Hemmer Selegilin und dem reversiblen MAO-Hemmer Moclobemid, eingenommen hatten.
Die Behandlung mit Amitriptylin darf erst 14 Tage nach Abschluss einer Behandlung mit irreversiblen nicht-selektiven MAO-Hemmern und frühestens einen Tag nach Abschluss der Behandlung mit Moclobemid und Selegilin begonnen werden.
Wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Arzneimitteln klinisch angezeigt ist, wird eine sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen.
Die Symptome des Serotoninsyndroms umfassen unter anderem Veränderungen des Gemütszustandes, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome.
Wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen.
Suizidales Verhalten
Eine Depression geht einher mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, Selbstverletzungen und vollendetem Suizid. Auch unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten kommen. In Übersichten von kontrollierten Studien zeigt sich die höchste Gefährdung bei Beginn der Therapie und vorwiegend auch bei Kindern und Jugendlichen.
Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.
Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten sowie von Unruhe oder psychomotorischer Agitiertheit überwacht werden; dies vor allem zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen. Auch nach der Beendigung der Behandlung müssen Patienten gut kontrolliert werden, da solche Symptome sowohl als Zeichen eines Entzugs wie auch eines beginnenden Rückfalls auftreten können.
Die Angehörigen der Patienten sollen auf dieses Risiko aufmerksam gemacht werden und Instruktionen erhalten, wie sie sich bei verdächtigen Symptomen verhalten sollen.
Eine antidepressive Therapie ist nicht geeignet, eine wegen Selbstgefährdung indizierte Hospitalisation zu vermeiden. Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Medikament in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.
Andere psychiatrische Diagnosen als eine Depression können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Suizidverhalten einhergehen und es sind deshalb die gleichen Vorsichtsmassnahmen zu beachten wie bei der Behandlung einer Depression.
Exazerbation schizophrener Symptome
Wie bei anderen Antidepressiva, ist auch unter Limbitrol bei der Behandlung eines depressiven Syndroms bei Patienten mit schizophrenen oder schizoaffektiven Psychosen eine Exazerbation der schizophrenen Symptomatik möglich. Eine bereits bestehende Langzeitbehandlung mit Neuroleptika sollte daher bei solchen Patienten beibehalten werden, unter Beachtung der additiven anticholinergen und ZNS-dämpfenden Wirkungen.
Risiko durch eine gleichzeitige Anwendung mit Opioiden
Die gleichzeitige Anwendung von Limbitrol und Opioiden kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken ist die gleichzeitige Verschreibung von sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln wie Limbitrol zusammen mit Opioiden nur bei den Patienten angebracht, für die es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt. Wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von Limbitrol zusammen mit Opioiden für notwendig erachtet wird, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich sein (siehe auch allgemeine Dosisempfehlung in «Dosierung/Anwendung» und Dauer der Behandlung in «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden. In diesem Zusammenhang wird dringend empfohlen, Patienten und deren Bezugspersonen (falls zutreffend) über diese Symptome zu informieren (siehe «Interaktionen»).
Toleranz
Es kann sich eine Abschwächung der dämpfenden Wirkungen von Chlordiazepoxid nach wiederholter Einnahme während einiger Wochen entwickeln.
Abhängigkeit
Die Einnahme von Benzodiazepinen kann zu einer psychischen und physischen Abhängigkeit führen. Dieses Risiko steigt bei längerer Einnahme, hoher Dosierung, bei Patienten mit Alkohol- oder Drogenabhängigkeit in der Vorgeschichte, sowie bei anderweitig prädisponierten Patienten. Die Entzugssymptomatik tritt vor allem nach abruptem Absetzen auf und beschränkt sich in leichten Fällen auf Symptome wie Tremor, Ruhelosigkeit, Schlafstörungen, Angst, Kopfschmerzen und Konzentrationsschwäche. Es können aber auch Schwitzen, Muskel- und Bauchkrämpfe, Wahrnehmungsstörungen sowie Delirien und zerebrale Krampfanfälle auftreten.
Die Entzugserscheinungen beginnen je nach Wirkungsdauer der Substanz nach wenigen Stunden bis zu einer Woche oder mehr nach Absetzen der Therapie.
Um das Risiko einer Abhängigkeit auf ein Minimum zu reduzieren, sollte der Wirkstoff Chlordiazepoxid, ein Benzodiazepin, nur nach sorgfältiger Indikationsstellung verschrieben werden. Die Behandlungsdauer sollte kurz, nicht länger als vier Wochen, betragen. Periodisch muss die Indikationsstellung überprüft werden.
Abbruch der Therapie
Es kommt zu Rebound-Phänomenen mit Schlaflosigkeit und Angstzuständen, die teilweise stärker sein können als die Symptome vor Beginn der Behandlung.
Zur Vermeidung von Entzugserscheinungen soll die Dosis stufenweise reduziert werden (Ausschleichen).
In seltenen Fällen wurde bei Patienten über manische Symptome oder Zustände zwei bis sieben Tage nach Absetzen einer längerdauernden Therapie mit trizyklischen Antidepressiva berichtet.
Bei Auftreten von Entzugserscheinungen ist eine ärztliche Überwachung erforderlich und gegebenenfalls eine symptomatische Therapie bei den Patienten einzuleiten.
