ZusammensetzungWirkstoffe
Diclofenacum natricum.
Hilfsstoffe
Propylenglycolum (E 1520) 600 mg, Mannitolum, Natrii metabisulfis (E 223) 2 mg, Alcohol benzylicus 120 mg, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniectabilia q.s. ad solut. pro 3 ml.
Natrium Gehalt pro Ampulle: 5.904 mg
Indikationen/AnwendungsmöglichkeitenIntramuskuläre Injektion
Initialbehandlung folgender Zustände:
·Exazerbation entzündlicher oder degenerativer Formen des Rheumatismus: Rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, Arthrose, Spondylarthrose, schmerzhafte Vertebralsyndrome, extraartikulärer Rheumatismus.
·Akuter Gichtanfall.
·Nieren- und Gallenkolik.
·Schmerz, Entzündung und Schwellung nach Verletzungen und operativen Eingriffen.
·Schwere Migräneanfälle.
Intravenöse Infusion
Stationäre Behandlung oder Prävention postoperativer Schmerzen.
Dosierung/AnwendungAls allgemeine Empfehlung gilt, dass die Dosis individuell angepasst werden sollte. Unerwünschte Wirkungen können vermindert werden, indem die niedrigste wirksame Dosis über die kürzest mögliche Zeitdauer zur Kontrolle der Symptome verabreicht wird (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Übliche Dosierung
Intramuskuläre Injektion
Die folgenden Anweisungen zur intramuskulären Verabreichung müssen eingehalten werden, um Nerven- oder andere Gewebeschäden an der Injektionsstelle zu vermeiden (diese können zu Muskelschwächen, Muskellähmungen, Hypoästhesie und Embolia cutis medicamentosa (Nicolau-Syndrom) führen).
Die Dosierung beträgt im Allgemeinen 1 Ampulle zu 75 mg/d, die unter aseptischen Bedingungen tief intragluteal in den oberen äusseren Quadranten injiziert wird. In schweren Fällen (z.B. Koliken) können ausnahmsweise auch 2 Ampullen zu 75 mg/d, je eine auf der linken und der rechten Seite und im Abstand von einigen Stunden, gegeben werden. Eine Ampulle zu 75 mg kann aber auch mit anderen Darreichungsformen von Voltaren (z.B. Dragées, Suppositorien) bis zu einer Tageshöchstdosis von total 150 mg kombiniert werden.
Über die Anwendung bei Migräneanfällen beschränken sich die klinischen Erfahrungen auf folgende Vorgehensweise: Die Behandlung wird so früh wie möglich mit 1 Ampulle zu 75 mg eingeleitet und erforderlichenfalls mit Suppositorien in einer Dosierung bis zu 75 mg am gleichen Tag fortgesetzt. Die Gesamtdosis sollte am ersten Tag 150 mg nicht überschreiten. Über die Anwendung von Voltaren bei Migräne mit einer Behandlungsdauer von mehr als einem Tag liegen keine Angaben vor. Sollte eine Fortsetzung der Behandlung an den folgenden Tagen erforderlich sein, ist die maximale Tagesdosis auf 150 mg (in Form von Suppositorien und auf Einzelgaben verteilt) zu begrenzen.
Intravenöse Infusion
Voltaren darf nicht als intravenöse Bolusinjektion verabreicht werden.
Unmittelbar vor der intravenösen Infusion ist Voltaren in einer 0.9%igen Kochsalzlösung oder einer 5%igen Glukoselösung zu verdünnen. In beiden Fällen ist ein Zusatz von Natriumbicarbonat als Puffer erforderlich (s. «Gebrauchsanweisung» und «Sonstige Hinweise»).
Zwei alternative Anwendungsweisen von Voltaren werden empfohlen:
Zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer postoperativer Schmerzen sollten 75 mg kontinuierlich über einen Zeitraum von 30 Min bis 2 h infundiert werden. Diese Behandlung kann, falls erforderlich, einige Stunden später wiederholt werden; die Gesamtdosis darf jedoch innerhalb von 24 h 150 mg nicht überschreiten.
Zur Prävention von postoperativen Schmerzen sollte nach dem Eingriff eine Initialdosis von 25-50 mg über einen Zeitraum von 15 Min bis 1 h infundiert und daran anschliessend die Behandlung mit einer kontinuierlichen Infusion von ca. 5 mg/h bis zu einer maximalen Tagesdosis von 150 mg fortgesetzt werden.
Therapiedauer
Erwachsene
Die Behandlung mit Voltaren Injektionspräparat sollte nicht länger als 2 Tage dauern und kann, falls erforderlich, mit Voltaren Dragées oder Suppositorien fortgesetzt werden.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Bestehende kardiovaskuläre Erkrankung oder wesentliche kardiovaskuläre Risikofaktoren
Eine Behandlung mit Voltaren ist im Allgemeinen bei Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung oder unkontrollierter Hypertonie nicht empfohlen. Falls notwendig, sollten Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung, unkontrollierter Hypertonie oder wesentlichen Risikofaktoren für eine kardiovaskuläre Erkrankung mit Voltaren nur nach sorgfältiger Abwägung und bei Gabe über mehr als 4 Wochen nur mit Dosen bis zu 100 mg pro Tag, behandelt werden (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Patienten mit Leberfunktionsstörungen
Voltaren ist kontraindiziert bei Patienten mit Leberinsuffizienz (s. «Kontraindikationen»).
Es wurden keine spezifischen Studien bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion durchgeführt, weshalb keine spezifischen Empfehlungen für eine Dosisanpassung gemacht werden können. Vorsicht ist angezeigt bei der Verabreichung von Voltaren bei Patienten mit leichter bis mässig starker Leberfunktionsstörung (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Patienten mit Nierenfunktionsstörungen
Voltaren ist kontraindiziert bei Patienten mit Niereninsuffizienz (GFR <15 ml/min/1.73m2) (s. «Kontraindikationen»).
Es wurden keine spezifischen Studien bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion durchgeführt, weshalb keine spezifischen Empfehlungen für eine Dosisanpassung gemacht werden können. Vorsicht ist angezeigt bei der Verabreichung von Voltaren bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Ältere Patienten
Grundsätzlich ist keine Anpassung der Initialdosis bei älteren Patienten erforderlich. Jedoch ist aus grundsätzlichen medizinischen Überlegungen bei älteren Patienten Vorsicht geboten. Insbesondere bei gebrechlichen älteren Patienten oder bei solchen mit geringem Körpergewicht (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Kinder und Jugendliche
Aufgrund ihrer Dosierungsstärke sind Voltaren Ampullen für Kinder und Jugendliche nicht geeignet.
