ZusammensetzungWirkstoffe
Heparinum calcicum
Hilfsstoffe
aqua ad iniectabilia
Indikationen/AnwendungsmöglichkeitenTherapie und Prophylaxe thromboembolischer Prozesse und thrombogener Zustände.
Dosierung/AnwendungDie Dosierung ist individuell anzupassen (entsprechend der Art und dem Verlauf der Krankheit, dem Körpergewicht und dem Alter des Patienten, der unerwünschten Wirkungen usw.) und erfolgt entweder entsprechend den Ergebnissen von Gerinnungsanalysen (Thrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit), die im Fall von wiederholten Einzelinjektionen s.c. auch das Festlegen des Zeitpunktes der nächsten Heparingabe ermöglichen, oder rein schematisch. Die klinischen Erfahrungen belegen für Heparin einen weiten Dosierungsbereich, der von der jeweiligen Indikation abhängt. Auf jeden Fall ist auf eine ausreichende Dosierung zu achten, um ein Fortschreiten des thrombotischen Prozesses zu verhindern.
Patienten mit veränderter Heparinempfindlichkeit oder Heparinresistenz können unverhältnismässig höhere Heparin-Dosen benötigen, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Eine Anpassung der Heparin-Dosierung auf der Grundlage des Anti-Faktor-Xa-Spiegels kann gerechtfertigt sein (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Vorbeugung postoperativer Thromboembolien (KAKKAR-Schema):
0,2 ml Calciparine (5'000 I.E.) subkutan 2 Stunden vor der Operation und dann alle 8 Stunden bis zur Mobilisation. Bei Patienten mit mehr als 80 kg Körpergewicht oder geringen Antithrombin-III-Spiegeln (weniger als 80% des Normalwertes), sowie ab dem dritten Tag bei hüftoperierten Patienten, wird empfohlen, 0,3 ml Calciparine (7'500 I.E.) zu injizieren.
Vorbeugung von thromboembolischen Komplikationen in der inneren Medizin:
3× 5'000 I.E. oder 2× 7'500 I.E. innert 24 Stunden oder 3× 7'500 I.E. in 24 Stunden bei einem Körpergewicht über 80 kg oder einem herabgesetzten Antithrombin-III-Spiegel.
Behandlung von Thrombosen und Embolien:
Zur wirksamen Behandlung thromboembolischer Prozesse wird Calciparine in einer Dosierung benötigt, die zu einer eindeutigen Hypokoagulabilität bei allen üblichen Koagulationstests (aPTT, TT) führt.
Die Injektionen erfolgen alle 12 Stunden.
Nach Injektion einer Testdosis von 0,1 ml (2'500 I.E.) pro 10 kg Körpergewicht wird 5 bis 7 Stunden nach der Injektion eine biologische Kontrolle zur Bestätigung der erzielten Hypokoagulabilität vorgenommen. Jede Änderung der Dosierung erfordert eine erneute Kontrolle.
Sobald die richtige individuelle Dosierung bestimmt ist, genügen weitere Kontrollen jeden 3. bis 4. Tag, bei einer Langzeittherapie alle 7 Tage.
Falls die berechnete Testdosis oder die bestimmte Einheitsdosis mehr als 0,8 ml (20'000 I.E.) beträgt, wird empfohlen, alle 8 Stunden eine Injektion vorzunehmen. Die Testdosis muss dementsprechend auf 0,07 ml pro 10 kg Körpergewicht gesenkt und die Kontrolle 4 bis 5 Stunden nach der Injektion durchgeführt werden.
Bislang wurden keinerlei klinische Studien zur Bestimmung der Wirksamkeit und Sicherheit von Calciparine bei Kindern durchgeführt. Basierend auf Daten aus der Fachliteratur lässt sich jedoch die beim Erwachsenen empfohlene Dosierung auch bei Kindern befürworten.
