Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Erhöhtes Blutungsrisiko
Heparin sollte mit grosser Vorsicht verabreicht werden, wenn ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht.
Im Falle einer Behandlung mit hohen Dosen über mehrere Monate ist auf eventuelle Auswirkungen auf die Knochen zu achten.
Vorsicht ist geboten im Falle von hepatischer und renaler Insuffizienz, von Hypertonie, von Gastroduodenalulcera in der Anamnese (und von allen anderen organischen Erkrankungen, die zu Blutungen führen können), sowie von Gefässerkrankungen der Chorioretina.
Thrombozytopenie
Es wurde über einige Fälle von gelegentlich tödlicher Thrombozytopenie berichtet; diese kann (muss aber nicht) mit arteriellen und/oder venösen Thrombosen verbunden sein und erfordert zwingend einen Behandlungsabbruch. Auf diese Fälle von Thrombozytopenie mit Thromboseneigung muss bei jeder Thrombozytopenie untersucht werden; darüber hinaus muss bei jeglicher Verschlechterung einer Thrombose während der Behandlung oder bei jeglichem Auftreten einer Verbrauchskoagulopathie oder Thrombose während der Behandlung an eine solche Thrombozytopenie gedacht werden.
Bei einer Erstbehandlung treten diese wahrscheinlich immunologisch/allergisch bedingten Zwischenfälle in der grossen Mehrheit der Fälle zwischen dem 5. und 21. Behandlungstag auf.
Bei Patienten, bei denen eine klinisch relevante Thrombozytopenie aufgetreten ist und bei denen sich eine paradoxe Neigung zu arteriellen Thrombosen herausbildet (bzw. herausgebildet hat), dürfen konventionelle und niedermolekulare Heparine nur nach negativem In-vitro-Thrombozytenaggregationstest verabreicht werden. Bei einem positiven Ergebnis ist Calciparine kontraindiziert. In mehreren Fällen war bei positivem Aggregationstest auf andere fraktionierte Heparine eine Behandlung mit Danaparoid erfolgreich.
Wenn während der Behandlung mit nichtfraktioniertem Heparin eine Thrombozytopenie auftritt, kann ein Wechsel auf ein niedermolekulares Heparin ins Auge gefasst werden, nachdem ein Thrombozytenaggregationstest durchgeführt wurde. In diesem Fall ist mindestens einmal täglich eine Kontrolle der Thrombozytenzahl erforderlich, und die Behandlung muss so bald wie möglich beendet werden, da ein Fortbestehen der anfänglichen Thrombozytopenie beobachtet wurde.
Soweit möglich ist alles zu vermeiden, was zu einer Gefässinvasion führt; ausgenommen sind intravenöse und subkutane Injektionen nach strenger Indikationsstellung.
Ambulante Patienten müssen auf das Blutungsrisiko, das bei jeder eventuellen Verletzung besteht, aufmerksam gemacht werden.
Hyperkaliämie
Heparin kann die Aldosteronsekretion in der Nebennierenrinde unterdrücken und so zu Hyperkaliämie führen, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Serumkaliumspiegel oder Hyperkaliämierisiko, wie es etwa bei Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz oder vorbestehender metabolischer Azidose oder bei Einnahme von Medikamenten besteht, die den Serumkaliumspiegel erhöhen können (z.B. ACE-Hemmer, NSAR).
Das Hyperkaliämierisiko scheint mit der Behandlungsdauer zuzunehmen, ist aber gewöhnlich reversibel. Bei Risikopatienten muss der Serumkaliumspiegel überwacht werden.
Spinal-, Epidural- und Lumbalpunktion
Das Risiko eines spinalen oder epiduralen Hämatoms wird durch epidurale Verweilkatheter oder bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Medikamente mit möglichem Einfluss auf die Hämostase, wie etwa NSAR, Thrombozytenaggregationshemmer und andere Antikoagulanzien, erhöht.
Dieses Risiko scheint auch durch eine wiederholte oder traumatische Lumbal- oder Epiduralpunktion erhöht zu werden.
Daher muss dem Entscheid zur gleichzeitigen Verschreibung einer Spinal- oder Epiduralanästhesie und einer gerinnungshemmenden Behandlung unter folgenden Umständen eine umfassende Abwägung des individuellen Risiko/Nutzen-Verhältnisses vorausgehen:
-Bei Patienten, die bereits mit Antikoagulanzien behandelt werden, muss der Nutzen einer Spinal- oder Epiduralanästhesie sorgfältig den Risiken gegenübergestellt werden.
-Bei Patienten, die sich unter Spinal- oder Epiduralanästhesie einem elektiven chirurgischen Eingriff unterziehen sollen, muss der Nutzen einer gerinnungshemmenden Behandlung sorgfältig den Risiken gegenübergestellt werden.
Im Falle von Patienten, bei denen eine Spinal- oder Epiduralanästhesie oder eine Lumbalpunktion vorgenommen wird, muss zwischen der Injektion von Heparin und dem Einführen bzw. Entfernen der Spinal oder Epiduralkanüle bzw. des Spinal- oder Epiduralkatheters ein ausreichender zeitlicher Abstand eingehalten werden.
Diese Patienten sind häufig auf Anzeichen und Symptome eines neurologischen Ausfalls zu untersuchen. Wird ein neurologischer Ausfall festgestellt, muss notfallmässig die entsprechende Behandlung eingeleitet werden.
Heparinresistenz
Das individuelle Ansprechen auf Heparin als Gerinnungshemmer ist sehr unterschiedlich. Eine Heparinresistenz, definiert als unzureichendes Ansprechen auf Heparin in einer Standarddosis zu Erreichung des Therapieziels, tritt bei etwa 5 bis 30% der Patienten auf, die sich einer kardiovaskulären Operation unterziehen. Zu den Faktoren, die für die Entwicklung einer Heparinresistenz prädisponieren, gehören:
-Antithrombin-III-Aktivität weniger als 60% des Normalwerts (Antithrombin-III-abhängige Heparinresistenz): Eine verringerte Antithrombin-III-Aktivität kann erblich bedingt oder häufiger erworben sein (in den meisten Fällen sekundär bei einer präoperativen Heparintherapie, chronischen Lebererkrankungen, nephrotischem Syndrom, kardiopulmonalem Bypass, geringgradiger disseminierter intravaskulärer Gerinnung oder medikamentös induziert, z.B. durch Asparaginase, Aprotinin, Östrogen oder möglicherweise Nitroglycerin)
-Patienten mit normalen oder supranormalen Antithrombin-III-Spiegeln (Antithrombin-III-unabhängige Heparinresistenz)
oThromboembolische Störungen
oErhöhte Heparin-Clearance
-Erhöhte Werte von heparinbindenen Proteinen, Faktor VIII, von Willebrand-Faktor, Fibrinogen, Thrombozytenfaktor 4 oder histidinreichem Glykoprotein
oAktive Infektion (SARS-CoV-2, Sepsis oder Endokarditis)
oTrauma, Operation
oPräoperative intraaortale Ballon-Gegenpulsation
oThrombozytose
oHohes Alter
oPlasma-Albumin-Konzentration ≤ 3,5 g/dL
Eine Heparinresistenz tritt auch häufig bei akut erkrankten Patienten, bei Patienten mit bösartigen Erkrankungen und während der Schwangerschaft oder im Wochenbett auf.
Eine Anpassung der Heparin-Dosierung auf der Grundlage des Anti-Faktor-Xa-Spiegels kann gerechtfertigt sein.