Art der Anwendung
Gebrauchsanweisung
Voltaren Injektionspräparat kann entweder intramuskulär als tief intragluteale Injektion in den oberen äusseren Quadranten oder, nach Verdünnung entsprechend der folgenden Anweisung, intravenös als langsame Infusion verabreicht werden: Jede Ampulle ist für den einmaligen Gebrauch bestimmt. Die Lösung sollte unmittelbar nach dem Öffnen verwendet werden. Eine allfällige Restmenge sollte verworfen werden.
Eine angemessene Injektionstechnik und Nadellänge (unter Berücksichtigung der Dicke des glutealen Fettgewebes des Patienten) sollten angewendet werden, um eine unbeabsichtigte subkutane Voltaren Injektion zu vermeiden.
Je nach vorgesehener Infusionsdauer werden entweder 100–500 ml einer isotonischen Kochsalzlösung (0.9%ige Natriumchloridlösung) oder einer 5%igen Glukoselösung verwendet. In beiden Fällen wird die Lösung zunächst mit einer Natriumbicarbonatlösung zur Injektion gemischt (0.5 ml einer 8.4%igen oder 1 ml einer 4.2%igen Lösung oder ein entsprechendes Volumen einer Lösung mit anderer Konzentration), die einem frisch geöffneten Behältnis entnommen wurde. Dieser Lösung wird der Inhalt einer Ampulle Voltaren hinzugefügt. Es dürfen nur klare Lösungen verwendet werden. Sind Kristalle oder Präzipitate zu sehen, darf die Lösung nicht verwendet werden.
KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.
Anamnese von Bronchospasmus, Angioödem, Urtikaria, akuter Rhinitis, Nasenschleimhautpolypen oder allergieähnliche Symptomen nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nichtsteroidalen Antirheumatika.
Drittes Trimenon der Schwangerschaft (siehe «Schwangerschaft/Stillzeit»).
Aktive Magen- und/oder Duodenalulzera oder gastrointestinale Blutungen oder Perforation.
Entzündliche Darmerkrankungen (wie M. Crohn, Colitis ulcerosa).
Leberinsuffizienz (Child Pugh Klasse C) (Leberzirrhose und Aszites).
Niereninsuffizienz (GFR <15 ml/min/1.73m2).
Schwere Herzinsuffizienz (NYHA III-IV).
Patienten mit hohem Risiko postoperativer Blutung, Antikoagulation, unvollständiger Hämostase, Blutbildungsstörungen oder cerebrovaskuläre Blutung.
Behandlung postoperativer Schmerzen nach einer koronaren Bypass-Operation (resp. Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine).
Kinder unter 14 Jahren.
Warnhinweise und VorsichtsmassnahmenAllgemeiner Warnhinweis für die Anwendung von systemischen nichtsteroidalen Antirheumatika:
Gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Perforationen können während der Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), COX-2 selektiv oder nicht, jederzeit auch ohne Warnsymptome oder anamnestische Hinweise auftreten. Um dieses Risiko zu verringern, sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzest möglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Für gewisse selektive COX-2-Hemmer wurde in Placebo-kontrollierten Studien ein erhöhtes Risiko für thrombotische kardio- und zerebrovaskuläre Komplikationen gezeigt. Es ist noch nicht bekannt, ob dieses Risiko direkt mit der COX-1/COX-2-Selektivität der einzelnen NSAR korreliert. Da für Diclofenac zurzeit keine vergleichbaren klinischen Studiendaten unter maximaler Dosierung Langzeittherapie vorliegen, kann ein ähnlich erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Vorliegen von entsprechenden Daten sollte Diclofenac bei klinisch gesicherter koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren (z.B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Auch wegen diesem Risiko sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzest möglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Die renalen Effekte der NSAR umfassen Flüssigkeitsretention mit Ödemen und/oder arterieller Hypertonie. Bei Patienten mit beeinträchtigter Herzfunktion und anderen Zuständen, die zur Flüssigkeitsretention prädisponieren, sollte Diclofenac deshalb nur mit Vorsicht angewendet werden. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Patienten, die gleichzeitig Diuretika oder ACE-Hemmer einnehmen, sowie bei erhöhtem Risiko einer Hypovolämie.
Bei älteren Personen sind die Folgen im Allgemeinen gravierender. Wenn es bei Patienten unter Voltaren-Behandlung zu gastrointestinalen Blutungen oder Ulzerationen kommt, sollte das Arzneimittel abgesetzt werden.
Hautreaktionen
Schwerwiegende, teilweise letale Hautreaktionen wie exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) sowie Arzneimitelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) wurden sehr selten im Zusammenhang mit der Verwendung von NSAR einschliesslich Voltaren berichtet (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko für die Patienten scheint am Anfang der Behandlung am grössten, die Reaktion setzt meistens innerhalb des ersten Behandlungsmonats ein. Bei den ersten Anzeichen eines Hautausschlags, von Schleimhautläsionen oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeit sollte Voltaren abgesetzt werden.
Allergische Reaktionen
Wie bei anderen NSAR kann es mit Diclofenac in seltenen Fällen auch ohne vorherige Exposition mit dem Arzneimittel zu allergischen Reaktionen, einschliesslich anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen, kommen.
Bei mit NSAR behandelten Patienten wurden Fälle von Kounis-Syndrom berichtet. Das Kounis-Syndrom umfasst kardiovaskuläre Symptome infolge einer allergischen Reaktion oder Überempfindlichkeitsreaktion mit einer Verengung der Koronararterien und kann potenziell zu einem Myokardinfarkt führen.
Verschleierung von Anzeichen einer Infektion
Aufgrund der pharmakodynamischen Eigenschaften kann Diclofenac –wie auch andere NSAR- die Anzeichen und Symptome einer Infektion verschleiern.
Vorsichtsmassnahmen
Allgemein
Die gleichzeitige Verwendung von Voltaren und systemischen NSAR wie Cyclooxygenase-2 selektiven Inhibitoren ist zu vermeiden, da ein Potential für additive unerwünschte Wirkungen besteht (s. «Interaktionen»).
Bei Patienten in hohem Alter ist aus grundsätzlichen medizinischen Überlegungen Vorsicht geboten. Vor allem wird empfohlen, bei gebrechlichen älteren Patienten oder solchen mit einem niedrigen Körpergewicht, die niedrigste wirksame Dosierung zu verwenden.