Kontraindikationenin der Vorgeschichte unter Heparin aufgetretene Thrombozytopenien
hämorrhagische Erscheinungen oder Neigungen, hauptsächlich bedingt durch einen Mangel an Gerinnungsfaktoren (Thrombozytopenie, Hypofibrinogenämie, Hämophilie usw.), oder durch Störungen der Gefässpermeabilität (Purpura), mit Ausnahme jener Störungen, die auf eine Verbrauchskoagulopathie hinweisen
bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz und bei schwerer Hypertonie ist Heparin kontraindiziert
-Heparin-Überempfindlichkeit
jede aktive hämorrhagische Erkrankung (z.B. Ulzera im Gastroduodenaltrakt), Leberzirrhose mit Ösophagus-Varizen
akute bakterielle Endokarditis
postoperativer Zustand nach chirurgischen Eingriffen am Gehirn, am Rückenmark oder an den Augen
zerebrovaskulärer Insult, ausser im Fall einer systemischen Embolie
-Abortus imminens
-Menstruationsblutungen stellen keine Kontraindikation zur Anwendung von Heparin dar
Warnhinweise und VorsichtsmassnahmenErhöhtes Blutungsrisiko
Heparin sollte mit grosser Vorsicht verabreicht werden, wenn ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht.
Im Falle einer Behandlung mit hohen Dosen über mehrere Monate ist auf eventuelle Auswirkungen auf die Knochen zu achten.
Vorsicht ist geboten im Falle von hepatischer und renaler Insuffizienz, von Hypertonie, von Gastroduodenalulcera in der Anamnese (und von allen anderen organischen Erkrankungen, die zu Blutungen führen können), sowie von Gefässerkrankungen der Chorioretina.
Thrombozytopenie
Es wurde über einige Fälle von gelegentlich tödlicher Thrombozytopenie berichtet; diese kann (muss aber nicht) mit arteriellen und/oder venösen Thrombosen verbunden sein und erfordert zwingend einen Behandlungsabbruch. Auf diese Fälle von Thrombozytopenie mit Thromboseneigung muss bei jeder Thrombozytopenie untersucht werden; darüber hinaus muss bei jeglicher Verschlechterung einer Thrombose während der Behandlung oder bei jeglichem Auftreten einer Verbrauchskoagulopathie oder Thrombose während der Behandlung an eine solche Thrombozytopenie gedacht werden.
Bei einer Erstbehandlung treten diese wahrscheinlich immunologisch/allergisch bedingten Zwischenfälle in der grossen Mehrheit der Fälle zwischen dem 5. und 21. Behandlungstag auf.
Bei Patienten, bei denen eine klinisch relevante Thrombozytopenie aufgetreten ist und bei denen sich eine paradoxe Neigung zu arteriellen Thrombosen herausbildet (bzw. herausgebildet hat), dürfen konventionelle und niedermolekulare Heparine nur nach negativem In-vitro-Thrombozytenaggregationstest verabreicht werden. Bei einem positiven Ergebnis ist Calciparine kontraindiziert. In mehreren Fällen war bei positivem Aggregationstest auf andere fraktionierte Heparine eine Behandlung mit Danaparoid erfolgreich.
Wenn während der Behandlung mit nichtfraktioniertem Heparin eine Thrombozytopenie auftritt, kann ein Wechsel auf ein niedermolekulares Heparin ins Auge gefasst werden, nachdem ein Thrombozytenaggregationstest durchgeführt wurde. In diesem Fall ist mindestens einmal täglich eine Kontrolle der Thrombozytenzahl erforderlich, und die Behandlung muss so bald wie möglich beendet werden, da ein Fortbestehen der anfänglichen Thrombozytopenie beobachtet wurde.
Soweit möglich ist alles zu vermeiden, was zu einer Gefässinvasion führt; ausgenommen sind intravenöse und subkutane Injektionen nach strenger Indikationsstellung.