Amnesie
Benzodiazepine können eine anterograde Amnesie hervorrufen. Dieser Zustand tritt häufig mehrere Stunden nach der Einnahme des Arzneimittels auf.
Psychiatrische und paradoxe Arzneimittelreaktionen
Es können während der Einnahme des Wirkstoffes Chlordiazepoxid auch paradoxe Reaktionen auftreten mit psychiatrischen Symptomen wie Unruhe, Erregung, Reizbarkeit, Aggressivität, Wahnvorstellungen, Wutausbrüche, Albträume, Halluzinationen und unangemessenem Verhalten. In diesem Fall muss die Anwendung des Arzneimittels abgebrochen werden.
Symptome wie bei «malignem neuroleptischem Syndrom»
Im Zusammenhang mit der Einnahme von Amitriptylin wurde über das Auftreten eines ähnlichen Syndroms wie das potenziell lebensbedrohliche maligne neuroleptische Syndrom berichtet.
Dauer der Behandlung
Die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein. Die Gesamtbehandlungsdauer sollte in der Regel nicht mehr als vier Wochen betragen, inklusive dem Ausschleichen der Therapie. Eine Verlängerung über diesen Zeitraum hinaus sollte nicht ohne eine erneute ärztliche Indikationsstellung erfolgen.
Es kann nützlich sein, den Patienten zu Beginn der Behandlung darüber zu informieren, dass die Behandlung zeitlich begrenzt sein wird und ihm genau zu erklären, wie die Dosierung schrittweise reduziert werden wird. Darüber hinaus ist es wichtig, dass der Patient über die Möglichkeit von Rebound-Phänomenen nach Ende der Therapie informiert wird.
Spezielle Patientengruppen
Bei älteren und geschwächten Patienten sollte nur die kleinste wirksame Dosis gewählt werden.
Eine niedrigere Dosis wird auch für Patienten mit leichter chronischer respiratorischer Insuffizienz aufgrund des Risikos einer Atemdepression empfohlen.
Benzodiazepine dürfen bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz nicht angewendet werden, da eine Enzephalopathie ausgelöst werden kann (siehe «Kontraindikationen»).
Benzodiazepine sind nicht zur primären Behandlung von psychotischen Erkrankungen geeignet.
Benzodiazepine sollten bei Patienten mit Alkohol- oder Drogenanamnese in der Vergangenheit möglichst nicht angewendet werden.
Patienten mit Ataxien sollten nur mit niedrigen Dosen behandelt werden.
Limbitrol sollte bei Patienten mit kardiovaskulären Schäden, eingeschränkter Leberfunktion (schwere hepatische Insuffizienz: siehe «Kontraindikationen»), Epilepsie, behandeltem Engwinkel-Glaukom (für unbehandeltes Engwinkelglaukom besteht eine Kontraindikation), Urinretention in der Anamnese, Prostata-Hypertrophie, sowie bei paranoiden oder prädeliranten Zustandsbildern mit Vorsicht eingesetzt werden.
Bei gleichzeitiger Verabreichung trizyklischer Antidepressiva mit Anticholinergika oder neuroleptischen Arzneimitteln wurde über Hyperpyrexie berichtet, vor allem an Hitzetagen.
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) oder bei Patienten, die mit Schilddrüsenhormonen oder Thyreostatika behandelt werden (Risiko von Arrhythmien).
Insulinpflichtige Diabetiker müssen beachten, dass die Blutzuckerkonzentration durch Limbitrol absinken kann und die Dosis entsprechend anpassen.
Bei älteren Patienten und solchen mit organischen Hirnschäden, eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion oder in einem schlechtem Allgemeinzustand sollte nur die kleinste wirksame Dosis verwendet werden und die Patienten angemessen medizinisch überwacht werden. (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Bei einer längeren als die empfohlene Dauer der Therapie mit Limbitrol sind regelmässige Kontrollen von Blutbild und Leberfunktionen angezeigt.
Amitriptylin sollte einige Tage vor einem geplanten operativen Eingriff abgesetzt werden.
Schwere Hautreaktionen
Im Zusammenhang mit der Behandlung mit Amitriptylin wurde über Fälle von schweren unerwünschten Hautreaktionen (SCARs), einschliesslich Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), die lebensbedrohlich oder tödlich sein können, berichtet. Die meisten dieser Reaktionen traten innerhalb von 2 bis 6 Wochen auf.
Zum Zeitpunkt der Verschreibung sollten die Patienten auf die Anzeichen und Symptome hingewiesen und engmaschig auf Hautreaktionen überwacht werden.
Beim Auftreten von Anzeichen und Symptomen, die auf diese Reaktionen hindeuten, sollte Limbitrol sofort abgesetzt werden, die Behandlung mit Limbitrol darf bei diesen Patienten zu keinem Zeitpunkt wieder aufgenommen werden, und es sollte eine alternative Behandlung in Betracht gezogen werden (falls erforderlich).
Hilfsstoffe von besonderem Interesse
Limbitrol Hartkapseln enthalten Laktose. Patienten mit der seltenen hereditären Galaktose-Intoleranz, völligem Lactase-mangel oder Glucose-Galaktose-Malabsorption sollten Limbitrol Hartkapseln nicht anwenden.