Auch das in den Ampullen enthaltene Natriummetabisulfit kann in seltenen Fällen Überempfindlichkeitsreaktionen und Bronchialkrämpfe (Bronchospasmen) hervorrufen.
Diese Arzneimittel enthält 5.904 mg Natrium pro Ampulle, entprechend 0.003% der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g. Diese Arzneimittel enthält 120 mg Benzylalkohol pro Ampulle. Benzylalkohol kann allergische Reaktionen hervorrufen.
Diese Arzneimittel enthält 600 mg Propylenglycol pro Ampulle.
Respiratorische Wirkungen (Vorbestehendes Asthma)
Bei Patienten mit Asthma, saisonaler allergischer Rhinitis, Schwellung der Nasenschleimhaut (d.h. Nasenpolypen), chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten oder chronischen Infektionen der Atemwege (besonders wenn diese mit allergischen Rhinitis-artigen Symptomen verbunden sind) sind Reaktionen auf NSAR wie Exazerbationen des Asthmas (so genannte Analgetika-Unverträglichkeit/Analgetika-Asthma), Quincke's Ödem oder Urtikaria häufiger als bei anderen Patienten. Daher ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht geboten (Notfall-Bereitschaft). Dies gilt auch für Patienten, die beispielsweise mit Hautausschlag, Pruritus oder Urtikaria allergisch auf andere Substanzen reagieren.
Besondere Vorsicht ist angezeigt, wenn Voltaren parenteral an Patienten verabreicht wird, die an Bronchialasthma leiden, da sich dadurch die Symptome verstärken können.
Gastrointestinale Wirkungen
Wie bei allen NSAR, einschliesslich Diclofenac, ist eine enge medizinische Überwachung angezeigt und besondere Vorsicht gilt bei der Verschreibung von Voltaren an Patienten mit Symptomen, die auf gastrointestinale (GI) Beschwerden deuten oder Patienten mit Hinweisen auf gastrische oder intestinale Ulzeration, Blutungen oder Perforation in der Anamnese (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko für GI-Blutungen ist bei höherer Dosierung der NSAR grösser und auch bei Patienten mit einem anamnestischen Ulcus, besonders bei zusätzlichen Komplikationen von Blutungen oder Perforation sowie bei älteren Patienten.
Um das Risiko einer GI-Toxizität bei Patienten mit anamnestischem Ulcus, besonders bei zusätzlichen Komplikationen von Blutungen oder Perforation und bei älteren Patienten zu vermindern, sollte die Behandlung mit der niedrigsten wirksamen Dosis begonnen und beibehalten werden.
Die Kombinationsbehandlung mit protektiven Substanzen (z.B. Protonenpumpen-Hemmern oder Misoprostol) sollte für diese Patienten in Betracht gezogen werden sowie auch für Patienten, die gleichzeitig niedrige Dosierungen von Acetylsalicylsäure (ASS) benötigen oder andere Medikamente, die das gastrointestinale Risiko möglicherweise erhöhen.
Patienten mit einer GI-Toxizität in der Vorgeschichte, besonders ältere Patienten, sollten alle ungewöhnlichen abdominalen Symptome (besonders GI-Blutungen) melden. Vorsicht ist bei Patienten geboten, die gleichzeitig Medikamente erhalten, welche das Risiko einer Ulzeration oder einer Blutung erhöhen könnten, wie beispielsweise systemische Kortikosteroide, Antikoagulantien, Antithrombotika oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (s. «Interaktionen»).
NSAR, einschliesslich Diclofenac, können mit einem erhöhten Risiko gastrointestinaler Anastomosenlecks verbunden sein. Bei der Anwendung von Voltaren nach einer Magen-Darm-Operation ist Vorsicht geboten und es wird eine engmaschige ärztliche Überwachung empfohlen.
Hepatische Wirkungen
Enge medizinische Überwachung ist nötig, wenn Voltaren an Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion verabreicht wird, da ihre Erkrankung sich verschlimmern könnte (s. «Unerwünschte Wirkungen»).
Wie bei anderen NSAR, einschliesslich Diclofenac, können die Werte eines oder mehrerer Leberenzyme während der Behandlung mit Voltaren ansteigen. Dies wurde unter Diclofenac in klinischen Studien sehr häufig gesehen (bei etwa 15% der Patienten), ist aber selten von klinischen Symptomen begleitet. In der Mehrheit dieser Fälle handelt es sich um Erhöhungen im Grenzbereich. Häufig (bei 2.5%) wurden mässige Erhöhungen beobachtet (≥3-<8x die obere Normgrenze) während die Inzidenz deutlicher Erhöhungen (≥8x die obere Normgrenze) im Bereich von ungefähr 1% blieben. In den oben genannten klinischen Studien kam es in 0.5% nebst Leberenzymerhöhungen zu klinisch manifesten Leberschädigungen. Die Enzymerhöhungen waren im Allgemeinen nach Absetzen des Präparates reversibel.
Hepatitis kann unter der Anwendung von Diclofenac ohne Prodromalsymptome auftreten. Bei Patienten mit hepatischer Porphyrie ist Voltaren mit Vorsicht anzuwenden, da das Medikament eine Attacke auslösen kann.
Renale Wirkungen
Aufgrund der wichtigen Funktion der Prostaglandine für die Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung kommt es unter länger dauernder Therapie mit hochdosierten NSAR, einschliesslich Diclofenac, häufig (1-10%) zu Ödemen und Hypertonie.
Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit beeinträchtigter Herz- oder Nierenfunktion, anamnestischer Hypertonie, bei älteren Patienten, bei Patienten, die gleichzeitig mit Diuretika oder Medikamenten behandelt werden, welche die Nierenfunktion wesentlich beeinflussen können sowie bei Patienten mit ausgeprägtem Flüssigkeitsmangel im Extrazellulärraum jeglicher Ursachen, z.B. vor oder nach einem grösseren chirurgischen Eingriff (s. «Kontraindikationen»). Als vorsorgliche Massnahme wird empfohlen, die Nierenfunktion zu überwachen, wenn in solchen Fällen Voltaren eingesetzt wird. Nach Absetzen der Therapie erholt sich der Patient üblicherweise auf den Zustand vor der Behandlung.