Ambulante Patienten müssen auf das Blutungsrisiko, das bei jeder eventuellen Verletzung besteht, aufmerksam gemacht werden.
Hyperkaliämie
Heparin kann die Aldosteronsekretion in der Nebennierenrinde unterdrücken und so zu Hyperkaliämie führen, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Serumkaliumspiegel oder Hyperkaliämierisiko, wie es etwa bei Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz oder vorbestehender metabolischer Azidose oder bei Einnahme von Medikamenten besteht, die den Serumkaliumspiegel erhöhen können (z.B. ACE-Hemmer, NSAR).
Das Hyperkaliämierisiko scheint mit der Behandlungsdauer zuzunehmen, ist aber gewöhnlich reversibel. Bei Risikopatienten muss der Serumkaliumspiegel überwacht werden.
Spinal-, Epidural- und Lumbalpunktion
Das Risiko eines spinalen oder epiduralen Hämatoms wird durch epidurale Verweilkatheter oder bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Medikamente mit möglichem Einfluss auf die Hämostase, wie etwa NSAR, Thrombozytenaggregationshemmer und andere Antikoagulanzien, erhöht.
Dieses Risiko scheint auch durch eine wiederholte oder traumatische Lumbal- oder Epiduralpunktion erhöht zu werden.
Daher muss dem Entscheid zur gleichzeitigen Verschreibung einer Spinal- oder Epiduralanästhesie und einer gerinnungshemmenden Behandlung unter folgenden Umständen eine umfassende Abwägung des individuellen Risiko/Nutzen-Verhältnisses vorausgehen:
-Bei Patienten, die bereits mit Antikoagulanzien behandelt werden, muss der Nutzen einer Spinal- oder Epiduralanästhesie sorgfältig den Risiken gegenübergestellt werden.
-Bei Patienten, die sich unter Spinal- oder Epiduralanästhesie einem elektiven chirurgischen Eingriff unterziehen sollen, muss der Nutzen einer gerinnungshemmenden Behandlung sorgfältig den Risiken gegenübergestellt werden.
Im Falle von Patienten, bei denen eine Spinal- oder Epiduralanästhesie oder eine Lumbalpunktion vorgenommen wird, muss zwischen der Injektion von Heparin und dem Einführen bzw. Entfernen der Spinal oder Epiduralkanüle bzw. des Spinal- oder Epiduralkatheters ein ausreichender zeitlicher Abstand eingehalten werden.
Diese Patienten sind häufig auf Anzeichen und Symptome eines neurologischen Ausfalls zu untersuchen. Wird ein neurologischer Ausfall festgestellt, muss notfallmässig die entsprechende Behandlung eingeleitet werden.
Heparinresistenz
Das individuelle Ansprechen auf Heparin als Gerinnungshemmer ist sehr unterschiedlich. Eine Heparinresistenz, definiert als unzureichendes Ansprechen auf Heparin in einer Standarddosis zu Erreichung des Therapieziels, tritt bei etwa 5 bis 30% der Patienten auf, die sich einer kardiovaskulären Operation unterziehen. Zu den Faktoren, die für die Entwicklung einer Heparinresistenz prädisponieren, gehören:
-Antithrombin-III-Aktivität weniger als 60% des Normalwerts (Antithrombin-III-abhängige Heparinresistenz): Eine verringerte Antithrombin-III-Aktivität kann erblich bedingt oder häufiger erworben sein (in den meisten Fällen sekundär bei einer präoperativen Heparintherapie, chronischen Lebererkrankungen, nephrotischem Syndrom, kardiopulmonalem Bypass, geringgradiger disseminierter intravaskulärer Gerinnung oder medikamentös induziert, z.B. durch Asparaginase, Aprotinin, Östrogen oder möglicherweise Nitroglycerin)
-Patienten mit normalen oder supranormalen Antithrombin-III-Spiegeln (Antithrombin-III-unabhängige Heparinresistenz)
oThromboembolische Störungen
oErhöhte Heparin-Clearance
-Erhöhte Werte von heparinbindenen Proteinen, Faktor VIII, von Willebrand-Faktor, Fibrinogen, Thrombozytenfaktor 4 oder histidinreichem Glykoprotein
oAktive Infektion (SARS-CoV-2, Sepsis oder Endokarditis)
oTrauma, Operation
oPräoperative intraaortale Ballon-Gegenpulsation
oThrombozytose
oHohes Alter
oPlasma-Albumin-Konzentration ≤ 3,5 g/dL
Eine Heparinresistenz tritt auch häufig bei akut erkrankten Patienten, bei Patienten mit bösartigen Erkrankungen und während der Schwangerschaft oder im Wochenbett auf.
Eine Anpassung der Heparin-Dosierung auf der Grundlage des Anti-Faktor-Xa-Spiegels kann gerechtfertigt sein.
InteraktionenDie gleichzeitige Verabreichung anderer auf die Koagulation einwirkender Substanzen (Salicylate, nichtsteroidale Antiphlogistika, orale Antikoagulanzien, Vitamin-K-Antagonisten, Dipyridamol, Dextrane, Corticosteroide) kann eine gegenseitige Wirkungsverstärkung bewirken.
Die Heparinwirkung wird durch die i.v. Injektion von Protamin rasch aufgehoben.
Antihistaminika, Digitalispräparate, Tetrazykline und intravenös verabreichtes Nitroglyzerin können die antikoagulierende Wirkung von Heparin beeinflussen.
Schwangerschaft, StillzeitZwar gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Früh- und Totgeburten bei Behandlung mit Antikoagulanzien während der Schwangerschaft, jedoch liegen zur Anwendung von Calciparine bei Schwangeren keine ausreichenden klinischen Daten vor. Ebenso wenig stehen ausreichend tierexperimentelle Studien zur Auswirkung auf Schwangerschaft, Embryonalentwicklung, Entwicklung des Fötus und/oder die postnatale Entwicklung zur Verfügung.
Unter diesen Umständen darf Calciparine während der Schwangerschaft nur bei absoluter Indikationsstellung verabreicht werden.
Bei Schwangeren mit Leberinsuffizienz und erhöhter Heparin-Empfindlichkeit ist darüber hinaus besondere Vorsicht geboten. Aufgrund der Blutungsgefahr sollte Heparin vor dem Geburtstermin frühzeitig abgesetzt werden.
Da Heparin nicht in die Muttermilch übergeht, besteht kein Anhaltspunkt für ein erhöhtes Risiko während der Stillperiode.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von MaschinenNicht zutreffend.
Unerwünschte WirkungenUnerwünschte Wirkungen werden gemäss folgendem Schema nach Organ und Häufigkeit des Auftretens kategorisiert: sehr häufig (≥10%), häufig (≥1/100, <1/10), gelegentlich (>1/1000, <1/10), selten (≥1/10'000, <1/1000) und sehr selten (<1/10'000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
Störungen des Blutes und des Lymphsystems:
Sehr häufig: hämorrhagische Erscheinungen, davon einige tödlich, in verschiedenen Körperregionen, am häufigsten bei Risikopatienten (Siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»)
Häufig: Thrombozytopenie, manchmal mit Thromboseneigung (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»)
Selten: Eosinophilie, bei Absetzen der Behandlung reversibel.