Kardiovaskuläre Wirkungen
Eine Behandlung mit NSAIDs einschliesslich Diclofenac kann insbesondere bei einer hohen Dosis und bei Langzeitanwendung mit geringem erhöhtem Risiko von schweren kardiovaskulären thrombotischen Ereignissen verbunden sein (einschliesslich Myokardinfarkt und Schlaganfall).
Eine Behandlung mit Voltaren ist im Allgemeinen nicht empfohlen bei Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung (Herzinsuffizienz, bestehende ischämische Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit) oder unkontrollierte Hypertonie. Falls notwendig sollten Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung, unkontrollierter Hypertonie oder wesentlichen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankung (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und Rauchen) nur nach sorgfältiger Abwägung mit Voltaren behandelt werden und nur mit Dosen bis zu 100 mg/Tag, falls die Behandlung über mehr als 4 Wochen fortgesetzt wird.
Da die kardiovaskulären Risiken von Diclofenac mit der Dosis und der Dauer der Anwendung ansteigen können, sollte die niedrigste wirksame Tagesdosis über die kürzest mögliche Zeitdauer angewendet werden. Die Notwendigkeit des Patienten für die Symptomlinderung und das Ansprechen auf die Behandlung sollte periodisch neu beurteilt werden, insbesondere wenn die Behandlung über mehr als 4 Wochen fortgesetzt wird.
Die Patienten sollten auf Anzeichen und Symptome von ernsthaften arteriellen thromboembolischen Ereignissen (z.B. Brustkorbschmerzen, Kurzatmigkeit, Schwäche, undeutliches Sprechen) achten, welche ohne Warnzeichen auftreten können. Patienten sollten angewiesen werden, im Falle eines solchen Ereignisses sofort einen Arzt aufzusuchen.
Reaktionen an der Injektionsstelle
Nach der intramuskulären Anwendung von Voltaren wurden Reaktionen an der Injektionsstelle gemeldet, einschliesslich Nekrose an der Injektionsstelle und Embolia cutis medicamentosa, auch als Nicolau-Syndrom bekannt (insbesondere nach versehentlicher subkutaner Anwendung). Eine angemessene Nadel Auswahl und Injektionstechnik sollten bei einer intramuskulären Anwendung von Voltaren befolgt werden (s. «Dosierung/Anwendung», Art der Anwendung).
Hämatologische Wirkungen
Während der Langzeitbehandlung mit Voltaren werden wie bei anderen NSAR Blutbildkontrollen empfohlen.
Wie andere NSAR kann auch Diclofenac vorübergehend die Thrombozytenaggregation hemmen. Patienten mit einer Gerinnungsstörung sollten sorgfältig überwacht werden.
InteraktionenDie folgenden Interaktionen konnten unter Voltaren Injektionspräparat und/oder anderen Darreichungsformen von Diclofenac beobachtet werden.
Beobachtete Interaktionen, die in Betracht zu ziehen sind
Enzyminduktoren
CYP2C9 Induktoren
Vorsicht ist angebracht, wenn Diclofenac zusammen mit CYP2C9 Induktoren (z.B. Rifampicin) angewendet wird. Es kann zu signifikanter Verringerung der Plasmakonzentration und Exposition durch Diclofenac kommen.
Enzyminhibitoren
CYP2C9-Inhibitoren
Vorsicht ist angebracht, wenn Diclofenac zusammen mit CYP2C9-Inhibitoren (z.B. Voriconazol) angewendet wird. Es kann zu signifikantem Ansteigen der Plasma-Peak-Konzentration von Diclofenac und insgesamt zu einer erhöhten Gesamt-Exposition durch Diclofenac kommen.
Wirkung von Voltaren Injektionspräparat auf andere Arzneimittel
Beobachtete Interaktionen, die in Betracht zu ziehen sind
Lithium
Bei gleichzeitiger Verwendung kann Diclofenac die Plasmakonzentration von Lithium erhöhen. Eine Kontrolle der Lithiumspiegel im Serum wird empfohlen.
Digoxin
Bei gleichzeitiger Verwendung kann Diclofenac die Plasmakonzentration von Digoxin erhöhen. Eine Kontrolle der Digoxinspiegel im Serum wird empfohlen.
Diuretika und Antihypertonika
Wie mit anderen NSAR kann die gleichzeitige Verwendung von Diclofenac mit Diuretika oder Antihypertonika (z.B. Betablocker, Angiotensin Converting Enzyme (ACE)-Hemmer) zu einer Abnahme ihrer antihypertonischen Wirkungen führen. Daher sollte eine Kombination mit Vorsicht angewendet werden und bei Patienten, besonders bei älteren, sollte der Blutdruck regelmässig kontrolliert werden. Die Patienten sollten angemessen hydriert werden und auf die Kontrolle der Nierenfunktion ist nach Beginn der Kombinationsbehandlung und danach regelmässig zu achten, besonders bei Diuretika und ACE-Hemmern, denn hier besteht ein erhöhtes Risiko einer Nephrotoxizität (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Ciclosporin und Tacrolimus
Diclofenac kann wie andere NSAR die Nephrotoxizität von Ciclosporin und Tacrolimus aufgrund seiner Wirkungen auf die renalen Prostaglandine verstärken. Daher sollte es in niedrigeren Dosierungen verabreicht werden als bei Patienten, die kein Ciclosporin oder Tacrolimus erhalten.
Arzneimittel, die bekanntlich Hyperkalämie verursachen
Die gleichzeitige Behandlung mit Kalium-sparenden Diuretika, Ciclosporin, Tacrolimus oder Trimethoprim kann mit erhöhten Plasma-Kaliumspiegeln zusammenhängen, die deshalb häufig überprüft werden sollten (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Chinolon-Antibiotika
Vereinzelt wurde über Konvulsionen berichtet, die möglicherweise auf die gleichzeitige Anwendung von Chinolonen und NSAR zurückzuführen waren.