Sehr selten: Spinalhämatome bei einer Peridural- oder Spinalanästhesie oder einer Spinalpunktion (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»)
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen:
Selten: Osteoporose (bei Langzeittherapien mit kurativer Dosierung)
Sehr selten: Hypoaldosteronismus verbunden mit Hyperkaliämie und/oder einer metabolischen Azidose, vor allem bei Risikopatienten wie Diabetikern oder Patienten mit Niereninsuffizienz (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»)
Funktionsstörungen der Leber und der Galle:
Häufig: erhöhte Transaminasenspiegel, meist vorübergehend
Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes:
Sehr häufig: kleine lokale Hämatome an den Injektionsstellen
In einigen Fällen lässt sich im Bereich der Injektionsstellen die Bildung fester Knötchen beobachten, die jedoch nicht eine Einkapselung des verabreichten Heparins zum Ausdruck bringen. Diese Knötchen verschwinden nach einigen Tagen spontan wieder.
Selten: Fälle von Hautnekrose entweder an der Injektionsstelle oder entfernt der Injektionsstelle. Diesem Phänomen geht das Auftreten von Purpura oder von infiltrierten und schmerzhaften erythematösen Plaques voraus, mit oder ohne systemische Symptome. In derartigen Fällen muss die Behandlung unverzüglich unterbrochen werden.
Sehr selten: Alopezie. Kalzinose an den Injektionsstellen, insbesondere bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz.
Nicht bekannt: Bullöse hämorrhagische Dermatose
Funktionsstörungen des Reproduktionssystems und der Brust:
Sehr selten: Priapismus
Störungen des Immunsystems:
Gelegentlich: lokale oder systemische allergische Erscheinungen wie etwa Angioödem, Erythem, Rash, Urticaria oder Juckreiz
Nicht bekannt: anaphylaktischer/anaphylaktoider Schock (zum Teil mit tödlichem Ausgang)
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.
ÜberdosierungEine Überdosierung führt zu einer proportional verstärkten Hypokoagulabilität und zur entsprechenden Gefahr einer Hämorrhagie, die darüber hinaus vom Zustand der Gefässe abhängt.
In leichten Fällen kann eine Herabsetzung der Dosierung oder eine Unterbrechung der Behandlung mit Heparin angezeigt sein.
Bei schweren Fällen empfiehlt es sich, die Verabreichung zu unterbrechen und die Wirkung des Präparates abklingen zu lassen.
Bei bedrohlichen Blutungen ist die Verabreichung abzubrechen und das im Organismus befindliche Heparin durch langsame intra-venöse Injektion von Protaminhydrochlorid zu neutralisieren. Dabei gilt als allgemeine Regel, dass 1 mg Protaminhydrochlorid 80 bis 100 I.E. Heparin neutralisiert.
Bei unbekanntem Ausmass der Heparinüberdosierung wird empfohlen, zu Anfang nicht mehr als 1'000 I.E. Protamin zu verabreichen und, um einen Überschuss an Protamin zu vermeiden, die Verabreichung nur so lange fortzusetzen, bis die Thrombinzeit wieder normalisiert ist.
Eigenschaften/WirkungenATC-Code
B01AB01
Wirkungsmechanismus und Pharmakodynamik
Calciparine wird aus der Darmschleimhaut des Schweines hergestellt. Es entwickelt in Kombination mit Antithrombin III eine sofortige antikoagulierende Wirkung durch Neutralisation des Thrombins. Das durch Heparin potenzierte Antithrombin III hemmt ebenfalls den aktivierten Faktor X und reduziert alle Reaktionen, die unter dem Einfluss des Thrombins (Aktivierung der Faktoren V, VIII und XIII) die Koagulation aktivieren.
Daraus ergibt sich eine antikoagulierende Wirkung, die in ihrem Ausmass von der Heparinämie und der endogenen Thrombinaktivität des Patienten abhängt.
Heparin weist zudem eine entzündungshemmende Wirkung auf und greift durch Aktivierung der Lipoproteinlipase in den Lipidstoffwechsel ein.
In 2 bis 3 schwach dosierten, gleichmässig auf den Tag verteilten subkutanen Injektionen vermag Heparin (10'000 bis 15'000 I.E./ Tag) das Auftreten einer Thrombophlebitis der unteren Gliedmassen und ihrer Komplikationen, insbesondere der Lungenembolie, zu verhindern.
Bei bereits vorhandenen Thrombosen muss Heparin in wesentlich höherer Dosierung verabreicht werden, um eine weitgehende Unterdrückung der Thrombinaktivität und somit eine bedeutende Hypokoagulation zu erzielen.
Klinische Wirksamkeit
Keine Angaben vorhanden.
PharmakokinetikAbsorption
Nach subkutaner Injektion von Calciparine wird nach 30 bis 60 Minuten eine Heparinämie gemessen, welche nach 120-150 Minuten ihren Höchstwert erreicht.
Distribution
Nur ein geringer Teil der verabreichten Dosis geht unmittelbar ins Plasma über. Der überwiegende Teil wird an das Gefässendothel gebunden, ein weiterer Teil im retikuloendothelialen System gespeichert.
Heparin passiert die Plazentaschranke nicht und tritt nicht in die Muttermilch über.
Metabolismus
Heparin wird in der Niere zu Uroheparin desulfatiert und depolymerisiert, zum Teil in der Leber durch Heparinasen gespalten. Uroheparin weist eine verminderte gerinnungshemmende Aktivität auf.
Elimination
Heparin wird teilweise im Körper abgebaut, teilweise tubulär durch die Nieren sezerniert. Die Halbwertszeit von Heparin beträgt (nach intravenöser Injektion) beim Gesunden ca. 1 bis 2 Stunden. Sie nimmt jedoch mit steigenden Dosen zu. Grosse Einzeldosen werden überwiegend in unveränderter Form renal eliminiert.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Eine schwere Leber- oder Niereninsuffizienz kann zu einer Kumulation von Heparin im Blutkreislauf führen.
Präklinische DatenEs finden sich keine relevanten präklinischen Daten zur Verwendung von Calciparine.
Sonstige HinweiseInkompatibilitäten
Diesbezüglich wurden keine spezifischen Studien durchgeführt. Daher sollte das Medikament nicht mit anderen Präparaten vermischt werden.
Beeinflussung diagnostischer Methoden (fakultativ)
Unter Heparin können folgende klinisch-chemische Untersuchungen verfälscht werden:
- Messung der Prothrombinzeit (Verlängerung),
- Messung der Cholesterinämie (Vortäuschung zu niedriger Werte),
- Messung der T3- und T4-Werte (Vortäuschung zu hoher Werte),
- Messung der Glykämie (Vortäuschung zu hoher Werte),
- Bromosulphthalein-Test.
Haltbarkeit
Das Präparat darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden. Es enthält kein Konservierungsmittel und muss daher aus mikrobiologischen Gründen unmittelbar nach Öffnen der Packung verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15-25 °C) und ausserhalb der Reichweite von Kindern aufbewahren.
Hinweise für die Handhabung
Injektionstechnik:
Die Injektion mit der mitgelieferten Spritze muss in das subkutane Zellgewebe der unteren Bauchwand oder in der Gegend des Darmbeinkamms (Crista iliaca) erfolgen, und zwar abwechselnd auf der rechten und linken Seite. Die Nadel muss völlig senkrecht, nicht tangential, in eine mit Daumen und Zeigefinger gebildete Hautfalte eingeführt werden, wobei diese während der ganzen Injektionsdauer festgehalten wird. Die Injektion ist abzubrechen, wenn das Eindringen der Nadel einen heftigen Schmerz verursacht, weil dann wahrscheinlich ein Blutgefäss getroffen wurde. In diesem Fall wird die Nadel zurückgezogen und die Injektion auf der anderen Körperseite durchgeführt.
Zulassungsnummer38212 (Swissmedic)
PackungenFertigspritzen zu 0,2 ml: Packungen zu 10 Stück (B)
ZulassungsinhaberinCPS Cito Pharma Services GmbH, 8610 Uster
Stand der InformationMärz 2023
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