Voraussehbare Interaktionen, die in Betracht zu ziehen sind
Andere NSAR und Kortikosteroide
Die gleichzeitige Verabreichung von Diclofenac mit anderen systemischen NSAR oder Kortikosteroiden kann die Häufigkeit unerwünschter gastrointestinaler Wirkungen erhöhen (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Antikoagulantien und Antithrombotika
Vorsicht ist geboten, da die gleichzeitige Verabreichung das Blutungsrisiko erhöhen könnte (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Obwohl klinische Prüfungen keine Anhaltspunkte dafür zu geben scheinen, dass Diclofenac die Wirkung von Antikoagulantien beeinflusst, liegen Berichte über ein erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Anwendung von Diclofenac und Antikoagulantien vor. Deshalb wird in diesen Fällen eine sorgfältige Überwachung empfohlen.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)
Die gleichzeitige Verabreichung von systemischen NSAR, einschliesslich Diclofenac, und SSRI kann das Risiko für gastrointestinale Blutungen erhöhen (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Antidiabetika
Klinische Prüfungen haben gezeigt, dass Diclofenac zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden kann, ohne deren klinische Wirkung zu beeinflussen. Vereinzelt wurde jedoch über hypoglykämische und hyperglykämische Reaktionen nach Verabreichung von Diclofenac berichtet, die eine Anpassung der Antidiabetikadosierung erforderlich machten. Aus diesem Grund wird die Kontrolle des Blutzuckerspiegels als Vorsichtsmassnahme während der Kombinationstherapie empfohlen.
Es liegen auch vereinzelte Berichte über Stoffwechselazidose vor, wenn Diclofenac zusammen mit Metformin verabreicht wurde, insbesondere bei Patienten mit schon bestehender Nierenfunktionsbeeinträchtigung.
Methotrexat
Vorsicht ist geboten, wenn NSAR, einschliesslich Diclofenac, weniger als 24 h vor oder nach einer Behandlung mit Methotrexat verabreicht werden, da der Methotrexat-Blutspiegel ansteigen und die Toxizität von Methotrexat erhöht werden kann.
Phenytoin
Wird Phenytoin zusammen mit Diclofenac angewendet, ist die Überwachung der Phenytoin-Plasmakonzentration empfohlen, da ein Anstieg der Phenytoin-Exposition zu erwarten ist.
Schwangerschaft, StillzeitSchwangerschaft
Eine Hemmung der Prostaglandinsynthese kann die Schwangerschaft und/oder die embryofetale Entwicklung negativ beeinflussen. Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Missbildungen und Gastroschisis nach der Anwendung eines Prostaglandinsynthesehemmers in der Frühschwangerschaft hin. Es wird angenommen, dass das Risiko mit der Dosis und der Dauer der Therapie steigt.
Bei Tieren wurde nachgewiesen, dass die Gabe eines Prostaglandinsynthesehemmers zu erhöhtem prä- und post-implantärem Verlust und zu embryo-fetaler Letalität führt. Ferner wurden erhöhte Inzidenzen verschiedener Missbildungen, einschliesslich kardiovaskulärer Missbildungen, bei Tieren berichtet, die während der Phase der Organogenese einen Prostaglandinsynthesehemmer erhielten (s. «Präklinische Daten»).
Erstes und zweites Trimenon
Während des ersten und zweiten Schwangerschaftstrimesters sollte Diclofenac nur gegeben werden, wenn dies unbedingt notwendig ist. Falls Diclofenac von einer Frau angewendet wird, die versucht schwanger zu werden oder wenn es während des ersten oder zweiten Schwangerschaftstrimesters angewendet wird, sollte die Dosis so niedrig und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden.
Oligohydramnion/neonatale Niereninsuffizienz/Verengung des Ductus arteriosus
Die Einnahme von NSARs, in der 20. SSW oder später kann zu fetalen Nierenfunktionsstörungen führen, die Olygohydramnion und, in bestimmten Fällen, neonatale Niereninsuffizienz verursachen können. Diese unerwünschten Wirkungen treten im Durchschnitt nach Tagen bis Wochen der Behandlung auf, obwohl in seltenen Fällen bereits 48 Stunden nach Beginn der NSAR-Behandlung über Oligohydramnion berichtet wurde. Oligohydramnion ist oft, aber nicht immer, mit Absetzen der Behandlung reversibel. Zu den Komplikationen eines verlängerten Oligohydramnios können z.B. Kontrakturen der Gliedmassen und eine verzögerte Lungenreifung gehören. Nach der Markteinführung waren in einigen Fällen von eingeschränkter neonataler Nierenfunktion invasive Verfahren wie Austauschtransfusion oder Dialyse erforderlich.
Darüber hinaus wurde über eine Verengung des Ductus arteriosus nach der Behandlung im zweiten Trimester berichtet, welche sich in den meisten Fällen nach Absetzen der Behandlung wieder auflöste.
Erwägen Sie eine Ultraschallüberwachung des Fruchtwassers und des Fötusherzens, wenn die Behandlung mit Voltaren länger als 48 Stunden dauert. Setzten Sie Voltaren ab, wenn ein Oligohydramnion oder eine Verengung des Ductus arteriosus auftritt, und führen Sie eine Nachuntersuchung gemäss der klinischen Praxis durch.
Drittes Trimenon
Während des dritten Schwangerschaftstrimesters ist Diclofenac kontraindiziert. Alle Prostaglandinsynthesehemmer können:
·den Fetus folgenden Risiken aussetzen:
·Kardiopulmonale Toxizität (mit vorzeitigem Verschluss des Ductus arteriosus und pulmonaler Hypertonie, s. auch «Präklinische Daten»);
·Nierenfunktionsstörung, die zu Nierenversagen mit Oligohydramniose fortschreiten kann.
·die Mutter und das Kind folgenden Risiken aussetzen:
·Mögliche Verlängerung der Blutungszeit, ein thrombozyten-aggregationshemmender Effekt, der selbst bei sehr geringen Dosen auftreten kann;
·Hemmung von Uteruskontraktionen, mit der Folge eines verspäteten oder verlängerten Geburtsvorganges.
Stillzeit
Wie andere NSAR geht Diclofenac in geringen Mengen in die Muttermilch über. Vorsichtshalber soll Diclofenac deshalb von stillenden Frauen nicht verwendet werden. Ist die Behandlung unerlässlich, ist der Säugling auf Flaschennahrung umzustellen.
Fertilität
Die Anwendung von Diclofenac kann die weibliche Fertilität beeinträchtigen und wird daher bei Frauen, die schwanger werden möchten nicht empfohlen. Bei Frauen, die Schwierigkeiten haben schwanger zu werden oder bei denen Untersuchungen zur Infertilität durchgeführt werden, sollte das Absetzen von Diclofenac in Betracht gezogen werden.
Bei Tieren ist aufgrund entsprechender Daten eine Beeinträchtigung der männlichen Fertilität nicht auszuschliessen (s. «Präklinische Daten»). Die Relevanz dieser Befunde für den Menschen ist unklar.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von MaschinenPatienten, bei denen es unter Voltaren zu Sehstörungen, Benommenheit, Schwindel, Schläfrigkeit oder anderen zentralnervösen Störungen kommt, sollten darauf verzichten, ein Fahrzeug zu lenken oder Maschinen zu bedienen.
Unerwünschte WirkungenDie folgenden unerwünschten Wirkungen umfassen solche, die mit Voltaren Injektionspräparat und/oder anderen Diclofenac-Darreichungsformen unter Kurzzeit- oder Langzeitbehandlung berichtet wurden.
Häufigkeiten
«Sehr häufig» (≥1/10), «häufig» (<1/10, ≥1/100), «gelegentlich» (<1/100, ≥1/1'000), «selten» (<1/1'000, ≥1/10'000), «sehr selten» (<1/10'000), «nicht bekannt» (kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden).
Infektionen
Sehr selten: Abszesse an der Injektionsstelle.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Sehr selten: Thrombozytopenie, Leukopenie, Anämie (einschliesslich hämolytischer und aplastischer Anämie), Agranulozytose.
Erkrankungen des Immunsystems
Selten: Überempfindlichkeit, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen (einschliesslich Hypotonie und Schock).
Sehr selten: Angioödem (einschliesslich Gesichtsödem).
Psychiatrische Erkrankungen
Sehr selten: Desorientiertheit, Depression, Schlaflosigkeit, Albträume, Reizbarkeit, psychotische Störung.
Erkrankungen des Nervensystems
Häufig: Kopfschmerzen, Benommenheit.
Selten: Somnolenz.
Sehr selten: Parästhesie, Gedächtnisstörung, Konvulsion, Angstgefühl, Zittern, aseptische Meningitis, Dysgeusie, cerebrovaskulärer Vorfall.
Augenerkrankungen
Sehr selten: Sehstörung, Sehschwäche, Diplopie.
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
Häufig: Vertigo.
Sehr selten: Tinnitus, vermindertes Hörvermögen.
Herzerkrankungen
Gelegentlich*: Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Palpitationen, Brustschmerz.
Nicht bekannt: Kounis Syndrom.
Gefässerkrankungen
Häufig: Hypertonie.
Sehr selten: Vaskulitis.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Selten: Asthma (einschliesslich Dyspnoe).
Sehr selten: Pneumonitis.
Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes
Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Blähungen, verminderter Appetit.
Selten: Gastritis, gastrointestinale Blutung, Hämatemesis, hämorrhagischer Durchfall, Melaena, Magen- Darmulkus (mit oder ohne Blutung, gastrointestinale Stenose oder Perforation, die zu einer Peritonitis führen kann).
Sehr selten: Colitis (einschliesslich hämorrhagischer Colitis, ischämische Colitis und Exazerbation der Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn), Obstipation, Stomatitis, Glossitis, oesophageale Störung, intestinale Diaphragmaerkrankung, Pankreatitis.
Leber- und Gallenerkrankungen
Häufig: Transaminasen erhöht.
Selten: Hepatitis, Gelbsucht, Leberfunktionsstörung.
Sehr selten: Fulminante Hepatitis, Lebernekrose, Leberversagen.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Häufig: Hautausschlag.
Selten: Urtikaria.
Sehr selten: Bullöse Dermatitis, Ekzem, Erythem, Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom (Epidermolysis acuta toxica), exfoliative Dermatitis, Alopezie, Lichtempfindlichkeit, Purpura, Henoch-Schonlein-Purpura, Pruritus.
Nicht bekannt: Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS).
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Häufig: Flüssigkeitsretention, Ödeme.
Sehr selten: Akute Nierenschädigung (akutes Nierenversagen), Hämaturie, Proteinurie, tubulo-interstitielle Nephritis, nephrotisches Syndrom, renale Papillennekrose.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Häufig: Reaktion an der Injektionsstelle, Schmerz an der Injektionsstelle, Verhärtung an der Injektionsstelle.
Selten: Ödem, Nekrose an der Injektionsstelle.
* Die Häufigkeit widerspiegelt Daten bei Langzeitbehandlung mit einer hohen Dosis (150 mg/Tag).
Meta-Analysen von kontrollierten klinischen Studien und pharmako-epidemiologische Daten weisen darauf hin, dass die Anwendung von Diclofenac, insbesondere in hohen Dosen (150 mg täglich) und bei Langzeitanwendung in Zusammenhang stehen kann mit einem erhöhten Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse (z.B. Myokardinfarkt oder Schlaganfall) (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Unerwünschte Wirkungen nach Markteinführung
Die folgenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen basieren auf Erfahrungen mit Voltaren nach der Markteinführung. Weil es sich dabei um freiwillige Angaben aus einer Population unbekannter Grösse handelt, ist es nicht möglich, eine verlässliche Schätzung ihrer Häufigkeit abzugeben, deshalb werden sie der Kategorie «nicht bekannt» zugeordnet.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Nicht bekannt: Embolia cutis medicamentosa (Nicolau-Syndrom).
Beschreibung ausgewählter Nebenwirkungen
Einfluss auf die Sehkraft
Sehstörungen wie Sehverschlechterung, verschwommenes Sehen und Doppeltsehen scheinen ein Klasseneffekt von NSAIDs zu sein und sind normalerweise reversibel nach Abbruch der Therapie. Ein wahrscheinlicher Mechanismus für die Sehstörungen ist die Inhibierung der Synthese von Prostaglandin und anderen ähnlichen Stoffen, was die Regulation des retinalen Blutdruckes verändern und zu möglichen Veränderungen der Sehkraft führen kann. Falls solche Symptome während der Behandlung mit Diclofenac auftreten, sollte eine ophthalmologische Untersuchung in Betracht gezogen werden, um andere Ursachen auszuschliessen.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.
ÜberdosierungAnzeichen und Symptome
Es gibt kein typisches Erscheinungsbild nach einer Überdosierung von Diclofenac. Eine Überdosis kann Symptome wie Erbrechen, gastrointestinale Blutung, Diarrhoe, Benommenheit, Tinnitus oder Konvulsionen auslösen. Im Falle einer schweren Vergiftung kann es zu akutem Nierenversagen und Leberschaden kommen.
Behandlung
Die Behandlung einer akuten Vergiftung mit NSAR, einschliesslich Diclofenac, besteht im Wesentlichen aus supportiven Massnahmen und einer symptomatischen Behandlung. Supportive Massnahmen und eine symptomatische Behandlung sollten bei Komplikationen wie Hypotonie, Nierenversagen, Konvulsionen, gastrointestinalen Beschwerden und Atemdepression erfolgen.
Spezifische Massnahmen wie forcierte Diurese, Dialyse oder Hämoperfusion sind vermutlich für die Elimination von NSAR, einschliesslich Diclofenac, wegen ihrer hohen Proteinbindung und ihrer extensiven Verstoffwechselung nicht hilfreich.
Eigenschaften/WirkungenATC-Code
M01AB05
Wirkungsmechanismus
Voltaren Ampullen enthalten das Natriumsalz von Diclofenac, einer nichtsteroidalen Wirksubstanz mit ausgeprägten antirheumatischen, entzündungshemmenden, schmerzlindernden und fiebersenkenden Eigenschaften.
Als wesentlich für den Wirkungsmechanismus wird die Hemmung der Prostaglandin-Biosynthese angesehen, die experimentell nachgewiesen wurde. Prostaglandine sind an der Entstehung von Entzündung, Schmerz und Fieber wesentlich beteiligt.
In Konzentrationen, die den beim Menschen erreichten Werten entsprechen, verursacht Voltaren in vitro keine Unterdrückung der Biosynthese von Proteoglykanen im Knorpel.
Pharmakodynamik
siehe «Wirkungsmechanismus»
Klinische Wirksamkeit
Die entzündungshemmenden und schmerzlindernden Eigenschaften bewirken bei der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen eine deutliche Besserung der Beschwerden, wie Ruheschmerz, Schmerz bei Bewegung, Morgensteifigkeit, Schwellung der Gelenke sowie eine Zunahme der Funktionsfähigkeit.
Bei posttraumatischen und postoperativen Entzündungen, bewirkt Voltaren eine rasche Abnahme von Spontan- und Bewegungsschmerzen und vermindert die entzündliche Schwellung und das Wundödem.
Zusammen mit Opioiden zur Behandlung postoperativer Schmerzen eingesetzt, verringert Voltaren den Opioidbedarf signifikant.
In klinischen Prüfungen wurde die ausgeprägte analgetische Wirkung auch bei mittleren und schweren Schmerzzuständen nichtrheumatischer Art nachgewiesen, wobei die Wirkung innerhalb von 15-30 Min. eintritt.
Ausserdem zeigte sich, dass Voltaren die Symptome von Migräneanfällen günstig beeinflusst.
Voltaren Ampullen eignen sich besonders zur Initialtherapie von entzündlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen sowie zur Behandlung von entzündlichen Schmerzzuständen nichtrheumatischer Art.
PharmakokinetikAbsorption
Nach intramuskulärer Injektion von 75 mg Diclofenac werden nach ungefähr 20 Minuten maximale Plasmakonzentrationen von im Mittel 2.5 µg/ml erreicht. Wird Diclofenac in einer Dosierung von 75 mg als intravenöse Infusion über 2 h verabreicht, werden maximale Plasmakonzentrationen von durchschnittlich etwa 1.9 µg/ml erzielt. Raschere Infusionen führen zu höheren Spitzenkonzentrationen im Plasma; bei langsameren Infusionen erreichen die Konzentrationen nach 3-4 h ein Plateau, dessen Höhe proportional zur Infusionsgeschwindigkeit ist.
Im Gegensatz dazu fallen die Plasmakonzentrationen rasch ab, sobald sie nach intramuskulärer Injektion oder nach Verabreichung von magensaftresistenten Dragées oder Suppositorien ihr Maximum erreicht haben.
Die Fläche unter der Konzentrationskurve (AUC) ist bei gleicher Dosierung nach intramuskulärer oder intravenöser Verabreichung etwa doppelt so gross wie nach oraler oder rektaler Gabe, weil der Wirkstoff nach oraler oder rektaler Applikation während der ersten Leberpassage («first pass») etwa zur Hälfte metabolisiert wird.
Bei wiederholter Verabreichung ändert sich die Kinetik nicht. Bei Einhaltung der empfohlenen Dosierungsintervalle kommt es zu keiner Kumulation.
Distribution
Diclofenac wird zu 99.7% an die Serumproteine, hauptsächlich an Albumin (99.4%) gebunden.
Das apparente Verteilungsvolumen lässt sich berechnen und beträgt demnach 0.12-0.17 l/kg.
Diclofenac dringt in die Synovialflüssigkeit ein. Dort werden die Höchstkonzentrationen 2-4 h nach Erreichen der maximalen Plasmawerte gemessen. Die apparente Halbwertszeit der Elimination aus der Synovialflüssigkeit beträgt 3-6 h. Bereits zwei Stunden nach Erreichen der maximalen Plasmakonzentration liegt die Konzentration des Wirkstoffs in der Synovialflüssigkeit höher als im Plasma und bleibt bis zu 12 h lang höher.
Diclofenac wurde in der Brustmilch einer stillenden Mutter in einer geringen Konzentration nachgewiesen (100 ng/ml). Die geschätzte Menge, die durch einen Säugling, der Brustmilch konsumiert, aufgenommen wird, entspricht einer Dosis von 0.03 mg/kg/Tag.
Metabolismus
Die Biotransformation erfolgt teilweise durch Glucuronidierung des intakten Moleküls, aber vorwiegend durch einfache und mehrfache Hydroxylierung und Methoxylierung. Dadurch entstehen mehrere phenolische Metaboliten (3'-Hydroxy-, 4'-Hydroxy-, 5-Hydroxy-, 4',5-Dihydroxy- und 3'-Hydroxy-4'-methoxy-diclofenac), die dann weitgehend an Glucuronsäure konjugiert werden. Zwei dieser phenolischen Metaboliten sind, wenn auch wesentlich weniger als Diclofenac, pharmakologisch wirksam.
Elimination
Die Elimination der Wirksubstanz aus dem Plasma erfolgt mit einer systemischen Clearance von 263 ± 56 ml/min (x ± SD). Die terminale Halbwertszeit beträgt 1-2 h.
Auch vier der Metaboliten, darunter die beiden aktiven Metaboliten, haben eine kurze Halbwertszeit von 1-3 h. Eine wesentlich längere Halbwertszeit hat der praktisch inaktive Metabolit 3'-Hydroxy-4'-methoxy-diclofenac.
Ungefähr 60% der applizierten Dosis werden renal in Form von Metaboliten ausgeschieden, weniger als 1% als unveränderte Substanz. Der Rest der Dosis wird als Metaboliten mit der Galle in den Faeces eliminiert.
Linearität/Nicht Linearität
Die Plasmakonzentrationen stehen in linearer Relation zur Dosis.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Leberfunktionsstörungen
Bei eingeschränkter Leberfunktion (chronische Hepatitis, kompensierte Leberzirrhose) verlaufen die Kinetik und der Metabolismus von Diclofenac wie bei Patienten mit gesunder Leber.
Nierenfunktionsstörungen
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann aus der Kinetik einer Einzeldosis für das übliche Dosierungsschema keine Akkumulation von unveränderter Wirksubstanz abgeleitet werden. Bei einer Kreatinin-Clearance von weniger als 10 ml/min ist der theoretische Steady-state-Plasmaspiegel der Metaboliten ungefähr viermal höher als bei gesunden Menschen. Dennoch werden die Metaboliten schliesslich über die Galle ausgeschieden.
Ältere Patienten
Es wurden keine wesentlichen altersbedingten Unterschiede der Resorption, des Metabolismus oder der Ausscheidung des Arzneimittels festgestellt. Bei älteren Patienten führte jedoch eine 15minütige intravenöse Infusion zu Plasmakonzentrationen, die um 50% höher lagen als aufgrund der an jungen gesunden Probanden erhobenen Befunde zu erwarten war.
Präklinische DatenPräklinische Daten aus Studien zur Sicherheitspharmakologie, akuten Toxizität und Toxizität nach Mehrfachdosierung sowie zur Genotoxizität, Mutagenität und Karzinogenität von Diclofenac ergaben bei den vorgesehenen therapeutischen Dosierungen keine Hinweise auf eine besondere Gefahr für Menschen.
Die erhöhte Inzidenz von Lymphomen (Thymus) bei Mäusen, und die erhöhte Inzidenz von subkutanen Fibromen, Fibroadenomen (Milchdrüse) oder C-Zell-Adenomen (Schilddrüse) bei Ratten waren alle innerhalb des historischen Kontrollbereiches des Labors für den verwendeten Tierstamm und wurden als zufällig eingestuft.
In allen an der Ratte durchgeführten Toxizitätsstudien wurden eine Hypertrophie mesenterialer Lymphknoten oder Lymphadenitits mit reaktiver Hyperplasie beobachtet. Diese Veränderungen wurden von einer Neutrophilie begleitet, welche ebenfalls in Affenstudien beobachtet werden konnte. Es wird vermutet, dass es sich dabei um Reaktionen handelt, die sekundär zu den im Magen-Darm-Trakt beobachteten Ulzera auftreten. In einer 2-Jahresstudie wurde bei mit Diclofenac behandelten Ratten eine dosisabhängige Zunahme von thrombotischen Gefässverschlüssen am Herzen beobachtet.
Reproduktionstoxizität
Aus zusätzlichen Studien gibt es Hinweise darauf, dass Diclofenac bei wiederholter oraler Gabe an Ratten (>1 mg/kg Körpergewicht) die Fertilität beeinflussende Effekte hervorruft (erniedrigter Testosteronspiegel sowie Reduktion im Gewicht der Nebenhoden und Hoden verbunden mit histopathologischen Veränderungen). Ähnliche Effekte wurden auch in der F1-Generation nach Dosen ≥1.25 mg/kg in einer 2-Generationenstudie beobachtet. Beim Hund führte die tägliche subkutane Gabe von 2 mg/kg Diclofenac-Natrium zu einer Erhöhung der Spermatidenzahl. Weitere Studien beschreiben einen verminderten Prozentsatz sich paarender Rattenweibchen nach wiederholter Gabe von ≥0.5 mg/kg Diclofenac. Ein Einfluss auf sowohl männliche als auch weibliche Fertilität kann daher nicht ausgeschlossen werden.
Diclofenac überwindet die Plazentaschranke bei Nagetieren. Die Gabe von NSAIDs (einschliesslich Diclofenac) hemmte die Ovulation bei Kaninchen und die Implantation und Plazentation bei Ratten, und führte bei trächtigen Ratten zum frühzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus. Bei Ratten waren für das Muttertier toxische Dosen von Diclofenac verbunden mit Dystokie, verlängerter Trächtigkeit, vermindertem fötalem Überleben und intrauteriner Wachstumsverzögerung. Die geringen Effekte von Diclofenac auf Reproduktionsparameter und Geburt als auch auf den Verschluss des Ductus arteriosus in utero sind pharmakologische Auswirkungen dieser Klasse von Prostaglandinsynthesehemmern (s. «Kontraindikationen» und «Schwangerschaft/Stillzeit»).
In einer Studie mit Mäusen wurde Teratogenität (Gaumenspalte) bei der maternal toxischen Dosis 4 mg/kg beobachtet. Bei Ratten und Kaninchen führte Behandlung mit bis zu maternal toxischen Dosen nicht zu teratogenen Effekten. Retardierte Ossifikation und reduziertes fetales Gewicht bei einer Studie mit Kaninchen waren die einzigen Veränderungen, die bei diesen Untersuchungen beobachtet wurden.
Bei für das Muttertier toxischen Dosen wurde die perinatale und postnatale Entwicklung der Nachkommen beeinträchtigt (Fertilität, siehe oben, sowie Geburtsgewicht und retardiertes postnatales Wachstum).
Sonstige HinweiseInkompatibilitäten
Generell sollte das Injektionspräparat von Voltaren nicht mit anderen Injektionslösungen gemischt werden.
Bei Infusionslösungen mit 0.9% Kochsalz oder 5% Glukose, die keinen Zusatz von Natriumbikarbonat enthalten, besteht das Risiko einer Übersättigung, die möglicherweise zur Bildung von Kristallen oder Präzipitaten führt. Es dürfen keine anderen als die empfohlenen Infusionslösungen verwendet werden.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Hergestellte Infusionslösungen sollten nicht aufbewahrt werden.
Besondere Lagerungshinweise
Arzneimittel sollen für Kinder unerreichbar aufbewahrt werden.
Nicht über 30°C lagern und vor Licht schützen.
Hinweise für die Handhabung
Mit der intravenösen Infusion ist unmittelbar nach Herstellung der Infusionslösung zu beginnen.
Zulassungsnummer39'253 (Swissmedic)
PackungenAmpullen 3 ml zu 75 mg: 5 (B)
ZulassungsinhaberinNovartis Pharma Schweiz AG, Risch; Domizil: 6343 Rotkreuz
Stand der InformationSeptember 2024
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